第二部分 局部解剖学

第二节 绪 论

【局部解剖学实验内容与意义】 局部解剖学是重要的医学专业基础课。它是在系统解剖学基础上，着重研究人体各局部由浅入深的结构、形态、层次和毗邻关系的解剖学，是外科学、妇产科学等重要临床学科的基础，是人体解剖学的重要组成部分，具有很强的实际应用意义。局部解剖学实验主要帮助学生更好进行实验课的尸体解剖操作，以利用于理解和掌握理论知识。

⒈实验器材 将学生进行分组，5～6名学生为一组，每个小组配备1套手术器械，包括：直头尖剪刀1把，弯头剪刀1把，拉钩2把，止血钳3把，刀柄1把，刀片1包，无钩镊子1把，有钩镊子1把和咬骨钳1把。

⒉实验内容

（1）解剖器械及使用：常用的解剖器械包括：刀、镊子、拉钩、肋骨剪和咬骨钳，偶尔有的有弓锯、板锯、凿子、木锤、探针、双锯、开颅器、注射器等。常用器械的使用方法：

1）解剖刀：常用的解剖刀是一种可以装拆刀片的手术刀，是解剖操作时使用得最多的器械，由刀片和刀柄组装而成。刀片有圆、尖、弯及大小之分，刀柄有相应的大小和长短型号，可以根据实际需要选择合适的刀柄和刀片。刀刃常用于切开皮肤和切断肌肉；刀尖常用于修洁血管和神经；刀柄常用于进行钝性分离。

a.解剖刀的安装与拆卸：刀片应用持针器夹持安装，且不可徒手操作，以防割伤手指。安装刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力向前推即可卸下。

b.执刀方法：使用刀刃或刀尖时一般右手持刀，其方式应视需要而定，常用有以下4种方法。执弓法：右手拇指伸直，中、环、小指弯曲，持刀于拇指指腹与中、环、小指之间，食指平压在刀背上。这种持刀法操作灵活，主要利用肩、肘关节的运动延长切口，靠食指的压力调节刀口的深浅。该方法用力均匀，适用于皮肤切口。此法形如持小提琴的弓，故又称执琴弓法。抓持法：与第1种方法基本相似，不过食指不是按压在刀背上，而是置于拇指的对侧夹持刀柄。这种方法的运刀力量较第1种方法小，但灵活性较大，一般用于切开坚韧的、较长的组织。执笔法：用拇、食两指尖与中指末节的桡侧缘夹持刀柄，与执笔写字姿势相似，操作动作主要利用指间，掌指和腕关节轻巧灵活地运动，用力准确细致，是局部解剖学实验教学中用得最多的一种持刀方法。反挑法：持刀方法同执笔法相同，其不同之处在于前者刀刃向下，后者刀刃向上。此种方法主要用于小范围的皮肤、血管和神经等反方向的剥离和挑开，可避免损伤深部重要组织。

无论哪一种持刀方法，都应使刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要仅以刀尖部用力操作。执刀高度要适中，过高控制不稳，过低妨碍视线。

c.解剖刀的传递：传递解剖刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指向术者传递以免造成损伤。

2）解剖镊：解剖镊有无钩和有钩两种。无钩的解剖镊用于夹持和分离血管、神经和肌肉等；有钩的解剖镊仅用于夹持皮肤或坚韧的结构，切不可用于夹持血管。神经和肌肉等容易损坏的组织结构。解剖操作时，一般右手持解剖刀，左手持解剖镊，也可两手同时持解剖镊，分离血管和神经。使用解剖镊一般采用执笔 1

式，动作要简练明快，不可以用力旋扭，以免镊齿对合不良。

3）解剖剪：解剖剪的长、短、弯、直有所不同。剪尖有尖头和圆头之分。圆头解剖剪一般用于剪开组织或剪断神经、血管等，有时也用于撑开或分离组织。一尖一圆或尖头的直剪常用于剪线或拆线等。正确使用解剖剪的方法是将右手的拇指和环指各伸入解剖剪的一个环内，中指放在环的前方，食指顶压在解剖剪的运动轴处以起到稳定和定向作用。

4）血管钳：血管钳（亦称止血钳）主要用于钳夹血管或出血点，以达到止血的目的。各种血管钳在结构上的区别主要在于齿槽床的不同，齿槽床有直、弯、直角、弧形等几种形式。用于止血时，血管钳尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织。血管钳有各种不同的外形和长度，以以适合不同性质的手术和部位的需要。除最常见的直、弯两种，还有有齿血管钳（全齿槽）和蚊式血管钳。

血管钳的使用方法基本与手术剪一致，开放时用拇指和食指持住血管钳的一个环口，中指和环指挡住另一个环口，将拇指和环指轻轻用力对顶即可。注意：使用时只扣上一、二齿即可，使用前要检查扣锁是否失灵，防止钳柄自动松开。使用前还应检查前端横形齿槽两侧是否吻合，不吻合者不能使用，以免造成血管钳夹持组织时滑脱。

5）拉钩：因宽窄、深浅和弯曲角度不同而有多种类型，一般用于牵拉、暴露和固定结构。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织，操作时采用掌心向上的方法。

6）其他解剖器械：常用的有用于剪断肋骨的肋骨剪，用于打开椎管的椎管锯，锯开颅骨的弓形锯，咬断骨并修整骨断端的咬骨剪。

（2）常用的解剖技术

1）皮肤解剖法：剥离皮肤是解剖操作的第一步。解剖人体时因观察。暴露要求不同，皮肤切口的要求也不尽相同，采用两种方法：

a.翻皮法：在尸体的皮肤上，现在拟做切口的部位用刀尖的背划一线痕，再沿此线痕将解剖刀的刀尖与皮肤呈直角刺入。感到抵抗力突然减小时，提示刀尖已抵达浅筋膜，城市立即将刀刃倾斜呈45°，持稳解剖刀切开皮肤。注意切皮要浅，不可损伤皮下结构，要注意体会不同部位皮肤的厚度和强度之间的差异。用有钩解剖镊牵起皮肤的一角，将解剖刀紧贴真皮与皮下组织之间切断皮肤下的致密结缔组织以剥离皮肤，掀起皮片，此种方法为局部解剖学实验教学中经常使用的主要方法。

b.撕皮法：沿切口线全长切透皮肤至浅筋膜层，然后在需要剥离的区域以3～5cm的间隔宽度做一系列平行的纵切口。翻起近端一部分皮片后，用止血钳或手指夹紧皮片，用力向远端逐条撕去，这种方法适用于皮下组织比较丰满的标本。撕皮法适用于教学实习标本的解剖及显露局部标本的制作，因此法在皮肤上会带一部分浅筋膜，故对精细的浅层陈列标本及旨在观察皮下组织的解剖操作不宜采用。

2)皮下血管、神经的解剖：皮下组织主要包括脂肪组织和结缔组织，其内有神经、浅静脉和浅动脉。皮神经先在浅筋膜的深处潜行，逐渐分支，变细浅出。可从皮神经穿出深筋膜处开始，沿其走向剖查，直至神经末梢。浅静脉和浅动脉位于浅筋膜中，可沿其经过部位，切开纤维脂肪组织将其暴露。某些部位的浅筋膜内有浅淋巴结分布，可用刀尖分开脂肪结缔组织，找到淋巴结后将其挑起，推开淋巴结周围的结缔组织，即可见到与淋巴结相连的输入输出淋巴管，不要轻易 2

去除淋巴结。

3)皮下脂肪的剥除：待皮下血管、神经解剖、观察结束之后，按照剥皮的切口切开皮下脂肪层达深筋膜，注意边切边用镊子分开脂肪层，观察是否已达较致密的深筋膜，然后将脂肪层由深筋膜上整层翻起、切除，注意保留浅血管、神经。

4)深筋膜解剖法：剖除深筋膜首先要用有钩解剖镊将其提起，解剖刀的刀背要平贴肌表面，与肌纤维的方向一致，刀刃朝向深筋膜。注意人体各部位深筋膜差异很大：四肢与背部的深筋膜厚而致密，可成片切除；躯干的大部分深筋膜与深面的肌肉结合牢固，只能小片切除；某些部位的深筋膜作为肌肉的起点或形成腱鞘则无法切除，应该保留。

5)肌解剖法：应将肌肉暴露清楚，以利于观察。要先修出肌的边界，再去除肌表面的结缔组织，观察肌的位置、形态、起止，肌纤维的方向，肌质和腱质的配布和血管、神经的分布，并注意理解该肌的作用。有时为了观察深处的结构需要将肌切断，此时应注意断端保持整齐，营养和支配肌的血管和神经尽量保持完整。

6)深部血管和神经的解剖：从粗的血管和神经开始，由粗到细仔细剖查，直到进入器官为止。操作时应以钝性分离为主，先用刀尖沿血管和神经的走向划开包绕它们的结缔组织，然后用无钩解剖镊提起血管或神经，沿其两侧用刀尖的背面、无钩解剖镊、解剖剪钝性分离。消除血管或神经周围无用的结构，也应该在直视下小心进行。去除较粗大的静脉时，应先分别做双重结，在结扎线之间剪断之。

7)浆膜腔探查法：在人体内，有胸膜腔和腹膜腔等形态各异、大小不同易发生感染、积液或癌症转移扩散的浆膜腔，探查浆膜腔的目的是为了体会和了解其位置、形态、境界、毗邻和大小等。探查浆膜腔的主要方法是，切开浆膜的壁层后，用手伸入浆膜腔，按各部位相应的解剖程序，仔细探查浆膜腔的各个部分，特别是壁层和脏层的各个部分及其相互移行和返折处，如果遇到尸体的浆膜腔内有明显粘连，可用手指小心进行钝性分离后再探查；如果遇到有的浆膜腔内液体较多影响探查，应以电吸引器吸除后再进行探查。

8)脏器解剖法：脏器分布于头、颈、胸、腹、盆各部，按结构可分为中空型（腔型）脏器和实质型脏器两类。实质型脏器多分为叶性结构，如肝、胰、脾、睾丸和肾等；也有卵巢等不是分叶性结构的脏器。实质型脏器的血管、神经和功能性管道一般集中进出脏器，进出处称为“门”，解剖脏器的目的是暴露和观察脏器的形态、位置、毗邻和内部结构，探查其血管和神经的分布等。所以，首先要原位暴露脏器，观察其位置、表面形态、浆膜配布、毗邻关系和体表投影，然后解剖暴露血管和神经，必要时可切断血管、神经和功能管道等固定装置，整体取下脏器进行解剖观察。

9)骨性结构解剖法：骨组织比较坚硬，需要用肋骨剪剪断肋骨，用椎管锯打开椎管，用钢丝锯或弓形锯锯开颅骨，用咬骨钳咬断骨和修整骨的断端。

【实验方法】 采取小组内分工合作、互相配合的方式，小组内成员根据实验内容，轮流担当术者、助手、理论指导、器械指导、记录等工作。

【注意事项】

（1）要重视尸体解剖操作，珍惜、爱惜尸体；不怕脏，不怕累，不怕异味刺激；勤动手，善观察，多动脑。

（2）每次解剖之前，要认真阅读教材的文字和图谱，复习系统解剖学相关知识，准备好必须使用的解剖器械。对将要进行解剖内容的重点、难点和大致的 3

解剖顺序做好课前准备。

（3）正确使用解剖器械，决不能图方便、贪快，避免损坏器械，造成浪费。

（4）操作时按教学要求逐步进行，不应超出每次要求的解剖范围，避免其他部位的结构受损。对于每个操作部位既要解剖清楚，暴露充分；又不可盲目切割，任意行事。

（5）因每个小组成员不可能同时操作，组长应统筹安排，团结协作，相互配合。操作完成后应让组内所有成员将该部各结构作全面观察。对于某些具有十分重要临床意义的变异（如血管的起点、行径和分支类型）和畸形（如先天性心血管畸形），一旦发现，要及时报告，同时积极展开讨论和总结。

（6）对于尸体没有解剖过的部分（手、足、面部、头皮以及外生殖器等）要用湿布包盖好，以免其干燥而不易操作。已解剖暴露的结构，要将皮肤覆盖好，并用绳、线绑好或缝好，最后用湿布包裹好。

（7）操作结束后，必须把刀、镊、测量工具等清洗干净，妥善保存。清洁实验台面，将解剖下来的组织碎片收拾干净，放入污物桶，不要随意乱倒。

第九章 头 部

第一节 概 述

头部包括颅与面两部分。

⒈境界与分区 头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部分界。头部本身又以眶上缘、颧弓上缘至乳突的连线为界，分为上方的颅部和前下方的面部。

⒉表面解剖

（1）眉弓：为位于眶上缘上方、额结节下方的弓状隆起，男性隆起较明显。眉弓对应大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。

（2）眶上切迹或眶上孔：位于眶上缘的中、内1/3交界处，距正中线约2.5cm，眶上血管和神经由此通过。用力按压时，可感觉有明显压痛。

（3）眶下孔：位于眶下缘中点的下方约1cm处，眶下血管及神经由此穿过。此处为眶下神经阻滞麻醉的部位。

（4）颏孔：通常位于下颌第二前磨牙根下方，下颌上、下缘连线的中点，距正中线约2.5cm处。此孔呈卵圆形，实际上是一个短管，开口多向后、外、上方，有颏血管和神经通过，为颏神经麻醉的穿刺部位。眶上切迹、眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线。

（5）翼点：为额、顶、颞蝶四骨汇合之处，位于颧弓中点上方约二横指（约

3.8cm）处，多呈“H”形的缝。翼点是颅骨的薄弱部分，而且内有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击时，易发生骨折，并常伴有该动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。

（6）颧弓：由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，全长均可触及。颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘，颧弓下缘与下颌切迹间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。

（7）耳屏：为位于耳甲腔前方的扁平突起。在耳屏前方的扁平突起。在耳屏前方约1cm处可触及颞浅动脉的搏动。在它的前下方可以检查颞下颌关节的活 4

动情况。

（8）下颌角：位于下颌体下缘与下颌支后缘相交处。下颌角位置突出位于下颌体与下颌支的拐角处，为下颌骨骨折的好发部位。

（9）乳突：位于耳垂后方，在其根部前内方有茎乳突孔，面神经由此孔出颅。在乳突后部的颅骨内面有乙状窦沟，容纳乙状窦。乳突根治术时，应注意勿伤及面神经和乙状窦。

（10）前囟点：为冠状缝与矢状缝的相交点，故又名冠矢点。在新生儿，此处的颅骨因骨化尚未完成，仍为结缔组织膜性连接，呈菱形，称为前囟，在1～2岁时闭合。前囟膨出是颅内压增高的体征。

（11）人字点：为矢状缝的后端与人字缝的相交点。有的人此处呈一线性凹陷，可以触知。新生儿的后囟即位于此处。后囟比前囟小，呈三角形，生后3～6个月即闭合。患佝偻病和脑积水时，前、后囟均闭合较晚。

（12）枕外隆凸：是位于枕骨外面正中最突出的隆起，与枕骨内面的窦汇相对应。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张，施行颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，应注意勿伤及窦汇和导血管，以免导致大出血。

（13）上项线：为枕外隆凸向两侧延伸至乳突的骨脊，内面与横窦平齐。

第二节 颅 部

颅部由颅顶、颅底、颅腔及其内容物等部分组成。颅顶可分为额顶枕区和颞区，它由颅顶软组织及其深面的颅盖骨等构成，颅底有内、外面之分，有许多重要的孔道，是神经和血管出入颅的重要部位。

实验一 颅 顶

【实验目的】

掌握：颅顶部软组织的层次及各层结构特点；颅顶的血管、神经分布及其来源。

了解：皮下、腱膜下与骨膜下血肿的鉴别、

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 颅顶层次（冠状断面）；枕额肌和颅顶部的血管、神经。

【实验内容】

1.尸体和皮肤切口 尸体仰卧，将头部垫高。由于面部皮肤很薄，切口要浅。皮肤切口如下：①自颅顶中央开始，做一正中矢状切口，向后达枕外隆凸，向前下延神经眉间、鼻背、人中至上唇上缘，再由下唇下缘至下颌正中联合处；②自颅顶正中向两侧做冠状切口至耳廓根部上端；③自下颌正中联合处，沿下颌体下缘、下颌角至乳突做一横切口；④沿上下睑缘、唇红缘、鼻孔周缘，各做一环形切口。将面部皮肤翻向两侧，翻皮时皮片要薄，避免损伤深面的面肌、血管和神 5

经。

2.解剖额顶枕区 额顶枕区前界为眶上缘，后界为枕外隆凸及上顶线，两侧借上颞线与颞区分界。沿上述颅部切口，自颅顶中央将颅顶四片皮肤尽量向四周翻下，观察颅顶部皮肤借浅筋膜内结缔组织与帽状腱膜紧密连接，不易剥离，注意保护颞浅血管和耳颞神经，并在枕外隆凸外侧2～2.5㎝处找出枕动脉和枕大神经。清除浅筋膜，观察帽状腱膜，该腱膜中央部较厚，向前连枕额肌的额腹，向后连其枕腹。清理追踪已经解剖出的滑车上和眶上血管和神经。沿原皮肤切口方向再切开帽状腱膜，将刀柄伸入腱膜与颅骨外膜分开，之后用同样方法切开颅骨外膜，再用刀柄插入颅骨外膜深方探查，可见颅骨外膜与颅缝连结紧密，而与颅骨骨面则连结疏松易于分离。由浅入深依次认清颅顶软组织的5层，依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜与枕额肌、腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙）和颅骨外膜，其中浅部3层紧密相连不易分离形成头皮。

3.解剖颞区 颞区位于颅顶的两侧，上界为上颞线，下界为颧弓上缘，前界为颧骨额突和额骨颧突，后界为乳突基部和外耳门。

（1）沿上述切口将面部皮肤剥离后并翻向后，显露浅筋膜。在耳廓前方腮腺上缘处，找出颞浅血管及其后方的耳颞神经，向上追寻颞浅动脉，可见其在颧弓上方2～3㎝处分为额、顶2支，额支至额结节附近弯向上达颅顶，顶支向后上方至顶结节处；在颞区后部，可见枕小神经及其自颈外动脉的耳后动脉，而伴行的耳后动脉汇入颈外静脉。

（2）观察并解剖颞筋膜（即覆盖颞肌的颞深筋膜）。在保留颞浅血管的前提下，沿上颞线

作弧形切口，先向下除去浅筋膜，然后将切口的颞筋膜向下剥离。此膜厚而致密，下份近颧弓处分为浅、深两层，分别附着于颧弓上缘的外、内面。沿颧弓上缘切断浅层，可见两层之间有脂肪组织和颞中血管，此处即颞筋膜下份深面与颞肌之间，亦有脂肪组织，此处即颞浅筋膜。

（3）解剖颞肌 翻开颞筋膜之后，先查看颞肌前、后部肌纤维的走行方向。然后沿颞肌起始缘0.5㎝处切断颞肌，用刀柄将其从骨面钝性分离，并向下翻直至颧弓处，即可显露颞窝底的骨板。在翻折颞肌时，可见其深方有进入颞肌的颞深血管和神经。并有大量脂肪组织，此处即谓颞深间隙。除去脂肪组织。仔细观察翼点的位置和形状。剥离颞窝底处的颅骨外膜，可见其紧贴颞鳞表面，不易剥离，而且十分菲薄。

【注意事项】

（1）要掌握器械的正确使用方法及标本制作的细节。

（2）做皮肤切口时务必要注意不要切的过深，以免损伤浅筋膜内的血管和神经。

【思考题】

（1）试述颅顶软组织的层次及血管、神经的来源。皮下血肿，腱膜下血肿和骨膜下血肿的扩展范围有何不同？为什么？为何头皮患疖肿时疼痛特别显著？

（2）患者，男性，26岁，因头顶部疼痛、渗血来医院就医。自述三日前因头部外伤于门诊外科处理，缝合六针，该患者可能是什么原因来医院就诊？

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实验二 颅 底 内 面

【实验目的】

掌握：颅底颅中窝、蝶鞍区的主要结构、毗邻；颅底各孔、裂出入的血管和神经；海绵窦的位置、毗邻、交通、穿过的结构及其在窦内的位置。

熟悉：颅底内面各窝的境界。

了解：颅底结构的特点。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.模型 颅底内面观（颅骨）。

3.挂图 颅底内面观。

【实验内容】

1.锯除颅盖骨 通过眶上缘上方与枕外隆凸上方各1㎝处的平面，用刀作环行线。沿此线将颅骨锯开，深浅以勿伤及脑为度，使颅盖与颅底完全离断。颅骨锯开后，先用骨凿沿锯断缝撬开颅盖，用力撬开颅盖，并使硬脑膜与颅盖内面分离，掀去颅盖即可见硬脑膜。

2.解剖硬脑膜 沿正中矢状线切开硬脑膜外层，找出上矢状窦，可见窦壁为坚厚致密的结缔组织。在上矢状窦两侧约0.5㎝处，自前向后纵行剪开硬脑膜，再沿双侧耳郭上端经颅顶的连线向左、右剪开硬脑膜。将硬脑膜分作四片翻向外下方，在两侧切断注入上矢状窦的大脑上静脉，沿上矢状窦，将手伸入大脑纵裂，向两侧分开大脑半球。在颅前窝处，将两半球额叶轻轻用手撬起，切断大脑镰在鸡冠处的附着部，然后拉大脑镰向后至其与小脑幕上面的连接处。

3.取脑

（1）处理第1对脑神经：将尸体头部移出解剖台边缘，使头自然向下悬垂。术者一手托住大脑，一手将手指插入额叶与颅前窝之间，微撬额叶，以刀伸入，轻轻将嗅球从筛板上剥下，由鼻腔穿过筛板筛孔的嗅神经也随之离断。

（2）处理第2、3、4对脑神经：将额叶推离颅前窝。首先在颅中窝中间部前方的视神经管处，切断色白粗大的视神经，继而贴近颅底内面切断视神经后外方的颈内动脉，再于视交叉的后下方，紧贴鞍膈切断漏斗。在漏斗后方，可见鞍背及向两侧突起的后床突，在后床突外侧切断动眼神经和滑车神经。

（3）处理小脑幕：将尸头转向左侧，切断注入右侧横窦和蝶顶窦的大脑下静脉，将右侧颞叶前端自颅中窝轻轻推出，使之离开颅中窝。自颞叶与颅中窝之缝隙中，辨认小脑幕在颞骨岩部的附着缘及其游离缘附着于前、后床突的部分。自小脑幕附着缘的前端和游离缘附着处，向后外沿颞骨岩部上缘，朝乳突方向切开小脑幕。然后，沿小脑幕后缘切断小脑幕，注意勿损伤小脑。将右半球仍纳入颅窝内，将头转向右侧，用同样方法处理左侧小脑幕。

（4）处理后8对脑神经：将尸头放在解剖台一段的台边，使之自然后仰下垂，术者用左手托扶脑，防止因重力下垂而扯断其他结构。将额叶及颞叶由颅前、中窝轻轻掀起，使脑桥和延髓腹侧面离开颅底斜坡。在颞骨岩部尖附近，切断三叉神经根的下方内侧，鞍背后面的下部，切断较细的展神经根。在展神经根的后外方，有出入内耳门的面神经根和前庭蜗神经根，将它们切断。在此二神经根的下方，枕骨大孔外侧，切断出入颈静脉孔的舌咽神经、迷走神经和副神经根。在这些神经根的下方，切断穿舌下神经管的舌下神经根。在舌下神经根的内侧，切断椎动脉，然后把刀伸向枕骨大孔前缘，在延髓下端向后切断脊髓后取出脑。 7

4.观察硬脑膜 观察大脑镰、小脑幕和小脑镰，并显露上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦等静脉窦。

5.解剖观察颅底内面 先观察鞍膈，将其前后缘切开，可见围绕于垂体前、后的海绵间隙，辨认海绵窦。切除鞍膈，由前向后将垂体由垂体窝中用刀挑出，分清其前后叶。紧贴垂体窝两侧，纵行切开硬脑膜，寻认位于窦内的颈静脉和展神经，仔细剖开窦的外侧壁，自上而下观察位于外侧壁内的动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经等，追踪前3条神经至眶上裂，追踪上颌神经至圆孔。沿三叉神经根方向切开硬脑膜，暴露三叉神经根与三叉神经节，此节向前下方发出3条神经。眼神经、上颌神经已追踪寻认至出颅处，于此只追踪下颌神经到卵圆孔。

【注意事项】

（1）开颅后颅骨断面易残留断端，要注意安全，以免误伤。

（2）颅底骨与脑膜紧密愈着，分离时要谨慎，不要损伤到脑膜。

（3）当切断游离小脑幕时，注意勿伤及小脑幕下的小脑。

【思考题】 患者女性，37岁，因剧烈头痛及频繁呕吐来院就诊。患者双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反射迟钝，右侧肢体反应迟钝，感觉不灵敏，并烦躁不安。该患者患病部位在哪里？可能为何种疾病？

第三节 面 部

面部可分为眶区、鼻区、口区和面侧区。面侧区为介于颧弓、鼻唇沟、下颌骨下缘与胸锁乳突肌上部前缘之间的区域，又可分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。

实验三 面浅层结构

【实验目的】

掌握：面部浅层的层次及结构特点；面部浅层血管的行程、分布；面神经分支和分布；三叉神经的终末分支的分布；腮腺的位置、形态分部及穿过腮腺的神经、血管。

熟悉：皮肤、浅筋膜和表情肌的特点。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 面部浅层结构

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 见颅部皮肤切口。

2.解剖面浅部

（1）解剖面肌：依次解剖出眼轮匝肌、枕额肌的额腹和口轮匝肌等口周围肌以下覆盖面部下缘的颈阔肌。解剖时，尽可能保留穿过面肌达浅层的血管和神经分支。

（2）追踪面动、静脉：在咬肌前缘与下颌骨下缘交点处，寻认面动脉及位于其后方的面静脉，并向内上方追踪，可见其经口角和鼻翼外侧延续为内毗血管为止。追踪面动脉，依次解剖其分支：下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。在颊 8

肌表面寻找面深静脉，该静脉向后与面深部的翼静脉丛相连。

（3）解剖三叉神经的面部分支及与其伴行的血管。

1）在眶上缘中、内1/3交界处的上方，剥离纵行的枕额肌额腹，找出眶上神经和血管。向下追踪该神经至眶上孔，向上尽可能地追踪其至颅顶皮肤。

2）翻起眼轮匝肌的下内侧部及提上唇肌，找出穿眶下孔而出的眶下神经及其伴行血管。眶下神经分布于下睑、鼻翼及上唇皮肤。

3）在口角处向下翻起降口角肌，在其深面寻认处颏孔而出的颏神经及其伴行血管。颏神经分布于下唇和颏部皮肤。

4）在咬肌前缘偏上份寻找出经该肌深面穿出的颊神经和颊动脉。细心摘除位于咬肌前缘及其深面的颊脂体。

3.解剖腮腺区

（1）解剖腮腺咬肌筋膜：紧靠耳郭前面，自颧弓到下颌角切开腮腺表面的腮腺咬肌筋膜，向前、上、下三个方向逐渐翻起除去，剥离所遇到的腮腺浅淋巴结。在腮腺前缘、平颧弓下约一指宽处找到腮腺管，追踪大咬肌前缘，见其呈直角折转穿颊肌处为止。

（2）以腮腺管为起点解剖穿出腮腺周围的神经、血管。

1）在腮腺上缘近耳根处找出颞浅血管，并在血管后方寻找到耳颞神经，血管的前方找到面神经颞支。

2）在腮腺管上方与颧弓之间之间，找出面横动脉、面神经的上颊支和面神经的颧支（有上、下两支）；在腮腺管下方寻找面神经的下颊支以及沿下颌骨下缘前行的下颌缘支。

3）在腮腺下端，找出穿行于颈阔肌深面的面神经颈支。

（3）解剖腮腺及穿经的结构：沿面神经一分支切开其前面的腮腺组织，向后追踪到面神经干，然后逐一剖出其他分支。循面神经分支在平面分离腮腺实质，从后方将腮腺浅部成片翻起，连同腮腺导管一起翻向前方，摘除腮腺余部。解剖穿经腮腺的结构：

1）离面神经主干，沿腮腺丛向后追踪面神经主干至其穿出茎乳孔处，

2）复查下颌后静脉，该静脉位于腮腺丛深侧，向下分为前后两支，前支汇入面静脉，后支注入颈外静脉。

3）清理颈外动脉及其分支，颈外动脉由颈部入下颌后窝，从深面穿入腮腺，穿行于下颌后静脉的内侧。剖出由其发出的枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉和上颌动脉。

4）剖查耳颞神经，该神经根部在翼外肌深面，暂不深究，

5）辨认“腮腺床”诸结构，辨认颈内动、静脉，二腹肌后附、茎突诸肌及后4对脑神经，它们组成“腮腺床”。

【注意事项】

（1）面部的皮肤很薄，做切口的时候要谨慎小心，不要损伤到下方的肌肉、血管和神经。

（2）由于面部脂肪组织较多，且血管和神经的细小分支也比较多，因此在游离的时候务必要仔细认真。

（3）浅部的血管、神经分支比较细小，解剖出的结构用湿纱布包盖好，以免干燥后不利于解剖和辨认。

【思考题】 患者1个月前上唇出现疖肿，将脓挤出并消炎。一周前出现发热，吃消炎药后症状减轻，又出现头痛、呕吐，吃药后症状未缓解。该患者最应 9

该做什么检查？可能患何种疾病？应如何治疗？

实验四 面 侧 区

【实验目的】

熟悉：上颌动脉、下颌神经的走行及发出的分支。

了解：翼内、外肌的起止和走行。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.模型 腮腺毗邻模型。

3.挂图 腮腺及穿过腮腺的血管、神经；面侧深区的血管和神经。

【实验内容】

1.解剖暴露面侧深区

（1）面侧浅区在实验一已经解剖完成，继续修洁咬肌，去除咬肌筋膜，从颧骨上分离咬肌的后1/3，将此部翻向下，显露穿下颌切迹的咬肌和血管。将一探针伸入颧弓深面，以保护颧弓深面的软组织，在颧弓最前端和紧靠关节之前将颧弓锯断，然后将咬肌带颧弓边剥离边掀起翻向下，至咬肌的神经和血管可被切断。

（2）用刀柄在下颌支上部冠突外侧分离咬肌深部的纤维，在下颌支上分离咬肌的浅部纤维，在下颌骨下缘将该肌的附着部分离，这样可以充分暴露颞筋膜。

检查颞筋膜在颞线的附着（如颅盖已切除，则不必检查），作一深的纵切口，翻开颞筋膜，可见颞肌部分起自该筋膜，向下止于下颌骨冠突。颞肌的前部较厚，肌纤维几乎是垂直下行，后部纤维斜向前下方。颞筋膜在前部分为两层位于颞肌和眶外侧壁之间的小脂肪垫，此脂肪垫与颊部的脂肪垫是延续的，面部消瘦的人是此脂肪垫消失的结果。

（3）在颞肌止点下方咬断冠突，并将其与颞肌一起边剥离边翻向上方。在颞肌前下部的深面，找出由下颌神经发出走向前下方的颊神经，在下颌支的稍下方，下牙槽神经和血管在下颌支内面进入下颌骨。为保护这些神经和血管，在标志的上方锯断下颌支。在颞下颌关节稍下方，锯断下颌颈。这时颞下窝的结构已显露，辨认下牙槽神经和血管，向下追踪至其穿下颌孔处，向上追踪至翼外肌下缘。

（4）追踪下牙槽神经，找出紧贴下颌支内面的舌神经，该神经在下牙槽的前方呈弓状向前入口腔底。向上追踪下翼外肌下缘（经翼外肌、翼内肌之间穿出）在下牙槽神经后方，辨认下颌舌骨肌神经。

（5）修洁上颌动脉。该动脉第一段行经下颌颈内侧，第二段在颞下窝通常行经翼外肌浅面，约1/3的行经该肌深面，向前进入翼腭窝为第三段，辨认其分支，此时可先辨认下牙槽动脉，颞深动脉和颊动脉，三者都有神经伴行。

2.解剖面侧深区浅部

（1）翼外肌有两个头，上头起自颞下窝的顶，下头起自翼突外侧板，向后外止于下颌颈和颞下颌关节盘。翼内肌起自翼突窝，止于下颌角内面，在翼内、外肌之间的间隙内，辨认经此间隙穿出的舌神经和下牙槽神经。细心清除翼内、外肌表面的结缔组织，查看翼静脉丛及其属支。该丛向后形成一短干为上颌静脉，与颞浅静脉汇合成下颌后静脉。

（2）上颌动脉在下颌颈处自颈外动脉发出后，经下颌颈深面前行。经颈下 10

窝至翼腭窝，全长共分3段。自下颌颈至翼外肌下缘之间的部分为第1段，其主要分支为脑膜中动脉和下牙槽动脉。追踪脑膜中动脉上行至翼外肌深面。下牙槽动脉则与同名神经伴行，向前下经翼内肌表面进入下颌管。位于翼外肌浅面或其深面的部分为第2段，其分支均为营养咀嚼肌的肌支，位于翼腭窝内的部分为第3段，其分支在窝内发出。

（3）寻找颊神经，见其于翼外肌两头间穿行向前下，切断翼外肌的止点，寻找耳颞神经。在下颌孔处，向上追踪下牙槽神经至翼外肌下缘处。在下牙槽神经的前方，翼内肌表面的脂肪组织中寻找舌神经。

3.解剖面侧深区深部

（1）用刀柄将翼外肌上头的起点自骨面分离，再取刀柄伸入翼内、外肌之间，分离二肌，继续向前分离下头在翼突外侧板的起点，然后在紧靠下颌颈的止点处切断该肌，小心一点点地将翼外侧肌清楚，不要损伤血管神经。

（2）上颌动脉第一段的分支：脑膜中动脉，向上穿棘孔入颅，追踪到穿棘孔处。

（3）寻认纤细的鼓索，它为面神经在面神经管内的分支，由后上向前下加入舌神经。在舌神经后方可找到该神经，并追踪下牙槽神经和舌神经至颞窝顶部的卵圆孔处。

（4）颊神经和耳颞神经，颊神经为下颌神经的分支，穿颊神经分布于颊部黏膜管理感觉。耳颞神经常以两个根夹持着脑膜中动脉，继而合成一干，向后经颞下颌关节内侧到下颌后窝，穿腮腺至颞部。

（5）在近翼腭窝处，于上颌骨后面寻认穿入上颌骨的上牙槽后动脉和神经，动脉来自上颌动脉，神经来自上颌神经。

【注意事项】

（1）锯断下颌颈的时候要保护好深面的软组织，切勿损伤需要保留的结构。

（2）解剖翼静脉丛时，要注意观察其于面静脉和颅内的交通情况，

【思考题】 患者男性，45岁，2年来嘴巴张大时骨头有摩擦的声音。近一个月来右面耳根处张嘴是感觉疼痛，早上刷牙时尤甚，吃东西时不能张大嘴，张嘴则疼痛剧烈，闭嘴时疼痛可缓解。该患者可能患何疾病？应如何治疗？

实验五 面 部 间 隙

【实验目的】

熟悉：面部间隙名称的位置。

了解：面部间隙内的内容。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 面部的间隙冠状断面。

【实验内容】

1.咬肌间隙 出去咬肌表面的腮腺咬肌筋膜以及残余的腮腺组织，观察咬肌的起止和纤维走行方向并进行修洁。在颧弓最前端和紧靠关节结节之前将颧弓锯断，然后将咬肌带颧弓边剥离边掀起翻向下。掀起咬肌的同时应注意寻认经下颌切迹进入咬肌深面的咬肌神经、血管。将此神经血管连同小部分咬肌切断，然后将咬肌连同下颌支骨膜一并掀起，翻至下颌角处，咬肌和下颌支骨膜之间的间隙，即咬肌间隙。

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2.翼下颌间隙 用刀柄在下颌颈及下颌支后缘的深面插入，使下颌颈及下颌支与深面的软组织分离，将刀柄轻轻向下移动至有阻力处，此即下牙槽神经、血管进入下颌孔处。在管的后方与管平行凿开下颌支外板，在骨松质中辨认下颌管，此管是又骨密质形成的菲薄骨壁。然后，咬骨钳在翼外肌止点的下方咬断下颌颈，并逐步去掉下颌支内、外板的骨片。在颞肌止点下方咬断冠突，并将其与颞肌一起边剥边翻向上方。在颞肌前下部的深面找出由下颌神经发出走向前下方的颊神经，最后在下颌支和体交界处，修整骨的断面，至此，即可显露位于翼颌间隙内的下牙槽血管、下牙槽神经以及由后者发出的下颌舌骨肌神经。

3.舌下间隙 找出位于舌神经下方与下颌下腺之间的下颌下神经节。剖出下颌下腺、舌下腺和下颌下腺管，该管行于舌骨舌肌的浅面，与舌神经交叉，经舌下腺内侧与舌下腺大管合并，开口于舌下阜。修洁深方的舌骨舌肌和茎突舌肌。沿舌骨大角上方找到舌动脉，沿舌动脉主干追踪至舌下间隙，可见舌动脉进入舌骨舌肌的深面。舌下间隙向后与下颌下间隙相交通，向后上通翼下颌间隙，向前与对侧舌下间隙相交通。

【注意事项】

在下颌孔、下颌管进行解剖时，要注意保护附近血管、神经、肌组织，以免损伤这些结构。

面部间隙之间位置非常接近，并且相互交通，解剖时要注意观察其位置关系及交通情况。

【思考题】 患者男性，25岁，初次就诊时，右颊面部有一3～4cm大小的肿块，明显发红、发热伴疼痛。检查时，可感觉肿块有明显的波动感。该患者可能患何种疾病？该如何进行治疗？

第十章 颈 部

第一节 概述和颈外侧区

颈部介于头与胸和上肢之间，前面正中有呼吸道和消化道的颈段；两侧有纵行排列的大血管和神经等；后面正中是脊柱的颈段；颈根部有胸膜顶、肺尖及连接上肢的血管和神经干。

1.境界与分区

（1）境界：上界以及下颌下骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部分界；下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩锋至第7颈椎棘突的连线与胸部和上肢分界。

（2）分区：颈部分为固有颈部和项部。

1）固有颈部：两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈部前方的部分称为固有颈部，即通常所指的颈部。以胸锁乳突肌前、后缘为界，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。

2）项部：两侧斜方肌前缘之后与脊柱后方的区域。

2.表面解剖

（1）舌骨：位于颏隆凸的下后方，相对第3、4颈椎间盘平面；舌骨体两侧可扪到舌骨大脚，是寻找舌动脉的标志。

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（2）甲状软骨：位于舌骨下方，上缘平对第4颈椎上缘，即颈总动脉分叉处，颈总动脉在此处分为颈内、外动脉。成年男子甲状软骨左、右板融合处的上端向前突出，形成喉结。

（3）环状软骨：位于甲状软骨下方。环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志，又可作为计数气管环和甲状腺触诊的标志。

（4）颈动脉结节：即第6颈椎横突前结节，平对软骨弓。颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。

（5）胸锁乳突肌：是颈部分区的重要标志。后缘中点有颈丛皮质穿出，为颈部皮肤侵润麻醉的阻滞点。其起端两头之间称为锁骨上小窝，位于胸锁关节上方。

（6）锁骨上大窝：是锁骨中1/3上方的凹陷，窝底可扪到锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。

（7）胸骨上窝：位于颈静脉切迹上方的凹陷处，是触诊气管的部位。

3.颈外侧区 位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间，又称颈后三角。肩胛舌骨肌将其分为后上部较大的枕三角和前下部较小的锁骨上三角（亦称肩胛舌骨肌锁骨三角）。

实验一 枕三角

枕三角位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘之间。三角的浅面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜和封套筋膜；深面为椎前筋膜及其覆盖的前、中、后斜角肌、头夹肌和肩胛提肌。

【实验目的】

掌握：颈丛皮支分支的走行及分布范围。

熟悉：副神经和臂丛分支的走行。

了解：枕三角的境界。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 枕三角的内容

【实验内容】

1.尸体和皮肤切口 尸体取仰卧位，垫高肩部，使头部后仰。切口方法如下：①沿颈正中线，自颏部中央向胸骨颈静脉切迹中点处作正中切口；②自正中切口上端，沿下颌骨下缘向两侧切至乳突；③自正中切口下端，沿锁骨向外侧切至肩峰。

2.解剖枕三角 从正中切口的下端提起皮片，逐渐向外侧翻起，清除颈外侧区前筋膜，在枕三角内清除封套筋膜。

（1）解剖副神经：在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处，向外下方斜行至斜方肌前缘中、下1/3交界处的范围内，注意枕小神经勾绕，是确定副神经的标志。在颈（深）筋膜浅层的深面寻找副神经外支和第3、4颈神经至斜方肌的分支，并注意观察沿副神经外支排列的副神经周围淋巴结。副神经在斜方肌前缘中、下1/3交界处进入其深面。

（2）解剖颈丛：将颈内静脉和颈总动脉拉向内侧，清除颈丛各神经根，再依次游离出各分支，即枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。颈丛深面 13

为肩胛提肌和中斜角肌，颈丛下方为前斜角肌。追踪颈丛发出的膈神经，该神经从前斜角肌上份的外侧缘，向内下沿前斜角肌表面下降进入胸腔。

（3）解剖臂丛的分支;打开椎前筋膜，寻找与副神经略平行的肩胛背神经。此外还有支配冈上、下肌的肩胛上神经，以及由第1肋外侧跨越前锯肌上缘进入液腔的胸长神经，分离的时候注意这些神经的来源，切勿损伤。

【注意事项】

（1）颈部的皮肤较薄，因此切口要浅，下刀要轻柔，以免损伤深部结构。

（2）清除封套筋膜的时候注意不要伤及其深面的副神经。

（3）颈丛的神经较多且细小，分布在浅筋膜内，因此在游离的时候要注意保护。

【思考题】 患者，男性，59岁，因肩部活动障碍入院。检查发现，患者右转后仰时右颈背发紧，左颈向右肩锋斜形如小指粗肌肉紧张，耳廓周围灼烧样疼痛，左侧上肢，双下肢腱反射差，曾因C56，C67间盘突出症、颈椎增生入院，行推拿按摩、针灸等治疗，症状得到缓解。该患者可能是什么原因导致出现以上症状？应如何进行治疗？

实验二 肩胛舌骨肌锁骨三角

肩胛舌骨肌锁骨三角又称锁骨上三角，由于此三角位于锁骨上方，在体表呈明显凹陷，故又名锁骨上大窝，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中1/3围成。其浅面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜及封套筋膜；深面为斜角肌下份及锥前筋膜。

【实验目的】

掌握：锁骨上动、静脉的走行。

熟悉：臂丛的构成

了解：肩胛舌骨肌锁骨三角的境界。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 肩胛舌骨肌锁骨三角血管、神经挂图。

【实验内容】 解剖肩胛舌骨肌锁骨三角。首先锯除锁骨。先离断胸锁关节，再在锁骨的中、外1/3交界处用锯横断锁骨，取下其内2/3段。

1.解剖锁骨下静脉 锁骨下静脉在第一肋外缘处由液静脉延续而此成。在该三角内位于锁骨下动脉第三段的前下方，清理锁骨下的静脉。该静脉沿前斜角肌前方向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，注意分离注入末端的颈外静脉，二者之间向上外开放的角，称为静脉角。在左侧注意游离注入左静脉角的胸导管；在右侧注意游离注入又静脉角的右淋巴导管。

2.解剖锁骨下动脉 位于锁骨上三角内的事该动脉第三段，经斜角肌间隙进入三角并走向腋窝；观察其下方的第1肋、后上方的臂丛诸干、前下方的锁骨下静脉。锁骨下动脉在三角内直接或间接发出的分只有：肩胛背动脉、肩胛上动脉和颈横动脉，分别至斜方肌深面和肩胛区，注意游离这些动脉分支。

3.解剖臂丛及其分支 在前斜角肌外侧解剖臂丛的上、中、下干（第5,6颈神经前支合成上干，第7颈神经前支延续为中干，第8颈神经前支和第1胸神经前支的部分纤维合成下干），各干均分为前、后两股，经锁骨中份的后下方进 14

入腋窝，沿三干向内侧，追踪臂丛的5个根（由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成）。臂丛向外下，斜经肩胛舌骨肌锁骨三角深部和锁骨后方进入腋窝，进一步由臂丛的上干或上干的后股追寻肩胛上神经。由第五神经根追寻肩胛背神经，该神经穿中斜角肌到颈外侧区。以上二神经因向后分布至肩胛部，故在肩背部解剖时再继续追寻。此外，沿臂丛和中斜角肌之间寻找来自第5、6、7颈神经根的胸长神经，该神经由第1肋外侧跨越前锯肌上缘进入液腔。

【注意事项】

臂丛的结构比较复杂，进行分离的时候务必要仔细认真，由较粗的主干向来源及其分支方向逐步解剖。

臂丛和锁骨下动脉均由锥前 筋膜形成的筋膜鞘包绕，续于液鞘，继而进入腋窝。在分离鞘时动作要轻柔。由于腋窝还没有分解，所以在腋窝边缘处保留好臂丛和锁骨下动脉及其分支。

【思考题】 女婴，阴道分娩时肩难产，出生后，左上肢不能上举，检查发现肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。该患者的症状可能是什么原因导致的？应如何治疗？

第二节 颈前区

颈前区的内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界为胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为界分成舌骨上区和舌骨下区。

实验三 舌 骨 上 区

舌骨上区包括中央的颏下三角和两侧的下颔下三角。颏下三角是由左、右二腹肌前腹与舌骨体围成的三角区。下颌下三角是由二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘围成，又称二腹肌三角。

【实验目的】

掌握：颈部浅静脉及皮神经的位置、分布。

熟悉: 面动脉的起始及在颈部的走行。

了解：颏下三角和下颌下三角的境界。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 下颔下三角血管、神经。

【实验内容】

1.解剖浅层结构

（1）解剖颈阔肌：自中线将皮肤剥离翻向两侧，直至斜方肌前缘处，显露颈阔肌。颈阔肌是皮肌，位于浅筋膜内，其表面无任何重要的血管和神经，因此在剥离皮肤时，可直接显露该肌。观察颈阔肌的起始点和肌纤维走向后，从该肌中部横断，并将其断端向上、下翻起。

（2）解剖颈前静脉：在颈部正中线两侧浅筋膜内自上向下寻找颈前静脉，向下追踪至胸锁乳突肌下份前缘处，其穿入筋膜。有的尸体颈前静脉仅有一条，位于颈前正中线上，称颈前正中静脉。在该静脉周围寻找颈外侧浅淋巴结，观察 15

后摘除。

（3）解剖颈外静脉及颈丛皮支：颈外静脉由下颌后静脉后支和耳后静脉在下颌角附近汇合成而成。确定下颔角后，于其后下方沿胸锁骨乳突肌表面剖出颈外静脉，在锁骨上缘中点上方约2～5cm处穿深筋膜，在胸锁乳突肌后缘中心点处，其穿入深筋膜。有的尸体颈前静脉仅有一条，位于颈前正中线上，称颈前正中静脉。在该静脉周围寻找颈外侧浅淋巴结，观察后进行清除。在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内，寻找由此浅出的颈丛皮支：①耳大神经：沿该肌表面伴颈外静脉上行，追踪至耳郭及腮腺区；②颈横神经：沿该肌表面前行，追踪至颈前区；③枕小神经：穿出点稍高，从该肌后缘深面向后上方，追踪至枕区，注意勿伤及在该肌后缘处的副神经外支；④锁骨上神经：从该肌后缘中点稍下方潜出，因起始段位置较深，故可先在锁骨外侧2/3段上方的浅筋膜内寻找其分布至胸前部和肩部的分支，再向上追踪其主干。

