工伤死亡赔偿协议书
甲方:××xxx公司
法定代表人:××,职务:××
乙方:1、××,××之妻。身份证号码:………。
2、××,××之子,身份证号码:………。
3、××,××之父。身份证号码:………。
4、××,××之母。身份证号码:………。
乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别 , 岁,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况:
父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ; 母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ; 配偶:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ; 子女:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
为妥善解决××死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
一、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计XX 万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。
经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限:
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
三、违约责任:
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币 XX元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式 XX份,甲乙双方各执XX 份,自双方签章之日起生效。
甲方(签章): 乙方签字:
年 月 日 年 月 日
附件:1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
赔偿协议书范本
赔偿协议书范本
甲方: ,性别,民族, 年 月 日出生,职业,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。
乙方: ,性别,民族, 年 月 日出生,职业,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
年 月 日晚上 点,甲方因******,致使乙方******受伤,后乙方在***医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写:元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方: 乙方:
见证人:
年 月 日
旅游人身损害赔偿协议书
甲方: **旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。
乙方: 受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话)。
****年***月***日在****游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:
1、乙方在**(景点当地)医疗费由甲方承担;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整
4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
甲方: 乙方:
见证人: 年 月 日
××工伤死亡赔偿协议书
甲方:1、李××,王××之子。 2、李××,王××之夫。身份证号码:………。 3、张××,王××之母。
乙方:××有限责任公司 法定代表人:××,职务:××。
丙方:××,身份证号码:………。
甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于 年 月 日发生工伤事故,因医治无效于 年 月 日死亡。为妥善解决王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、丧葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额: 乙方向甲方之张××支付赔偿金壹万元;向甲方之李××、李××支付赔偿金******元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限: 年 月 日前支付张××全部赔偿金壹万元,支付李××、李××部分赔偿金伍万元; 年 月 日前支付李××、李××剩余全部赔偿金*****元。
四、违约责任: 1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或
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