道路交通事故赔偿协议书
甲方: XXX,男,身份证号码: ,住址,以下
简称甲方。
乙方:XXX,男,身份证号码: ,住址,以下
简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就 年 月 日在 地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写: (小写: 元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。
五、本协议于 年 月 日甲、乙双方在 交警大 1
队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份,甲、乙双方和 XXX交警大队各持一份。
甲方签字:
乙方签字:
交警部门:
年 2 日 月
道路交通事故赔偿协议书
甲方(受害方):
姓名: 性别: 年龄:
身份证号码:
常住地址:
联系电话:手机: 固定电话:
乙方(被保险人):
姓名(单位名称):
身份证号码(组织机构代码):
联系地址:
联系电话:手机: 固定电话:
丙方(保险公司):
都邦财产保险股份有限公司 分公司 支公司(营销服务部)
年 月 日,甲方 与乙方 号牌车(保险单号码: )发生交通事故(事故认定书编号: ),造成甲方受伤,经交警部门认定,甲方负 责任, 乙方负 责任。就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜,甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则,经友好、自愿协商,达成如下协议:
1、甲、乙、丙三方共同确认:甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币 元(大写 元),此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等,以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。
2.上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿,甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。甲方获得赔偿后,不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。
3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金 元(大写 元)及丙方已经支付给甲方的 元(大写 元)后,所余 元
(大写 元)由丙方在协议生效后 日内直接支付给甲方。
4、乙方已经支付给甲方的赔偿金,由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。
5.本协议三方签字盖章之日起生效。
甲方签字(签字/右手食指印)
乙方签字(签章或签字)
丙方经办人员签字(签字/右手食指印)
附身份证复印件 年 月 日 附身份证复印件/机构营业执照副本复印件 年 月 日 年 月 日 (附经办人员工牌复印件)
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