死亡赔偿协议书

甲方：袁世平，重庆市城口县修齐区杉木乡大兴2组

乙方（）：李品英，重庆市巫溪县，女，51xxxxxxxxxxxx

丙方（）：郑发南，重太市巫溪县峰灵乡龙寨村1组，51xxxxxxxxxxxx

见证单位（见证人）：徐世武、周孝良

鉴于：

乙方之子李品玉系甲方雇员，于20xx年7月8日发生工伤事故，抢救无效于

20xx年7月9日死亡。经其直系亲属提议，自愿与甲方进行协商，为妥善解决 李品玉死亡善后事宜，甲、乙、丙各方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》、《省实施（工伤保险条例）办法》达成赔偿协议如下：

一、本协议各方确认如下事实：

1、李品玉，身份证号：51xxxxxxxxxxxx

无配偶无子女：有

母亲姓名：赵永香，身份证号：

姐姐姓名：李品英，身份证号：51xxxxxxxxxxxx

姐夫姓名：郑发南，身份证号：51xxxxxxxxxxxx

2、各方确认李品玉因工作事故，抢救无效死亡。

3、丙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有赔偿权利主体的资格签订本协议。丙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的问题咨询相关人士，并清楚明白。甲、乙、丙各方在自愿的基础上签订本协议。

4、在各方签订本协议后，乙、丙方应保证及促使死者李品玉的其他直系亲属不得再以任何理由主张任何经济赔偿。

第一条 赔偿对象

1、死者（ 李品玉）的赔偿权利主体人员范围

（亲生母亲： 赵永香 妻子：周晓菊 姐夫：郑发南 姐姐：李品英）

第二条 赔偿金额

根据重庆市统计局统计数字，重庆20xx年度职工月平均工资为1770元整，协议各方同意李品玉本人的月平均工资也参照本数额确定。

根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：

甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 贰拾伍万 元，其中丧葬补助金 贰万 元，供养亲属抚恤金 壹拾贰万 元，一次性工亡补助金 捌万 元，其他费用（包括但不限于医疗、交通、陪护、住院伙食补助等） 叁万元 元。

1、 丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为 元。

2、一次性工亡补助金：为56个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金 捌万 元。

3、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，抚恤金 壹拾贰万 元。

4、以上各项总计元。（大写：贰拾伍万元整）

除上述费用外，乙、丙各方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

第三条 赔偿方式

经甲、乙、丙、丁、戊各方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后当日内，由甲方一次性向乙方支付全部赔偿金额 贰拾伍万 元；乙、丙各方需在收款单上签字确认。

第四条 赔偿效果

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，本次工伤事故处理为一次性了断，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求，不得向有关部门投诉本事件或有任何异议。

2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。

第五条 违约责任

任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和重庆市政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。

二、本协议一式七份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、见证方各一份。

本协议签订地点：签订时间：

协议各方签字盖章：

甲方：

乙方（）：

丙方（）：

见证单位（见证人）：

年月日

承 诺 书

本次工伤事故经乙、丙、丁、戊方自愿与甲方方协商达成共识，为一次性赔偿处理，按国家处理工伤死亡事故等有关条例（一次性赔偿），总费用为（大写：贰拾伍万元整），乙、丙方及见证人向甲方承诺：甲方履行赔偿协议后，乙方（李品英）、丙方（郑发现）不再就本次工伤事故向甲方以任何形式提出其它任何要求，不再就本次事件向有关部门申请索赔和有任何异议及反悔。

承诺人：

见证人：

年月日

 

第二篇：死亡赔偿协议书

死亡赔偿协议书

甲方：

乙方： ，（性别） ，（民族） ， 身份证号码： ，系 的 （亲属关系）。

李元浩，于20xx年8月 日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。 李元浩于 年 月 日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名 年龄 出生日期

家庭住址：

身份证号码：

为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金， 元人民币；

二、甲方愿一次性补偿乙方 元人民币作为补助金；

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女 完成学业。

四、乙方保证于20xx年8月 日前对李元浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方： 有限公司（盖章） 乙方： （捺印） 委托代理人：

日 期： 日期：