2.解剖颏下三角 清除此三角区的深筋膜并在其深面寻找小的颏下淋巴结（观察后将之除去），可见该三角由舌骨和两侧的二腹肌前腹构成，三角的底由位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌构成。

3.解剖下颌下三角

（1）解剖下颌下三角及下颌下腺，打开颈筋膜浅层，显露下颌下腺，观察下颌下腺由较大的浅叶和较小的深叶构成，浅叶位于三角内，深叶借下颌舌骨肌后缘与浅叶分界而位于肌的深面，其前端与下颌下腺管相连，下颌下腺管向前内侧走行进入口底，查寻腺体表面或附近的数个下颌下淋巴结（原位保留），修整二腹肌，可见三角由二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围城。

（2）解剖面动、静脉：在二腹肌后腹的深面（或在咬肌附着的前缘，下颌下腺与下颌体下缘之间）寻找面动脉，其与面静脉伴行，面静脉越过下颌下腺浅面与下颌后静脉前支汇合后，汇入颈内静脉。注意观察动脉缠绕下颌下腺及下颌体下缘的情况。

（3）解剖下颌下腺深面结构：将下颌下腺翻向上，观察二腹肌中间腱，注意该腱的纤维组织附着于舌骨体上。切断二腹肌前腹的起端，将该肌腹翻向外下，然后修洁下颌舌骨肌，并沿正中线及舌骨体切断该肌的附着点，将下颌舌骨肌翻向上，显露舌骨舌肌，并在该肌表面寻认舌下神经。沿舌下神经向后上方追踪，试着寻找颈袢上根。在舌骨大脚上方与舌下神经之间，寻找舌动脉及其伴行静脉，该动脉由舌骨舌肌后缘潜入其深面。在下颌下腺深面的前缘、舌骨舌肌表面寻找下颌下腺管，并寻认舌神经及其下方的下颌下神经节。舌神经先位于该管的后上方，而后向前经该管的外侧，勾绕该管至其内侧，分布于舌。

【注意事项】

（1）切断颈阔肌不可切深，在翻起颈阔肌时，尽可能将该肌深面的浅筋膜留在深面，以免损伤颈阔肌深面的结构，如颈丛的皮支、面深面的颈支和下颌缘支、颈前静脉等。

（2）颈丛皮支较多，解剖时应注意从其相对集中处，即胸锁乳突肌后缘中点处寻找，再按其走行逐一进行游离。

【思考题】 患者男性，39岁，因发烧，颌下区疼痛、局部有肿块，进食时有肿胀感而入院。检查发现患者口底肿胀，下颌下腺导管口红肿，压迫下颌下腺有脓液或炎性液体流出。呼吸及脉搏加快，白细胞总数及中性粒细胞增多。该患者可能是什么原因导致该症状？应做何检查？确诊后应如何进行治疗？

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实验四 舌 骨 下 区

舌骨下区是指两侧胸锁乳突肌前缘之间，舌骨以下的区域，包括左、右颈动脉三角和肌三角。

【实验目的】

掌握：颈动脉三角的境界；甲状腺前面的层次结构；甲状腺的位置、被摸、固定装置和毗邻，甲状腺的血管和神经。

熟悉：颈动脉三角的内容。

了解：肌三角的境界。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.模型 甲状腺模型。

3.挂图 颈动脉三角内容；甲状腺的动脉及喉的神经。

【实验内容】

1.解剖浅层结构

（1）检查肌三角、颈动脉三角及胸锁乳突肌区的范围：剥除舌骨下诸肌群、胸锁乳突肌表面的颈（深）筋膜浅层至其后缘为止。可见肌三角由颈前正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。颈动脉三角由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后缘围成。

（2）解剖封套筋膜及颈静脉弓：清除浅筋膜，观察封套筋膜（颈深筋膜浅层），该筋膜环绕颈部，向两侧包绕斜方肌和胸锁乳突肌并形成两肌的鞘，向上包绕下颌下腺形成下颌下腺鞘。在胸骨柄上方的胸骨上间隙内寻找连接左、右颈前静脉的颈静脉弓。

（3）解剖舌骨下诸肌：将颈前静脉于上端处横断并翻向下，修洁舌骨下诸肌。清除舌骨下肌群的筋膜后，在胸骨柄上缘处切断胸骨舌骨肌，在肩胛舌骨肌上腹的下端处切断该肌，向上翻至舌骨，再修洁其深面的胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。在胸骨甲状肌的下端切断该肌，向上翻转至甲状软骨。

2.解剖颈动脉三角

（1）观察颈动脉的分支：颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉，观察二者之间的位置关系。用手指触摸辨认颈总动脉末端和颈内动脉起始处的颈动脉窦。在颈内、外动脉交叉处的后方，寻找颈动脉小球，并向上修洁颈内和颈外动脉。

（2）解剖颈外动脉的分支：在颈外动脉起始部和颈总动脉末端的前壁上，向上依次修洁出甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉。修洁出甲状腺上动脉，并向前下方追踪至甲状腺侧叶上极，沿颈外动脉前壁，在甲状腺上动脉起点的上方，舌骨大角和稍上方水平，依次剥寻出舌动脉和面动脉，并追踪至二腹肌后腹的深面。

（3）解剖颈内静脉和舌下神经：在颈动脉三角的上部，寻找汇入颈内静脉的面静脉，并在二腹肌后腹的下缘附近，于颈内动、静脉之间寻认舌下神经，在见其从颈内、外动脉的浅面越过，弓形向前上后经二腹肌后腹前部的深面进入下颌下三角，并沿颈袢上根向上追寻出舌下神经，观察颈袢上根与舌下神经的关系。

3.解剖肌三角

（1）解剖甲状腺及其被膜：清理甲状腺表面、周缘，查看甲状腺的侧叶、峡部的形态，观察有无锥状叶及其形态，观察甲状腺的位置。观察甲状腺及气管表面的颈深筋膜中层，此层紧贴舌骨下肌群后面，覆于气管前面（又称气管浅筋 17

膜），并包裹甲状腺形成腺鞘，即甲状腺假鞘膜。切开假被膜进入囊鞘间隙，在切开紧贴在甲状腺表面的被摸（又称纤维囊），即甲状腺真被摸。

（2）解剖甲状腺周围的血管和神经

1）在甲状腺侧叶的上极附近，剥寻甲状腺上动、静脉，并在其内后方，找出与其伴行的喉上神经外支，注意观察外支离开该动脉处距甲状腺傻上极的距离，进一步沿甲状腺上动脉向上寻找喉上动脉及其伴行的喉上神经内支，并追踪至穿入甲状舌骨膜处。

2）在甲状腺中部的两侧剖出甲状腺中静脉；在甲状腺上极附近剖出甲状腺上静脉。

3) 用拉钩将甲状腺侧叶从后向前翻起，显露甲状腺侧叶后面，在腺的下极附近寻找甲状腺下动脉，该动脉从甲状腺侧叶后面进入腺体，并追踪至甲状颈干。在环状关节后方或在食管与气管颈部之间侧方的气管食管旁沟内，找出喉返神经。注意观察左、右侧喉返神经在行程上的区别及其与甲状腺下动脉的交叉关系。

4）在甲状腺峡部下方的气管前间隙内，寻找甲状腺最下动脉（可能缺如）以及由甲状腺下静脉互相吻合下形成的静脉丛。

（3）解剖甲状旁腺：在甲状腺前面切开甲状腺假被膜，探查其深面的囊鞘间隙，在甲状腺侧叶后面中、上1/3和中、下1/3部的结缔组织中，寻找甲状旁腺，若找不到，可能该腺被包裹在甲状腺实质中，注意剖查。

【注意事项】

（1）在剥除胸锁乳突肌表面的颈（深）筋膜浅层时，注意保留颈丛诸皮支及颈外静脉。

（2）在修洁舌骨下群肌诸肌表面的筋膜时，注意在各肌下份外侧缘的筋膜中，寻找并保留由颈袢发出至各肌的神经，并向上追寻至颈袢。

（3）甲状腺下动脉和喉返神经在甲状腺侧叶后方关系比较复杂，在游离的时候注意保留好血管和神经。

【思考题】

（1）患者女性，43岁，两年前因家庭压力出现性情急躁、易激动、被误为精神病。最近出现心慌、失眠多梦、精神紧张，怕热多汗、多食易饥，腹泻，疲乏、消瘦、四肢无力、经期紊乱，白带多，来医院就诊。检查发现Ⅱ度突眼，畏光，下视露白，甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，心前区无隆起，心率135次/分，心律不齐，期前缩短，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。该患者可能患有何种疾病？应该做那些检查？如何进行治疗？

（2）患者女性，64岁，因结节性甲状腺肿继发甲亢行甲状腺大部切除术，术后第二天出现手足抽搐。该患者为什么会出现该症状？应做何检查确诊？如何处理？

第三节 颈根部

颈根部是指颈部与胸部之间的接壤区域，由进出胸廓上口的诸结构占据。其前界为胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋。其中心标志是前斜角肌，其前内侧有胸膜顶和颈根部的纵行结构，后方及外侧有胸颈与上肢间横行的血管和神经等。

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【实验目的】

熟悉：颈根部的内容及其毗邻。

了解：颈根部的境界。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 颈根部；椎动脉三角及其内容。

【实验内容】

1.观察椎动脉三角及其内容 先离断胸锁关节，然后在锁骨的中、外1/3交界处用锯横断锁骨，去下其内2/3段，观察三角的范围：内侧界为前斜角肌内侧缘，下界为锁骨下动脉第1段，后壁为第7颈椎横突、第1肋骨颈和第8颈神经前支。在查认三角内的结构，如锥动、静脉和胸膜顶，并在椎动脉的后方，第1肋颈附近找到颈交感干的颈下神经节或颈胸（星状）神经节。

2.解剖胸导管和右淋巴导管 在左颈根部，于颈内动脉末端后方或在静脉角处，仔细寻找胸导管颈部，该段胸导管经颈动脉鞘后方，在折向前下，跨越做锁骨下动脉前方注入静脉角处，其管壁呈串珠状，直径为0.1～0.5cm，很像小静脉。在右颈根部的静脉角附近，仔细辨认右淋巴导管，其管长约1cm，但有时可缺。在寻找胸导管末端和右淋巴导管的同时，注意辨认左、右颈干、锁骨下干和支气管纵膈干。

3.解剖颈动脉鞘 在颈根部切开颈动脉鞘，修洁颈内静脉和颈总动脉，将颈内静脉和颈总动脉分别向内、外两侧拉开，在二者之间的后方找出迷走神经。在舌骨大角水平，将颈外动脉拉向外侧，寻找于动脉深面行向前下方的喉上神经，沿颈内、外动脉内侧向后追踪至其发出处。注意右迷走神经经颈内静脉之后和锁骨下动脉第1段之前进入胸腔，并寻认由其发出勾绕锁骨下动脉走向后上的右喉返神经；左迷走神经经颈总动脉和左锁骨下动脉之间进入胸腔。此外，在左颈根部，注意保护横过颈内静脉和颈总动脉后方的胸导管颈部，并向内下追踪其至椎动、静脉之前方，出胸廓上口处为止。

4.修洁锁骨下静脉，观察其毗邻关系 静脉的前方是锁骨，注意二者之间有锁骨下肌相隔；下方紧贴第一肋；后方与前斜角肌下下端、膈神经和胸膜顶相邻；后下方为锁骨下动脉及臂丛。然后，沿锁骨下静脉向内追踪其至胸膜顶的前方，观察其与颈内静脉合成头臂静脉及形成静脉角的情况。将其取下的锁骨放回原位，观察锁骨下静脉的体表投影关系。

5.解剖膈神经及甲状颈干的分支 追踪膈神经，可见其位于前斜角肌前面，锥前筋膜深面，向内下方斜降下行，经筋膜前下侧，迷走神经外侧，穿锁骨下静、动脉之间进入胸腔。并找寻和修洁起自甲状颈干的甲状腺下动脉、颈横动脉、肩胛上动脉以及其伴行静脉。在颈横动脉周围寻认锁骨上淋巴结。

6.解剖锁骨下动脉的分支 在头臂静脉起始处将其结扎并切断，然后将锁骨下静脉及颈内静脉翻向上（注意保护胸导管和右淋巴导管），显露经过斜角肌间隙的锁骨下动脉。在锁骨下动脉后方探查胸膜顶。

（1）在前斜角肌内侧，修洁锁骨下动脉第1段及其分支。注意该段动脉的毗邻。在两侧，于动脉的前方，右侧有右迷走神经，左侧有左膈神经下行如胸腔，在动脉的前下方，有锁骨下静脉与其伴行，动脉的后方为胸膜顶，在该段动脉的上缘，由内侧向外侧依次寻找椎动脉和甲状颈干；在下缘与椎动脉起点相对处找出胸廓内动脉，可见其下行进入胸腔，并在动脉后方寻找由其后壁发出的肋颈干。自甲状颈干向上追寻甲状腺下动脉，向外侧追寻颈横动脉和肩胛上动脉，并注意 19

其周围的淋巴结。

（2）清理被前斜角肌覆盖的锁骨下动脉第2段。在前斜角肌的外侧，修洁锁骨下动脉第3段，注意臂丛的下干位于该段动脉的后方。

【注意事项】

（1）注意在取锁骨时，须紧贴锁骨后面剥离锁骨下肌以保护深部的血管和神经。

（2）在剖开颈动脉鞘的时候，注意勿损伤迷走神经所发出的喉上神经和喉返神经。

【思考题】

患者女性，29岁，因颈前肿块5个月而住院。查体：甲状腺双侧叶增大，左约3cm×4cm，右约2.5cm×3cm，质地略硬，活动度略差，双侧锁骨上淋巴结肿大，初步诊断：甲状腺癌。行全甲状腺切除，双侧颈淋巴结扩清。术后6小时开始自双侧引流管引出乳白色液体约300ml/24h。该患者为何会出现该症状？应如何处理？

第四节 胸锁乳突肌区

胸锁乳突肌区是指该肌在颈部所占据和覆盖的区域。

【实验目的】

掌握：颈动脉鞘的构成及内容

熟悉：颈袢的构成

了解：胸锁乳突肌的境界及内容

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 颈袢及支配的肌肉。

【实验内容】

1.解剖胸锁乳突肌 修洁胸锁乳突肌表面及前后壁缘，观察胸锁乳突肌起自胸骨和锁骨内侧端、止于乳突；切断胸锁乳突肌的起端，向上边分离边翻起此肌，翻至其上1/3的深面时，应找出进入该肌的副神经外支和胸锁乳突肌动脉，同时注意勿损伤其深部的肩胛舌骨肌中间腱，将该肌翻至起点处。

2.解剖颈袢 沿着在肌三角内已经找到的颈袢分支，向上追寻颈袢至颈动脉鞘，注意观察颈袢的高度，一般多位于肩胛舌骨中间腱的上缘附近，在颈内静脉的后内侧或前外侧，在颈动脉鞘的前方追寻来自舌下神经的颈袢上根（舌下神经降支）及来自颈丛第2、3颈神经的颈袢下根。

3.解剖颈动脉鞘 纵向切开颈动脉鞘，显露颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉和迷走神经。注意在颈动脉鞘内，颈内静脉位于颈总动脉和颈内动脉的外侧。向上修洁颈总动脉，约平甲状腺软骨上缘处，可见颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉初居颈内动脉的前内侧，后转至其外侧。在颈总动脉的分叉处，注意观察颈总动脉末端和颈内动脉起始部，管壁向外膨大形成的颈动脉窦；在颈内、外动脉近侧部之间，寻找由舌咽神经发出下行的颈动脉窦支，沿该支向下追踪达颈总动脉分叉处，分支到颈动脉窦壁和连于位于分叉处后上方血管外膜下的颈动脉小球。在颈总、颈内动脉和颈内静脉的后面寻找迷走神经。在喉的两侧找到喉 20

上神经，追踪至迷走神经。沿颈动脉鞘寻找颈深淋巴结群。该淋巴结群以肩胛舌骨肌中间腱为界分为上下两组。

4.解剖颈丛 在胸锁乳突肌上段与中斜角肌和肩胛提肌之间寻找由第1～4颈神经的前支组成的颈丛，并游离保留其发出的皮支、肌支和膈神经。

5.解剖颈交感干 向外侧牵拉颈部大血管及迷走神经，在颈椎体的两侧，椎前筋膜的深面，修洁颈交感干。在平对2～3颈椎横突的前方，寻找较大呈梭形的颈上神经节；沿交感干寻找颈中神经节（一般不明显）；沿颈交感干向下追踪至胸膜顶后方，寻找颈下神经节。

【注意事项】

（1）清理胸锁乳突肌时，注意保留颈外静脉和从该肌后缘穿出的副神经和其它神经。

（2）颈袢的结构较复杂，而且比较细小，游离时要格外注意观察及保留。

【思考题】患者女性，39岁，因失眠、心悸、食欲亢进、消瘦而入院。检查发现：患者颈部左侧有一肿块，质地中等硬度，与周围不粘连，可随吞咽上下移动，局部有压痛，并向耳后、头顶部放射，瞳孔缩小，眼球向内凹陷。该患者可能患何种疾病？如何确诊？如何进行治疗？

第十一章 胸 部

第一节 概述

胸部由胸壁、胸腔及其内容物组成。胸壁以胸廓为支架，，外部覆以皮肤、筋膜和肌等软组织，内面衬胸内筋膜。胸壁和膈围成的腔称胸腔，胸腔两侧容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心、出入心的大血管，食管和气管等器官。

1.境界与分区

（1）境界：胸部上界以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的联机与颈部分界，下界以剑突向两侧沿肋弓、第11肋前端、第12胸椎棘突的联机与腹部分界，上部两侧以三角肌前后缘与上肢分界。膈呈凸向上到穹窿形，胸部的表面界线与其胸腔的范围不一致，胸壁比胸腔长，胸壁不仅容纳和保护胸腔器官，同时也掩盖上腹部部分器官。

（2）分区

1）胸壁：胸壁分为胸前区、胸外侧区、胸背区三部分。胸前区（胸前部）介于前正中线和腋前线之间，胸外侧区（胸外侧部）位于腋前线与腋后线之间；胸背区是脊柱区的一部分，位于腋后线与后正中线之间。

2）胸腔：胸腔分为三部分，即中部的纵隔和容纳肺和胸膜囊的左、右部分。

2.表面解剖

（1）颈静脉切迹：为胸骨柄上缘的切迹，成人男性平对第2胸椎之间。临床常以此切迹检查气管是否偏移。

（2）胸骨角：胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。该角两侧连接第2肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志。向后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由右转向左行，左支气管与食管交叉等。

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（3）剑突：上接胸骨体处称剑胸结合，平对第9胸椎，上端两侧与第7肋软骨相连，下端游离并伸至腹前壁上部。

（4）锁骨和锁骨下窝：锁骨从颈静脉切迹至肩峰全长均可触及，其中、外1/3交界处下方有一凹陷称锁骨下窝。窝深处有腋动、静脉和臂丛通过，于该窝内锁骨下方一横指处，可以摸到肩胛骨的喙突。

（5）肋弓和胸骨下角：剑突两侧向外下可触及肋弓，由第7、8、9、10肋软骨相连而成是肝、胆囊和脾的触诊标志。两侧肋弓与剑胸结合共同围成胸骨小角，角内有剑突，剑突与肋弓之间的角为剑肋角，左剑肋角是心包穿刺常用部位。肋弓的最低部位是第10肋，此处平对第2、3腰椎体之间。

（6）肋和肋间隙：胸骨角平面摸到第2肋，依次向下可触及下部的肋和肋间隙。二者可作为胸腔和腹腔上部器官的定位标志。

（7）乳头：男性乳头一般在锁骨中线与第4肋间隙交界处；女性乳头略低，位置变化较大，偏外下方。

第二节 胸 壁

【实验目的】

掌握：胸部的重要体表标志；胸壁层次、浅层血管和神经的分布及肌肉的特点。

熟悉：胸部的境界与分区。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.模型 胸壁模型。

3.挂图 胸前、外侧区的浅血管和皮神经；肋间后血管和肋间神经。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体仰卧，背部垫高。做如下切口：①沿胸部前正中线，自胸骨柄上缘向下至剑突做一纵切口。②自纵切口中端向外侧沿锁骨切至肩峰。③自纵切口下端向外下沿肋弓下缘切至腋后线。④自纵切口下端向外上方切至乳晕，环绕乳晕（如为女尸则环绕乳房），继续向外上方切至腋前襞上部，在此折转沿臂内侧面向下切至臂上、中1/3交界处，然后折转向外侧，环切臂部皮肤至臂外侧缘。

2.解剖胸壁

（1）翻开皮肤：沿皮肤切口，将上内、下外两片皮瓣分别翻向外侧，上内侧皮片翻至臂外侧，下外侧皮片连同腋窝皮肤一起尽可能翻至腋后襞稍后处，显露出此区的浅筋膜。

（2）除去浅筋膜：寻找皮神经此部浅筋膜内含有第2～7肋间神经的前皮支和外侧皮支，以及锁骨上神经的末梢支。

1）沿胸骨外侧缘1～2cm处，切开浅筋膜，逐渐向外侧剥离并翻开，可见到肋间神经前皮支伴随胸廓内动脉穿支，穿出肋间隙前部。如女性则在第3～6肋间隙的穿支分支分布于乳房。

2）沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，切开浅筋膜，并翻向前可见到肋间 22

神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部，其中第2肋间神经的外侧皮支还发支走向外侧，经腋窝皮下至臂内侧部上份的皮肤，此即肋间臂神经。

3）除去所有的浅筋膜，显露胸前外侧壁的深筋膜。

3.解剖锁胸筋膜、胸大肌和胸小肌

（1）解剖锁胸筋膜：在锁骨及其下方的锁骨下肌以下，胸小肌上缘以上、喙突内侧、胸大肌深面的深筋膜（深层），即为锁胸筋膜。细心剥离此筋膜，可见有胸肩峰血管、胸外侧神经和头静脉经过，还可见到该筋膜与深面的腋鞘以及位于鞘深面的腋静脉紧密结合。保留穿过锁胸筋膜的各结构，除去该筋膜，显露腋鞘及其包被腋鞘血管和臂丛。

（2）将三角肌前部表面的深筋膜翻向外侧，将三角肌起端前部切断翻向外后方。将胸大肌表面的深筋膜翻向内侧，尽可能完全暴露胸大肌。

（3）修洁胸小肌并在胸小肌自第3～5肋起始端的稍上方切断该肌，将其翻向外上方。游离至其抵止的喙突处，打开腋腔前壁。翻开时可将进入该肌的胸内侧神经及其伴行血管充分游离，予以保留。

（4）沿锁骨内侧半下缘切断胸大肌锁骨部，再沿胸骨外侧缘2～3cm处纵行切断并在腹直肌鞘上方呈弧形切断胸大肌胸肋部和腹部，将该肌翻向外侧。翻开时可见胸肩峰血管和胸外侧神经一起穿过胸小肌上缘的锁胸筋膜进入胸大肌深面。将胸大肌再向外翻，还可见到胸内侧神经的分支穿出胸小肌表面进入胸大肌。将胸大肌充分翻向外侧，至其抵止处。

（5）细心剥离腋腔底部的腋筋膜和疏松结缔组织，并注意观察埋藏于腋腔中央疏松结缔组织内的中央淋巴结，在可能条件下保留经过此处的肋间臂神经。

4.解剖前锯肌 修洁前锯肌的起始肌齿，查看第5～8肋外面前锯肌下4个肌齿与腹外斜肌上部4个肌齿相互交错附着；分清与其交错的腹外斜肌的起始肌齿。将前锯肌的起点自肋骨上剥离下来并翻向外侧至腋中线，操作时应注意保护在前锯肌表面下降的胸长神经和胸外侧血管，再将腹外斜肌的起始肌齿钝性剥离下来，充分显露肋骨和肋间外肌。

5.解剖观察肋间隙及其内容

（1）选择较宽的第4或第5间隙，观察肋间外肌的纤维方向，可见其自后上方斜向前下方，于肋间隙前部的肋软骨之间移行为肋间外膜；透过肋间外腊可见其学深面的肋间内肌，自腋中线向内侧第4或第5肋骨一缘用刀尖划开一小段肋间外肌，切勿过深，将肌整片向下翻转，观察肋间骨肌，其纤维方向自后下方斜向前上方，与肋间外肌的肌纤维的走行方向相交叉。

（2）用镊子轻拉已暴露的肋间神经外侧皮支，在其穿出外循其走向沿肋骨下缘用刀尖划开肋间内肌，将肌整片翻向下方，然后沿肋间神经外侧皮支在其深面追寻肋间神经，并观察位于肋间神经上方的肋间后动脉、肋间后静脉，注意三者的排列关系。再沿肋间神经向前追踪，可见其经终支在胸骨外侧缘外穿肋骨肌和肋间外膜伴胸廓内动脉的前穿支达皮下浅层成为肋间神经前皮支，分布于胸前外侧壁内侧部的皮肤。于同一肋间隙内，沿下位肋骨上缘寻认肋间后动脉的侧副到，可见其与胸廓内动脉的肋间前支吻合。

6.打开胸前壁 在第1肋间隙剪开肋间组织，经开口外插入肋骨前，在肋骨与肋软肋骨连接外剪断第1、2肋，然后沿腋前线向下剪断第3～8肋骨。在胸廓上口前外侧将胸膜顶与胸廓上口钝性分离，轻轻提起胸前壁，在第1肋软骨内侧后方找到胸廓内血管并将其切断，用手将胸骨深面的结构向后压，并向两侧将肋胸膜与胸前壁分离。一边上提胸前壁，一边分离胸膜，并随时用解剖刀或剪刀逐 23

一切断相应的肋间肌。最终将胸前壁完全向下翻开，置于腹前壁的前面，显露胸腔，可将膈肌前部在剑突和肋弓处的附着部分剥离，注意保持胸骨下角区域壁胸膜的完整性。

7.胸部观察胸横肌和胸内筋膜 在胸壁内面观察胸横肌、肋间最内肌和胸内筋膜，注意它们怀胸壁血管和神经的层次关系。衬于胸前壁骨内面的结缔组织膜即胸内筋膜，透过筋膜可见附于胸骨体和肋软骨内面的胸横肌。

8.解剖胸廓内血管和胸骨旁淋巴结 胸廓内血管的上估位于胸内筋膜的前面，下段位于胸横肌的前面，沿胸骨侧缘外侧1cm 处纵行，切开胸内筋膜和胸横肌向下追踪清理该血管至第6胸肋关节水平，可见胸廓内动脉分为腹壁上动脉和肌膈动脉两个终支，前者于剑肋角处穿入腹首肌鞘，后者则沿肋弓内面向外下走行。在胸廓内血管周围的脂肪内寻找胸骨旁淋巴结。

【注意事项】

（1）由于胸前外侧壁皮肤较薄，为避免损伤深层结构，切皮时应掌握好深度。

（2）在切开肋间内肌的时候动作要轻柔，注意勿损伤位于肋间内肌和肋间最内肋之间的肋间血管和神经。

（3）在分离胸前壁时，应不断深入手指慢慢将贴附于胸前壁内面的壁胸膜推离分开，再进行剪断操作，尽量保持胸膜的完整性。

【思考题】 患者女性，50岁，一年前左乳外上象限发现一质硬无痛性肿块，直径约2.0cm，轻微活动未诊治。近期发现肿块渐大同，渐硬，半年前出现乳头内陷并固定。2个月左乳皮肤出现红、肿、热、痛症状，左乳头可挤出少量褐色液体。患者可能患何疾病？应做何检查？如何进行治疗？

第三节 胸膜、胸膜腔和肺

【实验目的】

掌握：胸膜腔的构成；肺的位置及结构。

熟悉：胸膜的分部。

了解：肺的血管、神经和淋巴。

【实验材料】

1.标本 成人的防腐尸体。

2.模型 肺脏构成模型。

3.挂图 胸膜和肺的体表投影；肺根的结构。

【实验内容】

1.解剖观察胸膜腔

（1）胸部观察胸腔：翻起胸前壁，可见胸腔由胸廓和膈围成，胸壁中部为心、心包、出入心的大血管、气管和食管等构成的纵膈，其两侧容纳左、右肺和胸膜囊。

（2）解剖胸膜腔

1）切开壁胸膜：将手伸入胸膜腔分别向上、下方、内侧和后方探查壁胸膜务部（胸膜顶、肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜），其中胸膜顶向上至颈根部，探明其位置及其与颈根部大血管和神经的毗邻；手指探查壁胸膜各部的反折线；即额国胸膜前缘与纵膈胸膜前缘的反折线即胸膜前界髑胸膜下缘与膈胸膜的反折线即胸膜下界。

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2）解剖上、下胸膜间区：在两侧胸膜前界的上段和下段之间，观察各有一个三角形的无胸膜区，即上、下胸膜间区，分别为胸腺和心包所占据。

3）解剖胸膜隐窝：将手伸入肋胸膜与膈胸膜反折处形成的肋膈隐窝发及左纵隔胸膜前缘下部与肋胸膜反折处形成的肋纵隔隐窝内，可见此二隐窝均未被肺边缘充满。

4）胸部肺韧带：将肺下部拉向外，在肺根下方，纵隔胸膜外侧探入胸膜腔，可摸到连于肺与纵隔之间呈额状位的脏壁胸膜的移行部，即肺韧带。

2.解剖观察肺

（1）观察肺：观察两肺的位置、分叶和形态，探查肺尖突向胸膜顶伸至颈根部的情况，并比较其与胸膜前下界的关系。

（2）取肺：一手自肺前缘沿纵隔面伸入，将肺拉向个外侧，而另一手摸清肺根和肺韧带，平肺门处自上而下切断肺根和肺韧带后取出左、右肺。

（3）解剖肺根：先在纵隔两侧肺根的断端上观察肌根与周围结构的毗邻关系。在左肺根的前下方有心包，膈神经和心包膈血管经肺根前方下行，迷走神经在肺根后方下行。左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带的主动脉端上行。清除肺门处的结缔组织，用镊子钝性剥离组成肺根的务结构，鉴别组成肺根的肺动脉、肺静脉和主支气管。在肺根后方剖出主以气管，其管壁内有半环状的支气管软骨，主支气管在肺门处分为肺叶支气管（第2级支气管），右肺3支、左肺2支。如果离断肺根过于靠近肺门一侧时，便可剖出肺叶支气管的断端。肺叶支气管进入肺叶的部位即第2肺门，在主支气管前上方剖出的血管是肺动脉，但在右肺，肺动脉的上方有右肺上叶支气管，又叫动脉上支气管。在主支气管和肺动脉前下方部出的血管为上肺静脉，在它们的后下方，靠近肺韧带处剖出的为下肺静脉，二者的管壁均比肺动脉略薄，在主支气管的后面和下方仔细寻找，可找到1～2支细小的支气管血管。此处，在肺门和管道的周围尚能找到数个黑色或灰褐色的支气管肺门淋巴结。在肺根的前、后用镊子可分离出吻合成丛状的神经细束，此即肺前、后丛，这些神经细束和结缔组织较难区分。在右肺根前方有膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，上方有奇静脉弓越过注入上腔静脉。

【注意事项】

（1）由于肺塌陷且胸膜隐窝较深，因此，探查肋膈隐窝时应注意安全，防止被肋骨断羰刺伤。

（2）在切断肺根时应尽量靠近肺门以防止损坏纵隔结构，但亦不要造成肺组织损伤。

【思考题】 患者男性 58岁，因胸闷半年入院。检查胸片显示：右上肺结核，胸膜增厚（右）呈中等量胸腔积液，经B超定位后多次在不同部位抽出草黄色胸水。该患者可能有何疾病？应如何治疗？

第四节 纵 隔

1.境界与分区 纵隔是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上宽下窄，前短后长。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下为膈。绷隔内器官借疏松结缔组织相连，正常吸气时膈下降，纵隔被拉长。在病理情况下，如两侧胸膜腔压力不等时，纵隔可以移位。

2.分区

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（1）四分法：最常用以胸骨角至第4胸椎体下缘的平面为界，将纵隔分为上纵隔。胸骨与心包前壁之间为前纵隔，心包后壁与脊柱之间为后纵隔，心包、出入心的大血管和所占据的区域为中纵隔。

（2）三分法：以气管、气管杈前壁和心包后壁的冠状面为界分为前、后纵隔。前纵隔又退钱骨角平面分为上纵隔和下纵隔。

实验一 上 纵 隔

【实验目的】

掌握：上腔静脉及其属支；主动脉及其分支。

熟悉：气管胸部的走行及毗邻。

了解：胸腺的位置及境界。

【实验材料】

1.标本 成人的防腐尸体。

2.模型 主动脉弓及其分支模型；气管及其分支模型。

3.挂图 纵隔左面观；纵隔右面观。

【实验内容】

1.解剖胸腺 在上纵隔最前方的上胸膜间区内观察胸腺的大小及情况，儿童胸腺发达、成年后退化。腺体大部分为脂肪组织所代替，可在脂肪组织中寻找残余胸腺。从下端沿心包和左产学研臂静脉的前面向上翻起胸腺。

2.胸部方动脉弓及其分支 将左头臂静脉中部切断，翻向两侧，在上腔静脉左侧修洁升主动脉的心包外段，以及自右前方弯向左后方的主动脉弓和其发出的三大分支：头臂干、左颈总动脉、左锁呢下动脉，追踪主脉弓至第4胸椎左侧行为胸主动脉处。查看并修洁连于主动脉弓末段与左肺动脉起始处之间的动脉韧带，以及由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉共同围成的动脉导管三角，动脉韧带即位于此三角内。清理头臂干上端，可见其在右胸锁关节水平分为颈总动脉和右锁骨下动脉。

3.解剖头臂静脉和上腔静脉 修洁观察戏曲内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方会合成头臂静脉；修洁左、右头臂静脉及其属支椎静脉 、胸廓内静脉、甲状腺下静脉和肋间最上静脉等，可见其在右侧第1胸肋结合处汇合成上腔静脉，观察奇静脉弓跨越右肺根上方江放上腔静脉的位置。

4.解剖气管和左右主支气管 将头臂干和左颈总动脉分别是拉向两侧，暴露气管胸部，可见其于胸骨平角面分叉成为左、右主支气管。在气管两侧及气管杈上、下主和支气管周围有气管旁淋巴结和气管、支气管淋巴结，观察后将之清除，游离位于气管杈前方的心深丛。清理气管杈，观察气管杈的形态和左、右主支气管的形态差异。

【注意事项】

（1）清理主动脉弓时，注意不要损伤到位于其左前下方的左膈静脉和左迷走神经。

（2）清理主动脉弓三大分支时，最好采用纵行分离，以免切断行于其间的神经。

【思考题】 患者男性，43岁，一天前吃东西太快而有碎屑吸入气管并引起剧烈的咳嗽，患者感觉肺部不舒服，右肺偶尔有胀痛感。今日因咳嗽时肺部有刺痛感入院就诊。该患者应该做何检查来确诊？如何治疗？

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实验二 下 纵 隔

【实验目的】

掌握：后纵隔内容物。

熟悉：心脏的位置、毗邻；心的血液供应。

了解：心包腔的构成。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.模型 心脏构成模型。

3.挂图 心包和心包窦；奇静脉及其属支和胸导管。

【实验内容】

1.解剖前纵隔 在脂肪组织中寻找观察胸腺下部，剥离寻找位于前纵隔内的淋巴结。由于两侧胸膜接近，前纵隔比较狭窄。

2.解剖中纵隔

（1）解剖观察心包：心包上端附着于出入心的大血管根部，下端与膈愈着。心包前壁隔着胸膜和肺与胸骨和第2～6肋软骨相邻，但在第4～5肋间隙及胸骨左半下部直贴邻，即心包裸区。心包两侧有膈神经和心包膈血管自上而下行于心包和纵隔胸膜之间，纵行切开纵隔胸膜，他离膈神经和心包膈血管，上方有升主动脉、肺动脉干和上腔静脉。心包后方有主支气管、食管、胸导管、胸主动奇静脉和半奇静脉等。

（2）解剖心包腔：用镊子提起心包，分别沿左、右膈神经前方，纵行切开心包至膈的上方，再于膈上方1cm处连接两纵切口做一横切口，找开心包腔，掀起心包前壁，触摸浆膜性心包脏、壁两层的反折部位，在心的上方观察从右向左排列的上腔静脉、升主动脉和动脉干。将心提起，在下方观察下腔静脉穿心包注入右心房，及自两侧注入左心房的左、右肺上、下静脉。将左手食指经主动脉升部与上腔静脉之间向左后方插入，从肺动脉和左心房之间露出，此时左手食指通过和所占据的区域即为心包横窦。将心尖向右上方掀起，用另一只手从心脏膈面的下方伸至左心房后方，探查心包斜窦。在心包前壁与下壁的反折处，用指探查心包前下窦。

（3）取心：在心包内用解剖刀切断大血管，将心取出。心外形似倒置的圆锥体，心尖朝向左前下，心底朝向右后上，其与食管、胸主动脉和奇静脉相邻，胸肋面可见冠状沟和前室间沟，观察冠状动脉及其分支、冠状窦及其属支。

3.解剖后纵隔

（1）解剖主动脉：在纵隔左侧面从第4胸椎下缘胸主动脉起始处向下修洁主动脉至其穿膈主动脉裂孔处；主动脉胸部自第4胸椎下缘左侧连主动脉弓，向下向右前移行，约平第9胸椎与食管交叉，向下经食管后方下行至第12胸椎高度穿膈的主动脉裂孔入胸腔。清理观察其发出的肋间后动脉、食管动脉和支气管动脉。

（2）解剖食管和迷走神经，将气管和主支气管推向一侧，即可见食管上段前面，清理残余的结缔组织，注意观察其两侧紧贴纵隔胸膜，左侧与胸导管相毗邻。翻起心包，即可观察食管下段。剖开纵隔胸膜，分离出迷走神经的上段和喉返神经。左喉返神经勾绕主动脉弓，沿气管与食管之间的沟上行，右喉返神经勾绕锁骨下动脉上行。

（3）解剖奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉：在纵隔右侧面，将食管推向左 27

侧，修洁清理位于脊柱可前主的奇静脉，向上追踪可见奇静脉在第4胸椎处折向前形成奇静脉弓，跨过可肺根注入上腔静脉。注意观察其沿途收纳的右肋间后静脉、食管静脉和半奇静脉，观察它们收纳的属支。

（4）解剖胸导管：将食管推向左侧，在胸主动脉和奇静脉之间的结缔组织中分离寻找胸导管下段。中段位于食管与脊柱之间。在食管上三角内剖开左侧纵隔胸膜，沿食管左侧壁寻找胸导管上段。注意在第4、5胸椎高度，胸导管从食管胸部后方从右侧斜向左侧，而后沿食管胸部与左侧纵隔胸膜之间上行。

（5）解剖胸交感干及内脏大、小神经：剖开胸后壁的胸腺，显露呈细长链状的胸交感干。将膈推向下，在胸后壁胸膜下面分离修洁由第6～9胸神经节发出的节前纤维组成的内脏大神经和由第10～12胸神经节发出的节前纤维组成的骨脏小神经。

【注意事项】

（1）膈神经的行程较长，注意保留其全长，比较其与迷走神经的位置关系。

（2）胸导管的行程比较复杂，而且位置比较深，在解剖的时候要注意保护，观察其起止和行程。

【思考题】 患者男性，46岁，食管癌术后，胸腔引流液异常增多，患者发生气短、呼吸困难、心率增快、脉搏变弱、血压降低。穿刺抽液最初为血性液体，然后逐步变为乳白色液体，穿刺抽液后，患者气短、呼吸困难迅速缓解，但不久症状又复发。该患者可能是什么原因导致出现以上症状？应如何处理？

第十二章 腹 部

第一节 概述

腹部是躯干的一部分，位于胸部和盆部之间，由腹壁、腹腔及腹腔内容物等组成。

【境界与分区】

1.境界 上界为剑突（或剑胸结合处）和两侧肋弓下缘，经第11、12肋游离缘直至第12胸椎棘突的边线；下界为耻骨联合上缘、两侧的耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟襞、髂前上棘、髂嵴和髂后上棘至第5腰椎棘突的连线。

2.分区 腹壁以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。

【体表标志】

1.耻骨联合 为左、右髋骨在前方的连接处，由纤维软骨构成。耻骨联合上缘是小骨盆上口的标志之一。

2.耻骨结节 们于耻骨联合外侧约2～3cm处，系腹股沟韧带内段端的附着点，耻骨结节处上方1～2cm处即腹股沟管皮下环的位置。

3.髂嵴 为髂骨翼的上缘位于皮下，全长均可触及。髂嵴前端为髂前上棘，有腹股沟韧带附着是重要的骨性标志。髂嵴后端为髂后上棘。髂嵴骨质肥厚，临床上常于此作骨髓穿刺。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突是腰穿的重要标志。

4.脐 脐平面通过第3、4腰椎线之间。脐平面上方约2.5cm平对肠系膜下 28

动脉起始处。

5.半月线 亦称腹直肌线或Spiegel线，为沿腹直肌外侧缘的弧形线。右侧半月线与肋弓相交处为胆囊底的体表投影，又称Murphy’s点。

第二节 腹前外侧壁的解剖

通过本次实验课使学生掌握不同手术式选择切口的部位及腹壁的不同层次，并对腹直肌鞘及腹股沟管的构成、穿行结构进行解剖和观察。

实验一 腹前外侧壁的解剖

【实验目的】

掌握：腹前外侧壁的层次及结构特点；腹直肌鞘及腹股沟管的构成、内容及临床意义。

熟悉：腹部的境界及分区，重要的体表标志。

了解：腹部浅静脉的流注。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 腹前外侧壁挂图。

【实验内容】

1.尸位怀皮肤切口 尸位仰卧。皮肤切口如下；

（1）从剑突沿腹前正中线向下绕脐切至耻骨联合。

（2）从纵切品下端再沿耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴切至腋中线延长线切开皮肤（此切口宜浅）。

2.解剖浅筋膜

（1）翻皮：完成以上切口后，将两侧整块皮瓣向外侧剥离翻转，直至腋中线延长线处，显露浅筋膜。

（2）寻找并观察腹壁的浅血管：在下腹部浅、深两层之间找到腹壁的浅血管。位于髂前上棘与耻骨结节的连线中心下方1.5cm附近，找出起自股动脉的两条浅动脉：即沿连线下方行向外上方的是旋髂浅动脉，观察其行程和分布；垂直上行至脐平面附近的是腹壁浅动脉，观察其行程、分支和分布。这些浅动脉外侧1～2cm范围内，在浅筋膜浅层内找出同名的浅静脉。可不必追踪它们回流至大隐静脉处。如为静脉内多有凝血块。在脐周看到的静脉是脐周静脉网，它向上汇合成胸腹壁静脉，向下与腹壁浅静脉连接，注入大隐静脉。

（3）辨认Camper筋膜和Scarpa筋膜：位于髂前上棘平面做一水平切口，长约10cm或至前正中线，深度以至腹外斜肌腱膜浅面为度，用刀柄钝性剥离，可看到浅层为富含脂肪组织的Camper筋膜，深层为富含弹性纤维的膜性组织的Scarpa筋膜。

自水平切口往下将手指伸入浅筋膜深层与腹前外侧壁的肌层之间，注意探查Scarpa筋膜的附着点。手指向内侧轻轻推动，至（腹）白线附近，并探明其内侧附着处，将手指向下方伸入，一直到腹股沟韧带下方1.5cm左右受阻，探明其下方外侧大部分附着于阔筋膜的位置，然后用手指从耻骨嵴前面的腹股沟管浅环内侧伸向下方，手指得以顺利地通过此处直达阴囊肉膜的深面，说明在此处浅筋膜没有附着，而与阴囊肉膜即浅会阴筋膜（Colles筋膜）相延续。

(4)找出肋间神经和肋间后血管的前皮支及外侧皮支：自剑突水平切开浅筋 29

膜后至腋后线处，与髂前上棘水平切口的内侧端至剑突（或前正中线）做一垂直切口，切断浅筋膜，将其全层向外侧翻转，当翻转腹直肌鞘前面的浅筋膜时，找出穿过腹直肌鞘浅出的一组肋间神经和肋间后血管的前皮支。在腋中线延长线附近的浅筋膜内，找出下5对肋间神经、肋下神经和第1腰神经前支的外侧皮支和肋间后血管的外侧皮支，它们自上而下呈节段性排列。穿出腹外斜肌至浅筋膜而后分布到皮肤。找出几只即可。

辨认以上结构后，切除全部浅筋膜，显露腹壁肌层（尽可能保留神经和血管的分支）。

（5）解剖肌层：腹前外侧壁的肌肉包括两侧的扁肌和中间的腹直肌。

1）解剖腹直肌鞘及其内容：先从上向下修洁前正中线上的浅筋膜，显露（腹）白线。观察并对比（腹）白线在脐以上部分与脐以下部分的宽度，辨明（腹）白线两侧腹直肌鞘的范围，注意其外侧缘形成的弧形线即半月线。

a.解剖腹直肌鞘前层：修洁腹直肌鞘前层表面的浅筋膜，沿一侧腹直肌鞘前层的中线自上而下做纵行切口，自此切口的上下端再横行切开此鞘前层，并向两侧翻转。于剑突至脐之间腹直肌有3～4条腱划紧紧与鞘的前层愈着，故翻转鞘瓣时遇到腱划，应用刀尖将它们锐性松解，并注意腱划在耻骨联合上方，注意鞘的前层分成两叶，包被锥状肌。

b.解剖腹直肌：翻开腹直肌鞘前层后，观察该肌起止情况和肌纤维走向后，用刀柄或手指游离腹直肌内外侧缘。提起肌的内侧缘，可顺利地将肌拉向外侧，从而确认腹直肌的腱划和鞘的后层并无愈着，显露腹直肌后面的结构较为容易。

c.解剖腹壁上、下血管：在腹直肌的后面，找出自上而下走行的腹壁上动脉及伴行静脉，它们是胸廓内动脉的延续；在脐以下，弓状线附近，找出腹壁下血管进入腹直肌鞘处。注意这两条动脉是否有肌外吻合（如不易观察，可于平脐处横断腹直肌，向上、下翻起）。

d.观察腹直肌鞘后层：将腹直肌拉向外侧（也可于一侧横行切断翻向上、下方），观察腹直肌鞘后层，可见其外侧与腹直肌鞘前层结合形成的半月线。于半月线内侧1cm附近找出穿过腹直肌鞘后层进入腹直肌外后缘的下5对肋间神经、肋下神经和肋间后血管，确定它们的位置与分布范围。在脐以下4～5cm附近，仔细辨认腹直肌鞘后层的游离下缘，此缘称弓状线（半环线），观察其形态，确认弓状线以下为增厚的腹横筋膜。

2）解剖扁肌

a.解剖腹外斜肌：修洁此肌的表面后，观察腹外斜肌的肌纤维自外上向内下方斜行，仔细辨认腹外斜肌肌腹移行为腱膜处的形态和位置，在髂前上棘与脐的连线以下是否还有肌腹。注意观察腹外斜肌腱膜在到达腹直肌外侧缘处参与形成腹直肌鞘前层并止于（腹）白线的情况。修洁腱膜下缘，确认附于髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟韧带。

