护理查房

内容：截瘫病人的护理

地点：中医骨科医生办公室

时间：20xx年3月15日

主讲人：胥艳霞

参加人员：

一、 护理评估：

一般情况及主诉: 33床 张荣昌 男性 73岁，于20xx年01月21日17时22分因" L1后路减压、复位、植骨、内固定术，肋骨内固定术后5余月"收入住院。

二、 简要病史：

20xx年08月06日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍，一长约20-30cm的石头砸中其腰背部，患者腰背部痛剧、呼吸困难，双下肢不能活动，学院保安急打电话联系120送入雅安市37医院行"左侧胸腔引流等治疗"（具体不详）。20xx年08月08日转入雅安市人民医院，行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术，术后给予预防性抗感染消肿对症治疗，患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术，术后给予预防性抗感染营养神经对症治疗，辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。20xx年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。2、双肺下叶斑片影，炎性改变。胸外科医师会诊后建议1月后定期复查了解积液情况。患者胸腰部切口愈合良好给予完全拆线，胸部、腰部疼痛缓解，咳嗽咯痰减轻，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，长期保留尿管，为求进一步康复治疗，患者遂于今日来我院，门诊以"截瘫"收入我科。

三、 入院查体：

T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：177/99mmHg

神志清楚，平车送入病房，被动体位，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，院外带入保留尿管引流通畅，引流出黄色浑浊尿液，脊柱居中，活动可，胸廓对称无畸形，左侧胸部见一长约10cm手术瘢痕切口，左第6-10肋骨轻压痛，腰背部见一长约10cm手术瘢痕切口，肌力0级，肌张力减退，入院评估：坠床/跌倒风险评估3分、压疮危险因素评估10分、生活自理能力评分15分。

四、 专科检查：

腰椎生理曲度变直，双侧竖棘肌张力稍增高，轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛，腰部活动无明显受限，双下肢直腿抬高试验（-），双侧"4"字试验（-）。双下肢感觉正常。全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常，余（-）。 辅助检查：雅安市37医院影像学检查示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，腰1椎体骨折伴脊髓损伤。20xx年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。2、双肺下叶斑片影，炎性改变。20xx年01月25日尿培养+药敏检查回示：培养检出大肠埃希菌。

五、诊治经过：

1.20xx年1月21日入院至今54天。

2.明确诊断为：1、L1椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫；2、L2、L3、L4椎体横突骨折术后；3、左第6-10肋骨骨折术后；4、左肺挫裂伤修补术后；5、左肺下叶肺大疱切除术后；6、双侧胸腔积液；7、左侧叶间裂积液。

3.入院予以中医骨伤康复医学科护理常规，二级护理，普食，医嘱留陪伴，留置尿管护理常规，每日尿管护理bid，Q2翻身及床旁隔离；跌倒/坠床评估：4份，压疮危险因素评估：13分，日常生活自理能力：15分

4.予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。

六、护理诊断

（一）有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。

护理目标：患者在住院期间未发生褥疮

护理措施：

1.保持床铺平整、清洁、干燥。

2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。

3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。

4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。

5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。

（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关

护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染

护理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。

2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。

3.鼓励患者多饮水。

4.定时开放尿管，训练膀胱功能。

5.观察尿液的性质、量、颜色。

（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关

护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染

护理措施：

1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动，怎请肺活量。

2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。

3.保持病房空气流通，温湿度适宜。

（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关

护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓

护理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。

2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.

3.灌肠双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。

（五）焦虑，与担心康复效果及预后有关

护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心

护理措施：

1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。

2.评估患者悲观原因及程度。

3.关心关爱患者，给予心里支持。

4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。

5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。

（六）自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关

护理目标：患者生活需求得到满足

护理措施：

1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。

2.做好大小便的清洁。

3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。

（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关

护理目标：患者自觉形象得到维护

护理措施：

1.给予心理支持。

2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。

3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。

4.保护患者隐私，维护患者形象。

（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关

护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床

护理措施：

1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。

2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。

（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识

护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与

护理措施：

1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。

3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。

七、护理评价：经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。

八、健康指导

1.心理护理

截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。

2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性

脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属

（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;

（2）教会病人及亲属腹部按摩]。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;

（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。

3. 训练排尿功能

（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。

（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。

（4） 预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。

4.预防褥疮

由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身

1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次

5.功能锻炼

运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则

6.肺部感染

患者应经常变换体位，协助翻身叩背，指导病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠、排出困难可用超声雾化或用盐酸氨溴索静脉推注。

 

第二篇：上消化道出血病人的护理查房

1、患者，刘家柏，男性，58 岁，新化县上梅镇人，农民，离异，子女健康，家庭经济情形良好。患者因恶心、上腹部不适、出汗1 天、呕血1 次，于20xx年x月x日15：00 扶送入我院，诊断为“上消化道出血、消化性溃疡、浅表性胃炎、痛风性关节炎”。入院时查T360C， P98 次/分，R22 次/分，BP96/####mmHg。起病以来精神食欲欠佳，头晕乏力，解柏油样大便 1 次，小便正常，既往 20xx年和 20xx年因“上消化道出血、消化性溃疡、失血性贫血” 在我院住院治疗。入院后赐与补液、止血、输血、抗感染等对症支持治疗，完善相关检查。遵医嘱予以禁食，监测生命体征观出血情况Q2h。 2、全体人员到病房查看病人。 3、护理部晏主任：全体人员都已返回办公室，下面由责任护士针对患者情况提出相关护理难题及采取的护理对策。 苏护士：针对患者的情况，咱们提出了以下护理难题并采取了相应的护理对策： 3.1 呕血和排便异常：与上消化道出血有关 护理对策： 3.1.1 观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）呕血持续时间、频率、呕血量、颜色、有无混杂物，是否有黑便以及黑便的次数和量。并且注意观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）伴随症状和每次发生的诱因。 3.1.2 严密观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）生命体征及血常规和血电解质的变化，防止病情恶化。

