时 间:2014.11.18 地 点:护办室
主 讲 人:郭伟 参加人员:吴丽丽、邵亚娟、李燕、鱼倩、范倩、张萌、樊建伟、王磊、郭伟、冯新新、王菲怡、王华、张茵、王绒、苏芳
内容:压疮的护理与评估
患者于忪振,年龄 81岁,现病史:患者于20##-9-28因“发现无明显诱因右侧颈部肿块月余并逐渐增大”入院,行B超级咽部肿块活检,诊断为“下咽鳞状细胞癌”,行GP方案化疗一周期后出院。至今,共行GP方案化疗4周期,自体杀伤性T细胞回输治疗2次。本次入院主诉自上次出院后仍有胸闷、憋喘,活动后加重,伴咳嗽,咳黄痰,曾出现痰中带血丝,近日来食欲差,仅能进少量流食,睡眠尚可,大小便无异常。有吸烟喝酒时60余年,40支∕天,饮酒50年,4两∕天,16岁结婚,有3子2女。查体:老年男性,极度消瘦。胸腹部皮肤可见片状色素沉着,右侧颈部可触及一大小约5×5cm质硬肿块,边界清,活动度尚可。桶状胸,双肺呼吸音略粗,左肺下野闻及细干罗音。心界无扩大,心律齐。
一、辅助检查:
(1)20##-9-28咽部肿物活检,手术见下咽后壁及右咽侧壁及右梨状隐窝菜花状肿物,质地脆。
(2)20##-9-28 B超示①结节性甲状腺肿并部分结节钙化②右侧颈部实性占位性病变并钙化、淋巴结肿大。考虑实质性肿瘤并淋巴结转移性肿大。
(3)20##-11-25复查CT:右侧口咽部见一截面积约4.3×3.7cm软组织肿块,周围脂肪间隙消失,颈部见多发肿大淋巴结,,提示:口咽癌并颈部、纵膈淋巴结转移表现,双肺间质纤维化,慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡表现。
(4)本次入院后查血常规、血生化未见明显异常。
治疗:以营养支持、对症支持治疗为主,给予低流量吸氧。
二、评估内容:
三、注意事项:
(1)该评估计分表在初次评估后应于24—48小时进行再次评估,以后视患者病情而 定。
(2)总分大于19分可申报“不可避免皮肤压力伤”。
根据评分情况可知患者属于压疮的高危患者。且患者骶尾部出现1×1.4cm2的压疮,该部位全层皮肤破坏,表皮水泡已破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,处于浅度溃疡期。
四、针对上述护理问题相应的护理措施:
P避免局部组织长期受压
I1建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。
I2协助患者每2小时翻身一次。
I3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。
P2.避免摩擦力和剪切力的作用
I1平卧位需抬高床头时不可高于30。,以减少剪切力。
I2协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。
I3使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。
P3.保护患者皮肤
I1保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。
I2局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤
I3床单位保持清洁干燥、无碎屑。
I4对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒,贴溃疡贴等,为其创造良好的愈合环境。
P4.促进皮肤血液循环
I1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习,维持关机的活动性和肌肉张力。
I2 给患者实行温水浴,刺激全身皮肤的血液循环。
I3 患者变换体位后,对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血,则不主张按摩,可贴减压贴等进行预防。
P5.增进营养
I1给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食,
I2必要时留置胃管鼻饲饮食,或行胃肠外营养,保证正氮平衡。
P6.健康教育
苏芳:王绒说一说预防怎么有效的压疮?
王绒:整个护理过程中护理人员要做到“六勤”,即“前观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班,注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况,并根据评估内容及时修正护理措施,使患者的压疮发生率减少到最低,若患者发生压疮时,要勤消毒,采取相应的措施,使患者的压疮尽快愈合。
压疮患者护理查房
病例:患者刘汉真,女性,77岁,诊断为脑梗死恢复期,。主因左侧肢体活动不能,认知障碍五月余于2012-3-12 15:30轮椅推人病房,查体体温36.7°C,脉率76次/分,心率88次/分,血压110/70mmhg,呼吸20次/分 。
既往史:20xx年诊断为脑梗死,20xx年诊断冠心病,房颤。
现病史:,双下肢中度可凹性水肿,左侧肩关节脱位,左侧肌力0级,右侧肌力4级,全身五处二度压疮,(骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5 左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2)
辅助检查异常结果:低钾血症 轻度贫血 房颤
现护理措施:一级护理,低盐低脂饮食,肢体功能康复,压疮给予清创换药处理一天三次。
压疮定义:由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 。
分期:
可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发
展,致多层皮下组织暴露。
Ⅰ期:在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 Ⅱ期:真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床(创面),腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
Ⅲ期:全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道
Ⅳ期:全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道
不明确分期:全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 压疮的局部评估
1.压疮的大小
2.分期
3.形状
4.部位
5.渗出液的量
6. 感染
7.疼痛
8.braden危险因素评估
压疮的影响因素
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害>高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
剪切力
引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切,发生在深部组织中。有实验证明,剪切力只要持续存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施
摩擦力
摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力>干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
潮湿
湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性。
压疮护理
1、高、中危病人预防措施
(1) 翻身:翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以 30°为宜;半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次。
(2) 应用气垫床或海绵垫:Braden 表评分≤ 11 分,必须使用气垫床减压。
(3) 酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈;
(4) 全身营养支持:
营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;
(5) 及时清理大小便:
尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大;
(6) 床头交接班:
查看病人局部情况及措施落实情况。
(7)制动病人:
使用减压垫;定时抬高臀部腰部;臀等部位垫靠枕;改变着力点;
有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)
2、健康教育管理
病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素;全身营养的重要性及营养计划的执行;皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点;卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。
3.心理护理
者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导。
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