沿腋后线的延长线自肋弓下缘至髂嵴垂直切断腹外斜肌，自此切口的上下端再横行切断此肌至腹直肌外侧缘处，将肌瓣翻向内侧，显露腹内斜肌。

b.解剖腹内斜肌：沿腹内斜肌纤维的走向修洁其表面的筋膜后，观察腹内斜肌的肌纤维自外下向内上方斜行，至腹直肌外缘附近移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘。在距腹外斜肌切口边缘的内侧1～2cm处切断腹内斜肌，边切边将肌束向前翻转。将肌瓣翻至腹直肌外缘处。在翻转过程中，注意其深面与腹横肌之间有肌纤维或肌束互相交错。并注意勿切断位于其深面的下5对肋间神经、肋下神经及肋间后血管，让它们贴附于腹横肌表面。

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c.解剖腹横肌：沿该肌的肌纤维走向修洁此肌，同时修洁走行于其表面的下5对肋间神经、肋下神经和与其伴行的肋间后血管至腹直肌外侧缘附近，可见腹横肌的肌纤维自后向前横行，至腹直肌外侧缘附近移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘后层。注意在外下方找出在髂前上棘附近上行的旋髂深血管的肌支。腹横筋膜、腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜暂不进行解剖。

3.解剖腹股沟区和阴囊 皮肤及浅筋膜的解剖已在前一节中完成。

（1）解剖腹股沟区

1）解剖腹外斜肌腱膜：先修洁腱膜表面的筋膜，观察腱膜纤维走向。在髂前上棘与耻骨结节之间，寻认腹外斜肌腱膜下缘向后上反折增厚形成的腹股沟韧带。在耻骨嵴外上方，找出男性的精索或女性的子宫圆韧带穿出腹外斜肌腱膜处，即腹股沟管浅环所在。剥开精索外筋膜至腹股沟管浅环的边缘。观察浅环的形态，修洁浅环的内侧脚、外侧脚以及位于浅环外上方、连接于两脚之间的脚间纤维。

从腹前外侧壁腹外斜肌的下横切口的内侧端开始，切开腹外斜肌腱膜至耻骨联合（腱膜较薄），注意勿损伤腹股沟管浅环的内侧脚。向下外翻开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管前壁的大部分，找出腹内斜肌及腹横肌下缘和精索或子宫圆韧带。分离并提起精索以它为标志，可辨认：①腹股沟管即为精索（或子宫圆韧带）所占的部位；②腹股沟管后壁即精索（或子宫圆韧带）后方的腹横筋膜与联合腱；③精索（或子宫圆韧带）外侧端的前面有腹内斜肌起始部覆盖。

2）解剖腹内斜肌和腹横肌的下部：修洁腹内斜肌表面的筋膜，验明起自腹股沟韧带外侧1/2(或2/3)的腹内斜肌下部纤维，在精索上方找出其下缘的纤维与腹横肌下缘的纤维均呈弓状，越过精索（或子宫圆韧带）走向其后方。提起精索（或子宫圆韧带），在腹股沟管后壁内侧份观察两肌纤维彼此融合形成腹股沟镰（或联合腱），并绕至精索（或子宫圆韧带）后方，止于耻骨梳内侧份，成为加强腹股沟管后壁的一部分。修洁两肌下缘，观察其发出的部分纤维随精索下行，共同形成提睾肌。约在髂前上棘内侧2.5cm处，于腹内斜肌表面，找出髂腹下神经，并修洁至其穿出腹外斜肌腱膜处。在腹股沟管内，精索的前上方找出髂腹股沟神经，它随精索穿出腹股沟管浅环。

3）解剖腹横筋膜：沿附着点切开腹内斜肌起始部并向上翻起，用手指将精索游离后，提起精索，观察腹横筋膜。约在腹股沟韧带中点的上方一横指处，腹横筋膜包绕精索呈漏斗状向外突出，随精索下降形成精索内筋膜。此漏斗状突出的开口即腹股沟管深（腹）环。如切开此筋膜可找到输精管、睾丸血管穿过腹股沟管深环（不解剖深环的，不必进行此项解剖）。

4）观察腹股沟管的内容：翻开腹外斜肌腱膜后，在男性标本找出精索，在精索的前上方找到髂腹股沟神经；在女性标本找出子宫圆韧带，观察其出腹股沟管浅环后分散附着的部位。

5）观察腹股沟三角：在腹股沟管深环内侧，分开腹横筋膜至其深面，找出腹壁下血管。此时可看到由腹壁下血管、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半圆形成的三角形区域，即腹股沟三角，此三角的内侧区正对腹股沟管浅环。

6）确认腹股沟管的前、后、上、下壁及深、浅环。

2）解剖阴囊和精索

1）解剖阴囊壁的皮肤及浅筋膜：在阴囊外侧，从腹股沟管浅环处开始到阴囊缝处，纵行切开阴囊的皮肤。浅剥皮肤时注意皮肤与浅筋膜紧密连接成为一层，分离非常困难。观察浅筋膜与腹壁Scarpa筋膜的延续关系，由于其内含有分散的平滑肌纤维，故又称为肉膜。在中线阴囊缝处，观察由肉膜延伸形成的阴囊中 31

隔，以及它将阴囊分为左右两腔的情况。向后观察阴囊肉膜与会阴部的浅会阴筋膜（colles筋膜）相延续的情况。

2）解剖睾丸和精索的被膜

a.从精索后面全长纵行切开提睾肌表面的精索外筋膜，细心剥离此筋膜。修洁腹内斜肌和腹横肌下缘向下延伸的提睾肌，观察微红色的提睾肌纤维编织成网状并成层。

b.切开提睾肌，小心剥离并修洁其深面呈微白色的筋膜，为腹横筋膜包绕精索向下延伸而成的精索内筋膜（以上3结构也可一并切开观察）。

c.切开精索内筋膜，找出一条位于精索后内侧、呈白色的肌性管道，即输精管。输精管上自腹股沟管深环浅出，下至附睾尾处，在其周围可找到伴行的睾丸动脉。在输精管前面可见到盘曲的静脉丛，称为蔓状静脉丛。

d.解剖睾丸鞘膜，翻开精索内筋膜后，检查白色的睾丸鞘膜。从前面或外侧纵行切开睾丸鞘膜壁层，观察紧紧贴附在睾丸表面的鞘膜脏层，用镊尖探明脏、壁两层间形成的鞘膜腔，并在睾丸后缘处观察脏、壁两层互相移行的情况。沿睾丸鞘膜向精索追踪，有时可找到由腹膜鞘突精索部闭锁形成的鞘突剩件（鞘韧带）。

【注意事项】

（1）解剖腹前外侧壁应由浅入深进行暴露，观察肌肉的形态特点、位置、构成及起止、走行等。

（2）操作过程中应层次分明、手法轻柔。

（3）固定的结构如腹直肌鞘、腹股沟管及腹股沟三角等可观察其构成及特点。

【思考题】

（1）根据临床常见病举例说明腹前外侧壁的不同部位切口都需经过哪些层次。

（2）试述腹直肌鞘的构成，经旁正中切口和腹直肌外侧缘切口是否均经过腹直肌鞘。

（3）试述腹股沟管的位置、构成及内容。

第三节 腹膜与结肠上区

结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间，主要有食管腹部、胃、十二指肠、肝、肝外胆道和脾等结构。

实验二 结肠上区的解剖

【实验目的】

掌握：结肠上区内各脏器的位置、结构特点及周围的毗邻、血管、神经及淋巴等。

熟悉：结肠上区的分界、腹膜的构成和各个脏器的组成。

了解：肝的分叶、分段及肝的淋巴流向。

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【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 含结肠上区的挂图（包括各脏器、血管和淋巴）。

【实验内容】

1.尸体和切口 尸体仰卧。皮肤切口：①自剑突沿前正中线，绕脐左侧直至耻骨联合，切开腹壁深达腹膜。在脐上方中线处先将壁腹膜切一小口，用刀柄或手指探查，并推开大网膜及小肠等；然后用左手示指和中指伸入腹膜腔内，提起腹前外侧壁，将壁腹膜与内脏分开；再向上、下逐渐切开壁腹膜，使之与腹壁切口等长。②平脐下缘处，做一水平切口，切开腹前外侧壁各层，向外侧至腋中线延长线附近，将切开的4个肌瓣连同壁腹膜翻开，显露腹腔器官。如果上述方法显露不充分，也可沿胸前外侧壁左、右侧腋前、后线之间的切口，向下延长切开腹前外侧壁及壁腹膜，直到两侧髂嵴水平，再切断膈在胸前外侧壁内面的附着处，将胸廓前份（胸部操作时已切开）连同腹前外侧壁前份一起向下整片翻开。

2.解剖观察腹膜和腹膜腔

（1）观察网膜、网膜孔及网膜囊：完成上述观察后，将脏器和大网膜放回原位。网膜是连于胃大、小弯的腹膜，包括大网膜和小网膜两部分。大网膜连于胃大弯和十二指肠起始部与横结肠之间，形似围裙悬覆与横结肠与空、回肠的前方。大网膜大部由4层腹膜折叠而成，但胃大弯与横结肠之间的部分仅两层，由于其下部与结肠愈着，故称胃结肠韧带。将肝推向上方用腹部正中矢状切面（示腹膜延续右手触摸连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜，即为小网膜）。

小网膜连于肝门与胃小弯间左侧部分，称肝胃韧带，连于肝门右端与十二指肠上部间的右侧部分，称肝十二指肠韧带。肝十二指肠韧带的后方有网膜孔，用左手食指沿肝十二指肠韧带后方向左可深入网膜孔内，并探查孔的境界。其上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，后界是下腔静脉及其前面的壁腹膜，前界是肝十二指肠韧带。肝十二指肠韧带内有胆总管、肝固有动脉和肝门静脉3个重要结构通过。胆总管紧靠韧带右缘，肝固有动脉位于胆总管的左侧，肝门静脉则位于两者的后方。沿胃大弯下方1—2cm处将胃结肠韧带切开一小口，注意勿损伤沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉。将右手手指伸入网膜囊内，扩大切口，直至右手能伸入网膜囊为止。手在囊内向各方触摸网膜囊的前、后、上、下壁，以及左侧界、右侧界。同时将左手食指伸入肝伸入肝十二指肠韧带后方的网膜孔内，使左、右两手的手指相会合。

（2）观察系膜：提起小肠和（小）肠系膜，观察（小）肠系膜根的走向，可见它从第2腰椎左侧，斜向右下方至右骶髂关节的前方。提起横结肠，可观察到横结肠系膜内的中结肠动脉。在左髂窝内提起乙状结肠，可见乙状结肠系膜根附于左髂窝和骨盆左后壁，在右髂窝处先找到盲肠，阑尾根部附于盲肠后内侧壁远端游离，阑尾全部被腹膜包被。提起阑尾，可见三角形的阑尾系膜，在系膜游离缘处观察阑尾血管等。

（3）观察韧带和膈下间隙：将隔向上翻用手触摸附于肝膈面纵向走行的镰状韧带及其位于其游离缘内的肝圆韧带，以及呈横向走行的冠状韧带和左、右三角韧带。在肝下方可见小网膜。将胃牵拉向右侧，可用手触摸连于胃底与脾门之间的胃脾韧带，于脾门与左肾前面之间可摸到脾肾韧带。提起横结肠并向上翻，可见位于空肠起点左侧与横结肠系膜根之间的由腹膜形成的皱襞，称为十二指肠悬韧带，其内包有十二指肠悬肌。将膈再向上翻，用右手伸入位于镰状韧带与又冠 33

状韧带之间的间隙内，此间隙称为右肝上间隙。再将手伸入镰状韧带左侧，位于冠状韧带与镰状韧带之间的间隙称为左肝上间隙。将肝向上翻，触摸位于小网膜右侧、肝右叶下方的右肝下间隙（肝肾隐窝）以及位于小网膜前方的左肝下前间隙和位于小网膜后方的左肝下后间隙。膈下腹膜外间隙存在于肝裸区与膈之间，可用离体肝观察或由教师示教。

（4）观察肠系膜窦、结肠旁沟腹膜隐窝：将空、回肠及其系膜推向左侧，可见（小）肠系膜根、升结肠与横结肠及其系膜右半部之间共同围成的呈三角形的右肠系膜窦。将小肠全部推向右侧，可见（小）肠系膜根、横结肠及其系膜的左半部、降结肠与乙状结肠及其系膜之间共同围成的左肠系膜窦，此窦顺亦庄结肠系膜根通向骨盆腔。用手指措升结肠右侧的沟上、下滑动，可见此沟向上通右肝下间隙。向下经右髂窝达骨盆腔，此沟及右结肠旁沟，再用手指沿降结肠左侧的沟上、下滑动，可摸到此沟向上被膈结肠韧带阻挡，故向上不直接与结肠上区的间隙相通，向下则可经左髂窝与骨盆相通此沟即左结肠旁沟。

将横结肠从新向上翻起，找到十二指肠空肠曲，在十二指肠空肠曲和腹主动脉左侧的腹膜皱襞间，可见十二指肠上、下隐窝；在盲肠后方可见盲肠隐窝；在亦庄结肠系膜根部左侧与腹后壁腹膜之间的隐窝，称乙状结肠间隐窝。

（5）观察腹前外侧壁的壁腹膜:在前面解剖中已将腹前外侧壁前份整体翻开，可见腹膜壁层为腹外侧壁的最内层，向上延续于膈下的腹膜，向下越过腹股沟韧带下1cm处延续于小骨盆的腹膜。在脐平面以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条皱襞和3对浅窝。

3.结肠上区

（1）观察肝并结合离体肝标本示教：肝脏面的左、右纵沟和横沟。右纵沟前半部的胆囊窝内有胆囊，后半部的腔静脉沟内有下腔静脉。左纵沟的前半部（肝圆韧带裂）内有肝圆韧带（脐静脉索），后半部（静脉韧带裂）内有静脉韧带（静脉导管索）。两纵沟之间的横沟称第1肝门，并在第1肝门处确认肝固有动脉的左、右支（肝左、右动脉）。肝左、右管，肝门静脉左、右支的排列关系；在第2肝门处有肝左、中、右静脉汇入下腔静脉；在第3肝门处观察副肝右静脉、尾状叶小静脉（总称肝短静脉）汇入下腔静脉的情况。

（2）解剖胃的动脉、静脉、神经和淋巴结

1）尽量将肝前缘向上翻起，以显露胃小弯侧的小网膜，如显露小网膜有困难，可于肝膈面切断镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，同时平腔静脉孔切断下腔静脉，再将肝向上掀起。如解剖尸体中遇肝肿大，必要时可在教师指导下，将肝左叶做部分切除。

2）沿胃小弯中份剖开小网 膜，找到胃左动脉及与其伴行的胃左静脉（胃冠状静脉），沿胃小弯向左上方修洁这两条血管至贲门处，并观察至食管的分支，注意沿胃左动脉的行程分布的胃左淋巴结。在胃小弯右侧解剖出胃右动、静脉分别追踪之，可见动脉发自肝总动脉或肝固有动、静脉注入肝门静脉，注意沿胃右血管分布的胃右淋巴结。

3) 进一步剖开小网 膜，尽量将胃向下拉，从贲门处继续解剖出胃左动脉至网膜囊后壁，并追寻至其起自腹腔干为止，细心修洁胃左静脉，可见此静脉经腹腔干前方，行向右下注入肝门静脉。

4）在胃大弯的下方，仔细解剖并修洁胃网膜左、右动脉及其吻合支，可见此二动脉不与胃大弯紧贴，并有两种分支，即上行分布于胃前、后壁的胃支和下行分布于大网膜的网膜支。向右侧修洁胃网膜右动脉，直到幽门下方，追寻其发 34

自胃十二指肠动脉的起端，修洁血管时应沿其下方排列的胃网膜左、右淋巴结。向左修洁胃网膜左动脉至脾门处，可见它起自脾动脉。再修洁由脾动脉或其脾支发出的胃短动脉，此动脉向上经胃脾韧带分布于胃底。胃网膜左静脉注入脾静脉，胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。

5）将胃小弯拉向前下方，在食管下端，贲门前、后方的浆膜下，分离出迷走神经的前、后干及其分支。

（3）解剖肝总动脉及其分支和脾的血管将胃上翻，暴露网膜囊后壁，沿剖出的胃左动脉，找到腹腔干。沿胰头上缘向右前方行的肝总动脉，可见肝总动脉至十二指肠上部的上方分为上、下两支。解剖出行于十二指肠上部后方的胃十二指肠动脉和行于肝十二指肠韧带内的肝固有动脉。肝固有动脉沿肝门静脉的前方、胆总管的左侧走向肝门，修洁它在肝门处的左、右分支，可见它们经肝门入肝。修洁胃十二指肠动脉，可见其向下至幽门下缘处分为2支，一支较粗，经幽门下方沿胃大弯的大网膜前2层之间走向左侧，即胃网膜右动脉，该动脉与发自脾动脉的胃网膜左动脉相吻合，另一只向下走行于胰头和十二指肠降部之间的沟内，为十二指肠上动脉。修洁从腹腔干发起向左走行的脾动脉。可见此动脉沿胰上缘向左行。入脾动脉位置过深不易操作时，可将胰上缘稍翻向前下，再行修洁。修洁脾动脉时，一并修洁向下发出的胰支（1—2支即可），最后向左追查此动脉至脾门附近，可见脾动脉发出若干条终末支入脾门。

（4）解剖胆囊、胆总管及肝管从干的胆囊窝中将胆囊稍加分离，分别辨认胆囊的底、体、颈。可见胆囊颈在肝门处急转向左上连于胆囊管，胆囊管则以锐角与肝总管汇合成胆总管。在此处验证胆囊三角由胆囊管、胆总管和肝右叶下面组成。在胆囊三角内寻找胆囊动脉，并追踪它的起点是否是肝右动脉。胆囊动脉变异很多，但在胆囊三角内行程比较恒定。向下修洁胆总管，可见胆总管沿肝固有动脉的右侧肝门静脉的前方、在肝十二指肠韧带内沿右缘下行，再沿胆总管起始部向肝门方向逐一修洁肝总管及肝左、右管。

（5）修洁肝门静脉，观察其组成：将胰头和胰体向下翻转，修洁脾静脉，修洁时注意勿损伤从下向上注入脾静脉的肠系膜下静脉，继续向右修洁脾静脉，直到胰后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉处为止。然后向上修洁位于肝十二指肠韧带内的肝门静脉至肝门处，并追踪它的左、右支，同时验证胃左静脉汇入肝门静脉的情况。

（6）观察并解剖胰和十二指肠：观察胰分为头、颈、体、尾4部。被十二指肠包绕的是胰头，胰尾较细与脾接触，胰头与胰尾之间为颈、体部。细心剖开胰体前面的部分胰组织，寻找一条与胰长轴平行的白色细管，即为胰管，它在十二指肠降部后内侧壁内与胆总管汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。

辨认十二指肠的上部、降水平部和升部。十二指肠全长形似马蹄铁状，可见其上部起自幽门，位于肝下方，向右后上行至胆囊颈处，急转向下移行为降部。降部沿脊柱右侧至第3腰椎水平，又急转向左移行为水平部。水平部自右向左横跨下腔静脉和脊柱等续为升部。升部向上至第2腰椎左侧移行为十二指肠空肠曲，连续空肠将横结肠凸向上翻，仔细触摸并观察十二指肠悬韧带，切开十二指肠降部的前壁观察十二指肠内部结构，可见其内除有很多环状襞外，尚有一条纵襞，纵襞下端形成一突起，称十二指肠大乳头，是肝胰壶腹的开口处。

（7）观察脾并解剖出入脾门的结构：用右手伸入脾的上下、方确认脾的前、后两端，上、下两缘，脏面（内侧面）和膈面（外侧面）。可见上缘有2、3个切迹；脏面与胃、左肾、胰尾、结肠左曲相邻，中央部为脾门。修洁出入脾门的结 35

构，如脾动、静脉和神经等，同时仔细检查大网膜、脾蒂等处有无副脾。

【注意事项】

（1）与各脏器相关的血管位于韧带两侧之间，寻找时应注意分离韧带。

（2）操作要轻柔，细致，避免损伤比较脆弱的结构。

【思考题】

（1）试述胃的位置、比邻、血供，在胃大部切除术时，如何选择切除位置？一般保留多少残余胃？

（2）第一肝门包括哪些结构？其排列顺序是什么？

（3）试述胆汁的产生及排除途径。肝左、右管哪支更易发生结石？

（3）试述胆囊三角的构成及内容。

第四节 结肠下区

结肠下区位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。此区内有空肠、回肠、盲肠、阑尾及结肠等脏器。

实验三 结肠下区的解剖

【实验目的】

掌握：空、回肠位置、结构特点及血供；肠系膜及形成的结构；盲肠、阑尾的位置，阑尾的常见类型及临床意义；结肠的分布、血供；门静脉组成、毗邻和属支。

熟悉：结肠下区的分界和各个脏器的组成。

了解：肠壁周围的淋巴结。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 含结肠下区的挂图（包括各脏器、血管和淋巴）。

【实验内容】

1.辨认肠管及系膜结构 首先提起大网膜并将其与横结肠一道向上翻，再将小肠襻推向右侧，在横结肠系膜根部下方的脊柱左侧（相当于第2腰椎水平），重新找到十二指肠空肠曲，此即空肠起点处。由此向下直达回肠末端，依次观察空、回肠的位置和形态，小肠系膜根的起止及其附于腹后壁和附于小肠两部分的不同长度、宽度、形态等。然后将空、回肠翻向左下方，平展（小）肠系膜，可见肠系膜根自十二指肠空肠曲斜向右下，直到左髂窝的回盲不。从上向下依次提起空、回肠，仔细观察走行于（小）肠系膜两层之间的肠动脉分支吻合成的一系列动脉弓，以及从动脉弓发出的直动脉分布于肠壁的情况。

2.解剖肠系膜上动、静脉

（1）沿（小）肠系膜根右侧小心切开（小）肠系膜的右层，在切开处把腹膜向下成整片揭向小肠，与（小）肠系膜根右缘处切断剥下（保留小肠系膜左侧），以暴露肠系膜上动脉和静脉的各级属支（动脉在经脉的左侧）。从空肠上端开始，边清理、修洁血管，边观察，直到回肠末端。可见从肠系膜上动脉的左侧发出12～18条空、回肠动脉，营养空、回肠，这些肠动脉在分布于小肠之前，均形成动脉弓，从上向下大致为1～4或5级弓（弓的级数可作为小肠分段的参考）。 36

（2）再将横结肠连同其系膜向上翻，剥去其系膜的后层以及（小）肠系膜根至升结肠和回盲部之间的壁腹膜，修洁并观察由肠系膜上动脉的右侧发出的分支，即从上向下依次追踪中结肠动脉及其分支至结肠左、右曲附近，右结肠动脉至升结肠始端和结肠右曲。回结肠动脉至回盲部、阑尾和升结肠起始部等，仔细追踪观察阑尾动脉的起始和走行于阑尾系膜内的情况，以及各动脉之间的吻合情况，同时一并清理上述3支动脉的伴行静脉网。

（3）从十二指肠水平部的上缘，找寻胰十二指肠下前、下后动脉，并追踪至肠系膜上动脉。

3.解剖肠系膜下动、静脉

（1）在十二指肠空肠曲的左侧，可找到一个纵行的腹膜皱襞，切开此皱襞即可暴露肠系膜下静脉。向上追踪该静脉可见其汇入脾静脉（但有时汇入肠系膜上静脉或脾静脉与肠系膜上静脉的夹角处）。向下追踪，可见该静脉引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。

（2）沿肠系膜下静脉处的腹膜切口，分别往左、右两侧剥离系膜根与降结肠之间的腹膜。切勿损伤腹膜外各结构。

（3）在肠系膜下静脉右侧，找出左结肠动脉，循该动脉往下，追踪肠系膜下动脉本干至十二指肠水平部的后方，可见其起源于腹主动脉（多平第3腰椎）。注意在它附近有许多淋巴结，此即腹主动脉旁淋巴结。解剖腹主动脉的上下两支 ，乙状结肠和直肠上动脉分别至降结肠、乙状结肠及直肠上部。

（4）将肠系膜下动脉推向左侧，并将十二指肠水平部往上推开，小心清除动脉根部的淋巴结，结缔组织，可见到由神经围绕的粗大的腹主动脉平动脉。向下追踪时可见腹主动脉平第4腰椎处分左，右髂总动脉，而神经丛则向下延至盆部形成腹下丛。在左，右髂总动脉之间可见下腔静脉的起始部及左髂总静脉位于同名动脉的内侧。

（5）清除右髂总动脉右侧的结缔组织后，可见右髂总静脉和左髂总静脉在第5 腰椎的右前方汇合成下腔静脉。清除腹主动脉右侧的结缔组织后，即可见粗大的下腔静脉。

（6）在修洁肠系膜上、下动脉的各级分支时，可见周围有许多淋巴结，即沿空、回肠血管排列的肠系膜淋巴结，沿右结肠和中结肠血管排列的右结肠和中结肠淋巴结，沿左结肠和乙状结肠血管排列的左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结。肠系膜上、下动脉根部清理时最好只用刀尖的背拨开寻找，以防损坏。

（7）辨认阑尾及系膜，寻找阑尾，体会其三角形的阑尾系膜及阑尾位置，在阑尾系膜内解剖阑尾动脉。

【注意事项】

（1）结肠下区主要脏器是肠管，操作时要轻柔，避免造成肠壁破裂。

（2）因尸体标本与活体差异较大，操作结束后应回纳肠管至原来位置。

（3）肠管的供血丰富，变异性大，观察起止、走行和辨别分支。

【思考题】

（1）试述系膜三角的构成及临床意义。

（2）行小肠部分切除术应如何切除肠管？小肠的供血来源是什么？

（3）试述阑尾的常见位置。行阑尾切除术时应如何寻找阑尾？有何注意事项？

（4）大肠的动脉供血有哪些？

（5）试述肝门静脉的主要属支。

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第五节 腹 膜 后 隙

腹膜后隙位于腹后壁，介于壁腹膜与腹内筋膜之间。此间隙上至膈，经腰肋三角与后纵隔相通；向下在骶岬平面与盆腔腹膜后隙相延续；两侧向前连于腹前外侧壁的腹膜外组织。内有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构并有大量疏松结缔组织。上述器官的手术多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。

实验四 腹膜后隙的解剖

【实验目的】

掌握：肾脏的位置与毗邻，肾蒂内的结构及排列关系，肾的被摸，肾的血管及特殊结构，肾的分段；腹主动脉的分支和体表投影；下腔静脉及属支。

熟悉：输尿管的腹部行经；肾上腺的毗邻、血管的来源和分布。

了解：肾的淋巴；腰交感干的形成和位置。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 含腹膜后隙的挂图（包括各脏器、血管神经和淋巴）。

【实验内容】

1.一般观察 清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通、内容及各结构间的排列关系。

2.解剖腹后壁的血管和淋巴结

（1）翻开腹膜即可见覆盖在肾前方的结缔组织膜：深前筋膜。用镊子提起肾前筋膜在两肾前面自肾上端至下端做一纵形切口，然后用刀柄插入切口内侧深面，轻轻拨动使肾前筋膜与深面组织分离，直至左、右两侧连接为止。腹主动脉和下腔静脉为肾前筋膜所遮盖。

（2）剥去中线附近的肾前筋膜，显露腹主动脉和下腔静脉。此两条血管周围结构较多，故稍剥出其轮廓即可，不必过细清理。复习和观察腹主动脉发出的单一脏支，再解剖其成对的脏支和壁支。

（3）将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度寻找肾动脉，追至肾门处。注意观察其发出的肾上腺下动脉和肾动、静脉的位置关系，及有无动脉分支不经肾门直接穿入肾实质。

（4）在腰大肌前面寻找睾丸（卵巢）静脉。沿其走向纵行切开肾前筋膜，分离出与之伴行的睾丸（卵巢）动脉。向上追查动脉的发出处及静脉的注入出，向下追至腹股沟管深环，如女性则追至入小骨盆上口为止。

（5）在膈的后部，食管和腔静脉孔两旁，寻找膈下静脉及与之伴行的膈下动脉，追查至其起点处，并清理其至膈和肾上腺的分支（肾上腺动脉）。

（6）在下腔静脉和腹主动脉周围，寻找腰淋巴结，为大小不等的椭圆形结构。清理上部第3～4个腰淋巴结，并分离若干条比较粗大的输出管，追至其转到腹主动脉后方处，并与腹腔干和肠系膜上下动脉根部周围清理各同名淋巴结。上述淋巴结周围有许多神经纤维，注意勿切断，留待以后观察。

（7）将乙状结肠及其系膜翻起，可见腹主动脉的两终支～～左、右髂总动 38

脉，观察并清理血管周围的淋巴结和神经纤维。在髂总动脉的夹角内，可见一些线样的神经纤维自腹主动脉两侧汇合，并穿越骶骨岬入小骨盆，这些神经即上腹下丛。将神经丛提起并推向一侧，在主动脉分叉处寻找骶正中动脉。

（8）在骶髂关节前方，寻找髂内、外动脉及其伴行静脉和周围的淋巴结。拔开髂外动脉末端的结缔组织，寻找其分支～～腹壁下动脉和旋髂深动脉。髂内动脉及其周围的结构留待盆腔解剖。

3.解剖肾及其周围结构

（1）找出已切开的肾前筋膜切口，自切口向上切至肾上腺稍上方，注意勿损伤其深面的结构。手伸入肾前筋膜深面，使之与其后面的结构分离，再插入刀柄向上、下、外侧探查，了解肾前、后筋膜的愈着关系，探查肾筋膜向上及两侧的延续关系，观察肾筋膜深面的肾脂肪囊。

（2）将肾筋膜和肾脂肪囊清除，即可暴露肾，按顺序观察其形态、位置和毗邻。在观察肾浅面的毗邻时，应将胃、十二指肠、胰、脾和肝恢复原位。

（3）平右肾下端切断右肾输尿管和肾蒂各结构，取出右肾。在肾表面切一小口，剥离一小块肾纤维囊，观察其与肾实质的愈着情况。用手术刀经肾门将肾沿额状面切成前大、后小的两半，观察肾窦内结构及肾的内部结构

（4）继续清除肾上端，翻起肾前筋膜及其深部的脂肪组织，暴露肾上腺。注意观察左、右肾上腺在形态及毗邻方面的不同。清理发自腹主动脉的肾上腺主中动脉，在肾上腺前面找出肾上腺静脉，沿此追踪至其注入下腔静脉和左肾筋膜外。将右肾上腺取出，切成连续断面，观察其皮质和髓质。

（5）清理肾蒂，观察肾动脉、肾静脉与肾盂三者的排列关系。肾盂向下延续为输尿管，自上而下剥离输尿管，至小盆骨上口为止，观察其前、后毗邻。

4.探查膈 膈下面的腹膜及膈下筋膜，在第2、3腰椎前方寻找左右膈脚。探查膈的起点及胸肋三角和腰肋三角，此两三角为膈的薄弱区。寻找腔静脉孔、食管裂孔及主动脉裂孔。

5.探查腹腔神经丛、腰交感干和腰淋巴干

1）在腹腔干根部两旁，小心清除疏松结缔组织，可见一对形状不规则、比较坚硬的结构，为腹腔神经节。右腹腔神经节常被下腔静脉所掩盖，推开清理之。清理时应注意神经节的位置、形态和纤维联系。在胃左动脉旁，找出原在胃后壁处已清除的迷走神经后干及其发出的腹腔支和胃后支。在胸前脊柱旁，用镊子提起内脏大神经，并向上轻轻牵拉，观察腹腔神经节是否随之活动；以同样方式，牵拉内脏小神经，以便找到主动脉肾神经节。

2）进一步清理腹腔丛，副丛缠绕在动脉周围，伴随腹主动脉的分支而分布。这些副丛已被解剖，可系统观察。

3）在脊柱与腰大肌之间找到腰交感干，探查其上、下的延续。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，其下端位于左髂总动脉的后面。右腰交感干的前面常为下腔静脉所覆盖，其下端位于右髂总动脉的后面。

4）在腹主动脉上部两侧腰淋巴结中寻找出以前解剖出的较大淋巴管，并将腹主动脉翻向左侧，沿淋巴管向上追查，在腹主动脉后方合成较大的淋巴干，即左、右腰干。在第1腰椎水平，左、右腰干合成囊状的乳糜池，向上追踪至主动脉裂孔处，找到与之相连的胸导管。然后在腹腔干和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结中，寻找较粗大的淋巴管，并沿此追向深部至其汇成较大的淋巴干，即肠干，并追至其注入乳糜池处。

【注意事项】

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（1）腹主动脉的壁支、脏支较多，解剖时尽可能按顺序寻找，操作动作要轻柔，尽量减少不必要的损坏。

（2）肾上腺上、中、下动脉均叫细小，应根据其来源和分布寻找。

（3）后壁的神经排列比较有规律，尽量不要损坏其中的一支或几支。

【思考题】

（1）肾的被膜由外向内包括哪些？各层的主要特点是什么？

（2）试述肾的位置、形态特点及毗邻关系。

（3）腹主动脉的主要壁支和脏支包括哪些？

（4）试述输尿管的三个狭窄。

第十三章 盆部与会阴

第一节 概 述

盆部与会阴位于躯干的下部。盆部由骨盆、盆壁、盆膈及盆腔脏器等组成；会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。

【境界与分区】

1.境界 盆部的前界：以耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟和髂嵴前份的连线与腹部分界；后界：以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线与腰区及骶尾区分界。会阴的外侧与股部相连，以两侧坐骨结节之间的假想连线可分为后方的肛区和前方的尿生殖区。

2.体表标志 髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘及耻骨弓，坐骨结节及尾骨尖等。

第三节 盆 部

实验一 盆部的解剖

【实验目的】

掌握：盆腔脏器的位置、毗邻。

熟悉：盆腹膜腔、盆筋膜间隙和盆筋膜组织的构成、性质及其内的主要结构；盆腔内重要血管、神经的行程与分布。

了解：盆部的体表投影。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.挂图 盆部的挂图（包括各脏器、血管、神经和淋巴）。

【实验内容】

1.观察盆腔脏器和腹膜 仔细观察盆腔脏器的排列及其相互关系，盆腔的腹膜及其形成的陷凹、腹膜和系膜。

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2.解剖观察输尿管、输精管或子宫圆韧带

（1）剖查输尿管：在左髂总动脉下段和右髂外动脉起始部的前方，找到左、右输尿管，向下追踪至膀胱底。如女性追至子宫颈外侧时，应注意勿损伤其前上方跨过的子宫动脉。

（2）剖查输精管或子宫圆韧带：在腹股沟管深环处，找到输精管（男性）或子宫圆韧带（女性），向后追踪至膀胱底或子宫角。

3.探查盆筋膜间隙

（1）找到耻骨后隙，将膀胱尖提起并拉向后，用手指或刀柄插入膀胱与耻骨联合之间，体会两者之间有大量的疏松结缔组织，此即潜在的耻骨后隙。

（2）找到直肠后隙，用手指或刀柄伸入直肠与骶前筋膜之间，钝性向前分离直肠，观察两者之间有疏松结缔组织，此即潜在的直肠后隙。

4.解剖观察盆部血管、神经和淋巴

（1）解剖髂总和髂外血管：自腹主动脉分叉处起，向下沿血管走行，修洁髂总和髂外血管至腹股沟管深环内侧，保留跨越髂外血管前面的输尿管、输精管、子宫圆韧带和卵巢血管，找到沿髂总和髂外血管排列的淋巴结可除去。

（2）解剖生殖腺血管：在髂外血管外侧找到睾丸血管，修洁它们直至深环。向下追踪至卵巢和输尿管，再向上查看卵巢血管的起点和汇入点。

（3）解剖直肠上血管：在残余的乙状结肠系膜内。修洁出直肠上血管，向下追踪至第3骶椎前方，证实它分为两支行向直肠两侧壁。

（4）解剖骶正中血管：在骶骨前面正中线上，寻找并修洁细小的骶正中动脉及沿血管排列的骶淋巴结。

（5）解剖髂内血管：自髂总动脉分叉为髂外和髂内动脉处，向下清理髂内动脉至坐骨大孔上缘，再修洁其壁支和脏支。壁支清理至已剖出的远端接续，脏支清理至入脏器处。髂内动脉分支常有变异，应细心辨认。各动脉的伴行静脉、脏器周围的静脉丛和髂内淋巴结可观察后结扎清除，注意保留神经丛。

（6）剖查盆腔内的神经：位于腰大肌内侧缘寻找腰骶干，沿腰骶干向下，清理出梨状肌表面的骶丛，追踪参与此丛的骶神经前支至骶前孔。在腰大肌下部的内侧缘和外侧缘找出闭孔神经和股神经，至闭膜管和肌腔隙。在第5腰椎前方中线两侧，用尖颞分离出自腹主动脉丛向下延续的上腹下丛，向下追踪至直肠两侧的盆丛（下腹下丛）。提起盆丛，清理观察第2～4骶神经前支发出的盆内脏神经。在骶前孔内侧清理骶交感干和位于尾骨前方的奇神经节。

【注意事项】

（1）因盆腔较局限，操作时注意不要破坏血管或神经的分支。

（2）将女性标本与男性标本进行对照，观察两者的差异。

（3）切断直肠时，注意断端的结扎，以免粪便外溢。

（4）主要血管的分支尽量保留。

【思考题】

（1）简述髂内动脉的分支。

（2）简述输尿管盆段的走行及其与子宫动脉的关系。

（3）试述子宫固定装置包括哪些？

第三节 会 阴

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会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织，此即广义的会阴。会阴境界呈菱形前为耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带，两侧角为耻骨弓、坐骨结节和骶结节韧带，后为尾骨尖。两侧坐骨结节之间的连线将会阴分为前后两个三角区，前方为尿生殖区和后方的肛区。

狭义的会阴在男性是指阴囊根部与肛门之间的软组织，而女性是指阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称产科会阴。

实验二 会阴的解剖 【实验目的】

掌握：会阴的概念、境界与分区，理解其功能及临床意义；坐骨直肠窝的围成及内容；阴部管的位置、内容及临床意义；肛管内的分区及临床意义；肛门外括约肌和肛直肠环的位置、构成及功能。

熟悉：尿生殖区的层次结构；会阴浅、深隙的位置、内容；盆膈和尿生殖膈的构成及相互关系；阴茎的结构、血管神经走行及分布。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体。

2.挂图 盆部的挂图（包括各脏器、血管、神经和淋巴）。

【实验内容】

1.解剖阴茎

（1）皮肤切口：从耻骨联合前方沿正中线向阴茎背部做纵形切口至包皮，阴茎皮肤薄，切口不宜过深。

（2）剖查浅筋膜和阴茎背浅静脉：向两侧剥离皮片，观察阴茎浅筋膜包裹阴茎，并向上与腹壁浅筋膜的膜样层相延续。游离出浅筋膜内的阴茎背浅静脉，追踪至汇入股部浅静脉处。

（3）剖查深筋膜：沿皮肤切口，切开浅筋膜并翻向两侧，观察阴茎深筋膜包裹阴茎的3条海绵体，并向上连于阴茎悬韧带。

（4）剖查阴茎背深静脉、阴茎背动脉和神经：同样沿皮肤切口切开深筋膜并翻向两侧，寻找阴茎背面的阴茎背深静脉、阴经背深动脉和神经。追踪阴茎背深静脉到它通过耻骨弓状韧带与会阴横韧带之间的间隙进入盆腔。

（5）横断阴茎体：在阴茎体的中份，横行切断阴茎的3条海绵体，留尿道面的皮肤连接两端的阴茎。在横断面上，观察白膜、海绵样结构和尿道。

2.解剖阴囊

（1）切开皮肤和肉膜：自腹股沟环向下，沿阴囊前外侧做纵形切口至阴囊底部。切开皮肤和肉膜，证实皮肤与肉膜紧密连接。将皮肤和肉膜翻向两侧，沿肉膜的深面，向正中线探查其发出的阴囊中膈。

（2）解剖精索及被摸：依相同切口，由浅入深，依次切开精索外筋膜、提睾肌及其筋膜和精索内筋膜，复习精索被摸与腹前壁的层次关系。分离辨认精索的组成结构，触摸输精管的质地。

（3）剖查睾丸鞘膜腔：纵行切开鞘膜的壁层，观察鞘膜壁层和脏层以及两层之间的鞘膜腔，用手指探查证实两层在睾丸后缘相移行。

（4）观察睾丸和附睾的位置和形态。

3.正中矢状面平分盆部和会阴 用刀背划准膀胱、直肠、女尸子宫和骨盆的正中线；用粗细适当金属探针自尿道外口插入尿道至膀胱内，标志阴茎和男、 42

女性尿道的正中线。沿正中线锯开盆部、会阴、阴囊和阴茎。清洗直肠和膀胱。

4.观察尿道 在尸体的正中矢状面上辨认男性尿道的部分、狭窄、膨大和弯曲，女性尿道的毗邻关系。

5.解剖肛门三角

（1）皮肤切口：绕肛门做弧形切口，切开周围皮肤。从坐骨结节向内，横行切开皮肤至锯断面，剥离坐骨结节连线后的残余皮肤。

（2）剖查坐骨直肠窝的血管和神经：钝性清除肛门外、坐骨结节内侧的脂肪组织，显露坐骨直肠窝。勿向前过多剥离，以免破坏尿生殖三角结构。分离出经过此窝的肛血管和肛神经，追踪至肛门。在坐骨结节内侧面上方2cm处，前后方切开闭孔筋膜上的阴部管，分离出管内走行的阴部内血管和阴部神经。向后追踪至坐骨小孔，向前分离至它发出的会阴和阴茎（蒂）支。

（1）清理坐骨直肠窝的境界：保留已解剖出的血管神经，进一步窝内的脂肪，显露窝的各壁、尖和前、后隐窝，观察肛提肌和尾骨肌下面的盆膈下筋膜。

（2）解剖肛门外括约肌：清除肛门外括约肌表面的筋膜，辨认其分部。

6.解剖尿生殖三角

（1）皮肤切口：绕阴囊（或女性阴裂）做弧形切口，并清除会阴区残留皮肤和皮下脂肪，暴露会阴浅筋膜。

（2）解剖会阴浅筋膜：男性从阴囊前外侧皮肤和肉膜切口移出睾丸、附睾、精索和被摸，以手指或刀柄深入切口的深面；女性可将小指或刀柄从正中矢状断面伸入会阴浅筋膜深面，向外侧和前、后方探查它的附着和延续。

（3）剖查会阴浅隙：在尿生殖区后缘，横行切开会阴浅筋膜。将会阴浅筋膜翻向外侧，在坐骨结节内侧，分离出阴部内血管和阴部神经发出的会阴血管和神经，追踪它们的分支至阴囊（唇）。

消除浅隙内的结缔组织，先显露坐骨海绵体肌、球海绵体肌会阴浅横肌。剥离坐骨海绵体肌和球海绵体肌后，显露阴茎（蒂）脚和尿道球（前庭球和前庭大腺）。在尿生殖三角的后缘中点，清理会阴中心腱，观察附着于此处的肌肉。

（4）显露尿生殖膈下筋膜：将尿道球（前庭球和前庭大腺）、阴茎（蒂）脚和会阴浅横肌从附着处切断，移除，显露深面的尿生殖膈下筋膜。

（5）剖查会阴深隙结构：沿尿生殖膈下筋膜的后缘和前缘，切开筋膜，翻向外侧。清理后份的会阴深横肌和前份的尿道括约肌（尿道阴道括约肌），在坐骨支附近寻找阴茎（蒂）背血管，在会阴深横肌浅面寻找尿道球腺。

（6）显露尿生殖膈上筋膜：清除部分尿道括约肌（尿道阴道括约肌）纤维，显露深面的尿生殖膈上筋膜。

【注意事项】

（1）解剖时依照实验步骤进行操作，动作要轻柔，以免损伤主要结构或血管的分支。

（2）重要结构尽可能暴露充分，保证主要血管清晰可见。

（3）对操作较难的部分应加强团队合作。

【思考题】

简述齿状线上、下结构的不同。

43

第十四章 脊 柱 区

【实验目的】

掌握：枕下三角、腰上三角的构成及内容。

熟悉：脊柱区由浅入深的层次结构。

了解：脊柱区的境界、分区及一些结构的体表标志和体表投影。

【实验材料】

1.标本 成人防腐尸体

2.模型 背部肌肉模型；脊柱模型；椎管内部脊髓神经模型。

3.挂图 脊柱区相关挂图。

【实验内容】

1.尸位与切口

（1）尸体取俯卧位，颈下垫高，使颈部呈前屈位。

（2）摸认枕外隆突、上项线、乳突、第7颈椎棘突、肩胛冈、肩峰、肩胛骨下角、第12肋（在竖脊肌外侧有时可摸到）、髂嵴、髂后上棘、骶角和颈、胸、腰椎棘突等骨性标志。

（3）在尸体上模拟腰椎穿刺：将穿刺针从第4与第5腰椎棘突之间刺入、进针缓慢、体会针感。穿刺针依次穿过皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，进入椎管，再穿通硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下隙，当穿过黄韧带和硬脊膜时，有明显的突破感。在活体穿刺时，当穿刺针进入蛛网膜下隙时，会有脑脊液流出。

（4）皮肤切口，选择如下：

1）背部中线切口：自枕外隆突沿正中线向下直到骶骨后面中部。

2）枕部横切口：自枕外隆突沿上项线向外侧直到乳突。

3）肩部横切口：自第7颈椎棘突向外侧直到肩峰，再垂直向下切至肱骨中段三角肌止点，然后向内侧环切上臂后面皮肤。

4）背横切口：平肩胛骨下角，自正中线向外侧直到腋后线。

5）髂嵴弓形切口：自骶骨后面正中部向外上方沿髂嵴弓状切至腋后线（此切口不可太深，以免损伤由竖脊肌外侧缘浅出在浅筋膜中跨髂嵴行至臀部的臀上皮神经）。

以上5条切口将背部两侧的皮肤分为上、中、下3片。

2.层次解剖

（1）解剖浅层结构：将3片皮肤连同背部浅筋膜一起分别自内侧翻向外侧，上片翻至颈部侧方；中片和下片翻至腋后线。在翻皮的过程中，注意背部皮肤的厚薄、质地和活动度，并解剖和观察位于浅筋膜中的皮神经和浅血管。

1）解剖皮神经和浅血管在背部正中线两侧的浅筋膜中，注意寻找从深筋膜穿出的脊神经后支的皮支及其伴随的细小的肋间后血管的穿支。在背上部，胸神经后支靠近棘突处穿出；在下部，胸神经后支在近肋角处穿出。在第1～3腰神经后支从竖脊肌外侧缘浅出，越髂嵴至臀部，形成臀上皮神经，有细小的腰动脉分支伴行。第2胸神经后支的皮支最长，可平肩胛冈寻找和辨认。在枕外隆突外侧2～3cm处斜方肌的枕骨起始部，小心解剖出刚穿出的枕大神经，它上行至颅后，外侧有枕动脉伴行。

2）清除残余浅筋膜暴露出深筋膜。

（2）解剖深层结构

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1）解剖背筋膜浅层：背部深筋膜的浅层包裹斜方肌和背阔肌。在棘突、肩胛冈、肩峰和髂 嵴等部位，深筋膜与骨面附着。一边解剖、清楚，一边修洁斜方肌和背阔肌。修洁肌肉时，要使修肌纤维紧张，沿肌纤维方向清楚深筋膜。如颈部清理到斜方肌外侧缘时注意不能再向外剥离，以免损伤副神经和颈丛的分支；在胸背部修洁背阔肌时，注意保留作为背阔肌起始部的腱膜，即胸腰筋膜；在腰部外侧，背阔肌的前方，修出腹外斜肌的后缘。

