工伤死亡赔偿协议书
甲方:用人单位
乙方:(死者配偶、子女、死者父母)
鉴于:
死者姓名( 性别,出生年月日,公民身份证号, )系甲方员工,于 2015 年 月 日因 疾病送医,并于20xx年 月 日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜,甲方现以工亡标准,并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下:
1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务,并在自愿的基础上签订本协议。
2、乙方承诺:乙方为所有有权赔偿权利主体,若出现其它有权赔偿权利主体,则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。
3、协议双方确认,死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿 元,该费用包括但不限于丧葬补助金 元,供养亲属抚恤金,一次性工亡补助金等 。 1
4、除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
5、具体赔偿方式为:本协议生效后,由甲方于 内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。
6、乙方指定帐号,开户人: ,开户行: ,开户帐号: 。
7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后,乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。
7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象;亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。
8、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。
9、协议任何一方违约,则应向协议相对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。
10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决,否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
11、本协议一式 份,甲方执 份,乙方执 份。本协议双方签字盖章后生效,未尽事宜,双方可签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力;
12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。
2
甲方:
法定代表人或授权代表签字: 签订日期: 年 月 日 乙方:
签订日期: 年 月 日
3
工伤死亡赔偿协议书
甲方:___________________身份证号码:___________________
委托代理人:___________________
乙方:___________________系受害人之___________________身份证号码:___________________
丙方:___________________身份证号码:___________________
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受伤,经抢救无效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生,供养亲属情况:
父亲:_____________年龄_____________ 职业_____________住址_____________
母亲: _____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
妻子:_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
子女:_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
子女:_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________
为妥善处理 死亡的善后事宜,依据有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、丧葬事宜
甲、乙双方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付,所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)
二、赔偿金额:
甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何费用。
三、付款期限
双方签字盖章后,甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整
四、违约责任:
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款,并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
五、见证条款:
丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议
六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
八、本协议一式三份,甲乙丙双方各执一份。
甲方:(盖印)
乙方: 丙方:
委托代理人:
__________年_______月________日
工伤死亡赔偿协议书关于对王庆兰死亡后供养的全体亲属委托处理死亡的相关善后事宜居民身份证号码年月日乙方在工作过程中意外受伤经在人民医…
工伤死亡赔偿协议书甲方乙方系死者之妻身份证号码系死者之子身份证号码系死者之父身份证号码系死者之母身份证号码乙方之夫系甲方雇佣人员年…
企业工伤死亡赔偿协议书甲方XX有限公司法定代表人XXX委托代理人XXX乙方XXX系受害人XXX之夫妻或其他第二顺序继承人现乙方受受…
工伤死亡赔补偿协议书甲方1身份证号女之妻2身份证号男长子3身份证号男次子乙方公司法定代表人职务委托代理人职务甲乙双方就四川攀峰路桥…
工伤死亡赔偿协议书样本甲方有限公司用工企业名称法定代表人委托代理人乙方系受害人之写明与受害人的关系现乙方受受害人供养的全体亲属委托…
陈工伤死亡赔偿协议书甲方1罗陈之子2罗陈之夫身份证号码3倪陈之母身份证号码乙方有限责任公司法定代表人洪职务丙方洪身份证号码甲方罗之…
工伤死亡赔偿协议书甲方乙方系死者之妻身份证号码系死者之子身份证号码系死者之父身份证号码系死者之母身份证号码乙方之夫系甲方雇佣人员年…
工伤事故赔偿协议书样本甲方委托代表人乙方男族年龄岁身份证号码因乙方在甲方工地发生工伤事故甲乙双方经过友好协商综合考虑乙方的家庭状况…
工伤死亡赔偿协议书甲方身份证号码委托代理人乙方系受害人之身份证号码丙方身份证号码现乙方受受害人供养的全体亲属委托特别授权处理死亡的…
工伤死亡赔偿协议书甲方县镇工程项目部负责人身份证号乙方死者父亲身份证号死者母亲身份证号死者女儿身份证号死者女年月日出生身份证号系甲…
赔偿协议书范本交通事故人身损害赔偿协议书甲方性别民族年月日出生职业现住身份证号码联系电话乙方性别民族年月日出生职业现住身份证号码联…