3.1.3 必要时创建静脉输液通道，遵医嘱赐与补充液体和止血药。 3.1.4 呕血后要及时清洁口腔，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。 3.1.5 注意观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。

3.1.6 保持肛门周围皮肤清洁干燥，防感染并正确留取粪便标本送检。 3.2####惧与焦虑：与害怕再次出血和预后不良有关 护理对策： 3.2.1 提供安静安宁的环境，减少不良刺激，注意休息，包管睡眠充足。 3.2.2 主动与患者沟通，耐心讲解与本病相关的健康知识（知识是人类生产和生活经验的总结），并找同类患者现身说法，树立治疗疾病的信心。 3.2.3 留家属伴随，激发勉励家属、朋友主动关心病人。耐心倾听病人诉说。 3.2.4 行胃镜检查前做好病人的思想工作，向病人阐明检查目的，激发勉励病人树立信心，避免紧张，配合大夫顺利完成检查。 3.2.5 如病人过分####惧、紧张烦躁不安者，可适当赐与镇静剂（如非那根、安定等）；指导病人放松本领（如听音乐、看书报等）。 3.3 活动无耐力：与疼痛和血容量减少有关。 护理对策： 3.3.1 指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、便血或活动头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医嘱处理并帮忙其生活自理。 3.3.2 将病人的平常生活必须品置于易取放的位置，以方便取用。 2、3.3.3 保持地面干燥，病人下床、入厕及外出检查专人陪同，防跌倒。 3.3.4 根据病情制定适宜的活动筹划，并以循序渐进为原则。 李护士长根据病情补充以下护理难题： 3.4 潜在并发症：血容量不足与上消化道出血，液体摄入不足有关。 护理对策： 3.4.1 绝对卧床休息，取平卧位，如有呕血时头偏向一侧。 3.4.2 立即创建静脉通路，配合大夫迅速、准确地实施（实际的行为）输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救对策，并观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿和刺激引发再出血的大概。 3.4.3 遵医嘱补充电解质，并监测钾、钠、氯、钙指标的变化。 3.4.4 密切观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。 3.5 营养失调低于机体必要量 护理对策： 3.5.1 进食方面应注意：指导病人有规律地进食，以少食多餐为宜，出血期应禁食。症 状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律，不宜过饥或过饱。进食时应注意细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。 3.5.2 食物的选择：营养丰富，易消化的食物。现阶段应遵医嘱禁食，待出血停止后应以面食为主，禁食生、冷、硬和粗纤维多的蔬果（洋葱、芹菜、韭菜等），浓肉汤、浓茶、咖啡和辣椒、酸醋等调味品。 4、护理院长谢院长作查房指

导： 4.1 增强对病人的健康知识（知识是人类生产和生活经验的总结）宣教。上消化道出血多具有慢性整个过程，周期性发作和节律性上腹痛的特点，与不良精神刺激，情绪波动，饮食失调有关，所以在治疗的并且，咱们还要增强对患者进行相关知识（知识是人类生产和生活经验的总结）的宣教，教会病人保持十分好的心态，有规律的饮食和生活，避免劳累和过度紧张，选择合适的熬炼方式，提升机体的抵抗力。戒烟戒酒，避免摄入刺激性的食物，并且也要指导病人遵医嘱正确坚持服用药物，学会观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）药物疗效及不良反应，以彻底治愈，防止复发。胃病不但需要治，更要养，希望在大家的共同努力下，病友能早日病愈。 4.2 及早辨认出血征象，严密观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）周围循环情形的变化。迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。所以，护士、病人及家属应学会早期辨认出血征象及学会采用应急对策，能大大提升抢救的成功率。当出现头晕，心悸等不适或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少再度出血的危险。如有呕吐时取侧卧位，或平卧头偏向一侧，防止呕吐物阻塞气道，引起窒息。对慢性病者也应定期门诊随访。 4.3 增强上消化道出血基本知识（知识是人类生产和生活经验的总结）的学习： 上消化道出血的定义：是指Treitz 韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml 或循环血量的20％。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。该病的病因很多，此中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。其主要的临床表现为：①呕血与黑便。②失血性周围循环衰竭③发热。④氮质血症。 ⑤血象的改变。内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。上消化道大出血是常见的临床急症，应采取积极对策进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，并且也要积极进行病因诊断和治疗。 5、总结： 护理部晏主任：本日的护理查房很有实效，提出了护理难题，采取了针对性的护理对策，对上消化道出血病人的病因、治疗及护理也有了全面的掌握，今后要多进行这样的护理业务查房，以提升我院的护理质量水平。