2）观察背浅肌及浅部肌间三角；首先，观察斜方肌和背阔肌。它们主要起自背部正中线，斜方肌在上方还起自枕骨的上项线。斜方肌止于肩胛冈、肩峰、锁骨。背阔肌止于肱骨的小结节嵴。在背阔肌的外下缘、髂嵴和腹外斜肌的后缘之间，找到腰下三角，其深面是腹内斜肌。

（3）解剖斜方肌和背阔肌

1）从斜方肌的外下缘紧贴肌肉深面插入刀柄，钝性分离至胸椎棘突的起始部。沿正中线外侧1cm处由下往上纵行切开斜方肌并向外侧翻起，直至肩胛冈的止点。注意：其深面紧贴菱形肌，小心不要伤及。再沿上项线斜方肌的枕部起点，向下翻起。注意：保留枕大神经，不要紧追斜方肌外上缘深面的副神经和颈横血管的深支，以免损伤。翻开斜方肌以后，沿副神经及其伴行血管清楚结缔组织，保留神经和小动脉。

2）从背阔肌的外下缘紧贴其深面插入刀柄，向内上方钝性剥离。再沿背阔肌的肌性部分与腱膜的移行线外侧1cm处纵行切开背阔肌，翻向外侧。注意：小心与其深面的下后锯肌分开，观察并切断背阔肌在下位第3～4肋和肩胛骨下角背面的起点。接近腋区可见胸背神经、动脉和静脉进入背阔肌深面，清理并观察。

（4）观察背浅肌深层和腰上三角

1）背浅肌深层的肌肉包括肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌和下后锯肌。在肩胛骨上方和内侧修洁肩胛提肌和菱形肌，肩胛提肌位于颈椎横突与肩胛骨上角之间；菱形肌起自第6颈椎至第4胸椎棘突，止于肩胛骨脊柱缘。沿正中线外侧1cm处，切断菱形肌，下位翻开，显露位于棘突和第2～5肋之间的上后锯肌。注意：在肩胛提肌和菱形肌深面解剖寻找肩胛背神经和血管，沿正中线外侧1cm处切断上后锯肌，翻向外侧，显露属于背深肌的夹肌。在胸背部和腰部移行处修洁很薄的下后锯肌，它起自正中线，止于第9～12肋，沿背阔肌的切断线切开下后锯肌，翻向外侧，观察其肋骨的止点。

2）体会腰上三角由下后锯肌的下缘、竖脊肌的后缘共同围成，有时第12肋也参与围成，则成四边形区域。腰上三角的表面有背阔肌覆盖，深面是腹横肌腱膜，腹横肌深面有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟升级斜向穿行。腹膜后脓肿从此突出，也是腰区的肾手术入路。

（5）解剖背神经膜深层

1）切除项筋膜，并修洁夹肌。

2）解剖并观察胸腰筋膜：胸腰筋膜在腰区特别发达，覆盖竖脊肌，并分为3层。沿竖脊肌的中线，纵行切开胸腰筋膜后层，翻向两侧，显露竖脊肌。将竖脊肌拉向内侧，观察深面的胸腰筋膜中层，体会竖脊肌鞘的组成。在胸腰筋膜中层的深面，还有腰方肌和胸腰筋膜的前层，暂时不要解剖。

（6）解剖竖脊肌：竖脊肌纵位于脊柱的两侧是背部深层的长肌，下方起自骶骨的背面和髂嵴的后部，向上分为3列：外侧列是髂肋肌，止于各肋；中间列为最长肌，止于脊椎的横突，上端止于乳突；内侧列为棘肌，止于脊柱的棘突。小心钝性分离竖脊肌的3列纤维。

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（7）解剖枕下三角：在项部与胸背部的移行处沿中线外侧切断夹肌的起点，翻向外上方；再将其深面的半棘肌从枕骨附着部切断，翻向下方。清理枕下三角。注意观察：其内上界是头后大直肌；外上界是头上斜肌；外下界为头下斜肌。枕下三角内有外侧向内侧横行的枕动脉，其下缘由枕下神经穿出，支配枕下肌肉。

（8）解剖椎管

1）打开椎管：使尸体的头部下垂，垫高腹部。清除各椎骨和骶骨背面所有附着的肌肉，保存一些脊神经的后支，留待以后观察其与脊髓和脊神经的联系。在个椎骨的关节突内侧和骶骨的骶中间嵴内侧纵行锯断椎弓板，再从上、下两端横行凿断椎管后壁，掀起椎管后壁，观察其内后椎弓板之间的黄韧带。

2）观察椎管的内容物：椎管壁与硬脊膜之间是硬脊膜外隙，小心清除隙内的脂肪和锥内静脉丛，注意观察有无纤维隔存在。沿中线纵行剪开硬脊膜，注意观察和体会硬脊膜与其深面菲薄透明的蛛网膜之间存在潜在的硬膜下隙。提起并小心剪开蛛网膜下隙及其下端的终池。认真观察脊髓、脊髓圆锥、终丝和马尾等的机构特征。紧贴脊髓表面有软脊膜，含有丰富的血管。寻找并观察在脊髓的两侧有软脊髓膜形成的齿状韧带。

最后，用咬骨钳除几个椎间孔后壁的骨质，认真分辨椎间盘、后纵韧带、脊神经节、脊神经根、脊神经干和脊神经的前、后支，体会其在临床的卡压作用。

【注意事项】分离暴露背部肌肉时，注意解剖的顺序、层次，必要时课辅以模型及挂图配合。

【思考题】

（1）简述在腰上三角处做手术时，由浅入深到肾的层次结构。

（2）蛛网膜下腔麻醉时，由浅入深要经过哪些层次结构？

第十五章 上 肢

第一节 概 述

上肢骨骼轻巧，关节形态各异，关节囊薄而松弛，侧副韧带相对薄弱。上肢肌的形态细长，数目较多。因此与下肢相比，上肢功能多样，运动灵活，手的结构更为复杂。

1.境界与分区

（1）境界：上肢与颈、胸、背部相连，以锁骨上缘外1/3段、肩峰至第7颈椎辣突连线的外1/3段与颈部为界；以三角肌前、后缘上端与腋前、后臂下缘中点的连线与背部为界。

（2）分区：上肢可分为肩、胸、肘、前臂、腕和手等6部分。肩部上界为与颈部的分界线，下至腋前、后臂下缘水平。臂部自肩部下界起，至肱骨内、外上上方3横处的环行线。肘部为肱骨内，外上连线上。上个2横指的环行线为其上、下界。前臂部自肘部下界起，至尺。桡骨茎突近侧2横指的环行线。腕部上界为前臂下界，下界相当于屈肌支持带下缘水平。手部为腕部以下的部分。

2.表面解剖

（1）肩部：锁骨全长在皮下均可触及。肩胛冈近似横行，相当于第3胸椎 46

平面。肩峰与锁骨外侧段相连，喙突被三角肌前缘覆盖，在锁骨中、外1/3交界处的下方约2.5cm处可触及。在上肢下垂时，肩胛骨下角平对第7肋，肱骨大结节突出于肩峰之外。

三角肌覆盖于肩峰及肱骨头的表面。腋前、后臂分别为腋窝前、后臂下缘的皮肤皱襞，其深方分别有胸大肌下缘、大圆肌、和背阔肌下缘。

（2）臂部：肱二头肌在屈肩屈肘时明显隆起。肱二头肌、外侧沟位于肱二头肌内外侧缘，向下直至肘窝。三角肌止点为臂部的重要标志，绕神经在此处进入绕神经沟，肱骨滋养动脉由此处穿入骨质，喙肱肌附着于此平面的肱骨内侧。

（3）肘部：肱骨内、外上为肘部向内，外侧突出的骨性隆起，在肘关节半屈位时易于摸到。尺骨鹰嘴是肘后部最为明显的骨性突起。肘关节伸直时，肱骨内、外上与尺骨鹰嘴位于同一直线上。在外上下方、鹰嘴外侧有一凹陷，称肘后窝，为肱桡关节所在。肘关节屈成直角时肱骨内、外上和尺骨鹰嘴之间形成一个等腰三角形，其尖指向前方。肘后内侧沟是肱骨内侧上与尺骨鹰嘴之间可触及的深沟，其深方为肱骨的神经沟，有尺神经通过。在肘关节的前方有肱二头肌腱，屈肌时紧张，易触到。

（4）前臂部掌侧肌肉较背侧发达，尺骨全长可在皮下触及。

（5）腕部前面有3条皮肤皱纹。腕近侧纹与尺骨头在同一水平，腕中间纹相当于桡腕关节线，腕远侧纹通过腕横关节的最高点。

腕桡侧的骨性突起是桡骨茎突。背面中点外侧向后突出的是桡骨背侧结节。拇长伸肌腱由此绕过。尺侧偏后方的骨性隆起为尺骨头，其下方为尺骨茎突。

用力握拳时腕前区的中线上为掌长肌腱，其深面有正中神经通过。桡侧为桡侧腕屈肌腱，与桡骨茎突之间有桡动脉是常见的切脉点，尺侧是尺侧腕屈肌腱。解剖学“鼻烟壶”是腕背面外侧的三角形凹窝。

（6）手部：握拳时可触及各掌骨头及指骨滑车。鱼际是手掌桡侧的肌性隆起。呈鱼腹状而得名，鱼际纹斜行于鱼际尺侧。小鱼际是手掌尺侧的肌性隆起，略小。掌心指手掌中部二鱼际之间的凹陷区，掌中纹斜行于掌心。掌远纹适对2～5掌指关节的连线。

指端掌面为指腹，有丰富的神经末梢。指腹皮肤上有细密的沟、、排列成弧形或旋涡状的复杂花纹，称为指纹。指纹的形状、结构个体差异很大，且终生不变，故指纹可以作为个体认定的标准。指端背面有指甲，其深方的真皮称为甲床。围绕甲根及其二侧的皮肤皱襞为甲廓，常因刺伤感染而引起甲沟炎。

3.物理检查

（1）上肢的长度、轴线及提携角

1）测量上肢的长度时，要摆正身体姿势，二侧对比进行，以求的正确的结果。上肢全长指由肩峰至指尖的长度，臂长指肩峰至肱骨外上的长度，前臂长指肱骨至桡骨茎突的长度。

2）上肢的轴线是自肱骨头中心起始，经肱骨小头至尺骨中心的连线。经过肱骨长轴的线称为臂轴，经过尺骨长轴的线称为前臂轴。

3）正常情况下前臂伸直时，臂轴与前臂轴不在一条直线上，如使二直线相交，则构成一个向外开放的角，约为165°～170°，其补角为10°～15°，称为提携角，正常的提携角很少小于5°或超过15°。外伤后，如骨折整复不良或骨骺损伤，提携角可变小或增大。

（2）对比关系：正常情况下，在肩部和肘部的一些体表标志之间，能够形成一种固定的比例关系。如果这种关系发生改变，即可视为该部的病理状态。如 47

在肩部、肩峰、肱骨大结节和喙突之间形成一个等腰三角形。在肘部屈肘时肱骨内上、外上和尺骨鹰嘴之间形成一个等腰三角形。当肩、肘关节脱位时，这种正常比例关系即发生改变，检查时应与腱侧进行比较。

第二节 腋 窝

实验一 腋 窝

【实验目的】

掌握：腋窝的构造；腋动脉的分界、分支及各段毗邻；臂丛的组成及分支。 熟悉：浅层结构；皮肤、浅筋膜、腋浅淋巴结、肋间臂神经；浅层结构；腋筋膜，腋静脉、三边孔、四边孔构成以及通过结构。

了解：腋鞘的概念；腋淋巴结的分群及流注关系。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 腋区血管神经示教标本。

3.模型 腋动脉的分支模型。

4.挂图 腋窝的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体仰卧位，上肢外展。为避免损伤深层结构，切皮时应浅些，具体切口如图所示

（1）胸前正中切口自胸骨柄上缘沿线正中线切至剑突。

（2）胸上界切口正自中切口上端向外沿锁骨切至肩峰。

（3）胸下界切口自正中切口下端向外下沿肋弓切至腋后线。

（4）胸部斜切口自正切口下端向外上方切至乳晕，继续向外上方切至腋前囊上部，在此转折沿臂内侧面向下切至臂上中1/3段交界处，然后转折向外侧，环切臂部皮肤至臂外侧缘。将上内、上外二块皮瓣翻向外侧，上内侧皮片翻至臂外侧，下外侧皮片翻至腋后线。

2.解剖腋窝

（1）沿上述切口仔细剥离皮肤，小心清除腋窝各壁及底部的疏松结缔组织及脂肪组织，暴露腋腔。

（2）修洁腋血管及腋淋巴结

1）解剖腋静脉：在腋腔上部，小心除去疏松结缔组织，找到腋鞘，仔细切开鞘的前层，显露腋静脉。逐渐向远侧剥离，切断和结扎所遇到的各属支，但要注意保留注入腋静脉上端的头静脉。将腋静脉拉向内侧，显露其深面的各结构。在腋静脉近侧周围所遇到的淋巴结为尖淋巴结（尖群），在远侧所遇到的为外侧淋巴结（外侧群），观察后予以除去。

2) 在胸小肌上缘上方修洁腋动脉第1段：所遇到的至第2肋间隙前部的细小分支，即胸上动脉。

3）在胸小肌深面修洁腋动脉第2段：此段近侧份发至胸大、小肌的分支称为胸肩峰动脉的胸肌支；沿胸小肌下缘走行的一支为胸外侧动脉，追踪胸外侧动脉及其伴行静脉，以及位于其后方约在腋中线附近、沿前锯肌浅面下行的胸长神 48

经，修洁沿胸外侧血管排列的胸淋巴结（前群）。

4）在胸小肌下缘以下修洁腋动脉第3段：在肩胛下肌下缘附近寻找此段发出的肩胛下动脉。该动脉为一短干，发出旋肩胛动脉（穿经三边孔）和胸背动脉。追踪胸背动脉及其伴行静脉和同名神经，至背阔肌前缘的内侧面。寻找并除去沿肩胛下血管周围排列的肩胛下淋巴结（后群）。在肩胛下动脉起点下方，从腋动脉第3段找出旋肱前、后动脉，前者细小，向外侧绕肱骨外科颈前面至邻近结构，后者粗大，伴腋神经穿四边孔，绕肱骨外科颈后面，至三角肌深面。腋动脉分支的起点变异较多，应按其走行和分布来确定其名称。

（3）修洁臂丛在腋腔内的分支，在腋腔上部，臂丛各束位于腋动脉第1段后外方，之后臂丛3束分别位于腋动脉第2段的内、外、后方，在腋腔下部，臂丛各束的分支位于第3段周围。

1）在腋动脉第2段的外侧找出臂丛外侧束，循此束向上、下追踪下列各神经。

a.胸外侧神经：穿过锁胸筋膜，分布于胸大肌，

b.肌皮神经：约在胸小肌下缘处起自外侧束，沿腋动脉前外侧走向外下方，穿喙肱肌。

c.正中神经外侧根，走向前内侧于腋动脉第3段前外侧与内侧根合并成正中神经。

2）在腋动脉第2段的内侧，剖出内侧束，循此束向上、下追踪下列各神经。 a.胸内侧神经，位于腋动、静脉间穿出，进入胸小肌深面分布于此肌，并有分布穿出此肌，分布于胸大肌。

b.正中神经内侧根，经过腋动脉第3段前方至其前外侧，于外侧根合并成正中神经，故正中神经的起始段位于腋、眩动脉的前外侧。

c.前臂内侧皮神经，下行于腋动、静脉之间的前方。

d.尺神经，分开腋动、静脉，在腋动脉的后侧可找到粗大的尺神经，此神经下行与腋动脉的内侧，臂内侧肌间隔的前方。

e.臂内侧皮神经，细小，从内测束较高部位出发，行于也静脉的内侧。

3）将腋动脉第3段牵向内侧，可在肩胛下肌、背阔肌和大圆肌腱前面找到臂丛后束，追踪后束发出的下列各神经。

a.腋神经；粗大，发起后在腋动脉后方行向外下，至肩胛下肌下缘处与旋肱后血管一起向后穿经四边孔。

b.肩胛下神经：有上下两支，紧贴肩胛下肌前面向下行，分布于肩胛下肌和大圆肌。

c.胸背神经：随肩胛下血管及胸背血管下行与背阔肌前缘的内侧面，分布于该肌。

d.烧神经：向外拉开肌皮神经、正中神经和肱动脉，在大圆肌和背阔肌腱前方寻找臂丛后束发出的烧神经，向下追踪至其穿入肱三头肌深面，并略加追寻至肱三头肌长头和内侧头的分支。

4)在腋腔内侧壁腋中线处，观察由臂丛锁骨上部发出的胸长神经。

(3)修洁并观察腋腔内壁，除去腋腔内的疏松结缔组织和位于其中的中央淋巴结等，观察构成腋腔各壁的肌肉即有内侧壁的前锯肌，外侧壁的喙肱肌。肱二头肌短头和长头，后壁的肩胛下肌，背阔肌和大圆肌，前臂的胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜和锁骨下肌。

【注意事项】

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（1）做切口时要浅，以免伤及深方结构。

（2）腋窝内结构有大量脂肪组织包裹，在剔除脂肪组织时，切记暴露不清或伤及重要结构，建议使用工具钝性分离脂肪组织

（3）腋窝结构多且复杂，解剖时应对照图谱，仔细操作，解剖出相应的结构后，仔细区分、辨认。

（4）要完整保留胸大肌和胸小肌，以便观察其支配的神经。

【思考题】 患者男性，20岁，工人，骑摩托车是被甩出，右肩撞到树上已2周。就诊时主诉右臂不能抬起，受伤当时有颈部、肩部疼痛，4～5天后好转。检查见患肢呈无力下垂壮，前臂呈旋前位；右肩关节不能做屈、展和旋外运动，肘关节不能屈曲。右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右侧臂丛损伤。

问题：

（1）根据患者运动和感觉障碍出现的部位，试分析患者那些神经可能受损。

（2）受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪？

第三节 臂部

实验二 臂前区、肘前区和前臂前区

【实验目的】

掌握：臂部前骨筋膜鞘的构成和内容；肱动脉、桡动脉和尺动脉的分支；肘窝的境界和内容；前臂桡、尺侧血管神经束的位置和组成。

熟悉：浅层结构：浅筋膜、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、肋间臂神经；臂前区深层结构：臂内、外侧肌间隔、臂前区骨筋膜鞘；肘前区深层结构：深筋膜、肱二头肌腱膜，前臂外侧皮神经；前臂前区深层结构：深筋膜、前臂前区骨筋膜鞘、屈肌支持带、前臂浅层诸肌、前臂深层诸肌、前臂屈肌后间隙等。

了解：肱二头肌、肱二头肌内、外侧沟、三角肌粗隆、肱骨内、外侧髁、桡骨头、肱二头肌腱的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 臂前肌肉、血管神经示教标本。

3.模型 肘窝模型。

4.挂图 臂前区、前臂前区的肌肉、血管神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体仰卧，上肢平置外展，手掌向上，因为上肢前面皮肤较薄，切口应尽量浅些，尤其是横切口。具体切口如下。

（1）在臂、肘和前臂前区正中做一纵切口，自上方臂上部的横切口中点开始，沿上肢前面中线向远侧做一纵形切口直至腕前区。

（2）在腕前区做一横切口，与纵切口连接成“T”字形，向两侧切至前臂内、外侧缘。

（3）在肘前区做一横切口，与纵切口垂直交叉，向两侧切至肱骨内、外侧髁稍后方。

2.解剖程序

（1）翻开皮肤完成上述切口后，提起皮缘，将臂、肘和前臂前区的皮肤剥 50

下，翻向两侧，剥皮时应尽量将浅筋膜留在肢体上，以保护浅静脉和皮神经。

（2）追寻浅静脉和皮神经

1）沿三角肌胸大肌间沟向下追踪已经解剖出来的头静脉，修洁至肘部。保留头静脉，除去臂前区的浅筋膜，显露深筋膜。在除去浅筋膜时，位于臂外侧部寻找分布于该处皮肤的臂外侧上、下皮神经，不必追踪。在肘部前面、肱二头肌抵止腱的外侧，寻找从深筋膜穿出的较大的前臂外侧皮神经，并向下稍加追踪。

2）在肘部前面的浅筋膜内，寻找连于贵要静脉与头静脉正中静脉至注入贵要静脉处，再沿臂下部内侧向上追踪贵要静脉至其穿入深筋膜处。

3）在臂上部内侧追寻已剖出的前臂内侧皮神经，向下追踪，可见其在臂内侧中、下1/3交界处穿出深筋膜，而后向下与贵要静脉伴行。

4）在前臂前区内侧向下追寻前臂内侧皮神经及其伴行的贵要静脉，直至腕前区，将已剖出的前臂外侧皮神经从穿出深筋膜处，向下沿着臂前区外侧追踪，并将与其伴行的头静脉一起剖出，直至腕前区。

5）在适当保留已剖出的浅静脉和皮神经的情况下，将前臂前区的浅筋膜完全除去，充分显露深筋膜。

（3）切开深筋膜，按其皮肤切口部位，从臂上部起，沿前面正中线纵行切开深筋膜，直至腕前区。在肘前区和腕前区各做一横切口，将深筋膜向两侧翻开，检查臂部和前臂部的内、外侧肌间隔，并显露其深面的各部肌肉。在肘前区内侧部的深筋膜，因其深面有肌肉起始，故不易翻开，可适当保留。该处的肱二头肌腱膜亦应暂时保留。

(4)解剖肱二头肌内侧沟内的结构

1）由臂丛内侧束向下追踪臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。

2）修洁正中神经：正中神经在臂上部位于肱动脉的前外侧或外侧，约在臂中份多斜过肱动脉前方（偶尔在后方）至其内侧；在肘窝内，神经位于动脉的内侧。

3）修洁肱动脉：从腋动脉末段向下追踪并修洁之，可见肱动脉与肱静脉和正中神经伴行。在臂上部追寻由肱动脉后内侧发出的肱深动脉，追踪至其穿入肱骨肌管处为止。在臂中部稍上方，从肱动脉后内侧发出细长的尺侧上副动脉，向下与尺神经一起穿内侧肌间隔至臂后区。在肱骨内侧髁上方约5㎝处，肱动脉向内侧发一尺侧下副动脉，下行于肱肌前面。

4）修洁肱静脉：肱静脉一般多为两条，分别行于肱动脉的两侧。

5）修洁尺神经：从臂丛内侧束向下追寻并修洁之，直至肱骨内侧髁后方的尺神经沟（肘后内侧沟）。注意观察其与尺侧上副动脉的伴行情况及其臂中份穿臂内侧肌间隔、由臂前区走向臂后区的情况。

（5）解剖臂肌前群

1）修洁肱二头肌和喙肱肌：将已切断起始端的三角肌前份尽量翻向外侧，辨认出肱二头肌的长、短二头，并观察两头汇合成肌腹以及向下形成肱二头肌腱的情况。喙肱肌和肱二头肌短头共同起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中份内侧，寻找穿过喙肱肌的肌皮神经主干。

2）修洁肱肌：提起肱二头肌，可见位于其深面的肱肌起自肱骨下段前面。在两肌之间有肌皮神经从内向外下方走行，沿途发支至此二肌后，并于肱二头肌腱的外缘处穿出深筋膜移行为前臂外侧皮神经。

3）辨认前臂肌前群浅层各肌前臂肌前群浅层最外侧是肱桡肌，起自肱骨外上髁稍上方的骨嵴，向下行至腕前区桡侧。其余各肌均起自肱骨内上髁，从桡侧 51

向尺侧依次为旋前圆肌（止于桡骨中份外侧）、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌，在上述各肌稍深面未完全显露的是指浅屈肌。

（6）解剖肘窝

1）观察肘窝的构成：清除肘窝内的疏松结缔组织，找出肱二头肌腱，沿肱二头肌腱内侧缘0.5～1.0㎝处切断肱二头肌腱膜，并将其翻向内下方。观察肘窝各界：肘窝为三角形的浅窝，上界为肱骨内、外侧髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌。

2）追踪桡神经：在肘窝处上方，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌拉向外侧，在此二肌与肱肌之间寻找桡神经，在此处稍加寻找桡神经主干发出至肱桡肌及桡侧腕长伸肌的分支。约在肱骨外上髁前方或稍下方处，桡神经分为浅、深两支，深支在肱桡肌覆盖下，从旋后肌上缘穿入该肌，位于肌内绕桡骨上端外侧面，斜向后下行。稍寻找以下桡神经深支进入旋后肌之前发出的至旋后肌及桡侧腕短伸肌的分支，浅支在肱桡肌的深面下行达前臂前区。

3）在肘窝内，肱二头肌腱内侧，修洁肱动脉末段，至其分为尺、桡动脉为止，为便于观察，可将其伴行静脉切除。

4）在肱动脉内侧修洁正中神经，直至其穿入旋前圆肌处。稍加寻找正中神经向内侧发出的至前臂肌前群浅层诸肌的分支，如至旋前圆肌、桡侧腕伸屈肌和指浅屈肌。

5）沿正中神经干插入止血钳，将旋前圆肌肱头（浅层部分）切断并翻向下方，显露穿过该肌二头的正中神经和此肌的尽头（深层部分）。再拉开旋前圆肌尺头，略微观察一下其深面通过的尺动脉及有尺动脉发出的骨间总动脉，以及它们的伴行静脉。如果操作困难，亦可不观察，结合现成标本认证。

6）在肱动脉分叉处，寻找肘深淋巴结，观察后予以摘除。

（7）修洁前臂血管神经束

1）修洁前臂桡侧血管神经束：将舷桡神经拉向外侧，修洁桡动脉和桡神经浅支，从肘窝直至腕部，约在前臂中、下1/3段交界处，桡神经浅支经肱桡肌腱深面转向背侧至手背。

2）修洁前臂尺侧血管神经束：将尺侧腕区肌拉向内侧，追终尺动脉和尺神经。向上追踪尺神经至肘后内侧沟。向下追终该神经至腕前区。在腕关节近侧约5cm处，寻找尺神经发出的手背支经尺侧腕区肌腱深面转向背侧。

在肘窝深部找到尺动脉起始部向下追踪，可见其与伴行静脉一起行经旋前圆肌尺头的深面，约在前臂上、中1/3交界处起，尺动脉与尺神经伴随下行，直至腕前区。

（8）解剖前臂前区深部结构

1）在前臂中份将桡侧腕屈肌和掌长肌尽量拉向外侧，显露其深面的指浅屈肌。

2）将指浅屈肌翻向内侧，可见正中神经紧贴该肌深面下行，直至腕前区。追踪正中神经及其发至邻近诸肌的分支。翻起指浅屈肌时，可将其在桡骨上的起始部切断，以充分显露深层结构。

3）将指浅屈肌拉向内侧，显露前臂肌前群深层诸肌，包括拇长屈肌、指深屈肌及旋前方肌。

4）向内侧拉开指深屈肌，向外侧拉开拇长屈肌，在二肌间寻找骨间前血管神经束，向上追踪此血管神经束，约在旋前圆肌下缘处，骨间前动脉起自骨间总动脉，骨间前神经起自正中神经；向下追踪骨间前血管神经束至旋前方肌上缘。 52

【注意事项】

（1）做切口时要浅，以免伤及深方结构。

（2）需要离断肌腱时，要尽量在肌肉远端起始处离断，以保留完整的肌肉型态。

（3）上肢的血管神经经常在一起行走，形成血管神经束，解剖时要注意观察。

【思考题】 患者女性，65岁，退休职工。因不慎摔倒，右肘部肿胀、疼痛急诊入院。自述走路时不慎摔倒，右侧肘部撞到石板路面，当时疼痛难忍，家人急送医院。检查所见：老年女性，体型肥胖，右肘部肿胀明显，大面积瘀斑，压痛，肘关节呈半屈位畸形，活动受限，有骨擦音，肘后三角存在，桡动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、右手内侧缘和小指麻木，疼痛消失。X线示右肱骨髁上粉碎性骨折。诊断为右肱骨髁上粉碎性骨折。

问题：

（1）根据所学知识分析，患者右手内侧和小指麻木、痛觉丧失的原因是什么？

（2）患者桡动脉搏动消失、手部皮肤苍白说明损伤了什么结构？

实验三 肩胛骨、三角肌区、臂后区、肘后区和前臂后区

【实验目的】

掌握：肩带肌的名称、位置、作用和神经支配；肌腱袖的概念及其功能意义；肱骨肌管的构成及内容；肩关节动脉网和肘关节动脉网的组成；前臂肌后群的名称、位置、作用和神经支配。

熟悉：浅层结构皮肤、浅筋膜、臂外侧上皮神经、壁后皮神经、前壁后皮神经、前臂内、外侧皮神经后支、桡神经浅支、尺神经手背支、手背静网脉；臂后区深层结构深筋膜、臂后区骨筋膜鞘、肱三头肌、肱骨肌管（桡神经管）、桡神经及其分支、肱深血管；前臂后区深层结构深筋膜、千臂后区骨筋膜鞘、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、示指伸肌、骨间后血管神经束。

了解：三角肌隆起、肱骨内、外上髁、鹰嘴、尺骨头、尺骨茎突、桡骨背侧结节、拇长展肌健、拇短伸肌健、拇长伸肌健、指伸肌筋的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 臂后区、肘后区及前臂后区示教标本。

3.模型 三边孔、四边孔的构成模型。

4.挂图 臂后区及前臂后区的肌肉、血管神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体俯位，上肢外展。臂部皮肤切口:

（1）在臂上、中1/3交界处后面，做一横切口与前面的横切口衔接一致。

（2）在腕后区做一横切口与掌面切口衔接一致。

2.解剖程序

53

（1）翻开皮肤完成上述切口之后，先将肩胛区、三角肌区、臂后区和前臂后区的皮肤完全翻开。其中三角肌区、臂和前臂后区皮肤的剥离方法是将各部前区已翻剥至上肢两侧缘的皮瓣向后牵拉继续剥离即可。

（2）除去浅筋膜寻找皮神经和浅静脉。

1）在三角肌后缘处可寻找到腋神经的皮支，即臂外侧上皮神经。

2）除去三角肌下方的臂后区浅筋膜，可找到臂后皮神经的分支与前臂后皮神经。

3）在前臂后区下部的内、外侧部，寻找贵要静脉和头静脉以及尺神经手背支和桡神经浅支以上各皮神经和浅静脉应尽可能修洁，然后将所有浅筋膜予以清除。

（3）解剖肩胛区和三角肌区深层结构

1）切断三角肌后份：将手指自三角肌后缘探入，把肌肉与其深部的结构分离开，沿肩胛冈和肩峰下方1～2cm处切断三角肌。从其后缘逐渐向前直至前部切断处，将三角肌翻向外下。可见腋神经和旋肱后动、静脉从四边孔穿出后进入三角肱，

2）先解剖斜方肌，然后修洁肩胛冈上、下方的冈上、下肌。

3）从后方观察三边孔和四边孔：修洁小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头，此时可见三者构成两孔，外侧者为四边孔，内侧者为三边孔，参照上肢腋腔构成后壁一节，查认两孔的各界和穿出的结构。

（4）解剖臂后区和肱骨肌管

1）沿臂后面正中纵行切开深筋膜。翻向两侧，显露肱三头肌。将镊子沿桡神经走行方向插入该肌，边插边沿镊子方向切断该肌的外侧头，即切开肱骨肌管，显露其中走行的桡神经和肱深动脉及其伴行静脉。

2）修洁桡神经：向上追踪至腋腔，向下追踪至臂外侧肌间隔，并追踪其发出至肱三头肌的肌支以及臂外侧下皮神经、臂后皮神经和前臂后皮神经。

3）追踪肱深动脉：见其在肱骨肌管内分成桡侧副动脉（在前外方）和中副动脉（在后内方），桡神经与侧副动脉伴行。

（5）解剖肘后区在肱骨内上髁后方、鹰嘴内侧，即尺神经沟内，找出尺神经。

（6）解剖前臂后区

1）切除前臂后面的深筋膜：指伸肌和尺侧腕伸肌起始处的深筋膜不易与肌肉分离开，予以保留。

2）识别前臂肌后群浅层诸肌：最桡侧者为桡侧腕长、短伸肌，两肌重叠在一起，其下段被深层穿出的拇长展肌和拇长、短伸肌绕过；中间大部分为指伸肌和小指伸肌；最尺侧为尺侧腕屈肌，紧贴尺骨。在此肌近侧，可见一呈三角形的小肌，称肘肌属臂后肌群。

3）显露深层诸肌：将桡侧腕长、短伸肌拉向外侧，显露旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。

4）追踪骨间后血管神经束，在旋后肌中部找出穿出该肌的骨间后神经。向下追踪至前臂肌后群浅、深两层之间，可见发支至邻近诸肌。在旋后肌下缘和拇长展肌起始部之间，骨见后神经穿出处的稍下方，寻找并向下追踪骨见后动、静脉。

【注意事项】

（1）解剖后区需要将尸体翻起，采取俯卧位，翻动尸体时注意保护尸体腹 54

侧已暴露的结构。

（2）需要离断肌腱时，要尽量在肌肉远端起始处断离，以保留完整的肌肉形态。

（3）桡神经皮支向下走行过程中逐渐变细进入手背，注意保留完整的肌肉形态。

（4）要想看到清晰的血管神经走行，必须将肌肉间隙完全打开。

【思考题】 患者男性，29岁，工人，因右上肢撞伤2小时入院。患者主诉2小时前骑自行车被汽车撞倒在地，感觉右上肢疼痛难忍，活动受限，被送往医院。检查发现右肩部、右臂部肿胀明显，皮肤有擦伤，局部压痛明显，活动受限，右臂中部隆起，出现畸形，稍活动可感骨擦音。右腕下垂，各指掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉麻木。X线示右肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折合并桡神经损伤。

问题：

（1）根据所学知识解释下列症状与体征：

1)肱骨中段骨折最易损伤什么结构？为什么？

2)为什么出现右腕下垂以及掌指关节和拇指不能伸？为什么右手背桡侧皮肤感觉麻木？

（2）若实行内固定术治疗骨折应做什么切口？须经哪些层次方可暴露骨折部位？应注意避免损伤哪些结构？

第四节 手 部

实验四 手腕和手背

【实验目的】

掌握：腕骨及伸肌支持带参与形成的6个骨纤维性管道。

熟悉：手背深层结构：腕背侧韧带、腕背侧骨纤维管及通过肌腱、手背腱膜、骨间背侧筋膜、手背皮下间隙和腱膜下间隙、指背腱膜。

了解：尺骨茎突、桡骨背侧结节、拇长展肌腱、拇短伸肌腱、拇长伸肌腱，解剖学“鼻咽壶”的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 手背静脉网示教标本。

3.模型 手指结构放大模型。

4.挂图 手背的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸体和皮肤切口 尸体俯位，上肢外展，在手背和指骨做如下切口：

（1）自腕后区正中至拇指甲根部做一斜切口。

（2）自腕后区正中至中指根部做一纵切口。

（3）平尺侧4指掌关节背面做一横切口。

（4）沿示、中、环指背面中线做一纵切口。

2.解剖程序 解剖腕后区、手背和手指背面翻开皮肤，寻找浅静脉：按前述 55

的手背和指背皮肤切口翻开或切除手背和指背皮肤。手背和指背的浅筋膜菲薄。翻剥皮肤时注意勿损伤其内的浅筋膜和皮神经。在手背的浅筋膜内，先修洁手背静脉网，并向桡、尺侧追踪观察其延续为头静脉和贵要静脉的情况。修洁静脉不要损伤皮神经。

（1）在桡腕关节近侧约5cm处内侧，找出尺神经发出的尺神经手背支，向下追踪至尺侧两个半指。在前臂中、下1/3交界处，找出桡神经浅支，向手背追踪，直到桡侧两个半指。观察桡、尺神经的分支在手背的吻合情况。

（2）除去手指前面的浅筋膜，至手背起向远侧追踪至拇、示、中和环指的指背神经，可见至食指的仅达近侧指间关节，而拇指和环指的可达甲根处。

（3）除净腕后区和手背浅筋膜，显露深筋膜。尽量保留已经解剖出来的皮神经，静脉小支可适当除去。在腕后区观察深筋膜形成的伸肌支持带。

（4）在伸肌支持带（增厚部分）的上缘做一横切口，除去其近侧部的深筋膜。观察各伸肌腱及其腱鞘的排列情况。

（5）解剖学“鼻烟壶”：在腕后区的手背的桡侧修洁拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱。观察解剖学“鼻烟壶”各个边界。除去窝内的疏松结缔组织，修洁于其深部走行的桡动、静脉，并略向上追踪至前臂前区。

（6）修洁手背深筋膜（手背筋膜）的浅层、指伸肌腱和腱间结合。

（7）修洁手背筋膜的深层（骨间背侧筋膜）和骨间背侧肌。为便于观察，可切除部分手背腱膜和骨间背侧筋膜。

（8）观察各指伸肌腱到达指背后移行为指背腱膜及该腱膜的形态结构和附着情况。

【注意事项】

（1）腕部肌腱、神经位置集中，解剖时应对照位置仔细辨认。

（2）尸体手部往往僵硬，解剖前应选择手型平整伸开的标本。

（3）手背浅层以观察静脉网和皮神经为主，深层以观察肌腱为主。

【思考题】 患者，女性，45岁，工人。因左手掌外侧及外侧三个半手指麻木、疼痛半年入院。患者半年前无明显诱因出现左手掌外侧麻木、疼痛，继而左手拇指、食指、中指掌面及环指外侧出现刺痛和灼烧痛，症状逐渐加重，以夜间疼痛最为严重，影响睡眠。患者近来感到左拇指无力，运动不如以前灵活。检查所见：左手鱼际变平，鱼际肌萎缩，拇指对掌功能受限，左手掌外侧、拇指、食指、中指掌面及环指外侧触觉及痛觉减退。轻叩腕掌侧有向手掌的过电感，压迫腕部（屈肌支持带）处放电感加重。辅助检查：X线未见明显的骨质异常。诊断为左侧腕管综合征。

问题：

（1）腕管是如何构成的？通过哪些结构？

（2）腕管综合征为什么会引起上述区域的感觉异常？

（3）腕管综合征为什么会引起鱼际肌萎缩，拇指运动受限？

实验五 手 掌

【实验目的】

掌握：手内骨筋膜鞘的构成及内容、筋膜间隙的位置及境界；掌浅弓、掌深弓的组成、分支及分布范围；正中神经、尺神经、桡神经的分支及分布范围。 56

熟悉：浅层结构：皮肤、浅筋膜、掌短肌、浅血管、皮神经；深层结构：掌腱膜、屈肌支持带、腕管、指前、深屈肌腱及腱鞘（尺侧囊）、拇长屈肌腱和腱鞘（桡侧囊）、掌浅弓及其分支、掌深弓及其分支、鱼际肌及其腱鞘、小鱼际肌及其腱鞘、中间鞘、掌中间鞘、鱼际间隙、指髓间隙、手指腱鞘等。

了解：腕横纹、掌纹、指掌侧纹、鱼际、小鱼际、指腹、桡骨茎突、豌豆骨、掌长肌腱隆起、桡侧腕屈肌肌腱隆起、尺侧腕屈肌肌腱隆起的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 手掌的血管神经示教标本。

3.模型 掌筋膜模型。

4.挂图 手掌浅层和深层的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸体的皮肤切口 尸体仰卧，上肢外展，手掌和手指掌面侧皮肤切口如下：

（1）腕近纹正中至中指指端做一纵切口。

（2）由腕近纹正中至拇指指端做一斜切口。

（3）沿尺侧4指根部做一横切口。

翻开手掌和手指掌侧面皮肤完成手掌和手指掌侧面各切口后，将手掌、拇指和中指掌侧面的皮肤翻开，如果不易整片翻开，亦可分部予以切除，但勿伤及其深部的结构。

2.解剖程序

（1）解剖腕前区

1）除去腕前区浅筋膜，显露深筋膜。

2）观察腕前区深筋膜，可见有横行纤维增厚的部分，即腕掌侧韧带，切除腕掌侧韧带，显露位于其远侧深面的屈肌支持带（腕横韧带）。显露屈肌支持带时勿损伤其桡侧端远端的正中神经返支。在尺侧端还应保护腕尺侧管及其内容。

（2）解剖手掌浅层

1）除去手掌中央部的浅筋膜，显露掌筋膜。指蹼间隙处不宜剥离太深，以保护其深部的结构。

2）除去鱼际和小鱼际部的浅筋膜，显露该二部的深筋膜，即鱼际筋膜和小鱼际筋膜。在小鱼际部的浅筋膜内有掌短肌存在，观察后可与浅筋膜一起除去。

3）翻开掌腱膜：从屈肌支持带上切下掌长肌腱，并向远侧剥离掌腱膜。细心切断掌腱膜内、外侧缘分别伸向第5和第1掌骨的掌内、外侧肌间隔，直至指蹼间隙处，即可将掌腱膜翻向远侧。注意切勿损伤掌腱膜深面的结构。

（3）解剖掌中间鞘内各结构

1）修洁尺动脉和掌浅弓：在豌豆骨桡侧，切除屈肌支持带尺侧端浅面的薄层深筋膜（属于腕掌侧韧带），即打开腕尺侧管，先修洁管内走行的尺动脉和尺静脉。直腕尺侧管起，向远侧追踪尺动脉以及参与形成的掌浅弓，直至鱼际肌内侧缘。追踪掌浅弓凸侧发出各支：位于最尺侧者为小指尺（掌）侧固有动脉，桡侧3支为指掌侧总动脉。注意保护与各动脉伴行的同名神经。

2）再在腕尺侧管内侧修洁尺神经，可见尺神经行于尺血管尺侧，至小鱼际肌近侧、豌豆骨与钩骨之间处。尺神经分为浅、深两支。再向下追踪浅支发出的小指尺（掌）侧固有神经及1条指掌侧总神经，至小指尺侧和第（4）5指间的指蹼间隙处，追踪尺神经深支至穿入小鱼际肌起始端处为止。

57

3）沿腕前正中纵行切断屈肌支持带，剖开腕管，探查其中的8条指浅、深屈肌腱及包绕各腱的屈肌总腱鞘，拇长屈肌腱及包绕该腱的拇长屈肌腱鞘，以及正中神经。向下追踪正中神经的各分支：尺侧2条为指掌侧总神经，桡侧3条为至拇、示指的指掌侧固有神经。

4）修洁通过手掌的各指屈肌腱及蚓状肌。

（4）解剖鱼际肌及其邻近的血管神经，除去鱼际筋膜，显露鱼际诸肌与桡动、静脉掌浅支。

1）解剖鱼际肌：浅层靠外侧者为拇短展肌，内侧者为拇短屈肌，二者间界限不清。在拇短展肌和拇短屈肌中部横断二肌，显露深层的拇对掌肌以及其内侧的拇长屈肌腱，腱的内侧为拇收肌，探查各肌的起止情况（拇收肌暂不探查）。

2）在鱼际肌内侧缘处寻找桡动脉发出的掌浅支，此支一般行经鱼际肌表面，也可经肌肉内部，向上追踪至前臂前区。

3）在屈肌支持带下缘桡侧，距舟骨结节远侧3～4cm处，寻找正中神经发出的支配鱼际肌的返支。

（5）解剖小鱼际肌除去小鱼际筋膜，显露各肌（亦可用标本示教），浅层内侧者为小指展肌，外侧者为小指短屈肌。在中部横断小指展肌，显露其深面的小指对掌肌。探查各肌的起止情况。

（6）解剖指蹼间隙细心除去各指蹼间隙处残留的皮肤和脂肪。修洁各掌侧总动脉和神经的末段，可见它们均分为两条指掌侧固有动脉和神经，分别行向相邻二指的相对缘，而指掌侧总神经常在同名动脉的近侧分支，修洁各蚓状肌腱，观察它们向背侧的走向。

（7）探查手掌的筋膜间隙

1）用止血钳挑起示指屈肌腱和第1蚓状肌，观察其深面的疏松结缔组织间隙，即鱼际间隙；在第3、4和5指屈肌腱及第2、3和4蚓状肌深面者为掌中间隙。

2）除去拇收肌表面的拇收肌筋膜，修洁拇收肌的横、斜二头及止端，追踪该肌两头间通过的桡动脉末段及其参与构成的掌深弓。

（8）修洁掌深弓、尺神经深支和骨间肌

1）在豌豆骨远侧找到尺神经深支和尺动脉掌深支，除去其周围的疏松结缔组织和肌肉。追踪尺神经深支发至小鱼际诸肌的分支。

2）向桡侧拉来各指屈肌腱及蚓状肌（或在腕管近侧分别切断各腱），除去疏松结缔组织和骨间掌侧筋膜，继续向桡侧追踪尺神经深支在经过中发支至第3及第4蚓状肌、各骨间肌和拇收肌，但各肌支均细小，不必细找。

3）将拇收肌横头自第3掌骨上剥下，翻向桡侧，显露第1掌骨间隙。在拇收肌和第1骨间背侧肌之间，寻找桡动脉发至拇、食二指的主要动脉。

4）沿第2掌骨尺侧和第4、5掌骨桡侧，观察各骨间掌侧肌。

（9）解剖手指（中指为例）

1）在指掌面两侧，自指蹼间隙处开始寻找并修洁指掌侧面神经和血管，向远侧追踪。

2）除净手指掌侧面的浅筋膜，显露指掌面的指纤维鞘。

3）纵行切开指掌侧的指纤维鞘，仔细观察：不同部位的指纤维鞘厚薄不同；指滑膜鞘的结构和范围；指浅、深屈肌腱的排列情况。

【注意事项】

（1）尸体手部往往僵硬，解剖前应该选择手型平整伸开的标本。

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（2）手掌部皮肤厚韧，解剖时应耐心、仔细，避免损伤血管和神经。

【思考题】 患者男性，52岁，木工。因左手刺破伤5天，手掌肿胀，活动受限，发热5天入院。患者5天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部，当时拔出木刺，未进一步诊疗。5天前，左手掌面肿胀，疼痛，中、环、小指不能主动活动，伴头痛、乏力，发热。

检查所见：左手掌及手背肿胀，掌心凹陷消失，压痛明显。中、环、小指呈半屈曲状态，主动及被动活动受限并且引起疼痛。体温38.5℃血常规示白细胞21.0×10’9L，中性粒细胞89.5％，X线未见明显的手部骨质异常。诊断为左骨中间隙感染。

问题：

（1）掌中间隙感染的诊断依据是什么？

（2）简述掌中间隙的位置和境界。

（3）如果掌中间隙感染得不到控制，会蔓延到何处？

第十六章 下 肢

第一节 概 述

由于下肢的主要功能是维持直立、负重和行走，故与上肢相比较，下肢的主要形态结构特点为：外形粗大，骨骼、肌肉发达；骨连接更为复杂，以稳固结实为主，灵活性较差。

1.境界与分区 下肢与躯干直接连接，以腹股沟、髂嵴、髂后上棘至尾骨尖的连线以及会阴股沟分别与躯干的腹部、脊柱区和会阴为界。

下肢可分为臀部、股部、膝部、小腿部及足部。各部分又可分为若干个区，如股部，又称大腿部，根据其骨筋膜鞘的位置可分为股前区、股内侧区及股后区。同样，小腿部可分为小腿前区、外侧区及后区。股部与小腿部的连接处称膝部，其背侧的间隙称腘窝。足部可分为足背和足底。

2.表面解剖

（1）体表标志

1）臀部与股部：髂嵴为髂骨的上缘是臀部和腰部的分界，全长位于皮下，其前份比后份更易触及。两侧髂嵴最高点的连线，约平对第4腰椎棘突，为临床进行腰椎穿刺的标志。髂后上棘是髂嵴的后端，由体表观察位于臀部上方的一个凹陷内，平对骶髂关节的中部。耻骨结节位于腹股沟的内侧端，自此向内侧伸沿的隆起称为耻骨嵴，长度约2.5cm。两侧耻骨嵴连线中点稍下方为耻骨联合上缘。髂结节在髂前上棘上后方约5～7cm处，是髂嵴外侧向外的骨性突起。大转子为股骨上端向外上方的明显隆起，在髂结节下方约10cm处可扪及。坐骨结节在臀沟即臀部下界的皮沟内侧端的上方。坐位时，坐骨结节位于皮下是重力的支撑点，易于扪到。

2)膝部：髌骨位于膝关节前方，居于皮下，在直立时可见其突出于膝关节的上方，在屈膝时即陷入股骨两髁之间。髌韧带位于髌骨下方，上接续髌骨，下端止于胫骨粗隆，长约5cm，宽约2.5cm。胫骨粗隆为胫骨体上端向前突出的隆起， 59

大收肌腱附着于此。腘窝为膝后区近似菱形的浅窝，伸膝时界限不明显，屈膝时可明显触及外侧的股二头肌腱和内侧的半腱肌、半膜肌肌腱。

3)小腿部胫骨前缘位于胫骨体前面，纵行，居皮下，自胫骨粗隆向下可触及其全长。腓骨头位于胫骨外侧髁的后外方，略偏下，其下方为腓骨颈。

4)踝与足：内踝为胫骨下端向内下方的扁突，位于踝关节内侧可扪及，为第5跖骨近端向后的膨大。

（2）体表投影

1）臀上动脉、静脉和神经：出入骨盆的投影点位于髂后上棘与股骨大转子间连线的中、内1/3交点。

2）臀下动脉、静脉和神经：髂后上棘与坐骨结节连线的中点为其出入骨盆的投影点。

3）坐骨神经：出盆点位于髂后上棘至坐骨结节连线的中点外侧约2～3cm处，而股骨大转子与坐骨结节连线的中、内1/3交点至股骨内、外侧髁之间的中点之连线则为坐骨神经干在臀部及股后部的投影位置。

4）股动脉：当大腿微屈并外展，外旋时，自骼前上棘与耻骨联合之间的中点至收肌结节连线的上2/3即为股动脉的投影。

5）腘动脉：自股后中，下1/3交界线与股后正中线交点内侧约2.5cm处起，向下方至腘窝中点连线为腘动脉斜行段投影。腘窝中点至腘窝下角连线为腘动脉垂直段投影。

6）颈前动脉：腓骨头，胫骨粗隆连线的中点与内，外踝前面连线的中点之间的连线即为颈前动脉的投影。

7）胫后动脉：自腘窝下角至跟腱内缘与内踝之间中点的连线。

8）足背动脉：自内、外踝经足背连线的中点至第1、2跖骨底间的连线。

3．物理检查

（1）下肢的测量：通过体表或X线可以测量正常的下肢力线，颈干角和漆外翻角等，当发生骨折，脱位或先天畸形时，它们会有所改变或超出正常值范围。

1）下肢长度：测量下肢长度时必须保持双下肢姿势对称，并将双侧结果予以对比。

a.下肢全长：下肢伸直时由骼前上棘至内踝的长度。

b.大腿长：有骼前上棘至股骨内侧髁最高点的长度。

c.小腿长：由股骨内侧踝高点至内踝尖的长度。

2）下肢力线：指通过股骨头中点，髌骨中点和踝关节中心的连线，是下肢承受重力的轴线与小腿的长轴基本一致，双脚并拢直立时，由于双髋关节间距大于双踝关节间距，所以下肢力线斜向内下。

3）颈干角：股骨体长轴与胫骨体长轴之间向内的夹角称为颈干角，正常范围为120度～130度，平均为127度，女性小于男性。小于此范围称髋外翻。

4）膝外翻角：股骨体长轴与胫骨体长轴在膝关节形成向外的夹角，正常约170度，其补角称为膝外翻角。男性略于女性。若外翻加角小于170度称膝外翻；大于170度，称膝内翻。

（2）对比关系：正常情况下，下肢许多骨性标志之间的位置关系是相对固定的，当发生骨折或关节脱位时，其对比关系可发生变化。常用的两种对比关系有：

1）Nelaton线：侧卧位，屈髋关节90度～120度，自骼前上棘至坐骨结节的连线，称Nelaton线。正常情况下恰通过股骨大转子尖端或略偏下，最多不超 60

高此线1cm，如果向上超过此限度，则可认为大转子的向上移位。

2）Kaplan点：仰卧位，两腿自然伸直并拢，两骼前上棘在同一水平面上，自两侧大转子尖过同侧骼前上棘做延长线，正常是延长线相较于脐与脐以上，相交点称为Kaplan点。此对比关系又称为Schoemaker征，当髋关节脱位或股骨颈骨折而引起大转子向上移位时，此点移自脐下并偏向健侧。

第二节 臀 部

实验一 臀 部

【实验目的】

掌握：臀部浅深筋膜的特点；臀肌层次；穿行梨状肌上，下孔诸结构的排列关系，坐骨神经与梨状肌的关系；坐骨小孔的围成及通过坐骨小孔的结构。

熟悉：浅层结构：皮肤，浅筋膜，臀上皮神经，臀下皮神经；深层结构；臀筋膜，臀上血管，神经，臀下血管，神经，坐骨神经，股后皮神经，股后神经，阴部内血管，神经，骶结节韧带，骶棘韧带，臀肌间隙。

了解：骼前上棘，骼嵴，骼结节，骼后上棘，大转子，坐骨结节，臀裂，臀沟，尾骨尖，股沟的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 臀部的血管，神经示教标本。

3.模型 坐骨神经的构成模型。

4.挂图 臀部的血管，神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸体的皮肤切口。

（1）两侧骼后上棘连线的中点向下做纵形切口至尾骨尖。

（2）自纵形切口上端沿骼嵴向前外做一弧形切口至骼前上棘。

（3）从尾尖沿臀沟下方斜向下外切至股外侧中，上1/3交点处。

（4）从股前区已做的胫骨粗隆平面横切口的内侧端，经小腿后面向外侧水平切开。

2.解剖程序

（1）翻皮：沿皮肤切口分别将臀部，股后区和膈窝的皮片自内侧翻向外侧。

（2）清除臀部和股后区的浅筋膜：可见臀部的皮下脂肪较厚，皮神经从上，下，内，外各方进入臀部，寻找比较困难，故可参考图谱和本节主要内容的叙述，了解臀部皮神经的来源和分布即可，不必细找，但在修洁臀大肌下缘近股后区中线附近的浅筋膜时，要注意股后皮神经发出的臀下皮神经及其本干。若能找到可将其修洁，然后再查。

除将腘窝处的浅筋膜暂时保留外，尽量修去其余的浅筋膜，此时可见臀部外上部的浅筋膜较厚。

（3）检查和翻开臀大肌：先修洁臀大肌的上缘使之与臀中肌分离，此时可见臀中肌的前部肌束虽未被臀大肌覆盖，但有较厚的深筋膜覆被。随即修洁臀大肌下缘， 损伤股后皮神经，可先在大转子与坐骨结节间的中点，臀大肌下缘处 61

切开深筋膜，找出股后皮神经，将神经与臀大肌分离，然后观察臀大肌起止情况。

（4）检查并修洁臀部中层诸肌：从上往下依次修洁并确认臀中肌，梨状肌，上孖肌，闭孔内肌腱，下孖于肌和股方肌。观察梨状肌出坐骨大孔后止于大转子，将该孔分为梨状肌上，下孔的情况。闭孔内肌腱出坐骨小孔时。骶结节韧带适应于该腱和孔的浅面。可见骶结节韧带不仅是会阴后界，也是坐骨大，小孔的后内侧界。

（5）剖查出人梨状肌上孔的血管和神经：修洁梨状肌上缘在它和臀中肌之间可找到臀上血管浅支。循臀上血管浅支，将示指从臀中肌后缘插入该肌与其深面的臀小肌之间，纯性分离二肌（有时臀中肌与梨状肌，臀小肌不易区分）。然后自臀上血管浅支穿出处，向前做一凸向上方的弧形切口在骼前上棘处，将臀中肌切断，并翻向下，检查并修洁其深面的臀小肌，臀上血管的深支和臀上神经的分支，追踪它们进入臀中肌，小肌和阔筋膜张肌。

（6）剖查出人梨状肌下孔的血管和神经：在坐骨结节和大转子之间，梨状肌下缘的结缔组织中，纯性分离出坐骨神经，股后皮神经，臀下血管和神经，并修洁之。查看它们出入梨状肌下孔的情况，尤应注意坐骨神经的穿出部位的梨状肌的位置关系及其表面标志。将骶结节韧带部位切断，显露坐骨小孔，找出阴部神经，阴部内血管，查看它们自梨状肌下孔穿出，经坐骨小孔进入坐骨肛门（直肠）窝的情况。

【注意事项】

（1）臀部浅筋膜很厚，浅筋膜内重要结构较少，可将浅筋膜和皮肤作为一层翻起以节省操作时间。

（2）寻找穿行梨状肌上，下孔的结构时，必须先游离臀大肌，严格按照切口的位置分离。臀大肌很厚而且面积很大，事先应该做好预习准备。

（3）掀起臀大肌时，常连有部分臀中肌及 臀上，臀下血管神经束，应注意保留完整，以便观察。

【思考题】患者男性，55岁，汽车司机。因车祸右髋疼痛，不能站立急诊入院。患者在驾车行驶中突然与对面来车相撞，当即觉右髋部疼痛难忍，活动受限。检查所见：右下肢缩短，右髋部肿胀，有触痛，髋关节处于屈曲，内收，内旋畸形；在臀部可摸到上移的股骨头，大转子上移；X线显示为髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折。

问题：

（1）根据所学知识说明髋关节后脱位的机制。

（2）髋关节后脱位可能损伤什么神经？损伤后可导致什么后果？

第三节 腿 部

实验二 股前内侧区

【实验目的】

掌握：大隐静脉的行程及主要属支的为位置和常见变异；腹股沟浅淋巴结的分群及各群的收纳范围；阔筋膜的形态及形成的结构；各骨筋膜鞘的构成及内容； 62

肌腔隙和血管腔隙的构成及内容；股三角的位置；境界及内容；股鞘和股管的构成及内容；收肌管的构成及管内通过结构的位置关系；闭孔血管和神经的行程及支配熟悉。

熟悉；浅层结构；皮肤.浅筋膜.腹股沟浅淋巴结.股外侧皮神经.股神经前皮支.闭孔神经皮支.深层结构.阔筋膜.股内.外侧肌间隔.股后肌间隔.骼胫束.隐静脉裂孔.腹股构韧带.腔隙韧带.耻骨韧带.骼耻弓.旋股内外侧血管.收肌管.隐神经.腹股沟深淋巴结。

了解；骼前上棘、腹股沟、耻骨结节、股骨内、外侧髁、股骨内外上髁、收肌结节、股骨大转子的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 股前内侧区血管、神经示教标本。

3.模型 股管的模型。

4.挂图 股前内侧区的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体仰卧，皮肤切口如图

（1）髂前上棘沿腹股沟至耻骨结节做一斜切口。

（2）自耻骨结节绕阴囊（女尸沿大阴唇与大腿间皱襞），向下后至股内侧区与股后区交界处，然后垂直向下至胫骨粗隆平面做一纵切口。

（3）由上一切口下端向外侧越过小腿前面至其外侧，做一水平切口。

2.解剖程序

（1）翻皮：自耻骨结节下方向外侧将前瓣皮片翻起，后瓣皮片仅须向后方剥离，注意切剥皮肤时一定要浅切薄剥，尤其在腹股沟部和膝部，以免伤及深面的皮神经和浅血管。

（2）解剖浅筋膜

1）沿腹股沟切开浅筋膜：分清浅筋膜的浅层（脂肪层）和深层（膜样层）；然后用手指伸入浅筋膜深层的深面，查探此层筋膜与股前区深筋膜的附着线，此线约在腹股沟下方2cm处。

2）修洁大隐静脉及其属支：观察浅动脉和腹股沟浅淋巴结。在股内侧沟的中份纵切浅筋膜，找出大隐静脉。向下修洁至膝内侧髌骨后方约10cm处，向上追踪至耻骨结节外下方穿深筋膜为止。暂勿向深方追踪，在此附近可见腹股沟浅淋巴结，其中4～5个沿腹股沟韧带下方排列成上组（腹股沟上浅淋巴结）。其余的沿大隐静脉近侧段排列成下组（腹股沟下浅淋巴结），仔细观察可找到如线样的淋巴管。

寻找和修洁大隐静脉近侧段的属支：壁浅静脉，来自腹前壁下部浅层；旋髂浅静脉，来自髂前上棘附近的浅层结构，沿腹股沟行向内下；阴部外静脉，来自外生殖器。上述3支浅静脉均有由股动脉发出的同名浅动脉伴行；股内侧浅静脉，来自股内侧区；股外侧浅静脉，来自股前区外侧部。纵切大隐静脉近侧段。去除凝血块观察静脉瓣的形状及方向。

3）检查重要的皮神经：从股前区上部前外侧钝性向内下方分离并清除浅筋膜，显露其深面的深筋膜（保留大隐静脉近侧处的浅筋膜）。在髂前上棘下方5～10cm处的浅筋膜中，寻找穿深筋膜浅出的股外侧皮神经。随后在膝关节内下，大隐静脉附近找隐神经，此外，尚可见股神经前皮支和闭孔神经的皮支等。

（3）观察阔筋膜和隐静脉裂孔：清除残留的浅筋膜，修洁并观察其深方的 63

大腿深筋膜，即阔筋膜。可见其外侧份与内侧份的厚度相差显著。注意其附于髂嵴前份与胫骨外侧髁之间的部分特别强厚，外观呈腱膜样，称为髂胫束。

位于耻骨结节外下方，大隐静脉急转进入深方的部位，查看由阔筋膜形成的隐静脉裂孔（又称卵圆窝），该孔表面覆盖有被大隐静脉等穿过的薄层疏松结缔组织，称筛筋膜。细心修洁和观察大隐静脉、浅动脉和淋巴管穿行筋膜的情况，然后剥去筛筋膜。用镊子将大隐静脉近侧段提起，再将隐静脉裂孔的外侧缘（镰状缘）及其上、下角修洁，观察隐静脉裂孔的形态、大小和位置，以及大隐静脉穿裂孔进入深部的情况。

（4）暴露深层结构：自髂前上棘稍下方向下沿髂径束前缘做一纵形切口，直至髌骨外侧缘。切开阔筋膜用手指伸入股外侧肌后方，验证大腿肌前群和后群之间的股外侧肌间隔。然后用镊子插入阔筋膜深面，在沿腹股沟韧带下方切断阔筋膜，此时要特别小心，勿伤及其深面的神经和血管，将阔筋膜从外上方向内下方翻开，暴露深层结构。在翻开隐静脉裂孔附近的阔筋膜时，要保护其深面包绕股血管的股鞘和神经。

（5）解剖股三角

1）修洁股三角边界和检查股鞘内容：先修洁构成股三角外侧界的缝匠肌内侧缘和内侧界的长收肌内侧缘，以及构成上界的腹股沟韧带，然后查看位于股三角内侧部的股鞘，它由腹横筋膜与髂筋膜向下延伸包绕股血管近侧段构成，呈漏斗状。自大隐静脉汇入股静脉处向上做一纵形切口，切开股鞘前壁，并翻向两侧。查看股鞘被两个筋膜隔分成3个腔隙。可见股动脉居外侧，股静脉居中间，内侧的腔隙为股管。清除存在于股管的疏松结缔组织，常可见一个小淋巴结位于其内，然后用小指向上伸入股管，探查其上口（股环），并对照离体骨盆标本，辨认股环各界，即前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带，外侧界为分隔股静脉与此环的纤维隔。比较男、女尸体，观察是否女性的股环较大。

2）修洁和检查股动脉分支：修洁股动脉并将其向内侧牵起，可见在腹股沟韧带下方2～5cm处，由股动脉后外侧壁发出股深动脉。该动脉向下进入长收肌的深面，并借该肌与股动脉分隔，股深动脉在股三角内有两条主要分支，即旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，有时此二动脉可直接起自股动脉。修洁并追踪旋股内侧动脉，可见其走向后内侧，经髂腰肌和耻骨肌之间至股后区。向外侧牵拉缝匠肌，可见旋股外侧动脉向外侧行至股直肌深面分为升、降和横3支。

3）修洁股动脉：应保留大隐静脉及股深静脉主干。沿股静脉上端内侧排列有3～4腹股沟深淋巴结，检查后可除去。

4）显露股神经及其分布：在股鞘外侧切开覆盖于髂腰肌表面的髂筋膜，显露股神经并修洁髂腰肌。向下追踪并修洁股神经，可见其分成许多细分支。修洁起支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌与分布于股前内侧区皮肤的分支。股神经最长的分支称隐神经，在股三角内于股动脉的外侧下行，追踪至穿入收肌管内。

5）显露股三角底：将股神经和股血管轻轻提起。可见构成股三角的肌肉，由内侧向外侧为长收肌、耻骨肌和髂腰肌。

（6）解剖收肌管在大腿中1/3处，将缝匠肌修洁游离后，拉向外侧，即可见其深面有较厚的腱膜架在股内侧肌和大收肌之间，称为大收肌腱板，为收肌管的前壁。此时可见隐神经与膝降动脉一起，穿大收肌腱板上行至膝关节内侧。切开收肌管前壁，查看管内的股动脉、股静脉、隐神经以及三者位置关系。

（7）观察股四头肌提起股直肌中部（或切断该肌中部，翻向两端），可见其深部有股中间肌，其内、外侧分别有股内侧肌和股外侧肌，三肌密切相连。股四 64

头肌的4个头，向下以腱附着于髌骨，并借髌韧带止于胫骨粗隆。

（8）检查股内侧区的肌肉，血管和神经。

1）从外侧向内侧修洁并观察浅层的耻骨肌、长收肌和股薄肌。将长收肌与其深面的结构分离在接近起点处切断长收肌，翻向外下。暴露其深面的短收肌和闭孔神经前支，该支分支至长收肌、短收肌、股薄肌及股内侧去上部皮肤。

2）用手指或刀柄将短收肌向前拉起，可见此肌深面的闭孔神经后支，该支分支至闭孔外肌和大收肌。

3）修洁大收肌，查看其止于收肌结节的大收肌腱以及其与股骨间形成的收肌腱裂孔。在收肌管内通过的股血管，经此裂孔进入腘窝。

4）在长收肌深面追寻股深动脉，可见它沿途发出肌支和穿动脉。在大收肌的股骨粗线止点处，寻找股深动脉发出的穿动脉，它们紧贴股骨内侧缘，穿大收肌至股后区。

【注意事项】

（1）观察大隐静脉注入股静脉的位置，解剖时注意完整保留筛筋膜上的隐静脉裂孔。

（2）股部深筋膜很厚，可作为一层单独分离，但不要切除。

（3）注意股动脉、股静脉、股神经三者在股三角中走行的位置变化。

（4）区分长、短、大收肌，追踪大收肌至其附着于股骨侧面的腱板，注意观察收肌管的构成和内容。

【思考题】患者男性，30岁，建筑工人。因施工中墙壁倒塌，砸伤左下肢而急诊入院。患者左侧大腿缩短，疼痛剧烈，上1/3段肿胀明显，畸形，压痛，有骨擦音，X线显示左股骨上段骨折。

问题：

（1）根据所学知识，试分析该患者骨折的近段和远段的位移情况。

（2）若采用手术作内固定治疗应在何处做切口？为什么？

（3）手术须经过哪些层次方可显露骨折断端？

（4）手术应注意勿损伤哪些结构？

实验三 股后区和腘窝

【实验目的】

掌握：髋周围动脉网的构成；坐骨神经的行程、分支和分布；腘窝的境界和内容；膝关节的构成、特点；膝关节动脉网的构成及应用意义。

熟悉：股后区、腘窝、小腿后区浅层结构：皮肤、浅筋膜、小隐静脉、腘浅淋巴结、腓肠内侧皮神经、腓肠外侧皮神经、腓肠神经、股后皮神经的分支；股后区深层结构：阔筋膜、股外侧肌间隔、股后骨筋膜鞘、坐骨神经、股深动脉穿支；腘窝深层结构：腘筋膜、坐骨神经、胫神经、腓总神经、腓肠内、外侧皮神经、腘动脉及其分支、腘静脉及其属支、腘深淋巴结、股骨腘面、膝关节囊后壁、腘肌及其筋膜。

了解：股骨大转子，股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁，腓骨头，内踝，外 65

踝，跟腱隆起，臀沟的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 腘窝血管、神经示教标本。

3.模型 膝关节动脉网模型。

4.挂图 腘窝的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸体和皮肤切口 尸体俯卧，皮肤切口如图。

（1）两侧髂后上棘连线的中点向下做一纵形切口至尾骨尖。

（2）自纵形切口上端沿髂嵴向前外做一弧形切口至髂前上棘。

（3）从尾骨尖沿臀沟下方斜向下外切至股外侧中、上1/3交点处。

（4）从股前区已做的胫骨粗隆平面横口的内侧端，经小腿后面向外侧水平切开。

2.解剖程序

（1）清除浅筋膜：在清除腘窝的浅筋膜时，应注意在腘窝下角正中线附近的浅筋膜内找出小隐静脉的近侧段，并向上追踪至穿深筋膜处，继而在腘窝下处侧、腓骨头的后内方找出腓总神经发出的腓肠外侧皮神经。

（2）解剖深筋膜：保留小隐静脉及皮神经，去除所有浅筋膜，显露并修洁深筋膜。可见腘窝处的深筋膜纤维纵横交错十分坚韧，在两侧附于腘窝边界的肌腱上。股后区的深筋膜虽较薄但仍强韧。沿股后区正中线，纵行切开深筋膜直到腘窝下角处，并在该处横切深筋膜，将其翻向两侧。循臀部已剖出的股后皮神经主干向下追踪，可见其行于深筋膜深面，至腘窝处浅出。从股后面检查大腿肌前、后群之间的股外侧肌间隔及位于后群与内肌群之间的股后肌间隔。

（3）检查腘窝的境界：自腘窝上角开始，分别修洁构成腘窝上内侧壁的半腱肌和半膜肌，上外侧壁的股二头肌，以及下内腘窝外侧壁的腓肠肌内、外侧头。注意在腓肠肌外侧头的内侧，常可分离出一块小肌腹，其下端连有细长肌腱，称跖肌。

（4）查看腘窝内容：清除腘窝内的脂肪，在此过程中，先沿腘窝外上缘找出腓总神经及其发出的肌支支配腓肠肌内、外侧头及跖肌、比目鱼肌的情况。腓肠内侧皮神经经常随小隐静脉行于腓肠肌内、外侧头之间的沟内，并常被肌肉覆盖。将胫神经修洁后拉向外侧，显露其深面的包裹腘动、静脉的血管鞘及沿血管排列的腘淋巴结。切开血管鞘，修洁腘动脉，观察小隐静脉的注入部位。在腘静脉的深面找出腘动脉。循腘动、静脉向上，查看它们经收肌腱裂孔接续股动、静脉的情况大致观察腘窝脉发出的肌支及5条关节支。加上膝关节（动脉）网的关节支较难寻找，应在摘除腘动脂肪时注意剥寻，并确认它们各自的名称（参看主要内容腘动脉）。向左、向右推移腘窝窝内的神经和血管，查看腘窝底的结构，其构成自上而下为股骨腘面、膝关节囊后壁和腘肌及其筋膜。

（5）解剖股后区：由臀部向上追踪并修洁坐骨神经，可见此神经由臀大肌深面下行，经股二头肌长头的深面，至腘窝上角处分成胫神经和腓总神经。坐骨神经分为胫、腓总两神经的水平有个体差异。在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经浅面仅有皮肤及浅筋膜覆盖位置较表浅。坐骨神经在臀部无分支，在股后区发出分支支配大腿肌后群诸肌，除至股二头肌短头的分支自其外侧发出外，余下均自内侧发出。

自上而下修洁大腿肌后群。查看半腱肌、半膜肌和股二头肌长头都起自坐骨 66

结节，注意寻认单独起自股骨粗隆的股二头肌短头。修洁各肌时，应保留进入肌肉的神经和血管。将股二头肌提起，从后面查看股深动脉的穿动脉穿大收肌止点处到股后区分支营养大腿肌后群的情况。

【注意事项】

（1）循坐骨神经向下，追踪至腘窝上缘，观察其分为腓总神经和胫神经的位置，注意坐骨神经在下行过程中发往股二头肌和半膜肌、半腱肌的分支，不要破坏。

（2）清除腘窝表面脂肪时要小心保留腓总神经的皮支和小隐静脉注入的位置。

（3）腘窝结构比较特殊，胫神经位于最浅面，然后是腘静脉，腘动脉在最深方，牵拉腘动脉时要小心，不要破坏其发出参与构成膝关节动脉网的五条小分支。

【思考题】 患者女性，72岁，退休教师。摔倒后右下肢不能动2小时急诊入院。患者2小时前不慎摔倒，右髋部剧烈疼痛，不能站立。检查所见：患者老年女性，一般状况良好，右下肢呈外旋畸形，缩短，髋部肿胀明显，压痛，股骨大转子明显突出，顶端在Nelaton线之上。X线显示股骨颈骨骨折，骨折线正好位于股骨头下方，股骨劲最高点，且盆骨及股骨有明显脱钙（骨质疏松）。诊断为股骨劲骨折。

问题：

（1）根据髋关节的结构，简述股骨劲骨折的分类，该患者应属哪种骨折？

（2）为什么老年人易发生股骨颈骨折？

（3）若手术治疗股骨颈骨折应作何切口？须经哪些层次和结构方可显露股骨劲？

实验四 小腿前外侧区和小腿后区

【实验目的】

掌握：腓深神经、腓浅神经的走行及分布范围；小腿后肌群的起、止及作用。 熟悉：小腿前、外侧去浅层结构：皮肤、浅筋膜、大隐静脉及属支、隐神经、腓浅神经皮支：小腿前、外侧区深层结构：小腿深筋膜、小腿前、后肌间隔；小腿后区深层结构深筋膜、小腿后肌间隔、小腿后骨筋膜鞘。

了解：胫骨内外髁、胫骨粗隆、胫骨前缘、腓骨头的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 小腿后区血管、神经示教标本。

3.模型 小隐静脉的走行模型。

4.挂图 小腿前外侧区的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体俯卧，皮肤切口。

（1）自膝部之下的横切口中点开始，向下沿小腿后区的正中线做一纵切口至足跟为止。

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（2）分别从外髁、内髁的稍下方足跟做一斜切口，让上一纵切口相接。

2.解剖程序

（1）翻皮：从上述两切口处，将内侧皮瓣翻到胫骨内侧缘和内髁前方，外侧皮瓣翻至小腿外侧缘外。

（2）解剖浅筋膜，修洁浅静脉和皮神经在外髁后下方的浅筋膜中，找出小隐静脉及其伴行的腓肠神经，它们在小腿后区上区，追踪小隐静脉至腘窝处，并观察其与大隐静脉间的吻合情况。向上追踪腓肠神经至腓肠外侧皮神经的交通支与腓肠内侧皮神经吻合处，再继续向上修洁腓肠内、外侧皮神经，查看它们在腘窝的出发点。

（3）查看深筋膜保留小隐静脉和皮神经，除去小腿后区的所有浅筋膜，可见小腿部的深筋膜在胫骨内踝的下后方增厚形成屈肌支持带（分裂韧带），张于内跟和跟骨结节之间。自腘窝窝下端沿小腿后正中线向下至足跟稍上方，纵行切开深筋膜，并与踝部再将其横行切开，将筋膜翻向两侧，见其在小腿内侧直接附着于胫骨内侧面的骨膜，在外侧伸入小腿肌外侧群和后群之间形成小腿后肌间隔。查毕可除去深筋膜。

（4）解剖小腿三头肌

1）腘窝处循已修洁的腓肠肌内、外侧头，观察其起点，然后向下修洁腓肠肌，直至跟腱。

2）在腘窝处辨认胫神经和腘动脉至腓肠肌内、外侧头的分支，在血管神经进入肌处的下方切断内、外侧头，将肌翻向下方，此时可见一细长的跖肌腱，经腓肠肌和比目鱼肌之间下行。再观察比目鱼肌起点及连于胫、腓骨近侧端之间的比目鱼肌腱弓，它横跨过腘血管和胫神经的后面。

3）用刀柄从内侧缘插入比目鱼肌深面，将该肌与其深面的血管神经束分离开，然后循该肌附着于胫骨的起端切开，将肌翻向外侧，要尽可能保留支配它的神经。检查比目鱼肌与腓肠肌共同形成跟腱，并止于跟骨结节的情况。

（5）修洁并辨认小腿肌后群深层，保留血管和神经，清除深层肌表面的深筋膜（小腿后筋膜隔）。在上部查看起自股骨外侧髁，走向内下方，止于胫骨后面比目鱼肌线以下骨面的腘窝，它构成腘窝底。在腘肌下方，自内侧向外侧修洁和辨认在胫骨后面的趾长屈肌，在胫、腓骨之间的胫骨后肌，以及在腓骨后面的拇长屈肌，查看它们在胫、腓骨和骨间膜的起点，并向下追踪到屈肌支持带处。注意胫骨后肌先居拇长屈肌和趾长屈肌之间，以后肌腱斜向下内，经趾长屈肌腱深面至其内侧，向下行于内踝的后面。

（6）追踪胫神经和胫后动脉 由腘窝向下修洁腘动脉，可见其在腘肌下缘处分为胫前和胫后动脉。查看胫前动脉分出后，立即向前穿经小腿骨间膜上方之孔进入小腿前区的情况，在胫后动脉起点不远处，找出向外侧发出的腓动脉，此动脉较粗，向下进入拇长屈肌深面，在腓骨与肌肉之间下降。胫后动脉及其两条伴行静脉伴随胫神经下行，追踪它们至屈肌支持带上缘处，并追寻其至后群深层肌的分支。

【注意事项】

切开比目鱼肌时，切开位置应选择在其上部的“U”形腱弓处，并将肌肉翻向外侧，这样可使肌肉暴露清除，便于解剖操作。

【思考题】 患者男性，26岁，搬运工人。右小腿被重物砸伤2小时急诊入院。患者在装运货物时不慎被一货箱砸伤右小腿，当时疼痛剧烈，不能站立。检查所见：右小腿上部皮下淤血，肿胀，压痛，有骨擦音，膝关节活动受限，足不 68

能背屈，小腿外侧和足背感觉丧失，足背动脉搏动消失。X线显示胫骨1/3骨折，腓骨颈骨折。

问题：

（1）胫骨上1/3段骨折易损伤什么结构？足背动脉搏动消失的原因是什么？

（2）腓骨颈骨折易损伤什么结构？足下垂不能背屈及小腿外侧、足背感觉丧失的原因是什么？

第四节 足 部

实验五 踝 和 足 背

【实验目的】

掌握：踝管的构成及通过内容；大隐静脉的起点、走行；伸肌下支持带的位置，其深面的骨纤维性管道通过的结构。

熟悉：浅层结构：皮肤、浅筋膜、足背静脉弓、足背内侧皮神经、足背中间皮神经、足背外侧皮神经、腓深神经的皮支；深层结构：深筋膜、伸肌上支持带、伸肌下支持带、腓骨肌上支持带、腓骨肌下支持带、足背筋膜间隙。

了解：跟骨结节、内踝、外踝、舟骨粗隆、第5跖骨粗隆的体表标志。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 足背血管、神经示教标本。

3.模型 足背静脉网模型。

4.挂图 足背的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体仰卧，皮肤切口。

（1）在内、外踝水平做一过踝关节前方的横切口。

（2）沿足趾根部，趾蹼背侧做一横切口达足背内、外侧缘。

（3）延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。

（4）循上述第1、2条切口的中点，纵切足背皮肤，直达第三趾尖。

2.解剖程序

（1）翻皮：依次将小腿前区和外侧区、足背、第3趾背侧的皮肤翻向两侧，注意浅剥，保护皮神经和浅静脉。

（2）解剖浅筋膜：约在跖骨远侧端背面，寻找足背静脉弓，并修洁之。可见弓的内侧端接大隐静脉，追踪该静脉经内踝前方向上至膝部，勿损伤与之伴行的隐神经。弓的外侧端接小隐静脉，追踪它至外踝后方。寻找至大隐静脉伴行的隐神经及与小隐静脉伴行的腓胫神经。约在小腿中、上1/3交界处的前外侧面，寻找穿深筋膜浅出的腓浅神经终支，追踪其至足背和趾背。在第1跖骨间隙处找出穿深筋膜浅出的腓深神经的终支，可参见图观察不必细找。

（3）观察深筋膜：除去残留的浅筋膜，显露深筋膜，可见其在胫侧与胫骨内侧面的骨膜相融合，在腓侧向深面发出前、后两个肌间隔，附于腓骨。前者分 69

隔小腿肌的前群和外侧群，后者分隔外侧群和后群。在踝部的前面和外侧面，可见深筋膜增厚，在胫、腓骨前缘之间形成伸肌上支持带。在跟骨背面与内踝和足内侧缘之间形成伸肌下支持带，在外踝与跟骨外侧面之间形成腓骨肌上支持带，在跟骨外侧面形成腓骨肌下支持带。沿胫骨前缘的外侧和足背正中线切开深筋膜，但须保留伸肌上、下支持带。将小腿前区和足背的深筋膜翻向两侧或切除，可见小腿上部的深筋膜较厚，在其近膝部的深面，有肌纤维附着，故此处深筋膜与肌肉不必强行分离。

（4）解剖小腿外侧区的肌肉、血管和神经：首先在小腿前、后肌间隔之间辨认浅层的腓骨长肌和深层的腓骨短肌，并向下修洁它们的止腱至腓骨肌上支持带处，然后在腓骨头后方找到已显露的腓总神经，沿其走向切开腓骨长肌的起点，查看腓总神经绕腓骨颈外侧分成腓浅、深神经的情况。追踪腓浅神经至小腿中、下1/3交界处的前外侧面，可见其于此穿出深筋膜。追踪腓深神经至趾长伸肌起端处。

（5）解剖小腿前区与足背的肌肉、血管和神经

1）沿中线切断伸肌上支持带后，自小腿下端前面从内向外辨认胫骨前肌腱、拇长伸肌建和趾长伸肌建，循肌腱向上钝性分离三肌肌腹。再循各腱向下，查看各肌的抵止情况。注意趾长伸肌下份分出一肌束止于第5跖骨底前面，称为第3腓骨肌。

2）修洁足背处的趾长伸肌腱，位于其深面找到趾短伸肌和拇短伸肌，并观察它们的肌腱至各趾。

3）追踪并修洁胫前动脉和足背动脉在小腿上份，拨开胫骨前肌和趾拇伸肌即可找出有循骨间膜前面下行的胫前动脉及其伴行静脉，该动脉至足背行于拇长伸肌腱外侧，改名为足背动脉。足背动脉在内侧楔骨背面发出向外侧走行的弓状动脉后，前行至第1跖骨间隙近端处分为足底动脉和第1跖背动脉两终支，弓状动脉分出第2、3、4跖背动脉，向前至足趾。观察弓状动脉是否有变异情况。

4）查看腓深神经，它穿趾长伸肌起端后，行向前下，伴随胫前血管向下行于趾长伸肌与拇伸肌的内侧和胫骨前肌的外侧。找出腓深神经沿途至小腿肌前群诸肌的分支，并在拇趾和第2趾间的趾蹼处，查看其分布于第2趾根对缘皮肤的终支。

【注意事项】 踝部、足背部的皮肤切口要浅，剥皮要薄，切勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。

【思考题】 患者男性，65岁，退休工人。因左足踝内侧软组织感染后足踝内侧酸痛，足底麻木一个月入院。该患者一个月前骑车时不慎碰伤左足踝内侧，当时疼痛流血，到当地医院诊断“软组织损伤”行清创缝合，术后伤口感染，术后一周出现足踝内侧的酸痛，足底的麻木感，以屈踝关节时为重，不能行走。

检查所见：左足踝内侧可见长约4cm，宽约2cm的不规则形手术瘢痕，瘢痕处有压痛，并有向足底的放散痛，足趾的活动无明显受限。足踝部X线示：未见明显的骨质异常。诊断为左踝管综合征。

问题：

（1）踝管是怎么构成的？内有哪些结构通过？

（2）诊断“踝管综合征”的依据是什么？

（3）瘢痕处的压痛为什么向足底放散？

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实验六 足 底

【实验目的】

掌握：足底的血管、神经的走行及分支。

熟悉：深层结构中的深筋膜、趾腱膜、内侧骨筋膜鞘、足底内侧肌群、外侧骨筋膜鞘、中间骨筋膜鞘、骨间跖侧筋膜、足底内、外侧神经血管束、足底外侧动脉的深支、足底弓。

了解：浅层结构皮肤、浅筋膜。

【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 足底血管、神经示教标本。

3.模型 足弓模型。

4.挂图 足底的血管、神经挂图或多媒体投影。

【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体俯卧在踝前垫一木枕，使足底朝上，皮肤切口

（1）从足跟沿足底正中线纵切至中趾的趾端。

（2）沿趾跟从足底外侧横切足底内侧。

2.解剖程序

（1）翻皮足底皮肤坚厚、致密，不易翻转，要用有齿镊子夹牢，小心地将皮片翻向两侧。

（2）除去浅筋膜由于足底的皮下脂肪中有纤维束，纵横交织，故浅筋膜致密而不易剥除。先自足跟后缘开始向前剥除，直至出现发亮的腱性深筋膜为止。剥除时要注意保护并剥出拇趾内侧缘和小趾外侧缘的神经和血管。

（3）修洁和观察深筋膜足底深筋膜以中间部分最厚，发亮呈乳白色，形成足底腱膜。足底腱膜后方附着在跟骨结节，向前分裂成5束到第1～5趾。在跟骨结节稍前方，横断足底腱膜，向前翻起。由于其深层面有肌纤维起始，故在翻剥时要注意勿损伤深面的趾短屈肌、神经和血管等。

（4）检查足底第1层肌与肌腱修洁足底的深筋膜后，即可见第1层肌，从内侧向外侧依次为拇展肌、趾短屈肌与小趾展肌。修洁足底中央的趾短屈肌，查看其分为4个细腱至外侧4趾。切除中趾跖侧的皮肤，并切开其趾腱鞘，查看腱鞘结构及趾长、短屈肌键终止的情况。

（5）检查足底第2层肌和肌腱，在近跟骨处切断趾短屈肌，翻转向前，即可见趾长屈肌建和拇长屈肌腱。检查此二肌腱交叉的情况，并剖出止于趾长屈肌建的足底方肌和起自趾长屈肌建的4块蚓状肌。然后在已切开的中趾腱鞘内，观察趾长屈肌腱穿趾短屈肌腱止于远节趾骨底的情况。

（6）检查足底的神经和血管：循前已暴露的拇趾内侧缘和小趾外侧缘的神经和血管，向近侧分别追踪趾短屈肌的内、外侧，即可找到其主干。在拇展肌与趾短屈肌之间找到足底内侧血管和血管，在趾短屈肌与小趾展肌之间找出足底外侧血管和神经。沿血管和神经的走行，向近侧追踪，切开拇展肌，即可见足底内、外侧神经和血管分别来自屈肌支持带深面的胫神经和胫后血管。

从足底内侧神经始部向前追踪，可找出其支配拇展肌、趾短屈肌、拇短屈肌和第1、2蚓状肌的肌支，以及至足底内侧半及内侧3个半趾足底面的分支（趾足底总神经和趾足底固有神经）。从足底外侧神经始部向前追踪，可见其与同名 71

功、静脉一起，经趾短屈肌与足底方肌之间斜向外侧行，并分为深、浅两支，浅支分布于足底外侧半及外侧1个半趾足底面的皮肤；深支经趾短屈肌外侧缘潜入深处，分支分布于足底肌等全部骨间肌。足底外侧动脉拇终支与足底深动脉构成足底弓。足底弓和足底外侧神经深支以及它们的分支可不解剖，在示教标本上观察。

【注意事项】

（1）足底皮肤及浅筋膜很厚，在足跟、拇趾根及足底外侧更明显，在解剖操作时应注意。

（2）解剖足底腱膜时应小心，勿损伤深层结构。

【思考题】 结合所学内容说明扁平足患者长时间行走疼痛的原因。

第三部分 断面解剖学

第十七章 断面解剖学绪论

【断面解剖学实验内容与意义】 断面解剖学是人体解剖学中的一门新兴的分支学科，它是由系统解剖学和局部解剖学的基础上发展而来，但是在研究人体解剖结构时，与系统解剖学和局部解剖学又有很大的差异。断面解剖学主要是研究正常人体不同方位断面上器官结构的形状、位置以及它们相互关系的科学。断面解剖的出现和发展极大的推动了X线体层摄影技术（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机体层显像（SPECT）、B型超声波等诊断和治疗技术的进步，断面解剖学已经成为医学影像专业的重要基础课程。

通过以人体各部位不同方位标本作为学习和研究的对象，使学生掌握每一断面上展示的器官和结构的剖面体现着它们之间的相互位置关系，这些结构和器官在每一断面上单独存在，有与邻近断面上结构和器官相互联系。这种研究主要为医学影像专业在疾病的诊断治疗中提供精确的形态学定位。在实验课的学习过程中，进一步加强理论知识的理解和巩固。

1.试验发展和应用

（1）由层到面精确化：断面解剖学的研究早期采用冰冻切割技术，方法比较古老，组织结构变形，人体组织损耗比较大，结构观察时层面连续性差；后期采用冷冻切片技术 ，任然存在组织结构变形大，层面间连续性不好；后来二氧化碳低温冷冻刨切技术，组织结构几乎无变形，无损坏，层面间连续性好。

（2）由结构到功能转变：断面解剖学的研究由最开始的研究人体器官结构，逐步发展为用人体断面技术制作虚拟人，断面解剖学的研究也逐步走向了对人体功能的转变。虚拟人可以广泛应用于医学及相关领域，如外科模拟手术、肿瘤治疗、新药试验、军事应用等。

我国对“虚拟人”的研究，取得了巨大的成就。最精细的“虚拟人”，拥有9200个平面切片，每张照片分辨率达到2200万像素。“中国虚拟人”与美国、 72

韩国相比，有多项创新，最明显的是首次将血管铸型技术应用于“数字人数据库”的建模。美国第一代和韩国第二代数字人只能看到骨骼和肌肉，而我国数字人能清晰地看到血管。

（3）由诊断到治疗进步：断面解剖学由以前单纯为临床提供诊断，正逐步向诊断及治疗综合发展，临床上可根据器官结构在断面上特点，来指导介入手术的入路和方法等。

2.常用术语

（1）横断面：即与水平面平行，将人体分为上、下两部分。沿横断面所做的切片，称横断面标本。

（2）矢状面：按前后方向将人体分为左、右两部分，且与水平面垂直。沿矢状面所做的切片，称为矢状断面标本。

（3）冠状面：同时垂直矢状面和水平面，按左右方向将人体分为前、后两部分。沿冠状面所做的切片，称为冠状断面标本。

【试验方法】

采用小组分组轮流学习，结合标本和模型观察人体断面结构，通过对结构的观察和理解来掌握人体在断面下的形态、位置、毗邻、血管及神经等方面知识。

【注意事项】

（1）单层一立体观：学习每个单独层面时，不能孤立的学习，要及时联系上下层间的关系，更好地把握组织结构的变化，建立立体观念。

（2）局部一整体观：断面结构很孤立，学习时要有整体观念，对每一个器官结构的形态、结构、位置及其他器官结构的关系都要全面掌握。

（3）理论一实际：努力掌握好理论知识，在实验课中辨认及确认。

（4）实物一影像：学习实物标本时，要尽量对照影像教学片，做到“推己及人”，知道在影像下该结构如何显影，进行对比学习。

（5）课前要做好预习。

（6）课堂上要注意保护标本，在取标本、拿标本、看标本时，要轻拿轻放、不要用手压标本，以防将封标本的玻璃弄坏，其内的福尔马林漏出，进而使标本变干。

（7）发现标本有漏液的及时向教师汇报，以做到及时处理，课后要加强复习。

第十八章 头部

实验一头部水平断面

【实验目的】

掌握：在颅脑连续断面上识别中央沟；半卵圆中心的形态、位置、纤维组成及白质纤维的大致去向；顶枕沟的识别技巧；外侧沟在各断面上的位置及形态变化；基底节横断面解剖；侧脑室前角、中央部、后角、下角的位置形态；第三脑室、第四脑室的位置，连续横断面中脑、脑桥、延髓的位置、形态。

熟悉：连续横断面大脑镰形态变化；小脑幕连续横断面形态变化；脑表面主 73

要沟回的识别；脑池的名称、位置、围成及内部结构；连续横断面上各硬脑膜窦的位置；连续横断面上胼胝体的形态变化；小脑半球、小脑蚓部的识别及小脑扁桃体与延髓、枕骨大孔的关系；四组鼻旁窦的识别。

了解：脑神经的识别；颌面部（颞骨、口底、唾液腺、筋膜及筋膜间隙）的横断解剖；脑血管的断面区域分布。

【实验材料】头部水平断面标本；头部水平断面教学录像、多媒体；头部水平断面模型。

【实验内容】

1.侧脑室中央部以上各断面

（1）识别中央沟

1）在侧脑室顶上部断面，中央沟由上向下各断面外侧缘中份处并逐层向前推移，走向为向后室延伸。

2）在侧脑室顶上部断面，次沟为最深的一条脑沟或有中央前后沟与之伴行。

3）一般中央前回厚于中央后回。

4）大部分中央沟为一连续的沟。

5）先通过定位大脑半球内侧面的扣带沟边缘支辨认出中央旁小叶，进而再辨认中央沟。

6）识别出大脑白质的髓质有助于辨认中央沟。

（2）识别脑叶、脑回

1）中央沟以前为额叶，后为顶叶。

2）中央沟前后方的脑回分别为中央前、后回，中央前回皮质厚于中央后回的皮质。

3）额上沟、额下沟位于中央沟之前额下页，将额叶分为额上、中、下回；顶内沟位于中央沟之后顶叶内，将顶叶分成顶上、下小叶，三条沟与断面内侧缘大致平行。

4）内侧缘中三分之一由上到下断面上可以观察到中央旁小叶、扣带回，前三分之一为额内侧回，后为顶上小叶。

（3）半卵圆中心的识别：为断面的髓质部分，颜色较皮质淡，上部层由辐射冠形成，下部断面由辐射冠及胼胝体横行纤维组成。

（4）大脑镰及上矢状窦的识别：位于断面的中线部位，两侧大脑半球之间，前、后端三角形的空腔为上矢状窦，影像上称空“三角征”。

2.侧脑室中央断面

（1）断面中线结构的识别：由前向后为大脑镰、胼胝体、透明隔、胼胝体，透明隔位于胼胝体之间，其两侧呈“><”形的空腔为脑室中央部，胼胝体的后部仍然是大脑镰，其前、后方的空腔为上、下矢状窦。

（2）顶枕沟的识别：内侧缘后三分之一最深的一条沟。

（3）髓质内结构的识别：位于侧脑室中央部两侧的半卵圆中心内，伸向额叶、枕叶的髓质为额钳和枕钳，侧脑室中央部两侧灰色的结构为尾状核体部。

（4）脑回沟的识别：半卵圆中心外侧可见中央前、后回，顶枕沟以前为顶叶，以后为小叶，胼胝体上下为扣带回。

（5）大脑纵裂池的识别：大脑镰位于大脑纵裂池内。

3.经侧脑室三角区断面

（1）中线结构的识别：由前向后为大脑镰、胼胝体膝部、透明隔、穹窿体、胼胝体压部。透明隔、穹窿体位于胼胝体之间，此三者两侧为侧脑室前角、侧脑 74

室三角区，胼胝体压部的后部出现的血管为大脑静脉，其后为大脑镰及直窦和上矢状窦，大脑大静脉出现后下矢状窦消失，直窦出现。

1）侧脑室前角:呈“><”形裂隙，下外侧为尾状核头，上内测壁为胼胝体膝，内侧壁为透明隔。

2）侧脑室三角区：下内测有透明隔及胼胝体压部，上外侧有枕钳，其内有脉络丛。

（2）外侧沟的识别：在端脑中部横断面上，外侧沟为前后走向的垂直部，起外侧为岛盖，内侧为岛叶。岛叶内侧由外至内依次为最外囊、屏状核、外囊、豆状核壳、内囊。内囊内侧的两个灰质团块前方的为尾状核头、后方为背脑侧沟。外侧沟存在区为外侧窝池。

（3）端脑内部结构：双侧内囊呈“><”位于尾状核头、背侧丘脑与豆状核之间，内囊前肢位于尾状核头与豆状核之间，内囊后肢位于背侧丘脑与豆状核之间，前、后肢之间转折处为内囊膝，与内囊前肢相连的额叶内白质为额钳，内囊后肢相连的枕叶内的白质为枕钳。

（4）脑叶、脑回的识别：外侧沟内侧为岛叶，外侧为岛盖上部，其内的脑回为中央前、后回。前为额叶、后卫顶叶。胼胝体压部后方的内侧缘有顶枕沟分隔叶和枕叶。

4.室间孔断面 该断面背侧丘脑、基地核与内囊显示的更加清楚。

（1）中线结构的识别：右前向后为大脑镰、胼胝体膝部、透明隔、穹窿体、第三脑室、大脑内静脉、小脑蚓、直窦、大脑镰、上矢状窦。

1）侧脑室前角：下内侧壁同上一断面有所不同，透明隔马上消失，穹窿体出现，并且其与胼胝体分开，形似两颗“兔牙”，此断面的侧脑室前角形似“兔耳”。

2）第三脑室：该层面是位于两背侧丘脑之间的裂隙。

3）观察室间孔：位于穹窿柱与背侧丘脑之间的间隙，两侧的室间孔向后汇于第三脑室，向前联通同侧脑室前角。

（2）外脑沟的识别：外侧沟呈倒“Y”形，前支、后支均可见。其存在处为外侧窝池，再观察该池内可见大脑中动脉。外侧沟内侧的大脑皮质仍然是岛叶，岛叶向端脑内部结构的顺序同上一断面。

（3）脑叶的区分方法：依靠髓突的方向及枕钳、颞钳、额钳可初步辨别出枕叶、颞叶、额叶。同时借助外侧沟辨别在其前方者为额叶，岛叶在内侧，颞叶在后外侧。

（4）髓质及内部结构的观察：尾状核头、背侧丘脑、豆状核、内囊、屏状核等的辨别方法同上一断面。内囊后肢位于豆状核与背侧丘脑之间，内囊后肢向外发出白质纤维为听辐射，连于颞叶；同时向后内发出白质纤维为视辐射，连于枕叶。

5.经前连合断面

（1）识别前连合：位于大脑纵裂与第三脑室之间并向两侧延伸至两侧颞叶的窄条状髓质，前连合上方呈两个丘状的结构为尾状核头和豆状核壳，此两个结构外侧依次为白质外囊、灰质屏状核、最外囊、岛叶、外侧沟。

（2）辨认脑组织

1）端脑的识别：岛叶已经可以辨认，前方为额叶，外侧的脑组织为颞叶，为颞盖的部分，由颞上回组成，向后的颞叶依次可观察到颞中回、颞下回，再向后为枕叶，位于小脑幕两侧。

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2）小脑、中脑的识别：小脑是两侧枕叶之间的脑组织，该部分为小脑蚓，其两侧及后方为小脑幕，小脑幕与大脑镰共同形成“Y”形。小脑蚓前方的脑组织为中脑，其前方为大脑脚，后方为四叠体，内部有红核和黑质，两者形似“眼睛与眉毛”。

3）观察脑室和脑池：第三脑室的位置与上一断面有很大的不同，两侧大脑脚前的“泪滴状”裂隙为第三脑室。中脑内部的管状裂隙为中脑水管。侧脑室下角位于颞叶内，其下壁有海马。四叠体池位于中脑的上丘、下邱后方。

6.经鞍上池断面

（1）观察视交叉及前方各结构：两侧眼眶内测的脑组织为直回和眶回，其前方骨组织内部的空腔为额窦，后方的横行的白色结构为视交叉，三者之间为交叉池。

（2）观察鞍上池：鞍上池是由交叉池、桥池或脚间池共同组成的不规则腔隙，向两侧连接外侧窝池，向后连接脚间池或桥池，向前通纵裂池。其内有乳头体、视交叉和漏斗等。

（3）脑组织的识别：鞍上池两侧为颞叶，其内有侧脑室下角。后方为脑桥、小脑，两者间的裂隙为第四脑室。小脑幕位于小脑两侧及后面，小脑幕的形态为“高脚杯”状。后方有直窦或窦汇、乙状窦。

（4）眼眶上部结构的识别：辨认眶脂体、眼外肌、眼球。

7.经蝶鞍断面

（1）观察鞍区及周围结构：鞍区位于断面的中央，前方为眼眶，两侧为颞叶，后方为脑桥及小脑。垂体又位于鞍区中央的垂体窝内。垂体后方额的骨髓为鞍背，前外侧的骨性突起为前床突，两侧为海绵窦，要注意观察海绵窦的内部结构。

（2）脑室和脑池的观察：第四脑室位于脑桥、小脑蚓、小脑中脚之间。小脑中脚为连于小脑半球与脑桥之间的白质部分。脑桥前方为桥前池，小脑与小脑幕之间为小脑上池。小脑幕在该断面呈“八”字形，小脑幕末端为乙状窦，再向后为横窦。

（3）眼眶中部结构的识别：识别视神经、眼球及内部结构、眶脂体、泪腺、眼外肌。两侧眼眶之间为筛窦。

8.经蝶窦断面 该断面中央部为蝶窦，前为鼻腔内的鼻中隔、上、中鼻甲，鼻两侧为眼眶下部。颅中窝和颅后窝分界清楚，可见颞骨岩部，前为颅中窝，其内为颞叶；后卫颅后窝，其内主要为小脑、脑桥。在小脑、脑桥与颞骨岩部之间的空腔为脑桥小脑三角池，其内有面神经及前庭蜗神经。另外，在颞骨岩部后缘中央部观察内耳门，颞骨岩部基底部及后方观察乳突窦、乙状窦。两侧颞骨岩部向蝶窦方向汇聚形成尖端部分，在该部分观察破裂孔及颈内动脉、三叉神经节。

9.经颅底断面

（1）颅后窝各结构的观察：小脑半球内侧可见向内膨出的小脑扁桃体，两侧小脑扁桃体之间为小脑溪。向后为小脑与枕骨之间为枕大池。小脑前方为延髓，该处有枕骨大孔。延髓前方的骨骼为枕骨基底部，形成枕骨大孔的前部。

（2）颞骨岩部：位于其内的颈动脉管，基底部的乙状窦，与枕骨之间的颈内静脉孔、乳突窦、乳突小房。

（3）断面前部结构：中间为鼻中隔，两侧鼻腔侧壁可见下鼻甲及其内的鼻泪管。鼻腔两侧的三角形空腔为上颌窦。

10.鼻、鼻旁窦观察 在鼻腔内观察鼻中隔，上、中、下鼻甲。额窦在眼眶 76

上部断面眼眶前内侧的颞骨上寻找，筛窦在眼眶中部断面内侧寻找，蝶窦在垂体下部断面观察，上颌窦位于眼球下部断面与口腔上部断面之间。

11.眼眶的观察 视神经断面、视交叉断面，观察泪腺、晶状体、玻璃体、视神经、眶脂体、眼外肌的位置。

12.咽部观察结构

（1）鼻咽断面：咽隐窝、咽旁间隙。

（2）口咽断面：软腭、腭扁桃体、咽旁间隙、咽后间隙。

（3）咽喉断面：会厌及会厌谷、咽旁间隙、咽后间隙。

【注意事项】注意头部水平断面与大体标本相结合观察，进而形成对头部结构的立体感。

【思考题】简述中央沟、顶枕沟、外侧沟的识别区分。端脑分叶的重要标志是什么？

实验二头部矢状断面

【实验目的】

掌握：在颅脑矢状断面上识别中央沟、胼胝体、小脑半球及小脑扁桃体、大脑半球、脑干、第三和第四脑室、垂体、脑池的形态；其他矢状面上脑叶、沟回的识别；内囊、基底节的识别；横窦、乙状窦的位置及形态；第三脑室、第四脑室的位置；连续矢状断面中脑、脑桥、延髓的位置、形态。

熟悉：连续矢状断面上侧脑室各部的识别；侧脑室下角及海马形态的识别；连续矢状断面大脑镰、小脑幕、鞍隔的位置、形态。

了解：颌面部（眶、颞骨、鼻、鼻旁窦、咽、口底、唾液腺、筋膜间隙）的矢状面解剖；脑血管的断面区域配布。

【实验材料】

头部矢状断面标本；头部矢状断面教学录像、多媒体；头部正中矢状大体标本模型、端脑大体标本。

【实验内容】

1.通过颞骨乳突部和外侧沟断面

（1）幕上结构

1）外侧沟、中央沟的识别：外侧沟横行于横断面中部右前向后上行走，围绕在外侧沟末端后上方的脑回为顶小叶；中央沟位于端脑上缘的中央部，辨认方法为中央沟较深，中央前回较中央后回粗大。

2）脑叶、脑回的识别：借助外侧沟及中央沟可辨认出脑叶、脑回。方法是外侧沟下方为颞叶的颞上回、颞中回，中央沟前方为额叶的中央前回，后方为顶叶的中央后回及顶下小叶。

（2）幕下结构：识别小脑幕，观察横窦、乙状窦及小脑。小脑前下方的颞骨内可见乳突小房及外耳门。

（3）颅外结构：观察下颌支、颞下颌关节、腮腺，腮腺位于下颌支的后方。

2.经颞骨岩部鼓室和外侧的断面

（1）幕上结构

1）外侧沟、中央沟：外侧沟变宽，其内部出现的脑皮质为岛叶；端脑下缘 77

后部呈弧形向下，此处为枕前切迹，后方为枕叶；端脑上缘的中央沟与外侧沟近乎垂直，且中央后回较细向后上方翘起形似“兔尾”，依据此特点确定中央后回，其前方的脑沟为中央沟。

2）脑叶、脑回的识别：借中央沟分额叶、顶叶。外侧沟下方为颞叶，后上方为顶叶，内部为岛叶，枕前切迹后方为枕叶。

（2）幕下结构

1）识别小脑幕：连于颞骨岩部与枕骨横窦沟之间，位于小脑上方。

2）横窦、乙状窦的识别：横窦位于小脑幕的后端，小脑上方。乙状窦位于颞骨岩部后方，小脑下方。

3）观察颞骨岩部内的结构：乳突小房、鼓室、内耳，鼓室位于内耳的前下方。

（3）颅外结构：主要观察腮腺，眼眶内辨认眼外肌、眶脂体和上下眼睑断面。

3.经侧脑室下角断面

（1）幕上结构

1）外侧沟、中央沟的识别：外侧沟前支出现，其内可见大脑中动脉水平段行走。在半球上缘中点可见中央沟，区分额、顶叶。中央前回较中央后回粗大。外侧沟下方为颞叶，其内的裂隙为侧脑室下角。颞叶向后连枕叶，其在半球下缘的分界为枕前切迹。

2）端脑内部结构的识别：端脑皮质下的髓质为辐射冠，其内可见颜色较深的屏状核及后方的豆状核，两者位于外侧沟前支后方。

（2）幕下结构

1）小脑幕：连于颞骨岩部上缘和横窦沟之间。

2）小脑半球、横窦、乙状窦较容易识别：乙状窦断面位于颞骨岩部后外方。小脑幕末端的空腔为横窦，小脑半球位于小脑幕下方。

3）颞骨岩部：颞骨岩部断面及周围可观察到颈动脉管，内有颈内动脉岩骨端并与颈内动脉外段想延续，岩部后上方为内耳道。

（3）颅外结构：眶腔：主要辨认眼球、眼周围肌及眶脂体。眶下壁下方自上而下依次有：上颌窦、上下颌牙及下颌骨体断面，下颌骨体后的腺体为下颌下腺，前方有下颌下淋巴。

4.经侧脑三角区断面

（1）幕上结构

1）外侧沟和中央沟的识别：切面已达到外侧沟的水平部，其行走呈左右走向，其内有大脑中动脉。中央沟的识别仍然是借助中央前后回的特点及中央后回在矢状断面上呈向后上方翘起的“兔尾”征来区分。

2）分叶：利用中央沟、枕前切迹、外侧沟、侧脑室下角来区分额叶、顶叶、颞叶、枕叶。外侧沟下方有颞叶，其内的裂隙为侧脑室下角，向后上方延伸成侧脑室三角区，此处为顶、枕、颞叶的交汇点。在侧脑室下角的底壁上可见海马。颞叶后方连枕叶，分界为枕前切迹。

3）端脑内结构的观察：皮质下方的髓质为辐射冠。辐射冠下方的白质内有豆状核壳，其后方为苍白球，苍白球后为内囊，丘脑位于内囊的后方，此部为丘脑枕，它与豆状核之间的白质纤维为内囊后肢，其向上与辐射冠相连。

（2）幕下结构

1）小脑幕：连于横窦与颞骨岩部上缘之间，下方为小脑半球。

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2）小脑半球及周围结构：小脑半球位于小脑幕下方，可见灰色的皮质与白色的髓质。小脑半球与颞骨岩部之间为小脑三角池，其内可见前庭蜗神经、面神经。颞骨岩尖上端有三叉神经节及三叉神经根。

3）颞骨岩部：颞骨岩部内可观察到颈动脉管及颈内动脉。

（3）颅外结构：主要观察眶、鼻旁窦及口腔。

5.旁正中矢状断面

（1）幕上结构

1）中央沟、顶枕沟的识别：通过系统解剖学我们已知道位于半球上缘扣带沟边缘支的前方为中央后回（中央旁小回），我们可以借助这样的特点来寻找中央沟。扣带回边缘支在该断面上也可以这样区分，其特点为似与胼胝体相连，向大脑上缘翘起。顶枕沟自半球上缘后部斜向下至半球下缘。在此断面其深度、形态已经非常清晰，借两沟可分额叶、顶叶、枕叶。

2）端脑内部结构的识别：白质部分识别胼胝体及内囊，胼胝体分嘴、膝、干、压部；内囊位于背侧丘脑、尾状核与豆状核之间。胼胝体下方为侧脑室，基底核部分识别侧脑室下方由前向后为尾状核头及尾状核体。

（2）幕下结构

1）小脑幕：向后连于横窦，自大脑脚两侧，连于横窦，并形成小脑幕切迹。

2）小脑半球外周颜色深者为皮质，内部髓质色浅，但在髓质内可见颜色同皮质相似的小脑齿状核。小脑中脚为小脑与前方的脑桥相连的小脑髓质部分。脑桥上方为中脑，下方的延髓还没切到，因而，延髓在该断面没有显示。

3）观察海绵窦及内部结构：海绵窦在颅底寻找，位于脑桥前下方。

（3）颅外结构

前部由上到下为额窦、筛窦、中鼻甲、左鼻腔，下方为口腔，下颌骨与舌的前下方为舌下腺。鼻腔、口腔、喉腔与脊柱之间为咽腔，其分部为鼻咽、口咽、喉咽，鼻咽部侧壁上有咽鼓管咽口，喉咽部有会咽。

6.正中矢状断面

（1）大脑半球内侧面可见中央沟、扣带沟、胼胝体沟、顶枕沟和距状沟等，借助脑沟可确认出额上回、中央旁小叶、楔前叶楔叶、扣带回及舌回等。

（2）胼胝体分为嘴、膝、干和压部，胼胝体下方为透明隔，透明隔下为穹窿柱。穹窿柱的后下方为背侧丘脑，穹窿柱与背侧丘脑之间为室间孔，穹窿体沿背侧丘脑和胼胝体直肌向后下外续于穹窿脚。

（3）下丘脑：位于大脑脚前方，背侧丘脑的前下方，包括乳头体、视交叉、漏斗和灰结节。视交叉周围是交叉池，大脑脚之间为脚间池，两池合称鞍上池。

（4）识别中脑、脑桥、延髓、小脑及小脑扁桃体。延髓向下通过枕骨大孔延续为脊髓。在枕骨大孔上方的延髓与小脑之间为小脑延髓池。

（5）脑室、脑池

1）第三脑室位于下丘脑、背侧丘脑之间，脑桥、延髓背侧的凹窝为菱形窝，小脑前2）下面与菱形窝构成第四脑室，向上借脑水管与第三脑室相通，向下通脊髓中央管。

2）识别脚间池、桥池、四叠体池、小脑上池、枕大池。

（6）在鼻腔外侧壁上观察中鼻甲、下鼻甲，鼻腔上方的额骨内有额窦，后上方的蝶骨体内有蝶窦。

（7）口腔顶壁前部为硬腭，后部为软腭。口腔下部有舌，舌前下方与下颌骨之间有舌下腺。

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（8）咽腔位于鼻腔、口腔之后，脊柱之前，为前后扁的肌性管道，鼻咽可见咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口及咽扁桃体，喉咽可见会厌。

【注意事项】由于矢状断面标本较大，所以不要随意搬动，叠放，以防漏液。

【思考题】试述矢状断面上脑叶划分的方法。

实验三 头部冠状断面

【实验目的】

掌握：颅脑连续冠状断面上外侧沟的位置及形态变化；连续冠状断面上脑叶、脑沟回、内囊、基底节、背侧丘脑的识别；垂体的位置、形态、毗邻及测量；侧脑室形态变化；第三脑室第四脑室的位置；鼻和鼻旁窦的冠状断面解剖。

熟悉：海绵窦的位置、穿行结构及最佳显示断面；连续冠状断面大脑镰、小脑幕、硬脑膜窦的位置；连续冠状断面上胼胝体的形态变化；脑池的名称、位置、围成及内部结构；连续冠状断面各硬膜脑窦的位置。

了解：脑神经的识别；颌面部（眶、颞骨、鼻、鼻旁窦、咽、口底、唾液腺、筋膜及筋膜间隙）的冠状断面解剖；脑血管的断面区域配布。

【实验材料】头部冠状断面标本；教学录像、多媒体；模型。

【实验内容】

1.胼胝体膝之前的冠状断面

（1）颅腔内的结构：在断面中线上识别大脑镰及上端的上矢状窦。两侧为大脑半球的额叶部分，上外侧面由上到下为额上回、中回、下回。由于额下回靠后，因此在断面上出现的较额上、中回晚；内侧由前向后的断面上分别观察额内回、扣带回；下面识别直回、眶回。

（2）颅外的结构

1）眼眶：由前向后的断面上，先切及眶底，向后切及眶尖。在眶底断面上，眼球位于眶的中央，在眼球的上方依次为上直肌，上睑提肌，内外侧可见内、直肌，下斜肌位于眼球内下方，上斜肌位于眼球内上方；泪腺为眼眶的外上壁的泪腺窝内，眶的其它空间被眶脂体填充，为脂肪组织，在后部断面上泪腺及眼球消失，切及眼球后部的视神经。位于眶的中央、视神经上下方的血管为眼动脉、眼上下静脉，周围有眼外肌及眶脂体。

2）鼻腔和鼻旁窦：鼻中隔略有弯曲，鼻腔外侧壁由上向下观察上、中、下鼻甲，由于上鼻甲的位置靠后，因而在冠状断面的后部出现。上颌窦位于鼻腔两侧，眼眶下方；筛窦是鼻腔上端的侧壁，也是眼眶内侧壁，含气的多个空腔；颌窦位于眼眶上内侧的额骨内，为带状含气腔。

3）口腔：上壁为硬腭。下壁由前向后依次为下颌骨、颏舌肌、二腹肌前腹、颏舌骨肌、下颌舌骨肌；侧壁为颊肌和口轮匝肌。

2.胼胝体膝和侧脑室前角冠状断面

（1）颅内结构

1）颅前窝：胼胝体膝将大脑纵裂分成上下两部分，大脑纵裂上部有大脑镰，其上端仍为上矢状窦，胼胝体上下的血管为大脑前动脉。在大脑半球断面中，胼胝体膝的两侧为侧脑室前角，左右对称。在大脑球上外侧面、下面的脑回情况同 80

上一断面相似，在内侧面可见在胼胝体膝的上方为扣带回。

2）颅中窝：借蝶骨小翼与颅前窝分开，其内的小块脑组织为颞叶的颞极。

（2）颅外的结构

1）眼眶：在颅中窝的内侧，眶尖部分可见视神经、眼动脉等结构。

2）鼻、鼻旁窦：观察鼻腔外侧壁上的上、中下鼻甲及位于两侧鼻腔中间的鼻中隔。鼻腔离开两侧的空腔为上颌窦，上鼻甲外侧为筛窦。

3）口腔：舌下腺位于下颌骨与颏舌肌、颏舌骨肌之间。

3．视神经、前床突冠状断面

（1）外侧沟的识别：外侧沟起自大脑半球上外缘的中部向内下斜行，呈倒“八”字形，直至颅底的前床突，其内有大脑中动脉。

（2）脑叶、脑回的识别：大脑纵裂分左右大脑半球，纵裂内有大脑镰，其上端为上矢状窦。外测沟下方为颞叶，上内为岛叶，上方的脑组织为额叶。在半球上外侧面上，由于中央前回的走形是自上缘斜向前下的，所以于中央前回的下部先出现，位于断面的下方，其上方依次为额中、上回。在半球的内侧面胼胝体上方有大脑前动脉及扣带回、扣带沟。外侧沟上面的脑组织由内向外内有岛叶及直回。直回较小位于下部大脑纵裂的两侧。

（3）端脑内部结构的观察：大脑纵裂下呈“V”字形的白质板为胼胝体，其下方为透明隔，向下连于胼胝体嘴。胼胝体和透明隔两侧的空腔为侧脑室前角。侧脑室前角外侧壁下方为尾状核头和豆状核壳。内囊前肢尚未出现。在胼胝体嘴下方及胼胝体上方的大脑纵裂内有大脑前动脉。

（4）鞍区：前床突位于外侧沟内侧端的骨性断面，依靠前床突可识别视神经。两者之间为颈内动脉虹吸部位于海绵窦内。海绵窦位于蝶骨两侧，海绵窦内侧壁有颈内动脉及下方的展神经；海绵窦外侧壁自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。蝶窦为位于蝶骨体内的空腔。

（5）鼻腔：上壁为咽隐窝，上邻蝶窦。

4.经垂体冠状断面

（1）脑叶、脑回、脑沟的识别:在大脑纵裂内观察大脑镰及上矢状窦。外侧沟分垂部和水平部，呈横“Y”字形，大脑中动脉在内部走行。借外侧沟可区分额叶、颞叶，外侧沟内侧为岛叶，额叶形成岛盖上部、颞叶形成岛盖下部。岛叶深方依次为屏状核、最外囊、外囊、豆状核壳与尾状核头，后两者仍有下部相连，分开的部分之间有内囊前肢的白质纤维通过。

（2）端脑内部结构的识别：侧脑室前角清晰可见，其顶壁为胼胝体，内侧壁为透明隔，底壁为伏隔核。外侧壁为尾状核头及豆状核壳，两核之间的白质为内囊。该断面由于室间孔尚未出现所以是侧脑室前角部分。

（3）鞍区结构的辨认：在两侧颞叶之间的部分为鞍区。中间的骨性结构蝶骨体，其上为垂体，下有蝶窦，两侧为海绵窦，窦内结构与前一断面相似。视交叉是横行的神经束，位于端脑下方，垂体上方。在视交叉与鞍隔之间的间隙为鞍上池。

5.经第三脑室前部及室间孔的冠状断面

（1）脑叶、脑回的区分：外侧沟分垂部和水平部，呈横“Y”字形，大脑中动脉在内部行走。外侧沟下方仍是颞叶。上方由于室间孔出现，侧脑室前角消失，侧脑室体部出现，由于侧脑室体不位于顶叶内，可确定外侧沟上方为顶叶，外侧沟深方还是岛叶。大脑纵裂两侧为额叶，其内的大脑镰及上矢状窦位置没变以后的各断面两者的位置也不会发生改变，均位于大脑纵裂中。

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（2）侧脑室、第三脑室、室间孔、基底节、内囊、背侧丘脑的识别：该断面上出现侧脑室中央部、侧脑室下角、第三脑室及室间孔。中央部位于胼胝体下方和透明隔两侧呈三角形的腔隙为侧脑室的中央部，起顶壁为胼胝体，下壁为背侧丘脑和穹窿柱，内侧壁为透明隔，外侧壁为尾状核体（尾状核头随侧脑室前角消失而消失）。位于颞叶内的裂隙为侧脑室下角，其底壁上的海马清晰可见。两侧背侧丘脑之间的纵行裂隙为第三脑室。穹窿柱与背侧丘脑之间的裂隙为室间孔。侧脑室与第三脑室借此孔想通。背侧丘脑出现意味着内囊后肢出现，因为内囊后肢是位于背侧丘脑与豆状核之间的白质纤维，位于尾状核与豆状核之间的白质纤维是内囊前肢。

（3）脑干、血管、神经的识别：两侧颞叶之间为脑桥基底部，其下方有基底动脉和小脑下前动脉，上方有大脑后动脉和动眼神经。颞骨岩部内侧有三叉神经节。颞骨岩部内部可观察到颈动脉管断面及中耳鼓室。

6.红核和黑质冠状断面

（1）脑叶、脑回、脑沟的识别：外侧沟近似横“一”字型，深方为岛叶，上方为顶叶的缘上回，缘上回上方为中央后回，下方为颞叶。下面、内侧面与前一断面近似。

（2）侧脑室、第三脑室、基底节、内囊、背侧丘脑、脑干、小脑幕的识别 岛叶深方为屏状核、豆状核、内囊、背侧丘脑。背侧丘脑之间的裂隙为第三脑室，向上借室间孔与侧脑室中央部相通。室间孔为背侧丘脑与穹隆柱之间的裂隙。侧脑室中央部的外侧壁为尾状核体。背侧丘脑下方为中脑大脑脚，再下方为脑桥，其前方中线两侧有椎动脉断面，其两侧可见小脑幕，连于颞骨岩部。尾状核和丘脑外侧的白质板为内囊，内囊外侧依次为豆状核、外囊、屏状核、最外囊、岛叶。颞叶内的空腔为侧脑室下角，其内有海马。

7.经小脑中脚冠状断面

（1）脑叶、脑回、脑沟的识别：仍然借助外侧沟区分脑叶、脑回，外侧沟呈横“一”字型。脑回、脑叶与前一断面的近似。

（2）侧脑室、第三脑室：胼胝体下方、透明隔两侧是侧脑室中央部，其顶壁为胼胝体，下壁为背侧丘脑和穹窿体，内侧壁为透明隔，外侧壁为尾状核体，侧脑室下角位于颞叶内。侧脑室下方的窄隙为第三脑室，两侧是背侧丘脑。背侧丘脑和尾状核体外侧的脑白质为内囊，其外侧可见壳和屏状核、岛叶。

（3）背侧丘脑、基底节、内囊、脑干、小脑、小脑幕的识别：第三脑室的两侧为背侧丘脑，下方依次为中脑大脑脚、脑桥、延髓，脑桥向两侧连接到小脑的白质部分为小脑中脑。大脑脚周围的腔隙为环池。两侧小脑幕自大脑脚向外延伸止于颞骨岩部。侧脑室外侧为尾状核体，背侧丘脑与尾状核体外侧的白质板为内囊。

8.经胼胝体压部及侧脑室三角区冠状断面

（1）脑回、脑叶、脑沟的识别：外侧沟形态为横“一”字形，上方依次是缘上回、顶上小叶、中央后回，外侧沟下方为颞叶，下面、内侧面与前一断面相似。

（2）侧脑室、胼胝体压部的识别：侧脑室后角与下角和侧脑室中央部汇合成侧脑室三角区，此三角区内可见侧脑室脉络丛，外下方移行为侧脑室下角，两侧侧脑室三角区之间为胼胝体压部，其上邻大脑镰，大脑镰上端连上矢状窦，上矢状窦外侧可见外侧陷窝。

（3）小脑幕、小脑半球、乙状窦、延髓及第四脑室识别：小脑幕将上述结 82

构分隔于小脑幕下方，下方主要是小脑半球、小脑蚓及第三脑室。小脑断面上中间缩细的部分为小脑蚓，两端膨大的部分为小脑半球。两侧小脑半球下缘之间的结构为延髓，反之，延髓两侧为小脑扁桃体，此处延髓正通过枕骨大孔。枕骨大孔外侧有大而圆的颈静脉窝断面，再向外上有乙状窦的断面。第四脑室是小脑蚓部与延髓之间的腔隙 m。

9.侧脑室后角以后的冠状断面

（1）脑沟回的识别：外侧沟消失，缘上回消失。端脑内侧面出现顶枕沟、距状沟，距状沟下方为舌回，上方为楔叶。

（2）侧脑室后角：白质内的卵圆形空腔为侧脑室后角，其内侧壁上有后角球、禽距。

（3）小脑、小脑幕、乙状窦、横窦、直窦的识别

1）小脑：观察小脑蚓、小脑半球、小脑扁桃体、枕骨大孔、小脑齿状核、第四脑室。

2）观察小脑幕与大脑镰：从前向后的冠状断面由“八”字行到“人”字行的变化。

3）观察乙状窦出现的位置与颈内静脉的关系，乙状窦消失与枕骨大孔的关系，直窦与小脑镰的关系。乙状窦在颈内静脉的后部断面内，直至枕骨大孔消失的断面。在此后的各断面上出现横窦则位于小脑幕两端与枕骨之间。在小脑幕与大脑镰相交接处观察直窦。

【注意事项】 结合端脑大体标本，观察端脑冠状断面分叶及侧脑室形态。

【思考题】 垂体肿瘤有时可通过其大小来间接判断，结合冠状断面，简述垂体的测量及毗邻关系。

第十九章 颈 部

【实验目的】

掌握：喉腔及喉软骨的横断面解剖；甲状腺的横断面解剖。

熟悉：喉咽横断面解剖;气管，食管的横断面解剖。

了解：颈部的筋膜层次及筋膜间隙的组成及其内容。

【实验材料】 颈部横断面标本；颈部横断面模型；喉腔的大体标本；多媒体、颈部前面观及侧面观挂图。

【实验内容】 重点观察咽下部和喉的断面。

1.会厌软骨上缘水平断面 观察会厌软骨、甲状软骨上角、血管神经间隙及颈动脉鞘、颈外侧深淋巴结。喉咽是位于椎体前方的大空腔，它与脊柱之间的肌肉为咽喉壁的肌肉，在该断面上，咽上缩肌已经随着鼻咽、口咽的消失而消失，仅剩下咽中缩肌、咽下缩肌及两侧的茎突咽肌。在喉咽前方有会厌软骨，观察到会厌就意味着喉口已经出现。喉口是由会厌，杓状会厌壁及杓间切迹组成，而会厌位于最上方，并斜向后下方走行形成杓状会厌壁。

2.甲状软骨上角水平断面

1.咽喉的识别：观察颈椎前方，识别咽中缩肌，咽下缩肌，此两肌构成喉的后壁，其前方的空腔仍为咽喉部。

83

2.喉腔的喉前庭：在咽喉前部切及会厌下方的杓状会厌襞及后方的喉前庭，甲状软骨前角下面与后方杓状软骨之间的前庭襞是分界喉前庭与喉中间腔的标志，甲状软骨构成喉前庭的前壁在此处还可以观察到甲状软骨的上切痕，在其前方为胸骨舌骨肌，肩胛舌骨肌及甲状舌骨肌。在侧部还可见到甲状软骨上角，位于咽后壁的两侧。

3.其他结构的观察：观察颈动脉鞘及内侧的颈内动脉，外侧的颈内静脉、二者之间后方的迷走神经。胸锁乳突肌的深面颈外侧深淋巴结。

3.喉结水平断面

1.喉咽的识别：椎体前方横行的腔隙为喉咽，咽后壁的咽中缩肌消失，仅剩咽下缩肌。由于喉口两侧喉咽侧壁凸向甲状软骨，形成梨状隐窝，在此断面可见到喉腔凸向喉前庭的部分即为梨状隐窝，是异物常易滞留的部位。梨状隐窝是咽腔的一部分。

(2)喉前庭的观察：咽腔前方的两个软骨断面为杓状软骨断面，其前方的空腔为喉前庭。喉前庭前方是甲状软骨，甲状软骨板呈“八”字形，其前端为喉结，是影像学确定喉腔位置的重要标志。喉前庭后方的横行腔隙为喉咽，在椎体的两侧部观察颈动脉鞘内可见颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。

4.环状软骨板上缘水平断面

（1）喉咽：在脊柱前方观察被压扁的喉咽。

（2）喉腔：锥柱正前方的软骨为环状软骨板。由于环状软骨板较环状软骨弓高而宽，所以先看到环状软骨板。在环状软骨板正前方的裂隙为声门裂，两侧的白色结构为声襞，在声门裂两侧的后边可以观察到两个小的软骨为杓状软骨。甲状软骨板为杓状软骨两侧的长条形软骨断面，两者之间的肌肉为甲杓肌。

（3）甲状腺位置的观察：该断面在杓状软骨两侧出现甲状腺上极。

5.环状软骨水平断面

（1）喉咽：观察椎体前方的喉咽，前方为喉腔。

（2）声门下腔的观察：在喉咽的前方可以清楚地看到一个环形的软骨为环状软骨，内侧的空腔为声门下腔。同时甲状软骨消失仅剩下甲状软骨下角，其位于甲状腺的后内侧，因而在此处可观察到两侧的甲状软骨下角断面。

（3）甲状腺：逐渐增大，甲状软骨下角断面外侧有甲状腺侧叶的剖面。甲状侧叶旁为颈动脉鞘内有颈总动脉、颈内静脉及二者后方的迷走神经及横突孔内的椎动脉、静脉。

6.甲状软骨峡水水平断面 随着环状软骨的消失，喉腔与咽腔也随之消失，取而代之的分别是气管和食管。气管两侧的甲状腺侧叶断面积增加，并向前汇聚直到第二至第四气管软管前有甲状腺峡部的断面。在断面上观察可见在椎体、椎间盘前方有咽或食管、喉或气管，两侧有甲状腺侧叶后缘。甲状腺峡部位于气管软骨环的前方，连接甲状腺侧叶围绕气管软骨和甲状软骨下部，甲状腺后外侧可观察到颈动脉鞘等结构。

【注意事项】 注意以喉软骨为标志，识别颈部各个结构。

【思考题】 喉癌可以沿着神经、血管周围的间隙蔓延，可致使颅底骨性孔道破坏，请指出具体的神经、血管周围的间隙。

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第二十章 胸 部

实验一 胸部水平断面

【实验目的】

掌握：肺门的组成、横断面解剖；纵膈横断面解剖。

熟悉：肺段的划分、肺段支气管的识别；纵膈内的淋巴分区。

了解：胸壁的横断面解剖

【实验材料】 胸部水平断面标本；胸部水平断面教学录像、多媒体课件；胸部水平断面模型。

【实验内容】 胸部水平断面标本共16层，层厚为1cm，观察标本下面。

1.颈根部断面 主要观察气管、甲状腺、颈动脉鞘、食管、斜角肌间隙、腋窝顶。 气管位于椎体的前部，两侧为呈三角形的甲状腺侧叶。颈动脉鞘由颈总动脉、颈内静脉和迷走神经组成，位于甲状腺侧叶的两侧。食管位于气管后方。斜角肌间隙位于椎体两侧是位于前、中斜角肌之间的间隙，其内有臂丛通过。腋窝位于前锯肌、冈上肌、锁骨及喙突之间的区域，在其内部观察臂丛、腋动、静脉，注意观察内部淋巴结。

2.平肺尖断面 主要观察肺部及气管、食管、甲状腺、颈动脉鞘、斜角肌间隙、腋窝。胸腔在该断面开始出现，两侧胸膜肺区成为观察的重点。识别右肺尖段及左肺尖后段的形态特点，气管、食管、甲状腺、颈动脉鞘、斜角肌间隙、腋窝的观察位置与上一断面相近。

3.胸锁关节断面 主要观察纵隔内部结构，肺段的区分，掌握胸锁关节的断面解剖学意义。

（1）纵隔结构的识别：椎体前方出现纵隔区的结构，观察方法以气管为中心观察纵隔内的各个结构。气管为纵隔中心位置，右前方为头臂干，在胸锁关节后方向上分出右颈总动脉、右锁骨下动脉。在气管左侧由前向后的两个血管分别为左颈总动脉及左锁骨下动脉，其中左锁骨下动脉在左肺尖内侧形成一明显的圧迹。胸锁关节后方是左、右头臂静脉汇合处即静脉角的部位，食管仍然位于气管后方。

（2）肺段的识别：右肺尖段位于断面中央，前段和后段较小，位于尖段的前方和后方。左肺的尖后段位于中央后部，前方有较小的前段。

（3）腋窝的观察：腋窝断面呈三角形，内有臂丛、腋动静脉。

4.胸骨柄断面 主要观察纵隔内的左、右头臂静脉，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，血管前间隙，气管，食管；肺段的识别；腋窝结构的观察。

（1）纵隔结构的识别：椎体前方为食管、气管，两者的左前方由前向后分别为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，在肺尖内侧仍然可见左锁骨下动脉形成的压迹。头臂干前方有左头臂静脉，右锁骨胸骨端后方有右头臂静脉断面。

（2）肺段的识别：右肺断面内侧主要是尖段，后方为后段，前方为前段。左肺断面内后方为尖后段，前方为前段。

（3）腋窝的观察：腋窝断面呈三角形，臂丛位于腋动、静脉周围。

5.主动脉弓断面 主要观察纵隔内的主动脉弓，左、右头臂静脉，纵隔间隙，气管，食管；肺段的识别。

（1）纵隔结构的识别

1）纵隔内的结构：气管居中间，食管位于气管的左后方，主动脉弓位于两 85

者的左前方，主动脉弓前方有左头臂静脉从左向右斜行，右前方有右头臂静脉，可见两者汇合。

2）纵隔间隙：血管前间隙内有胸腺的遗迹；在主动脉弓左侧观察有无肿大的淋巴结；气管前间隙位于主动脉弓的右侧、上腔静脉后与气管前方之间又称气管前腔静脉后间隙。

（2）肺段的识别：断面中央有尖段支气管或尖后段支气管，血管向前及向后走向，前方为前段，后方为后段或尖后段。右肺在下叶上段出现，其前方为斜裂。

6.主肺动脉窗断面 主要观察纵隔内上腔静脉、主动脉、气管、食管、奇静脉、纵隔间隙及肺段等。

（1）观察纵隔

1）纵隔内的结构：气管及食管的位置与上一断面近似，气管左前方是主动脉弓下壁的断面，气管前方、升主动脉右侧为上腔静脉，食管右后方为奇静脉。

2）纵隔间隙：血管前间隙位于胸骨柄后方与大血管之间，内有胸腺；气管前间隙位于大血管后方与气管间的间隙，内有淋巴结；气管后间隙位于气管后方与胸椎椎体间的间隙，内有食管断面；此断面为主肺动脉窗的上界。

（2）肺段的识别：胸膜肺区内尖段已消失，断面前部为前段，有血管向前走行；断面后部为后段，有血管向后走行，右肺下叶的上段显现一小部分。奇静脉后方有一凹窝称奇静脉食管隐窝（奇食隐窝），突入的肺组织称为肺嵴。

7.气管隆嵴断面

（1）观察纵隔的结构：胸骨正后方为血管前间隙及内部的胸腺遗迹；胸腺后方由右向左为上腔静脉、升主动脉；再向后为气管杈及左、右主支气管；气管后方有奇静脉及食管的断面，脊柱左前方较大的管腔为降主动脉。主肺动脉窗可见其内有气管支气管上淋巴结、动脉韧带。

（2）肺段的识别：两肺上叶前方为前段，后方大部分为后段或尖后段，并可见后段支气管走行。下叶上段面积增大，左、右肺斜裂呈开口向前外方的弧形，位置逐渐前移。

8.肺动脉叉断面

（1）观察纵隔

1）纵隔内的结构：典型的特点为呈“三叶草”形的肺动脉干、左右肺动脉。肺动脉干右侧为升主动脉，升主动脉右侧是上腔静脉，左、右主支气管的断面位于右肺动脉后方，左、右肺动脉前方有左、右上腔静脉的属支断面。脊柱前方的四个管腔为食管、降主动脉、奇静脉、胸导管。

2）纵隔间隙：血管前间隙、隆突下间隙。胸骨角后方与升主动脉之间为血管前间隙，内有三角形的胸腺。左、右主支气管之间为隆突下间隙，其内的黑色结构为肿大的淋巴结。

（2）肺门和肺段的识别

右肺可见上叶支气管的前段的支气管断面，可见上叶前段、后段。斜裂后方为上段，斜裂的前方，可见上叶肺动脉向前、向后发出分支，分别为前、后段动脉。

9.右肺动脉断面

（1）观察纵隔：左肺动脉消失，被左肺上静脉取代，其后方可见左肺上、下叶支气管断面。肺动脉干和右肺动脉的断面呈弧形包绕升主动脉、上腔静脉，右肺动脉由左向右横行入右肺门，其前方为右肺上静脉属支，其后方为中间支气 86

管，脊柱前方有三个管腔与上一断面相同。

（2）观察肺门、肺段：右肺门由前向后可见右肺上静脉属支、右肺动脉、右主支气管；左肺门由前向后为左肺上静脉、左支气管（图20—1—2）。

右肺上叶与中叶之间有一个乏血管区，CT上表现为无肺纹理区。中叶内可见较粗大的肺静脉段间部，成为划分中叶外侧、内侧段的重要标志。斜裂呈弧形凹向前，并逐渐向前推移，背段面积随之逐渐扩大。

左肺主支气管的前方有左上肺静脉属支向内行，在上叶支气管外侧有一由外向内斜行肺静脉的段间部，成为划分前段和尖后段的标志血管。

10.主动脉窦断面

（1）观察纵隔：除左心室未切及外，其他各心腔均可观察到。主动脉窦位于四心腔的中心位置，其前方为右心室，右为右心房，后方横行于脊柱前方的大的心腔为左心房。左心房后方与气管之间为食管、胸主动脉、奇静脉。

（2）观察肺门、肺段：右肺门可观察到中叶支气管、下叶支气管、下肺动脉、右下肺静脉；左肺门可见下叶支气管、左肺下静脉、下肺动脉。

右肺断面上可观察到上、中、下三叶，三者之间有水平裂和斜裂作为分界。上叶可见前段，中叶可见外侧段和内侧段，下叶为上段。

左肺断面可观察到上叶、舌叶、下叶，上叶与下叶之间的分界为斜裂。由前向后可观察到前段、上舌段、背段。

11.四腔心断面

（1）观察纵隔区：心脏四个腔均可显示。右心房和右心室位于右前方，其间为右房室口。左心房与左心室位于左后方，其间为左房室口。心包斜窦位于左心房后方。脊柱前方观察到食管、奇静脉、胸主动脉和胸导管。

（2）观察肺门、肺段：右肺断面前部为前段、中叶可见外侧段、内侧段，上叶与中叶之间为水平裂；下叶与中叶之间为斜裂，下叶可见基底段支气管，外侧部为外侧底段，后部为后底段，斜裂后方为前底段。

左肺前段仅剩一小部分，它与斜裂之间的大部分为舌叶。斜裂后方为左肺下叶断面，可见四个基底段支气管断面，对应的肺组织为四个底段。

12.腔静脉裂孔断面 观察下腔静脉、右膈顶、左右心室、食管、胸主动脉、奇静脉、肺等结构。

【注意事项】 注意重点断面标志性结构的识别，结合大体标本加深对断面结构的认识。

【思考题】 中心型肺癌如发生在中间段支气管并发阻塞性肺炎、肺不张时，将会使哪几个肺段受到影响？

实验二 胸部矢状断面

【实验目的】

掌握：纵隔矢状断面解剖；肺门矢状断面解剖。

熟悉：肺的矢状断面解剖；腋窝矢状断面解剖；颈根部矢状断面解剖。 了解：胸壁矢状断面解剖；肩胛区矢状断面解剖。

【实验材料】 胸部矢状断面标本、多媒体。

【实验内容】

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1.心脏以左断面 包括3～4个上一断面，主要观察胸腔内的肺及腋窝。

（1）观察肺部：胸腔内有左肺上叶和下叶，上、下叶之间有斜裂分隔。斜裂由肺后缘斜向前缘。

（2）观察腋窝：腋窝位于肩胛下肌、胸大肌和胸小肌及胸腔顶之间，呈尖向上的三角形腔隙，其内有腋动静脉、淋巴结及脂肪。

2.经左心室断面

（1）观察肺、纵隔：左肺借斜裂分左肺上、下叶，重点识别左肺舌叶，其位于左心室前方。肺叶内可见断支气管断面，左肺的前下方有心包围绕的左心室及右心室。右心室很小位于左心室的前下方。左心室壁厚，位于膈肌之上。

（2）观察腋窝：第1肋骨、锁骨、肩胛舌骨肌之间的间隙为腋窝，其内有腋静脉、腋动脉及臂丛。在该断面胸腔前壁上方可见一长条状的肋骨断面为第1肋的侧壁，此特点为腋动脉即将移行为锁骨下动脉的重要标志，也是腋窝马上消失的标志。

3.左肺门断面

（1）观察肺叶、肺门

1）观察肺叶：左肺上叶位于整个肺的前上方，心脏前方仍为舌叶。

2）观察肺门：该断面左肺门出现，左上肺静脉位于肺门最前方，后方弓形的血管为左肺动脉，其下方为左肺上叶支气管。上叶支气管的后下方有下叶支气管的分支上段支气管及前内底段支气管、后外底段支气管，下叶支气管下为左下肺静脉。

（2）观察纵隔：观察右心室、左心室，周围为心包及心包腔。

（3）观察颈根部：首先识别锁骨断面，锁骨上方附着的肌肉为胸锁乳突肌，然后以锁骨为中心识别颈静脉弓、锁骨下动、静脉、斜角肌间隙。

4.左旁正中矢状断面

（1）观察肺叶：胸腔内前部有左肺舌叶，位于肺动脉干和右心室前方，胸腔后部被左肺上叶及下叶一部分占据。

（2）观察纵隔：观察右心室腔，右心室后方为主动脉根部及升主动脉，并可见主动脉瓣，其后方的空腔为左心房，左心房上的两个血管断面为左肺静脉，其后上方的半月形的管腔为左主支气管。纵隔上方及后方的弓形大血管为主动脉弓及降主动脉，向下降主动脉正通过膈肌上的主动脉裂孔。主动脉弓下为左肺动脉断面。

（3）观察颈根部：注意识别颈静脉弓、左锁骨下静脉、左锁骨下动脉、颈内静脉和左颈总动脉。由于颈内静脉与锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合成头臂静脉，因而在此断面可以观察到颈内静脉。

5.正中矢状断面

（1）观察纵隔：该断面切及升主动脉、气管、食管的正中矢状断面。食管位于脊柱前方，后方有奇静脉，在其前方自上而下可以观察到气管（主支气管部分及右主支气管）、右肺动脉（肺动脉干消失右肺动脉出现）、左心房（左上、下肺静脉消失左心房出现）。前一断面可见主动脉根及主动脉弓，该断面出现将两者连接的升主动脉，其上方变细的血管为主动脉弓的第一分支头臂干。头臂干前方的血管断面为左头臂静脉，升主动脉根部前方为右心耳。

（2）识别肺叶：位于心脏大血管前方，仅剩小部分。胸骨后方的肺组织为右肺上、中叶的前缘。

6.右旁正中矢状断面

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（1）观察纵隔：右心房成为断面中腔最大的部分，位于膈肌中心腱上方，与上、下腔静脉相连。与上腔静脉相连的两个血管为奇静脉及左头臂静脉。上腔静脉前方有右心耳及升主动脉，上腔静脉后方，奇静脉下方自上而下有右肺静脉、右肺动脉和右主支气管（为右肺门的结构）。

（2）识别肺叶：右肺上、中叶的一部分，在右肺根后方、脊柱前方有右肺上叶和下叶的部分剖面。

7.经右肺门断面

（1）观察肺叶、肺门

1）肺叶：右肺可借助斜裂及水平裂分出上、中、下三叶，其内可观察到上、中、下叶支气管。

2）右肺门：上叶支气管位于最上方，下叶支气管位于最下方，两者之间的血管为右肺上静脉（前方）、右肺动脉（后方）。

（2）观察颈根部：主要观察颈内静脉、右锁骨下动、静脉、右头臂静脉、胸锁乳突肌及前斜角肌。颈内静脉前方为胸锁乳突肌，后方为前斜角肌，锁骨后上方为右锁骨下动、静脉。

8.右肺门以右各断面 胸腔右肺上、中、下三叶占据，有斜裂及水平裂分隔三叶，斜裂由后上向前下方斜行达膈。

【注意事项】 结合支气管树及纵隔模型，加深对左、右肺门断面及纵隔断面的理解。

【思考题】 炎症、肿瘤等可引起纵隔内淋巴结肿大，简述纵隔内的淋巴分区。

实验三 胸部冠状断面

【实验目的】

掌握：纵隔的冠状断面解剖。

熟悉：肺的冠状断面解剖。

了解：胸壁的冠状断面解剖。

【实验材料】胸部冠状断面标本、多媒体。

【实验内容】胸部冠状面将分纵隔区、胸壁和肺区三部分来实习。

1.经胸骨柄断面

(1)观察纵隔内结构：纵隔内右心室首先被切开，周围为心包及心包腔，上方与胸骨之间为胸骨心包韧带。

(2)观察胸膜、肺：斜裂和水平裂是分隔肺叶的重要标志，斜裂起自肺膈面距前肋膈角3～5cm处成前肋膈角附近；水平裂只存在右肺，起自肺的胸肋面中部，在冠状面上近似横“—”字或向上的弧形。因此，胸膜肺区的前两个断面仅见右肺上叶和中叶，而下叶还没出现，左肺上叶的舌叶的特点是与心包相邻。

2.经锁骨内侧半及升主动脉前壁断面

(1)观察纵隔内结构：左心室和右心室剖面同事出现，识别方法为左心室腔较右心室腔小、壁厚，左心室位于右心室左上方，右心室位于隔肌上。右心室右上方为右心房借房室口与右心室相通，两者之间的血管为右冠状动脉。右心房上 89

方有右心耳的剖面。在左心房上方的较大的官腔为升主动脉。其根部左侧为肺动脉干，锁骨胸骨端下为左头臂静脉，后一断面右头臂静脉将会出现。左心室前下的心包腔为心包前下窦。

(2)观察胸膜、肺：右肺可见上、中叶及两者间的水平裂。左肺可见上、下叶，舌叶位于左心腔旁。

3.经升主动脉根部断面

(1)观察纵隔内结构：寻找左、右心室方法同前一断面相似。同左心室相连的官腔为升主动脉，升主动脉根部有主动脉瓣，上方变细的部分为头臂干，其主干向左后方形成主动脉弓。主动脉根部左侧为肺动脉干，右心室右上方的大空腔为右心房，其上为上腔静脉，上腔静脉上方，头臂干右侧为右头臂静脉，头臂干左侧为左头臂静脉，与右头臂静脉相连的两根血管为右锁骨下静脉和右颈内静脉。

(2)观察胸膜、肺：右肺可观察到上、中、下三叶的断面、上、中叶之间可见呈横“—”形成弧形向上的水平裂，下叶与中叶之间可见是弧形向上由内外走向的斜裂。左肺可观察到左肺上叶借斜裂与下叶分开。

4.上腔静脉纵轴断面

(1)观察纵隔内结构：右心室消失，左心室消失，左心室的位置同前一断面近似，其上方与升主动脉相连，左心室左上方为左心耳。右心房与左心室之间的血管为冠状窦及开口，通向右心房。右心房的位置同前一断面近似，此部为腔静脉窦。其上、下有上、下腔静脉相连，内部可观察到卵圆窝、冠状窦口。在上腔静脉后壁上有奇静脉弓的开口。左心耳上方肺动脉，其上方有主动脉弓的断面。主动脉弓上方的开口为头臂干。主动脉弓与上腔静脉之间有气管的冠状断面

（2）观察胸膜、肺门及肺叶：右肺可见上、中、下肺叶及水平裂和斜裂。左肺上叶中部、舌部，斜裂下方为下叶。右肺门可见右肺静脉、右肺动脉。

5.经气管杈断面

（1）观察纵隔内结构：主要观察气管杈和左、右主支气管的分支。气管杈下方与左心房上方之间为隆突下间隙，其内可见数个淋巴结。右主支气管较短，其与主支气管的夹角处有奇静脉弓跨过；左主支气管较长，其与主支气管的外上方由上到下为食管、主动脉弓、左肺动脉，左、右主支气管上方有气管支气管上淋巴结，隆突下的心腔 为左心房。

（2）观察胸膜、肺门、肺段：右肺门可见右主支气管向上的分支上叶支气管，向下的分支中间段支气管；左肺门可见左主气管的分支左上叶支气管、左下叶支气管。

右肺上叶支气管分出尖段支气管及后段支气管，分别进入尖段及后段，右肺上叶面积缩小。斜裂下方为肺下叶。左肺上叶支气管分出向上的尖后段支气管，向前下方的前端支气管。

6.经胸主动脉前壁的断面

（1）观察纵隔内结构：观察胸主动脉、奇静脉弓冠状剖面，脊柱前方胸主动脉位于左侧，奇静脉弓位于胸主动脉右上方。

（2）观察胸膜、肺叶：右肺上叶与下叶被横行的斜裂分开，水平裂和中叶已消失。左肺上、下叶被横行的斜裂分隔，下叶内上方有上段支气管及动脉的断面。

7.经胸主动脉的后壁断面 观察胸主动脉位于脊柱左侧，左肺上、下叶及斜裂，右肺上、下叶及斜裂。

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8.经胸椎椎体后半部的断面 纵隔阂及消失仅剩胸椎及椎间盘的冠状断面。右侧胸膜肺区内主要为右肺下叶，左侧胸膜肺区为左肺下叶。

【注意事项】注意观察冠状断面叶支气管及段支气管，同时与胸部水平、矢状断面结合学习，加深对断面支气管分支及肺段的理解。

【思考题】观察纵膈内的结构，试述哪些结构病变会引起纵膈增宽。

第二十一章 腹部

实验一 腹部水平断面

【实验目的】

掌握：横断面上肝的正中裂，背裂，叶间裂，段间裂的位置的识别；横断面上肝右静脉，肝中间静脉（肝中静脉）、肝左静脉的识别；横断面上肝门静脉左支横部、角部、矢状部、囊部的识别；肝脏分叶、分段、横断面上胆总管的识别；胰腺各部分的识别及分部标志性结构的识别。

熟悉：胃各部的识别：贲门、幽门的识别；横断面上下腔静脉，胸主动脉，食管位置的识别。

了解：各层面肠管的位置;腹膜后隙的结构；网膜囊的位置及组成。

【实验材料】腹部水平断面标本；腹部水平断面教学录像、多媒体；腹部水平断面模型。

【实验内容】

1.肝段的水平面断面解剖 肝叶段的划分时依据肝裂的位置而定，肝裂简介如下：

（1）正中裂：下腔静脉左前壁与胆囊窝中点的连线，内部有肝中静脉，分界左内页与右前叶。

（2）右叶间裂：下腔静脉右壁至肝下缘胆囊中份与肝右下角中、右1/3交点的连线、其内有肝右静脉，分右前叶和右后叶。

（3）左叶间裂：隔面为镰状韧带左侧1cm处于下腔静脉左壁的连线，脏面为肝圆韧带裂，内部为肝门静脉左支矢状部，分左内叶和左外叶。

（4）左段间裂:肝左静脉长轴来确定。

（5）右段间裂：依据肝门静脉右支来确定。

2.胰腺的水平断面解剖

（1）胰头的识别:位于十二指肠的内侧，下腔静脉的前方，钩突位于胰头下部断面的肠系膜上动脉、静脉与下腔静脉之间。

（2）胰颈的识别：胰颈位于肝门静脉起始处或肠系膜上静脉前方，因此，肝门静脉或肠系膜上静脉右壁是区分胰头与胰颈的标志，左壁为区分胰颈和胰体的标志。

（3）胰体的识别：胰头的后方有脾静脉或左肾前缘，前方的胃的后壁，下界为肾脏的血管。

（4）胰尾的识别：位于左肾前方，末端达到脾门。

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3.腹部水平断面

（1）经右隔顶断面；观察右隔顶、下腔静脉、食管、奇静脉、胸导管、胸主动脉。

（2）第二肝门的断面：观察肝左、中、右三条静脉汇入下腔静脉，食管、胃底、胸主动脉、胸导管。

1）肝脏：左、右半肝均显示，下腔静脉位于左，右半肝分界处的后缘，下腔静脉前方有管径较细的肝中间静脉，左、右侧分别为肝左，右静脉，下腔静脉左缘有肝的尾状叶，其左侧有静脉韧带裂，膈肌分为隔胸腔与腹腔的环状肌肉，在肝左叶后方有食管，在食管后方有胸主动脉。

2）胃：断面的左侧为胃底部，前方为心尖。

3）膈肌：位于肝脏与胃周围。

（3）第二肝门下方断面

1）肝脏：占据断面右侧，肝的断面中部有一个较大的官腔为肝中静脉，分肝为左、右半肝。下腔静脉位于肝脏后缘、脊柱右前方，该静脉位于左右半肝分界处后缘。下腔静脉左缘与肝中间静脉连线时肝正中裂的位置。下腔静脉左侧静脉韧带裂之间的肝组织为尾状叶，静脉韧带裂与肝前缘的肝镰状韧带相连的线为肝的左叶间裂，分左半肝为左内叶与左外叶，在右半肝内有肝右静脉末端注入下腔静脉的断面。下腔静脉右缘与肝右静脉断面的连线形成右叶间裂。将右半肝分成右前叶和右后叶。

2）胃：位于该断面的左半部，仍为胃底有些标本为胃体。

3）脊柱前的结构：食管及食管裂孔、胸主动脉、奇静脉、胸导管，在胸主动脉右侧的为奇静脉，胸主动脉与奇静脉之间有胸导管。

（4）肝门静脉左支角部断面。

1）肝脏：肝内观察到的结构与上一端面相近，不同的是出现了肝门静脉左支角部，分叶分段标志与上一端面相似。正中裂仍为下腔静脉的左缘与肝中间静脉的连线；下腔静脉右缘与肝右静脉连线为右叶间裂静脉韧带裂与左前方的肝门静脉左支矢状部连线为左叶间隙；背裂为下腔静脉右缘与静脉韧带裂的弧形连线，其与下腔静脉之间为尾状叶。

2）胃：断面左侧左半为胃体所占据，在胃的内侧缘凸向肝脏与降主动脉之间的为贲门，胃外侧缘的实质性器官为脾脏。

3）膈肌、胸主动脉、奇静脉：位于肝胃断面周围，椎体前方左侧有胸主动脉断面，该动脉右侧有胸导管和奇静脉，在胸主动脉前方及两侧有膈肌脚向左、右后方延生。

（5）肝门静脉左支矢状部断面；肝门静脉左支矢状部是该断面的典型结构，其为肝左内叶与左外叶分叶的标志。肝脏占据整个断面的右侧半，左侧半由前向后为结肠、胃体部、两者之间的脂肪结构为大网膜。

（6）第一肝门断面

1）肝脏：尾状叶前方为横裂的第一肝门。在横裂内观察肝门静脉右、左支，右前方的血管是肝中静脉。下腔静脉位于胸椎的右前方，尾状叶左侧的裂隙为静脉韧带裂。通过以上结构确定正中裂仍未下腔静脉左缘与肝中静脉连线，分左内叶与右前叶。静脉韧带裂和肝门静脉左支矢状部的连线为左叶间隙，分左半肝为左内叶与左外叶。肝门静脉右后支后方有肝右静脉的剖面，下腔静脉右缘与肝右静脉连线为右间裂隙，该裂分右半肝为右前叶和右后叶。

2）肾上腺：位于肝裸区、膈肌和下腔静脉后壁之间的一长条白色组织为右 92

肾上腺；左肾上腺位于左肾上极右前方、膈肌脚与胃之间，呈“人”形断面，为内侧支、外侧支和体部。

3）胃、脾、胸主动脉。膈肌：断面的左半部几乎被胃所占据，其前方为横结肠，在膈肌和胃后壁之间有脾的断面。胸椎左前方有胸主动脉，胸主动脉前方及两侧为左右膈肌脚。

(7)腹腔干断面

1）肝脏、腹主动脉；胸主动脉通过主动脉裂孔移行为腹主动脉，特点为膈肌脚在胸主动脉前方消失，其位置仍在脊柱前方。该断面即可见到在腹主动脉的起始处前壁发生的腹腔干。在脊柱前方有下腔静脉的断面，其前方为肝门静脉主干的断面，两者之间为网膜孔。肝门静脉前方的两个管状结构为胆总管和肝固有动脉，可见胆囊的上端。借助胆囊与下腔静脉可确定正中裂，分左内叶与右前叶。肝圆韧带裂仍为划分左外叶与左内叶的标志。

2）胃:胃窦部出现，其前方为横结肠，左侧为脾。

3）肾上腺与肾：左右肾上腺位置形态与上一断面相似。左肾上端出现，其周围可见脂肪囊及肾筋膜。

（8）胆囊断面（肠系膜上动脉断面）

1）肝脏:呈半月形位于断面的右侧半。肝的前方有一大的裂隙，为肝圆韧带裂，肝圆韧带裂右后方有胆囊的剖面，呈一个大的近圆形的囊腔，壁上呈绿色。椎体的右前方有一大血管的剖面，为下腔静脉，在下腔静脉的前方有肝门静脉，其右前有胆总管的剖面，胆囊后方为十二指肠降部。下腔静脉左缘与胆囊窝中点的连线为肝的正中裂，肝圆韧带 分左半肝为左内叶及左外叶，右半肝内可见肝后静脉的剖面，分右半肝为右前叶和右后叶。

2）观察胰腺、胃、脾、十二指肠、肾上腺等结构。

3）观察腹主动脉及肠系膜上动脉。

(9) 左肾门断面

1）肝脏仅剩肝右叶的部分，其内侧缘由前向后为升结肠、十二指肠降部和右肾。

2）脊柱前方：脊柱的左前方为腹主动脉及左肾动脉，右前方为下腔静脉，再向前为肠系膜上动脉，呈管状，其右侧及前方为脾静脉与肠系膜上静脉汇合处。在两者汇合前方的腺体为胰腺的体部和胰头，两者的分界是肠系膜上静脉的左缘，右侧为胰头，左侧为胰体。胰腺前方为胃的幽门部，胰头与十二指肠降部之间有胆总管，断面左侧的肠管为结肠降部位于左肾左前方，其他肠管为空肠及横结肠。

3）肾：左右两肾位于脊柱两侧的腹膜后隙内，可见肾筋膜及脂肪囊，左肾门出现。

（10）右肾门断面：该断面可见右侧肾门及肾动、静脉，肾盂、肾大、小盏及肾筋膜及脂肪囊。胆总管进入胰头内走行，胰头内侧为十二指肠降部，左侧有肠系膜上动静脉，其他器官排列与上一断面相似。

（11）十二指肠水平部断面：十二指肠水平部是该断面的标志性结构。脊柱前方的两个大管腔为下腔静脉和腹主动脉，脊柱右侧为肾的下端和腰大肌，在上述结构前方横行的肠管即为十二指肠的水平部。在脊柱和十二指肠前方有两个小血管为肠系膜上动静脉，在两侧腰大肌前方有输尿管的断面，男性有睾丸血管伴行。腹部该断面以下中部为空回肠，两侧有升结肠和降结肠，脊柱前方为腹部主动脉及下腔静脉，两侧为腰大肌，其前方有输尿管断面。

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【注意事项】 注意对肝脏上第一肝门、第二肝门的分辨及内部结构的辨识；结合肝灌注断面标本区分门静脉与肝静脉。

【思考题】临床上肝癌门静脉转移较常见，我们将如何在断面上区分肝静脉和肝门静脉。

实验二 腹部矢状断面 【实验目的】

掌握：肝脏分叶、分段，肝右静脉、肝中间静脉（肝中静脉）、肝左静脉的识别；肝门静脉、肝门静脉右支及肝门静脉左支横部、角部、失状部、囊部的识别；胰腺各部分的识别。

熟悉：脾、肾、肾上腺的位置、形态特点；胃各部的识别；贲门、幽门的识别。

了解：断面肠管的位置；下腔静脉、胸主动脉、食管位置的识别；网膜囊的位置、组成。

【实验材料】腹部矢状断面标本；教学录像、多媒体；模型。

【实验内容】腹部矢状断面标本主要观察腹腔脏器的位置、毗邻关系。由于横结肠在所有失状断面中都可以观察到，因此，把小部分断面的器官及结构分为结肠上区、结肠下区及腹膜后隙来介绍如下，注明十二指肠及胰腺的大部分位于腹膜后隙，为了叙述方便，在结肠上区介绍。

1.结肠左曲断面

（1）结肠上区（膈下间隙）

1）肝脏：位于膈下前部，面积较小。肝断面中部后缘有肝左静脉，该静脉将肝断面分为左外叶下段和左外叶上段。

2）肝脏及胰腺：脾脏位于膈肌后下方，面积较大，其前下方有脾血管和胰尾的剖面。

3）胃：位于脾和胰尾的前方，胃的前方是肝脏，胰腺紧贴胃后壁。

（2）结肠下区：主要是肠管，区分各段肠管为重点。脾、腺和胃下方有结肠左曲和横结肠的剖面，胃大弯下方有大网膜的断面，其他肠管为回肠，髂腰肌前为乙状结肠。

2.降结肠断面

（1）结肠上区

1）肝脏：其位置与前一断面相同，内部观察结构、分叶与前一断面相似。

2）脾脏及胰腺：膈肌后部下方为脾脏的断面，面积较小。其前下方的三角形间隙内有胰腺及脾动、静动，脾静脉位于脾动脉的前下方，较粗。

3）胃及胰腺：胃位于肝和脾之间，其后为胰腺，两者之间为网膜囊。

（2）腹膜后隙：首先观察到左肾，位于脾的下方，可见肾皮质、肾锥体、肾窦及周围的脂肪囊。

（3）结肠下区：结肠左曲消失，降结肠于左肾下出现。大网膜位于腹前壁后方，可在胃大弯下寻找。横结肠位于腹前壁后方中部横断面的肠管，其上方有系膜相连。腰大肌断面的前下方为乙状结肠，其他肠管为空肠。

3.左肾门断面

（1）结肠上区

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1）肝脏和脾脏：两者的位置与前一断面相似，肝脏面积增大，脾脏马上消失，肝内结构及分段同前一断面。

2）胃及胰腺：胃仍然位于肝与脾、胰腺之间，食管及幽门即将出现，胰腺紧贴胃后壁。在胰腺断面内有脾动、静脉的横断面，脾静脉较粗，位于脾动脉的前下方。

（2）结肠下区：主要识别肠管、大网膜、小肠系膜等。小肠部分为空肠，大网膜与横结肠的寻找方法同前一断面，小肠系膜与空肠相连。

（3）腹膜后隙：肾位于胰腺后方，脾的下方。肾上端与脾之间有肾上腺的断面。肾前可见肾内右肾动、静脉通过，肾门向后形成肾窦，肾周围有脂肪囊。

4.食管裂孔断面

（1）结肠上区

1）肝及食管：膈下前部仍为肝左叶，肝左静脉为左段间裂，其上方为左外叶上段，下方为左外叶下段，食管在肝断面后上方穿过膈肌。

2）胰腺：胃体消失，胰腺出现在肝脏后方，胰体断面内有脾动脉和脾静脉的断面，胰腺下为十二指肠水平部，胰腺后为肾动脉、静脉。

3）胃：胃体消失，胃幽门窦位于肝脏的下方。

（2）结肠下区：主要观察肠管，胰体下方有十二指肠水平部的横断面。幽门窦的正下方，有横结肠及大网膜断面。乙状结肠位于髂血管前方，空肠后方有较多脂肪组织组成的结构为肠系膜，其他肠管为空肠。

5.胰颈断面

（1）结肠上区

1）肝、胃及食管：肝内后方静脉韧带裂出现是一个重要的变化。静脉韧带裂为叶间裂，分左外叶和尾状叶，其前方为左外叶，后方为尾状叶。肝左静脉为左段间裂，上为左外叶上段，下为左外叶下段。肝中间静脉在膈下出现，其为正中裂。尾状叶后上方为食管，后方有腹主动脉，肝下方有幽门管断面。

2）胰腺及周围结构：胰腺位于肝脏后方，脾静脉与肠系膜静脉已经汇合成肝门静脉，因此，在此处胰断面内可观察到肝门静脉断面，借助此特点可确定胰腺此部为胰颈。

（2）结肠下区：主要观察肠管，幽门管下方有大网膜及内部血管、横结肠。腰椎体前方有十二指肠水平部的断面，其他为空肠及回肠的断面，肠管之间的结构为肠系膜。

6.肝门静脉左支断面

（1）结肠上区

1）肝脏：肝断面后方有下腔静脉长轴出现，并在肝脏上方呈弧形注入右心房。肝脏断面后上部近膈肌处可见肝中间静脉汇入下腔静脉，其为正中裂，前下方为右前叶，后下方为左内叶。肝门静脉左支矢状部出现，其为左叶间裂，前方为左内叶，后下为左外叶。静脉韧带裂的位置不变，后上部为尾状叶。

2）肝外胆道及肝门静脉：肝尾状叶下，下腔静脉前的血管为肝门静脉主干的断面，其前方上为肝总管断面，下部为肝固有动脉的断面。

3）胰腺、胃、十二指肠：前一个断面可观察胰颈，该断面可见胰头，位于肝门下和十二指肠水平部之间，胃幽门部位置同前一断面。

（2）结肠下去：主要识别肠管，方法同前一断面。

7.肝门静脉主干断面

（1）结肠上区

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1）肝脏：以肝门为中心观察，在肝门处有肝门静脉主干的断面，肝门静脉下方有肝固有动脉和肝总管的断面。肝门静脉主干前上方有肝中间静脉的断面。肝中间静脉是肝正中裂的主要标志，其前方为左内叶，后方为右前叶。肝门静脉上方近膈肌处有肝右静脉的断面，其为右叶间裂。右叶间裂与正中裂之间为右前叶，此裂后部为右后叶。

2）十二指肠和胰腺：肝下可见十二指肠上曲，其前下方的腺组织为胰腺的头部，腺头下腰大肌前为十二指肠水平部断面。

3）胃：幽门管位于肝下。

（2）腹膜后隙：肝右后叶下方可见下腔静脉、肝门静脉、胆总管、胰腺头部、十二指肠上曲及十二指肠水平部的断面。

（3）结肠下区：结肠是位于十二指肠降部下方的断面，其他肠腔为空回肠。

8.经胆囊断面（肝门静脉右支断面）

（1）肝脏及胆囊：以肝门为中心观察，肝门静脉主干消失，肝门处出现肝门静脉右支。肝门静脉右支前上方，为肝中间静脉的断面。肝中间静脉与胆囊中点的连线，即为肝的正中裂，其前方为左内叶、后方为右前叶。肝门的前下方为胆囊的断面，肝门静脉右支的上方为肝右静脉的断面，其为右叶间裂，前为右前叶，后方为右后叶。

（2）肾及肾上腺：肝右后叶下为右肾面，肾上端与肝中间有肾上腺断面。

（3）肠管：胆囊的下方、右肾前方有十二指肠降部及十二指肠上部断面，其前方为胃。腰大肌前方与腹前壁之间有回肠及肠系膜的断面。升结肠位于十二指肠降部前下方、胃的下方。

9.结肠右曲断面

（1）肝脏：肝断面中上部有肝右静脉，中下部有右后肝静脉。肝下方前部有胆囊的断面。

（2）肾及肾上腺：肝下方后面有肾的断面。肾周围有脂肪囊，右肾上极与肝之间有右肾上腺断面。

（3）肠管：主要观察结肠右曲、升结肠、回肠及肠系膜。

【注意事项】 注意胰腺各部在矢状断面上的辨识；借助矢状断面重点网膜囊及网膜孔上、下壁的辨认。

【思考题】 网膜囊在矢状断面上观察较清晰，胃后壁穿孔可以影响网膜囊，简述其他也会影响到网膜囊的器官病变。

实验三 腹部冠状断面

【实验目的】

掌握：冠状断面上肝静脉、肝门静脉的识别；冠状断面上肝脏的分叶情况；冠状断面上胰腺的各部识别；冠状断面上肾脏的解剖。

熟悉：冠状断面上胃的分部；冠状断面上肠管的区分；血管的冠状断面解剖。 了解：腹壁的冠状断面解剖。

【实验材料】腹部冠状断面标本；教学录像、多媒体；模型。

【实验内容】

1.肝门静脉盲部断面

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（1）膈肌的断面：呈弧形位于胸、腹部之间，以后各断面的膈肌大致形态不变，在此就不作描述。

（2）肝脏的断面：位于膈下，在肝下缘观察肝圆韧带裂为左叶间裂，其右侧为左内叶、左侧为左外叶。左外叶内可以观察到肝左静脉断面，此血管为左段间裂。

（3）胃的断面：是位于肝脏下方及膈肌左下方的空腔断面。由左向右下斜行，靠近肝脏的为胃小弯，其上有角切迹。该处将胃分成两部分，左侧部较大，包括胃底和胃体，右侧为幽门窦的断面，胃的下方为胃大弯。

（4）肠管的断面：胃大弯下方为横行的横结肠断面，两侧脂肪组织形成的结构式大网膜的断面，其余均为空肠和回肠。

2.肝门静脉左支矢状部断面

（1）肝脏的断面：肝脏的位置、面积大小同前一断面相似。肝小缘观察胆囊的断面及肝圆韧带裂，在肝圆韧带裂上端寻找肝门静脉左支矢状部的断面，肝圆韧带裂上方的肝内寻找肝左静脉断面，肝圆韧带裂与肝左静脉的连线为左叶间裂，分左外叶和左内叶。肝门静脉左支矢状部右侧的肝内可见肝中间静脉断面。胆囊切迹中点与肝中间静脉的连线为肝正中裂，分左、右半肝及左内叶和右前叶。

（2）胃的断面：胃的断面上的位置与前一断面近似，是位于肝脏下方及膈肌左下方的空腔断面。由左向右下斜行，左侧为胃底、胃体、右侧是幽门部。

（3）肠管的断面：胃的下方为横结肠，左右髂窝有乙状结肠和升结肠。该断面中部均为空肠和回肠的断面，断面下部有膀胱的断面。

3.肠系膜上静脉断面

（1）肝脏的断面：位置与前一断面近似，位于右上腹。其内部结构及分叶情况与前一断面也近似。肝下缘右侧仍为胆囊的断面，两者之间为肝门静脉右支的断面。肝上缘有下腔动脉，其右侧有肝右静脉及肝中间静脉的断面。胆囊切迹中点与肝中间静脉的连线为肝正中裂，分肝为左、右半肝及右前叶和左内叶。肝圆韧带裂左叶间裂，分左半肝为左内叶和左外叶。

（2）胃的断面：胃体与胃幽门部分开，胃体位于膈肌下，胃体下为胰腺。

（3）胰腺的断面：胃的两个断面之间有胰体、胰颈和胰头的断面，在胰颈下方有肠系膜上静脉及其左侧的肠系膜上动脉。

（4）肠管的断面：胰头右侧有十二指肠上部及十二指肠空肠曲及十二指肠降部的断面。观察升结肠起自于右髂窝内的盲肠，可见其上的结肠袋。腹腔左侧部有降结肠和乙状结肠的断面。其余均为小肠的剖面。

4.第二肝门断面

（1）膈肌：膈肌脚出现，上方有食管的断面，下方有腹主动脉和下腔静脉的断面。

（2）肝脏的断面：主要的变化是第二肝门、下腔静脉窝、肝门静脉右支出现。肝脏下部有肝门静脉右支肝脏上缘可见下腔静脉穿过肝脏，此处为腔静脉窝，上端右侧有肝右静脉注入，此处为第二肝门。肝右静脉分为右前叶及右后叶。

（3）肠管的断面：幽门管消失，胆囊也消失。肝脏下方出现结肠右曲及十二指肠上部断面。结肠右曲下方为升结肠及回肠，断面左侧半有空肠，十二指肠上部下方为胰腺及十二指肠降部。脾下方有结肠左曲及降结肠的断面。

（4）胰腺的断面：胰头位于十二指肠上部、降部及下腔静脉之间，胃下方为胰体的断面，两者之间有脾静脉。

5.胰尾断面 断面特点为腰椎及腰椎间盘已剖开，将该断面分成左、右两部 97

分。

（1）右侧部的断面结构：肝脏位于右膈肌下，肝右静脉位于断面内。肝下方自右向左依次为结肠右曲、十二指肠上部、回肠。脾大肌位于脊柱两侧，脊柱下方有乙状结肠和膀胱的断面。

（2）左侧部的断面结构，脾脏及胰尾位于左侧隔下，脾脏及胰下方注意观察结肠左曲、空肠的区分。腰大肌及髂肌的识别。

6.肾门断面 该断面中间为脊椎，分断面左、右两侧部。

（4）右侧断面：主要观察肾区结构，右肾位于肝脏下方、腰方肌外侧，肾内部结构识别肾皮质、骨髓、肾窦及内部结构的排列关系。

（5）左侧断面：主要观察肾区结构，作甚位于左膈下腰方肌外侧，肾内部结构识别肾皮质、骨髓、肾窦及内部结构的排列关系。

7.椎管断面

（4）肝脏：右侧膈下有肝的右后叶，仅剩一小部分。

（5）肾区：肝的右下方为右肾的冠状剖面，肾皮质和肾骨质界限分明，右肾上方及前上方有三角形的右肾上腺剖面；左肾紧贴膈下，呈卵圆形，肾皮质和神骨髓界限分明。肾窦内有肾血管、肾盂及脂肪。肾门朝向内下方，与腰大肌和腰方肌相近，内侧上部邻长条形的左肾上腺断面，下方为小肠的断面。

【注意事项】 爱护标本，防止搬动、叠放。

【思考题】 布加综合征系有各种原因导致肝静脉和（或）下腔静脉狭窄或闭塞，引起肝静脉、下腔静脉血流受阻而成的。简述肝静脉是指哪些血管。

第二十二章 盆 部

实验一 女性盆腔水平断面

【实验目的】

掌握：卵巢、子宫的位置、形态；肠管的配布情况；髂血管的配布规律；输尿管的位置

熟悉：髂腰肌、团孔内肌、肛门肌的位置；坐骨肛门窝的位置、组成、内部结构；梨状肌上孔、梨状肌下孔的位置、内部结构；股神经、闭孔神经、坐骨神经的位置；坐骨大孔的组成、内部结构。

了解：会阴区断面解剖；盆璧断面解剖；骨性标志性结构。

【实验材料】 女性盆腔水平断面标本；教学录像、多媒体；模型。

【实验内容】

3）经第一骶椎断面。

（1）观察肠管：断面的前部肠管集中、断面右侧的大空腔为盲肠，内侧壁见阑尾断面；阑尾尖有的指向腰大肌，有的指向腹前壁，这与阑尾的位置有关。左侧为乙状结肠断面，两者之间为回肠、肠系膜。

（2）腰大肌与髂骨的识别：腰大肌位于椎体的两侧，髂肌位于髂骨翼前方。髂骨翼为断面上呈“八”字形的长条状骨性结构的前部，其后部与骶椎形成骶髂 98

关节。

（3）髂血管的识别：位于腰大肌与骶椎体之间，管腔大的为髂总静脉，另外两个管腔内侧为髂内动脉、外脉为髂外动脉。腰大肌前方有细小的血管断面为卵巢的动、静脉。

（4）输尿管的辨认：此段输尿管即将进入盆腔，此处为跨髂血管处。左侧输尿管在左髂总动脉末前方，右侧输尿管在右髂外动脉起始处的前方。

（5）神经的识别：腰大肌的后缘有股神经、内侧为闭孔神经、腰骶干。

4）经第二骶椎体断面。

（1）观察肠管：肠管在该断面上仍然集中在前半部，右髂窝为盲肠，左髂窝内为乙状结肠，中间为肠断面。

（2）腰大肌和髂肌的变化：髂肌仍位于髂窝内，腰大肌断面逐渐减小，位置逐渐转向两侧、并与髂肌渐渐融合。髂骨形态与上一断面相似与内侧的骶骨形成骶髂关节，在骶骨前方可见骶前孔，内有骶神经出来。

（3）髂血管、顺尿管、股神经的识别：髂血管于腰大肌内侧，其排列关系为髂外血管、输尿管、髂内血管。此段输尿管为盆部，盆部输尿管是沿着髂血管的表面下行的，因而要在髂血管周围寻找。股神经在髂肌与腰大肌之间寻找。股神经内侧为闭孔神经、腰骶干仍在腰大肌的后缘寻找。

（4）观察卵巢：卵巢位于髂内、外动脉之间的骨盆侧壁上，因而我们在断面上寻找卵巢就要在骨盆侧壁上、髂血管分叉平面以下。

3.经第三骶椎体断面（卵巢断面）

（1）肠管的识别：乙状结肠在子宫后移形为直肠，盲肠位于右髂窝内，其他肠管为回肠不变。

（2）髂血管、输尿管、股神经的识别：髂血管于输尿管位置排列同上一断面近似，髂外动、静脉向腹前壁两侧靠近。髂肌与腰大肌彼此融合为髂腰肌，位于髂骨翼上方。两肌之间寻找股神经，内侧与髂骨之间寻找闭孔神经和腰骶干。

（3）肌肉：梨状肌起于下位髓骨前面穿过坐骨大孔，止于大转子，髓骨后方可见明显的臀大肌肉，臀中肌，臀小肌的断面。

（4）卵巢：位于骼内，外血管之间的骨盆侧壁旁。

4.经第四骶椎体断面

第四节 观察肠管：由于乙状结肠在第三骶椎体处移行为直肠，因此，骶椎前上的乙状结肠变成直肠，其他肠管与上一断面配布相似。

第五节 骼血管，输尿管，骨神经的识别，在腰大肌肉周围寻找骨神经，骼外血管，骼内血管和骼外血管分隔距离大，骼外血管继续向腹前壁靠近。骼内血管已经切及其分支部，输尿管仍位于两者之间，并向盆腔内侧靠拢。

第六节 观察坐骨大孔，梨状肌大孔：骼骨与骼骨翼之间坐骨大孔，内有梨状肌通过，骼骨翼后内侧与梨状肌之间有腰骶干，其与第1、2、3骶神经骶丛，位于梨状肌前方，梨状肌与骼骨之间为梨状肌大孔，内有臀上动、静脉和臀上神经通过。

5.经第五骶椎体断面

（1）观察盆腔脏器：由前向后为膀胱及前方的一些肠管，由于乙状结肠有系膜活动较大，所以有时在膀胱上方可切及乙状结肠及回肠。子宫，直肠位于其后部，此部为子宫体与宫颈交界处。子宫与直肠之间为直肠子宫陷凹。

（2）观察血管神经：骼腰肌前方由外向内为股神经、股动脉、股静脉。梨状肌位于骼骨与骶椎之间，其前方为臀下动静脉及骶丛分支，由于骶丛是由骶椎 99

干及骶神经向下外汇集而成，因而在下部骶椎和梨状肌可观察到骶丛。

（3）肌肉的识别：髋臼上部出现，由耻骨和坐骨组成，髋臼前方为骼腰肌，后方为臀大、中小肌，内侧有闭孔内肌。闭孔内肌内侧有闭孔神经、闭孔血管、输尿管，三者的形成不同，可清楚地辨认。

（4）观察坐骨大孔：骶椎体与骼骨体之间为坐骨大孔，梨状肌已穿出坐骨大孔，位于骼骨体与臀大肌之间，梨状肌的前方有臀下动、静脉和骶丛各支的断面，梨状肌下孔在梨状肌消失后出现。

6.经骶尾联合断面

（1）盆腔胀器：与上一段面近似，由前向后为膀胱、子宫、直肠，子宫两侧可见输尿管断面，直肠与子宫之间为直肠子宫陷凹，为腹腔坐位、站位最低点。

（2）寻找髂血管、闭孔血管、输尿管的位置与上一断面近似，输尿管在子宫的两侧。

（3）梨状肌下孔：梨状肌消失后梨状肌下孔出现，其内有臀下动静脉、阴部内动静脉、坐骨神经通过。

（4）观察肌肉：骨体消失，髋臼上部出现，髋臼内侧为闭孔内肌，也是构成骨盆侧壁的结构，其内侧是闭孔神经、血管；髋臼前方为髂腰肌，其前方由内向外依次为髂外动脉、髂外静脉及股神经；髋臼的后方由深到浅为臀小肌、臀中肌和臀大肌。在臀大肌深方寻找坐骨神经。

7.经尾骨断面

（1）盆腔胀器的观察：由前向后为尿道、阴道、直肠，宫颈两侧有输尿管及阴道静脉丛的断面，并且输尿道向膀胱的内侧汇集，已经消失。

（2）观察坐骨肛门窝：位于肛提肌、闭孔内肌、臀大肌之间，内有阴部内动、静脉，阴部神经及脂肪组织。

（3）观察神经、血管：股动脉、股静脉、股神经位于髂腰肌前方，髂外动脉在髂腰肌内侧走行，髂外动脉在其末端发出腹壁下动脉。闭孔血管位于闭孔内肌前端，由于髋臼未消失，大转子出现，寻找坐骨神经同上一断面相似在臀大肌深方。

8.平大转子断面

（1）脏器观察：面断中间部，即两侧髋骨之间的部分，前为膀胱、中为阴道、后为直肠，阴道与子宫颈的区别为管腔壁组织不同。

（2）坐骨肛门窝：闭孔内肌、臀大肌与肛提肌之间，内有脂肪组织、阴部内血管、阴部神经。

（3）髋臼的识别：髋臼由耻骨支、耻骨体和坐骨体构成。

（4）肌肉和神经、血管的识别：耻骨上支前外方为耻骨肌，股骨头前方有髂腰肌，在两肌之间寻找股神经和股动、静脉。在坐骨体后方可见臀大肌、臀中肌和臀小肌，在臀大肌深处寻找坐骨神经。髋臼内侧的肌肉为闭孔内机，其内侧与髋臼之间的孔为闭膜孔，其内为闭孔血管、神经。

9.经耻骨联合断面

（1）中间部观察：断面前部的标志性结构为耻骨联合，两侧为耻骨支，耻骨联合后方由前向后为尿道、阴道和直肠。肛提肌呈“U”字形，在直肠后方及其阴道、尿道的两侧寻找，终止于耻骨。

（2）闭孔的识别：在此断面上耻骨与坐骨断开一段距离，两者之间为闭孔，其内外侧有闭孔内、外肌连接两骨。

（3）坐骨肛门窝：闭孔内肌、肛提肌与臀大肌之间为坐骨肛门窝。闭孔内 100

肌的内侧有阴部内动、静脉及阴部神经。

（4）神经、血管识别：股神经、顾脉动、股静脉由外向内排列在耻骨肌与骼腰肌之间，缝匠肌内侧的股三角内，坐骨神经还是位于骨大肌深方，坐骨结节与大转子之间的股方肌表面行走。

10.平耻骨联合一下断面 观察：大阴唇、阴蒂、阴蒂海绵体、阴道前庭、坐骨肛门窝，其中坐骨肛门窝作为重点观察。

【注意事项】注意盆部肠管的配布关系；盆腔结构在盆腔位置的识别。

【思考题】肛周脓肿会影响到坐骨肛门窝，简述其水平断面组成及内容物。

实验二 男性盆腔水平断面

【实验目的】

掌握：前列腺的位置、形态、内部结构、毗邻关系；膀胱的位置、形态、毗邻关系；坐骨肛门窝的位置、组成、内部结构；输尿管、输精管壶腹的位置。

熟悉：闭孔及闭膜管的组成；闭孔内肌、肛提肌的位置；腹股沟管的位置及内部结构；肠管的配布情况。

了解：会阴区断面解剖；盆壁断面解剖；骨性标志性结构。

【实验材料】 男性盆腔水平断面标本；数学录像、多媒体；模型。

【实验内容】 男性盆腔断面由上向下的特点与女性盆腔近似，即上部断面也是观察肠管的断面配布；输尿管的位置，骼血管、骶丛等神经结构的位置；下部断面主要观察泌尿生殖器官例如膀胱、输尿管、精囊、前列腺及直肠；要熟悉盆骨侧壁的重要结构。

1.经第一尾椎体上部断面

（1）盆腔脏器的识别：盲肠随着右骼窝的消失已经消失，盆腔中央前部较大空间喂膀胱，膀胱左侧为乙状结肠，右侧为回肠，膀胱底两侧为输尿管和输精管壶腹断面，输精管位于输尿管的内侧，直肠位于膀胱底后，向下形成直肠会阴区曲。

（2）盆壁肌肉的识别：闭孔内肌位于髋臼内侧，膀胱两侧。尾骨肌位于尾骨的两侧向前外走行，髋臼前方为腰肌，腹直肌、锥状肌位于腹前壁正中位置，膀胱前方。

（3）神经、血管的识别：闭孔神经及血管位于闭孔内肌前内侧，髂外血管位于髂腰肌内侧走行。

2.经第二尾椎体下部断面

（1）盆腔脏器的识别：与上一断面相似，膀胱位于盆腔前部，乙状结肠、回肠同上一断面，回肠大部分位于盆腔。膀胱底两侧仍为输尿管和输精管壶腹断面。输精管位于输尿管的内侧，直肠位置不变。

（2）盆壁肌肉的识别：闭孔内肌位于髋臼内侧，尾骨肌位于尾骨的两侧向前外走行，腹直肌、锥状肌位于腹前壁正中位置，膀胱前方。

（3）神经、血管的识别：位置同上一段面近似，闭孔神经位于闭孔内肌前内侧，髂外血管位于髂腰肌内侧走行。

3.经下部尾骨断面

101

（1）盆腔脏器识别：膀胱占据盆腔大部分，其左侧为乙状结肠，两侧为输尿管，输精管壶腹转到膀胱后方，直肠位置不变。

（2）盆壁肌肉识别：闭孔内肌位于髋臼内侧，尾骨肌位于尾骨的两侧向前外走行。

（3）神经、血管识别：闭孔神经位于闭孔内肌前内侧。

（4）腹股沟管观察：位于腹直肌两侧，内有精索。

4.经股骨颈断面

（1）盆腔脏器的识别：肠管基本上看不到了，盆腔前方大部是膀胱的断面，两侧输尿管马上消失，被精囊所取代。输精管壶腹仭位于膀胱后方、精囊内侧，直肠位置不变。

（2）肌肉的识别：闭孔内肌位于耻骨与坐骨内侧，尾骨肌消失。肛提肌出现，位于尾骨的两侧向前外走行或呈“U”字形包绕直肠后方及两侧。

（3）神经、血管的识别：闭孔神经位于闭孔内肌内侧的闭膜管内。

（4）腹股沟管的识别：位于腹直肌两侧，内有精索。

（5）坐骨肛门窝的识别：位于臀大肌、闭孔内肌与肛提肌之间，内有脂肪组织及阴部内动静脉和阴部神经。

5．经耻骨联合断面

（1）盆腔脏器的识别：膀胱断面消失，精囊消失，输精管壶腹消失，三者共同进入前列腺，形成其内部的三个管道。因而前列腺出现，内部可见尿道前列腺部，前列腺后缘上有一浅凹为前列腺沟，前列腺后方为直肠。

（2）盆壁肌肉的识别：肛提肌呈“U”字形包绕直肠、前列腺。

（3）闭孔的识别：位于耻骨支与坐骨之间，被闭孔膜封闭，其内外侧有闭孔内、外肌。

（4）腹股沟管的识别：位于腹直肌两侧，内有精索。

（5）坐骨肛门窝的识别：位于臀大肌、闭孔内肌与肛提肌之间。

6.经坐骨结节下不断面 识别：睾丸、肛管、坐骨肛门窝、尿道。

前方可见阴茎、阴囊及两侧睾丸的断面。两侧为坐骨支，其后方可见肛管。两坐骨支之间可看到尿道球及穿过其间的尿道。肛管周围有肛门外括约肌围绕，其两侧为坐骨肛门窝。

【注意事项】 联系大体标本观察男性腹股沟管及精索。

【思考题】 腹股沟斜疝会突入腹股沟管内，试述斜疝各壁的断面组成。

第二十三章 脊柱和四肢

实验一 脊柱水平、矢状断面解剖

【实验目的】

掌握：椎管的围成、形态、大小及椎管内的结构；椎间盘的组成；椎间孔的维成及内部结构；关节突关节的形态、组成；侧隐窝的组成，大小。

熟悉：前、后纵韧带、黄韧带的位置、厚度，椎弓根、横突、棘突的位置及特点；椎内、外静脉丛的位置、分部；椎静脉的位置、形态。

了解：椎旁组织的位置、组成；脊髓的形态、测量。

【实验材料】 脊柱水平断面标本；脊柱矢状断面标本；教学录像、多媒体； 102

模型。

【实验内容】

1.颈部水平断面

（1）观察椎体：椎体呈椭圆形，第3～7颈椎体上缘呈鞍形，上缘两侧向上形成小突起为钩突，与上位椎体侧缘相接形成钩椎关节。

（2）观察椎间盘:颈椎椎间盘较胸椎间盘厚，由髓核和纤维环组成。髓核位于椎间盘中心的稍后方，呈胶胨状，纤维环呈同心圆排列于髓核周围。

（3）观察椎管及内部结构；位于椎体和椎弓之间；近似三角形。脊髓位于椎管中央，呈椭圆形。外周围蛛网膜下腔、硬膜外隙脂肪，颈段蛛网膜下腔最宽，硬膜外隙脂肪较少。脊髓及其被膜、蛛网膜下腔三者合在一起称硬膜囊，椎间盘突出会压迫到硬膜囊。椎管前后径除第1颈椎外不小于12mm。

（4）观察椎间孔：由相邻椎骨椎弓根的上、下切迹共同围成的骨性管道，长约4～5mm。断面上观察其前内侧壁为下位椎体的钩突、椎间盘和上位椎体下部；后外侧壁为关节突关节，可分上、下部。脊神经及血管在其内走行。颈椎钩突、横突和关节突是颈椎的重要部分，三者合称UTAC复合体。

（5）观察椎弓根及附件、关节突关节：颈椎椎弓根短与矢面状约成45°。横突短而宽，且横突上有孔，有椎动、静脉通过。关节突关节近似水平，横断面一般不能显示关节间隙，其构成椎间孔的后外侧壁。

2.胸部水平断面

（1）观察椎体：呈心形，后缘向前凹，椎体从上到下逐渐增大。外周围骨皮质，内部为骨松质。

（2）观察椎间盘：大小、形态与椎体相似，较薄。髓核位于中心，外周为纤维环，肋头平对椎间盘，可作为寻找椎间盘的重要标志。

（3）观察椎管：胸椎椎管呈圆形，前后径不小于14mm。椎管内主要观察硬膜囊、硬膜外脂肪、脊神经、椎内静脉丛。脊髓、蛛网膜下腔、软脊膜、蛛网膜、硬脊膜构成硬膜囊，脊神经要自相应的椎间孔出椎管，因此，脊神经可在椎间管下行一段。

（4）观察椎间孔:前壁为椎体椎间盘，后壁为关节突关节，前外侧有下位椎骨的肋骨颈和肋骨关节毗邻，脊神经在其内行走。

（5）观察附件：关节突关节近似冠状位，上关节突关节面朝向后，下关节突关节面朝向前。棘突向后下倾斜，呈叠瓦状排列，横突位于椎体两侧。

3.腰骶部水平断面

（1）观察椎体：呈现形，后缘略凹陷，椎体退化可变直，椎体中部前后有椎静脉通过。

（2）观察椎管：形态不一，第1、2腰椎椎管横断面多呈圆形或卵圆形，第3、4腰椎椎管水平断面多呈三角形，第5腰椎椎管多呈三叶形，其前后直径为15～25mm。

1）侧隐窝：在三叶草型椎管侧隐窝明显椎管此处最狭窄，也是腰神经通道的组成部分，脊神经由此进入椎间孔。其前壁是椎体后外缘，外侧壁为椎弓根，后壁是上关节和黄韧带。前后径正常值为3～5mm，小于3mm为侧隐窝狭窄。

2）内容物:脊神经、硬膜囊、硬膜外脂肪、椎内静脉丛。

（3）观察椎间盘：近视卵圆形，后缘稍凹或平直。老年人后缘稍凹，可能是退行性改变。腰椎盘脱出多发生在第4、5腰椎间盘和第5腰椎与第1骶椎椎间盘。

103

（4）观察腰神经通道：腰神经自离开硬囊膜至椎间孔外口处的一条狭窄的骨性纤维管道，被称为腰神经管道。

1）神经根管：为脊神经自硬囊膜传出后到椎间孔内口的距离。

2）椎间管：前壁为椎体及椎间盘后缘，后壁为黄韧带及关节突关节，上、下壁分别为椎弓根。

（5）识别附件及韧带：上、下关节突，横突，棘突，前、后纵韧带，黄韧带。关节突关节的特点是上段腰椎关节突关节面与矢状面大致成45°，向下逐渐变成矢状位。下位椎骨的上关节突位于前外方，上位椎骨的下关节突位于后内方。黄韧带位于椎管后壁上下椎板间，呈“V”字形，厚2～4mm，其增厚可以使神经通道及椎管狭窄。

4.颈段矢状断面

（1）正中矢状面断面：在正中矢状断面上重点观察椎体、椎间盘、椎管、棘突。首先观察椎生理弯曲，然后确定7个颈椎的顺序。确定颈椎的方法有：第1肋与第1胸椎相连，进而知道第7颈椎，顺序向上找到第1颈椎；通过第1颈椎的另一特点，无椎体，顺序找到第7颈椎，或经过第7颈椎的棘突的最长的特点确定第7颈椎。

1）第1颈椎五椎体可见前、后弓，无椎体，无棘突。

2）第2颈椎有一向上的齿突，其与寰椎前弓和寰椎横韧带构成寰枢正中关节。

3）第3～7颈椎体逐渐变宽增大。第2颈椎棘突末端粗大，第7颈椎棘突长且厚，其余颈椎突较短，第2～6颈椎棘突末端有分叉。

4）椎管前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓板和两板之间的黄韧带。

（2）旁正中矢状断面：主要观察椎间孔的大小构成情况，颈椎椎间孔呈椭圆形或卵圆形，前壁为椎体、椎间盘和下位椎体的椎体钩，后壁为关节突关节，上壁为上位椎骨的椎弓根下切迹，下壁为下位椎体的椎弓根上切迹。

5.胸椎矢状断面

（1）正中矢状断面：主要观察椎体、椎间盘、椎管、棘突等结构。首先观察胸椎生理曲度为向后凸，之后会计数椎骨，方法主要靠肋骨。

1）椎体及椎间盘的观察：两者位于最前方，自上而下逐渐增大，呈长方形。椎体后部有椎体静脉。

2）椎管内容物的观察：脊髓及被膜，脑脊液，硬膜外脂肪，脊神经。硬膜囊后面的脂肪较丰富。

3）棘突的特点：较长几乎垂直向下，呈叠瓦状排列，下部棘突略成三角形。

（2）旁正中矢状断面：主要观察椎间孔的构成及内部结构、关节突关节。呈卵圆形，其前壁为椎体和椎间盘，后壁为关节突关节，上、下壁分别为上、下椎体的椎弓根切迹。椎间孔内有胸神经根、血管和丰富脂肪组织。

6.腰骶椎矢状断面

（1）正中矢状断面：在正中矢状断面上重点观察椎体、椎间盘、椎管、棘突、生理曲度。腰椎生理曲度突向前。

1）椎体和椎间盘的特点：腰椎椎体位于前方呈弓形，逐渐增大。后部有椎体静脉穿过，椎间盘自上而下逐渐增厚，由于腰曲向前，因此，腰间盘前厚后薄。

2）椎管及内容物的观察：位于椎体及后方的椎板之间，其内有硬膜囊及硬膜外脂肪、椎内静脉丛，硬膜囊的组成有所变化，在第1腰椎以下脊髓消失，因 104

此其组成成分的脊髓变为腰、骶、尾部脊神经前、后根形成的马尾。

3）棘突特点的观察：腰椎的棘突短而宽，呈板状，水平伸向后方，棘突间隙较大，上、下位棘突之间有棘间韧带。

4）骶尾段：由骶骨和尾骨构成，观察后凸的骶曲。骶骨由4块骶椎长合而成，尾骨由3～4块尾椎长合而成。

（2）旁正中矢状断面：重点观察椎间孔的大小、关节突关节和黄韧带。

【注意事项】学生需要自带格尺，测量脊柱各段椎间孔、椎管、椎间盘等解剖学数据。

【思考题】结合椎管的组成，阐述哪些结构异常会引起椎管狭窄。

实验二 髋关节、膝关节断面解剖

【实验目的】

掌握：髋关节的组成；髋臼唇、髋臼窝、髋臼切迹的位置、形态特点；肱骨头、肱骨颈、大转子、转子间嵴的形态特点；膝关节的矢状断面解剖。

熟悉：髋股韧带、股骨头韧带、耻股韧带、髋臼横韧带的位置、形态；坐骨神经、股动脉、股静脉的断面位置；膝关节水平断面解剖。

了解：髋关节断面上的肌肉配布；膝关节的冠状断面解剖。

【实验材料】 髋关节、膝关节的水平断面标本、矢状断面标本、冠状断面标本；教学录像、多媒体、模型。

【实验内容】

1.髋关节水平断面

（1）经股骨头上份断面

1）髋臼的重要部分的识别：由耻骨和坐骨构成，中央凹陷为髋臼窝，其内有脂肪组织填充。髋臼前、后端的突起为髋臼唇。

2）股骨结构的识别：股骨头上的凹陷为股骨头凹，有股骨头韧带附着。关节囊在断面的前、外及后方呈半环状包绕股骨。囊壁前外侧增厚为髂股韧带。

3）观察关节周围的肌肉、血管、神经：关节前方为髂腰肌，内侧有耻骨肌，两者的前方为血管间隙，内有股动静脉，血管间隙向下为股三角，两者的分界为腹股沟韧带，股动、静脉也随即进入股三角。关节后为闭孔内肌、臀大肌，两者间为坐骨神经。

（2）经股骨头中份断面

1）髋臼的重要部分的识别：髋臼组成同一断面。前、后端的突起为髋臼唇。观察髋臼窝及股骨头韧带。在髋臼内侧的肌肉为闭孔内肌，两者之间为闭膜管，其内有闭孔神经、血管。

2）股骨结构的识别：观察股骨头，大、小转子。关节囊包绕股骨头前、后部，关节囊的前壁增厚，内侧、外侧分别为耻股韧带、髂股韧带，后壁也增厚为坐股韧带，股动、静脉同一断面位置近似。

3）观察关节周围的肌肉、血管、神经：耻股韧带前方为髂腰肌，其前方为缝匠肌，耻骨前为耻骨肌，三者的前方为股三角，内有股动、静脉。

（3）经股骨头下份断面：观察股骨头、股骨颈、转子间线、闭孔、坐骨神经、股动脉、股静脉。

105

1）髋臼的变化：髋臼、髋骨消失，坐骨与耻骨分开，两者之间的空间为闭孔。闭孔的内、外侧有闭孔内、外肌。

2）股骨的变化：根据髂股韧带的位置及髂股韧带位于关节囊前方的特点找到此韧带。髂股韧带附着于转子间线上，因而确定转子间线为股骨前面的骨性小突起，其内侧面为股骨颈及股骨头。

2.膝部水平断面

（1）经髌骨上缘断面：识别位于股骨与髌骨之间的关节腔内的翼状襞，观察腘窝内的腘静脉、腘动脉、胫神经、腓总神经。

（2）经髌骨中部断面：识别股骨内、外侧髁，髌骨及股骨与髌骨之间外侧的翼状襞。观察股骨后方的腘窝及内部结构。

（3）经髌骨下缘断面：观胫骨内、外侧髁及两者上方的内、外侧半月板，胫骨髁间隆起及其前、后方的前、后交叉韧带，髌骨消失被髌韧带取代。

3.膝关节矢状断面

（1）观察内侧矢状面：观察膝关节的组成、关节囊、关节的辅助结构、关节腔：在内侧断面膝关节由股骨内侧髁和胫骨内侧髁关节面组成。关节囊的特点是前、后部增厚。此断面膝关节的辅助结构为内侧半月板位于股、胫二骨之间，特点为半月板前、后角及外缘与膝关节囊紧贴一起，内缘伸向关节腔及内侧半月板后角大于前角的特点，底边与关节囊紧贴在一起。关节腔位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间。

（2）观察正中矢状面：此断面是观察膝关节的典型断面，可显示髌骨、髌上囊及前、后交叉韧带、翼状襞、股骨、胫骨。

首先确定股骨、胫骨、髌骨的位置：股骨位于上方，胫骨位于下方，髌骨位于股骨下端的前方。然后借助上述三块骨寻找膝关节的其他结构。股四头肌位于股骨的上方。髌上囊位于股骨与股四头肌之间，向上可达到髌骨上6～7㎝，其成分为脂肪组织。髌韧带位于髌骨下方至胫骨粗隆之间。髌骨和胫骨之间有脂肪组织并凸向关节腔的前部，此结构为髌下脂肪及翼状襞。胫骨上端可见向上突起的骨性结构为髁间隆起，比较明显。前后交叉韧带都被切断，可观察到前交叉韧带起于胫骨髁间隆起的前方，向后上斜行，止于股骨外侧髁内侧面，较后交叉韧带薄。后交叉韧带起于胫骨髁间隆起的后方，向前上内行止于股骨内侧髁的外侧面后部。伸膝时MRI图像上前交叉韧带为平直的低信号带，屈曲膝关节时前交叉韧带为松弛状态，后交叉韧带此状态表现为弓形低信号影。

（3）观察膝关节外侧矢状面：重点观察股骨、胫骨外侧髁、外侧半月板。股、胫骨的外侧髁为位于断面的上下方的骨性结构，两者之间为关节腔，两者之间为外侧半月板，特点为上面凹、下面平、外缘与关节囊紧密相连。关节腔前部仍然可见到髌下脂肪垫和翼状襞，还可见胫骨外侧髁后下方的胫腓关节，我们也可以借助此关节来确定关节的内、外面。

4.膝关节冠状断面 重点观察股骨、胫骨，半月板，前、后交叉韧带，胫侧副韧带。股骨、胫骨较容易识别，两侧膨大的部分为两骨的内、外侧髁，在股骨两髁之间为髁间窝，胫骨两髁为髁间隆起，半月板位于两骨内、外侧髁关节面之间。注意测量内、外侧半月板的横径，是否外侧半月板的横径较大，观察内、外侧关节囊囊壁的厚度，哪侧的较厚。

【注意事项】 结合膝关节大体标本，识别膝关节矢状断面结构的位置。

【思考题】 半月板损伤在临床上较为常见，MRI是其确定诊断的标准，试述半月板各矢状断面的形态。

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第 四 部 分 影 像 解 剖 学

第二十四章 影像解剖学概论

【影像解剖学实验内容与意义】 影像解剖学是利用影像成像技术研究正常人体器官结构图像的学科，它是人体解剖学中的一个分支科学，在系统解剖学、局部解剖学和断面解剖学研究的基础上进一步应用现在医学成像技术，在活体上研究人体器官和组织图像，为临床医生对疾病的诊断和治疗提供重要依据。医学影像解剖学研究的范围包括人体几乎所有部位和脏器结构的形态、位置及其毗邻关系。涵盖了二维平面影像、断面影像和三维重建影像。

1.影像解剖学检查方法概述

（1）X线成像：包括普通检查、造影检查、特殊检查。

（2）CT成像：包括CT平扫，CT对比增强、高分辨CT、再现技术、仿真内镜技术。

（3）MRI成像：包括常用的MRI成像、脂肪抑制技术、自由水抑制成像、水成像、MR血管成像、MR对比增强、功能成像等。

2.图像特点

（1）X线图像特点：人体组织密度的差异是以影像的黑白来表示；X线图像是重叠图像；图像有放大与虚影、变形与失真。

（2）CT图像特点：是数字化图像；CT值可以量化CT图像灰度；CT图像可以借助窗口技术调节灰度；图像受部分容积效应影响。

（3）MRI图像特点：也是数字化影像；是一种多参数成像、多方位成像。

3.影像解剖学常用术语

（1）前后位：人体背面贴近胶片，X线从人体前面射向背面，后前位与其相反。

（2）右前斜位：又称第一斜位，人体右前部贴近胶片，X线从左后方投射，左前斜位：与其相反。

（3）右侧位：人体右侧贴近胶片，X线从人体的左侧射向右侧。

（4）仰卧位：面向上平卧，X线从上而下投射；俯卧位与其相反。

（5）阴影：胶片上暗影；致密：白色；稀疏：阴影内的间隙；透亮：黑色阴影。

（6）CT值：量化组织对X线吸收程度的值，单位HU。

（7）流空效应：对某一层面发射90°脉冲层面内质子包括血管内血液均受激发，中止脉冲记录该层面信号时血液已经离开受检层面，测不到信号，成为无信号带。

【注意事项】

（1）提前做好预习，充分掌握理论知识的基础上能更好、更全面的掌握影像解剖学的知识，在辨认结构时才能准确。

（2）注意实习过程，通过实践反复验证理论知识，做到理论联系实践。

（3）各种影像设备组成部分要观察清楚，另外在参观影像设备时要在老师的指导下进行操作，不得自行使用，各种影像图像特点要清楚了解。

（4）观察时不仅仅是观察图像的密度或信号等影像信息，还应该结合组织学、生理学及临床特点。

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第二十五章 脊椎和四肢

实验一 脊柱影像解剖

【实验目的】

掌握：脊柱各段X线解剖。

熟悉：脊柱各段CT解剖。

了解：脊柱各段MRI解剖。

【实验材料】 各段脊椎正位、侧位、斜位X线教学片、骨架标本、模型；各段脊椎正位、侧位、斜位X线幻灯片、录像和多媒体。

【实验内容】

1.脊柱X线解剖

（1）颈椎

1）正片位：第1～2颈椎与下颌骨重叠，显示不清，主要观察第3～7颈椎。 椎体：第3～7椎体呈鞍状，周围均匀致密线影为骨皮质，密度均匀，轮廓光滑，其内为松质骨，以纵形骨小梁为主。椎体上缘两侧的三角形突起为钩突，下缘两端呈圆钝的斜坡，两者形成钩椎关节，椎间隙为弧形低密度影。椎弓根及其周围的椎弓结构；投影于椎体侧外方，呈内缘清楚、外缘模糊的圆形致密影；横突投影在椎弓根两侧，上下关节突投影在椎弓根的上下方，椎弓根向后内下在中线处融合成棘突位于中线，多数有分叉，呈“八”字形。

2）张口位片：主要观察寰椎、枢椎及其形成的寰枢关节。

3）侧位片：观察椎体排列顺序及突向前的生理弯曲；椎体、椎间隙、椎弓及上面7个突起。

椎体位于前方，寰椎无椎体，下有枢椎椎体，第3～7椎体后部均重叠着横突，椎体后上角稍尖耸，与上面椎体后下角相重叠，此部相当于钩椎关节。椎弓居后方，颈椎2～7的上下关节突构成椎小关节，上关节突位于前方，下关节突位于后方，关节突关节间隙为斜行短线状清晰均匀的透明影。椎板位于椎弓根与棘突之间。椎管为椎体与椎板之间的距离，即椎管矢径。颈椎管比值=椎管矢径/椎体矢径，若<0.75表明有椎管狭窄。

4）斜位片：主要观察椎间孔的形态和大小。

椎间孔呈纵向卵圆形透亮区，由其相邻椎体的后缘、上位椎弓根下缘、下缘椎弓根上缘及上关节突的前缘围成，第2～5颈椎椎间孔较小，一般长径为9mm，短径为5mm。右前斜位显示左侧椎间孔，左前斜位显示右侧椎间孔。

（2）胸椎

1）正位片：椎体呈四方形，由上到下逐渐增大。椎间隙呈宽度均匀的透亮影。椎弓根投影于椎体阴影内的两侧，呈环状致密影。横突投影于椎体外的两侧，呈圆钝状致密影与肋骨影像部分重叠。棘突投影于中线位置，呈水滴状。椎弓根与棘突之间为椎板。由于关节突的关节面呈冠状位，因此关节突关节正位片显示不清。

2）侧位片：观察胸椎排列顺序及突向后的生理弯曲。椎体投影于前方呈四方形，上部胸椎与肩胛骨重叠，下部与腹腔脏器重叠，椎体附件除横突以外均可以显示。椎间隙除第1～3胸椎显示不清外，其他为透亮圆形影，椎管前后径为棘突前缘到椎体后缘的距离，其下限为14mm。

（3）腰椎

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1）正位片：椎体呈长方形，由上到下依次增大，主要由松质骨构成。上、下椎体之间为椎间隙，上、下缘平行，邻近椎间隙宽度大致接近。椎体两侧有横突影，以第1腰最短，第3腰最长，第5腰最宽，其内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根横断面投影，称椎弓环。椎弓根的上、下方为上、下关节突，上关节突在外，下关节突在内，由于上、下关节突关节面呈矢状位，所以关节间隙表现为垂直透亮影。椎板由椎弓根向后内下延续于中线联合成棘突，呈水滴状致密阴影。

2）侧位片：观察突向前的生理弯曲，椎体呈长方形，椎管位于椎体后方与棘突之前，呈纵行半透明影，椎小关节的下关节突位于下位上关节突的后外方，椎间隙呈宽度匀称的低密度，椎间孔相邻椎弓、椎体、关节突及椎盘间，呈类圆形半透明影。.

3）斜位片：观察椎弓峡部、上下关节突及其间隙。

4）后斜位片：椎弓X线投影呈“狗”形态。狗嘴：近片侧横突；狗眼：椎弓根；狗耳：上关节突；狗前腿：下关突；狗腹：椎板，狭部相当于狗颈；远片侧横突相当于狗尾，下关节突为狗后腿。

（4）骶尾椎

1）正位片：骶骨呈倒置的三角形，由中间的骶骨体及两侧的骶骨翼构成。骶骨中线部的纵行致密影为骶正中嵴，骶骨翼部可见4条成对横行致密线及两旁的4对透亮的骶前孔影。骶骨外侧与髂骨构成骶髂关节，仅下部间隙可见。骶骨下端连接尾骨，约40岁后尾骨间的软骨消失，除第1尾椎由椎体、尾骨角及外侧突组成外，其他尾骨仅留椎体部分。

2）侧位片：观察突向后的生理弯曲，骶骨体上缘前凸称骶岬，骶骨后缘与椎板之间条形透亮影为椎管，其下部的开口为骶管裂孔，其后方可见骶角及尾骨。

2.脊柱的CT解剖

（1）骨窗

1）寰椎：由两个侧块和前后弓组成。侧块由上下关节凹分别与枕骨髁和枢椎上关节突形成关节。横突短小，有横突孔，前后弓中线部有前后结节。

2）枢椎：椎体的齿状突与寰椎前弓形成寰枢关节，下为枢椎椎体，枢椎横突小，内有横突孔。

3)第3～7颈椎：①椎体；椭圆形，横径大于前后径，高约15mm；②钩突：第3～7颈椎有钩突由椎体后面向上突入相邻上一个椎体后外侧缘的浅凹中，钩突构成椎间孔的一部分；③椎管：椎弓根短，与椎板形成的椎管为三角形，前后径测量意义较大，正常值的下限为12mm；④椎体附件：横突短，横突孔除第7颈椎因其发育不良或缺失外，均可见到。第7颈椎棘突较长，其他均短小；⑤椎间孔。

4）胸椎：椎体呈心形，后缘前凹，高约25mm。椎弓根近似矢状位，椎板、横突、棘突均较长，椎板、横突均有关节面与肋骨相连。椎管呈圆形，前后径约为14～15mm，黄韧带厚度为2～4mm。

5）腰椎：椎体呈肾形，后缘略凹陷，随年龄增长后缘可能变直，椎体中部前、后面都有椎体静脉通过的小孔，CT表现为向松质内延伸的“Y”形的低密度影。椎弓根、椎板、棘突较短，横突较长且平。椎管形态不一，第1、2腰椎断面多呈圆形或卵圆形，越往下越呈三角形，第3、4腰椎椎管断面多呈三角形，第5腰椎平面的骨性椎管多呈三叶形，此部椎管需观察侧隐窝。CT测量椎管前后径下限为15mm，横径下限为20mm。

6）骶椎：骶骨呈倒置的三角形。第1骶椎椎管为三角形，位于中线后部， 109

骶管两侧为骶前孔、骶后孔。骶前孔位于骶管前外，较大；骶后孔位于骶管后外，较小。自第2骶椎水平向下骶管变小变扁。第3、4骶椎水平骶孔不易显示。骶骨两侧为骶骨翼，其外侧与髋骨形成骶髂关节，关节间隙正常宽度为2～3mm。

7）椎间孔：椎间孔左右各一，位于上椎弓根下缘和下椎弓根下缘之间，在椎小关节前方，内与侧隐窝相续。其中含有脂肪、部分黄韧带、包绕前后脊神经跟的神经根鞘及小动、静脉。椎间孔可分为三个部分：①上部最大，含神经根前为椎体，上为上椎弓根下缘，后为椎板和关节突；②中部为椎间盘水平；③下部最小，在下位椎弓根上，前为椎体，在颈椎为钩突，后为关节突。

8）椎小关节：第3颈椎至第5腰椎上、下相邻椎弓根之间的上、下关节突形成椎小关节。上关节突在下关节突的前内或前外。关节面在颈段近似水平位，在CT横断面上不易显示其间隙。胸段关节面近似冠状位，在横断面CT上表现为横行的透亮间隙，在腰段上部关节面与矢状面约呈45°，向下角度逐渐增大呈矢状位。其关节间隙清晰，表现为近似纵行的透亮影。两侧椎小关节对称，由颈椎向胸椎逐渐增大。正常关节面光滑，皮质厚度一致。关节间隙宽度为2～4mm。

（2）软组织窗

1）椎间盘：椎间盘由髓核和纤维环组成。髓核是退化脊索细胞核一些纤维软骨组成的黏液胶冻样物质。髓核外的纤维环由纤维软骨和多层胶原纤维组成，髓核位于椎间盘中心稍后。髓核和纤维环上下面由薄的透明软骨及终板覆盖。椎间盘厚度不一，颈椎为3～4mm，腰椎可达15mm。椎间盘CT表现为与相邻椎体形状、大小一致、密度均一的软组织影，CT值为80～120HU。不能区分髓核与纤维环，椎间盘在颈段近圆形，在胸段后缘深凹，而腰段则后缘为浅凹，第5腰椎与第1骶椎椎间盘后缘平直和（或）稍后凸。在胸段肋骨头平对椎间盘，故可作为显示胸椎椎间盘的重要标志。

2）硬膜囊：正常硬膜囊内含蛛网膜、脑脊液、软脊膜和脊髓，表现为边缘光整、规则的椭圆形或类圆形软组织密度影，CT值在30～50HU。腰椎部硬膜囊由脊神经、被摸及其膜间隙组成。

3）硬膜外隙：在骨性椎管和硬脊膜之间为硬膜外间隙。此间隙内含有神经、血管、脂肪和结缔组织，椎内静脉丛位于其中。

4）脊神经：脊神经根呈条索状或圆点状软组织影，位于椎间孔部位并可向前外方延伸。

5）韧带：前纵韧带和后纵韧带除了出现钙化，一般在CT上无法与椎体及椎间盘结构相区分。在关节突关节和椎板内侧缘见到“V”字形黄韧带影，正常厚度为2～4㎜。

3.脊柱的MRI解剖

（1）椎体和椎弓：影像主要由骨髓内的脂肪和水形成，在T1WI像上呈高信号，高于骨皮质，低于皮下脂肪；在T2WI像上信号强度减弱，略高于骨皮质，低于脑脊液；在梯度回波像上为低信号，与骨皮质近似。椎体表面的骨皮和椎弓的致密骨在各种成像序列上均为低信号，颈椎钩突的基底部和椎弓根内侧可见少量骨髓，在T1WI像上呈高信号在脊柱中线的矢状面上，连接椎内静脉丛和椎前静脉丛的椎基底静脉，在T1WI像上位于后半椎体中部呈横置的三角形长带状低信号，低信号带的边缘可见高信号的脂肪影；椎基底静脉在T2WI像和梯度回波像上呈高信号，椎基底静脉以腰段为最显著。

（2）椎间孔：在矢状面上椎间根位于神经孔的上部。在T1WI像上神经根呈圆形结构，周围为高信号的脂肪；在T2WI像上硬脊膜外脂肪的信号减低，与低 110

信号的硬脊膜及神经根袖内的高信号脑脊液形成对比，Gd～DTPA增强检查，背侧的脊神经可发生强化。

（3）椎小关节：为滑膜关节，关节软骨在T1WI和T2WI像上通常为低信号，难同其下方的骨皮质鉴别，但在梯度回波上为高信号，其厚度为2～4㎜。腰椎的小关节面在轴位像显示最好，

（4）韧带：脊柱的韧带包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。脊柱韧带由胶原纤维构成，在T1WI和T2WI像和梯度回波信号像上均呈低信号，与骨皮质及其他纤维结构不能区分，但黄韧带中由于弹力纤维成分较高，在T1WI和T2WI像上通常为中等信号，高与骨皮质，在梯度回波信号像上为较高信号。

【注意事项】实验过程中应注意保护胶片，防止与桌面摩擦、滑落、胶片遇水、胶片之间摩擦、私自带走胶片及用笔尖在胶片上滑动等情况发生。

【思考题】 腰椎间盘突出会出现哪些结构受压？说出这些结构的组成及影像表现。

实验二 四肢影像解剖

【实验目的】

掌握：四肢骨关节的X线特点；肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的正侧位片表现。

熟悉：骨盆的X线表现；上肢带骨正位片表现。

了解：软组织的X线表现。

【实验材料】 肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的正侧位X线教学片、教学录像、骨架、多媒体。

【实验内容】

1.正常四肢骨关节的影像解剖

（1）长骨的X线解剖

1）骨皮质：骨皮质为密致骨，密度均匀致密，X线表现为骨外缘的线样致密影，外缘光滑整齐，在骨干中段最厚向两侧逐渐变薄。儿童骨皮质较成人薄，随着年龄增长而逐渐变厚。

2）骨松质：主要构成长骨两端、短骨、扁骨、不规则骨的内部。其影像由骨小梁和其间的骨髓构成，表现为网状骨纹理，密度低于骨皮质。骨小梁按排列方向分为压力曲线和张力曲线。

3）骨髓腔和骨髓：常因骨皮质和骨小梁的遮盖显示不清，骨髓腔的骨干段显示为边界不清、较为透亮的带状影。

（2）滑膜关节的X线解剖

1）关节面：X线上显示的关节面就是骨性关节面，表现为边缘锐利光滑的线样致密影，凹侧骨性关节通常较凸侧厚。

2）关节间隙：由于软骨、关节囊都是软组织密度，不能显示，所以相对骨端之骨性关节面间呈半透明间隙，称之为关节间隙。两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距匀称，间隙清晰，宽度均匀。新生儿的关节间隙宽；老年人因关 111

节软骨退变变薄，关节间隙变窄。

3）关节囊：关节囊及内外脂肪组织在X线片上是不显影的，但是有时在关节囊外脂肪层的衬托下可见其边缘。

（3）儿童长骨的X线解剖

1）骨骺：位于长骨两端或突出部，X线表现为一个或多个小点状骨状影（二次骨化中心），多个骨化中心先彼此相互融合，然后再与骨干愈合。

2）骺板和骺线：为骺端与骨骺之间的软骨，X线表现为透明的带状或线状影。儿童期显示为较宽的带状影成为骨骺板，随着年龄增大逐渐变窄，显示为一线状影，称为骨骺线。

3）干骺端：主要由骨松质构成，X线表现为网状骨纹理，密度低于骨皮质。

4）骨干：主要由皮质构成。

（4）骨和关节CT解剖：在骨窗观察骨皮质表现为致密线状或带状影；骨小梁为网状影；小梁间为低密度的骨髓。在软组织窗上低密度的脂肪的衬托下肌肉、肌腱和骺软骨也可以显示。

（5）骨和关节MRI解剖

1）骨皮质、骨膜、关节软骨、骨小梁：在任何序列上均呈明显低信号；骨膜正常情况下不显示；关节软骨在脂肪抑制T1WI像上观察较理想；骨小梁，低信号。

2）骨髓腔：T1WI及T2WI均呈较高信号，其信号强度与两者含脂肪比例有关。

3）骨骺线：线状低信号。

4）纤维软骨、肌腱、韧带：所有序列上都为低信号。

5）肌肉：T1WI中等信号，T2WI低信号。

2.上肢骨和关节X线解剖

（1）上肢骨

1）锁骨：正位片呈“S”形，中部皮质较厚，肩峰端皮质较薄，下端观察到的突起为喙突粗隆。

2）肩胛骨：正位片呈三角形薄扁状骨，位于第2～7肋骨后方，在形态上重点观察脊柱缘、腋缘、下角、肩胛冈、肩峰、肩胛骨颈、喙突。

3）肱骨

a.正位片：①上端肱骨头皮质宽约0.5㎜，与骨干周围皮质相延续。肱骨大结节骨皮质较薄，以骨松质为主，肱骨小结节因与肱骨上端重叠显示不清，大小结节嵴为两条纵行致密线。上端与体交界处为外科颈。②中段最细，皮质厚达5～8㎜。中上部骨皮质增厚隆起，表面不整齐，为三角肌粗隆。③下端增宽，观察内、外上髁，肱骨滑车，肱骨小头，中央为密度减低的卵圆形透亮区，由冠突窝和鹰嘴窝重叠所致。

b.侧位片：①上端肱骨头呈新月状，其上方为大结节形成的致密线，小结节较疏松，无明显界限。②下端肱骨内外上髁重叠，外上髁与肱骨滑车重叠，肱骨小头在肱骨滑车的前上方。下端与肱骨滑车相连部分的“狭颈状”致密影为冠突窝和鹰嘴窝之间薄层骨板。

4）尺桡骨

a.正位片：桡骨头呈圆盘状，桡骨颈内下方为桡骨粗隆影。骨干凹面向尺骨微弯。下端膨大，外侧尖突部分为桡骨颈突，下方为腕关节面，尺骨上端粗大不规则，上方的突起为鹰嘴，前下方突起为冠突，两者之间为滑车切迹，尺骨末端 112

为尺骨头，内侧为尺骨茎突。

b.侧位片：上端尺骨冠突重叠于桡骨头后部，下端尺骨头重叠于桡骨下端后部，尺骨茎突较桡骨茎突偏后，两骨骨干分离。

5）腕骨：

a.正位片：共8块，均显示清晰，排列成弧形两排，从桡侧向尺侧，近侧列一次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。手舟骨长而弯，凸面靠近端桡侧，凹面向头状骨。月骨呈不规则四边形，与5块骨相关节。三角骨呈楔形，尖端指向远侧。豌豆骨重叠于三角骨影内，呈致密小环，大小多角骨有部分重叠。钩骨底朝向掌骨，掌面有钩突，与钩骨本身重叠

b.侧位片：腕部诸骨相互重叠，月骨凹面与头骨近端形成关节，舟骨部分重叠在月骨上，其远端为大多角骨和第一掌骨，钩骨向前突出

6）掌骨：正位片骨头都呈圆形，体变细，骨皮质边缘整齐。掌骨基底较宽大

7）指骨：正位片近节指骨较长，较粗，基底为凹形关节面，与掌骨头构成掌指关节，远端称头，呈半球形，两侧各有一髁状突起，中节指骨骨干皮质边缘粗隆，末节指骨短小，末端膨大称头，边缘不光整。

（2）上肢关节

1）胸锁关节：斜位片能显示关节间隙

2）肩锁关节：关节间隙2～5mm。

3）肩关节：由肩胛骨的关节盂与肱骨头组成

正位片：关节盂皮质呈纵向环状线影，前缘偏内，后缘偏外，后缘与肱骨内侧部分重叠。

斜位片：关节盂前后缘重合呈一条弧线，关节间隙显示清晰正常成人宽约4～6mm。

4）肘关节：由肱桡关节，肱尺关节，桡尺关节近侧关节组成。

伸肘正位片：关节间隙清晰，肱尺关节间隙和肱桡关节间隙呈一连续透亮影。肱骨下端卵园形透亮区位鹰嘴窝和冠突窝的重叠影。此透亮区下方为鹰嘴与肱骨下端重叠的致密影。

屈肘侧位片：肱尺关节间隙清晰，呈半环形，凹向前上方。肱桡关节间隙因后部与冠突相重叠而显示不清。肱骨下端冠突的前方与后方的鹰嘴窝骨皮质所形成的连续的“X”样高密度影，称X线征（亦称狭颈征）。肱骨下端冠突的前上方软组织内见一近似三角形的透亮区，为肱骨前脂肪垫影。

无论正位还是侧位，肱骨小头与桡骨小头总是相对的。

5）腕关节：由桡骨远端关节面与舟骨、月骨和三角骨构成桡腕关节，或称腕关节。

3.下肢骨和关节X线解剖

（1）下肢骨

1）髋骨：由髂骨，坐骨，耻骨在髋臼处汇合，左右髋骨与骶，尾骨连接形成骨盆。

正位片:①髋骨：髋臼成半圆形凹窝，凹向下外，髋臼底前下部泪滴的影像，称Kohler泪滴线，代表髋关节内侧界限，Kohler泪滴线的下缘大致抵沈通（Shenton）线，或闭孔上缘。两侧泪滴线的形状，位置应对称。正位髋关节像上能显示髋臼后缘，前缘和髋臼窝三条致密线。后缘最靠外侧为一条致密线，横 113

过股骨头。前缘偏内，较模糊。骼臼窝为髋臼最深部分的致密线。②画线与测量：股骨颈干角，Shinner线，Shenton线，Calve线等。

侧位片：髋臼呈半圆形致密线影，股骨头呈球形位于髋臼窝内，股骨颈纵轴线与股骨干纵轴线的夹角构成股骨颈倾角，正常为12度～15度。

2）股骨

正位片：股骨头呈半球形，表面光滑。头的中央稍下方有一浅凹，称股骨头凹，可表现为股骨头中心低密度区。股骨颈长约2～3cm，上缘较短，下缘较长，皮质坚强。股骨颈的外上方为大转子，内下方偏后为小转子。大小转子之间，前面是转子间线，后面转子间嵴。股骨干表面光滑，中段骨下端有内外侧髁及内外上髁，髁内骨小梁稀疏，骨皮质的致密度线逐渐变薄，髌骨位于两髁之上，两髁之间为髁间窝，下方为光滑的关节面。

侧位片：股骨头呈球形。大，小转子大部分与股骨颈重叠，股骨颈后缘短连与大转子，前缘长连于小转子，股骨颈略前倾，股骨干向前弯曲，股骨下端的两髁重叠，呈球形，大而低者为内侧髁。

3）髌骨

正位片：呈三角形影，与股骨干端重叠，由于骨皮质极薄，因而轮廓不清。 侧位片：呈四边形，位于股骨髁的前方，前缘较浅淡，骨小梁显示清晰。 轴位片：后缘关节面中央略隆起与股骨髌面相关节。

4）胫腓骨

正位片：胫骨上端观察内外侧髁，髁间隆起，胫骨平台，胫骨体骨皮质较厚向两端逐渐变薄，外缘骨皮质不规整，下端观察内踝。腓骨与胫骨并行，上下端重叠，骨干处分开。腓骨上端观察腓骨头及胫腓关节，下端观察外踝，较内踝低。

侧位片：胫骨与腓骨上，下端重叠，腓骨偏后清晰可见，外踝较内踝长且低。

5）跗骨

距骨：上面与内、外髁构成距小腿关节，下面和跟骨构成距跟关节，其间有不规则腔隙为跗骨窦。距骨头与舟骨构成距舟关节。

跟骨：位于距骨下方，两者形成关节。跟骨头和骰骨形成跟骰关节，斜位片显示清晰。跟骨轴位片可显示跟骨体、跟结节、载距突、滑车突等结构。跟骨结节呈致密粗线影，骨小梁清晰可见。

舟骨：介于距骨和第3块楔骨之间，呈长方形。

骰骨：介于跟骨与第4、5跖骨骨底之间，呈不规则立方体。

楔骨：共3块，位于舟骨前方，与第1、2、3跖骨构成关节。

跖骨：共5块，分头、体、底三部，头呈半球形，底呈楔形。

趾骨：共14块，趾骨细下，密度逐渐变低。

（2）下肢关节

1）骶髂关节：由骶骨和髂骨构成，X线上呈两条透明线，外侧透明线是骶髂关节的前面投影，内侧透亮线是骶髂关节的后部投影，构成形态不规则、弯曲、密度偏高的骶髂关节间隙影。

2）髋关节：由髋臼、股骨头及关节囊构成。详见股骨上端X解剖。

3）膝关节

正位片：关节间隙较宽，两侧对侧，光滑。半月板和交叉韧带均不显影。正常成人膝关节间隙为4～8mm。

侧位片：股骨下端、胫骨上端、髌骨均显影。内侧髁大而低，髌上囊表现为低密度影。

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4）踝关节

正位片：踝关节间隙为鞍形，关节间隙清晰，宽度3～4mm。两侧斜行部分别为内、外髁关节间隙。

侧位片：关节间隙呈凸向上的弧形影，内、外髁与距骨影相重叠。

【注意事项】 自带量尺完成四肢胶片测量。

【思考题】 髋关节病变会引起其基本结构及各个测量线的变化，简述髋关节的组成和基本X线解剖及测量。

第二十六章 胸 部

实验一 胸部X线解剖

【实验目的】

掌握：肺纹理平片特点；肺野的定义及分区和分带；左右肺门的组成、特点、肺门角的概念；肺叶的识别方法；纵膈的分区，肋骨的计数方法；前肋和后肋的区别。

熟悉：肋骨钙化的特点；胸廓的软组织部分的X线特点。

了解：膈、纵膈、心脏大血管的X线解剖。

【实验材料】 胸部正位、侧位X线教学片；标本；模型；胸部X线教学录像和多媒体。

【实验内容】

1.胸廓X线解剖

（1）软组织胸廓

1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌在两侧肺尖的内侧形成带状致密阴影，密度均匀，边缘清楚。锁骨上皮肤皱褶是沿锁骨上缘的薄层软组织密度阴影，厚度均匀，约3～5mm。此为锁骨上缘的皮肤与皮下组织的投影。

2）胸大肌：多在男性正位片上显示，胸大肌在两肺中野的外带形成扇形阴影，从肺野向外上方至腋部，内缘浅淡，外缘浓密，前端达第5前肋。

3）女性乳房和乳头：女性乳房在两肺的下野形成高密度阴影，下缘边界清楚，呈半圆形，上部密度逐渐减低至消失。乳头在两肺下野均可形成两侧对称的小圆形致密阴影。一般位于第5肋前，女性乳头位置可较低。

（2）骨性胸廓

1）肋骨：首先计数肋骨及区分前后肋骨：后肋较窄，骨皮质较厚，近水平方向走行；前肋较宽，骨皮质较薄，从外上向前下走行。然后观察肋软骨钙化特点：肋骨前端为肋软骨，未钙化的肋软骨不显影。肋软骨钙化后形成斑点及斑块状的高密度阴影，边缘呈条状与骨皮质相连。一般第1肋软骨先钙化，而后自第10肋软骨向上依次钙化。

2）锁骨：位于第1肋骨前上方，内侧与肺尖重叠。

3）肩胛骨：在标准正位胸片上投影于肺野之外，若投照时上肢内旋不足，可使肩胛骨内侧部与肺野重叠，不应误认为肺及胸膜病变。

4）胸骨：在正位胸片上除胸骨柄外，胸骨其他部分与纵膈阴影重叠。 115

5）胸椎：第1～4胸椎因有气管的亮透影衬托故可显示。中部胸椎与纵膈重叠，显示不清，但横突有时突出于纵膈阴影之外，应与肿大的淋巴结相鉴别。

2.胸膜X线解剖 正常胸膜一般不显示，只有在胸膜反折的部位，并与X线的投影方向呈切线位方可以显示。例如，肺尖胸膜反折和叶间胸膜等。

（1）伴随影：正位片上，第1、2肋骨下缘及腋中下部可见到胸膜伴随影，如发丝状高密度影，一般双侧对称。

（2）叶间裂

1）斜裂：侧位片上，左肺斜裂影起于前肋膈角，右肺斜裂影起于角后方3～5cm处，从膈上斜向后上方，上端止于第3～5后肋水平。表现为线条状致密影像，其形态、宽度、曲度等因人而异。鉴别左、右侧斜裂的方法有：① 与横裂交接者为右侧斜裂；② 斜裂前下端的横膈下方有胃泡球气体者为左侧斜裂。③ 右侧斜裂与膈顶成50度角，而左侧斜裂成60度角。④ 左侧斜裂起点靠前，右肺斜裂起点靠后。

2） 水平裂：位于右肺叶与中叶之间，正、侧位均可显示。正位片：水平裂外端在腋缘平第6肋,内端止于肺门角外约1cm处；侧位片上:横裂后端起于斜裂中部,向前倒肺的前缘。

3. 气管和支气管X线解剖

（1）气管：正位、侧位均可显示，上起第6颈椎下缘，下到第4胸椎下缘处，并延续为左、右主支气管。

（2）支气管及其分支在高千伏胸片上可以显示两侧支气管。

4.肺X线解剖

含气多,密度低是胸部X线检查的重点。主要观察以下结构。

（1）肺野：在胸部平片上，两侧肺部表现为透亮的区域称为肺野。肺野可分为上野，中野和下野（以第2、4前肋下缘的水平线为界）。亦分为内、中、外三带(均等分)。

（2）肺纹理

1）定义：肺纹理由肺动、静脉、支气管和淋巴管构成。以肺动脉及其分支为主,X线表现为清晰的高密度条纹影,伴支气管走形。

2）特点：由肺门分出，向外延伸呈树枝而逐渐变细，一般下肺野较粗而密集。肺纹理与年龄、体位、个体差异和投影条件有关。

（3）肺门：又称肺根的投影是肺与纵膈的通道，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管等结构被被结缔组织包裹所构成，其中以肺动脉、肺静脉为主要成分，而肺动脉更为重要。

1）正位片：肺门影位于中野内带，通常左侧肺门较右侧肺门高1～2cm。①右肺门影分上、下两部分；上部分右上肺静脉干、上肺动脉及下肺动脉干后回归支构成，占肺门影上部约1/3；下部分由右肺下动脉干构成，沿中间段支气管外缘平行向外下方走行,故显影较清晰,正常宽度不超过15mm,占肺门影下1/3，上部和下部之间的夹角为右肺门角，肺门角应锐利，不应出现角顶部圆钝或外凸。②左肺门影亦分上下两部：上部由左肺动脉弓构成，显影清楚，位于左主支气管和上叶支气管之间，呈圆形、半圆形或弧形阴影；下部由左下肺动脉构成，大部分与心影重叠。

2）侧位片：左、右肺门大部分重叠。以气管叉部(变现为上下的环形透亮圈)为中心，右肺门位于前下，左肺门位于后上，左肺门阴影的上缘为左肺动脉弓，它跨过右上叶支气管和左上叶支气管形成的椭圆形透亮影（气管分叉部）的上方 116

向后下行，形成左右肺动脉，左肺动脉弓表现为与主动脉弓一致的弧形影，左下肺动脉表现为树枝形状阴影；左肺门中的上肺静脉投影于气管分叉部前下部，表现为卵圆形影。右下肺动脉投影于其下方。

（4）肺野和肺段：正常不显示，可结合正侧位片上的叶间胸膜加以判断。

5.膈X线解剖 也称横膈，是一薄层肌腱组织，位于胸腔和腹腔之间，分为左、右叶和中央部，两叶各呈弧形向上突起。横隔随呼吸运动而上下行动，平静呼吸上下运动的幅度为1.0～2.5cm，深呼吸时为3～6cm。

（1）正位片：横隔上缘由于肺组织的衬托显示清晰，呈弧形影，右叶下缘与肝脏相邻，不能显示。右叶下缘与胃泡和结肠内的气体相邻，膈肌影像可显示，该结构的厚度为胃膈间隙，一般小于2cm。

观察左右侧膈顶，肋膈角，心膈角。横膈最高的部位称为膈顶，位置靠近心影，膈顶通常位于第5肋前端到第6前肋间平面，与体型，身高，体位等因素都有关。由于心脏的因素，一般情况，右膈顶高于左膈顶，高1～2cm，但是先天性右位心脏者右侧膈顶较左侧低，两侧横隔内侧端与心影边缘构成心膈角，外侧斜向下与胸壁形成的锐角为肋膈角，正常时膈肌角清晰锐利。

（2）侧位片：横膈膈顶位置靠前，前部与前胸壁形成前膈角。后部和后胸壁，构成后肋膈角。两膈影像一个在上，一个在下，影响相互重叠。侧位片上识别膈的方法：①哪侧贴片哪侧膈的位置相对较高；②膈顶下方有胃泡影像者为左侧横膈。

6.纵膈X线解剖

（1）位置：位于肋骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上起胸廓入口，下至膈，其中包含心脏，大血管，气管，食谱，食道，主支气管，淋巴组织，胸腺，神经及脂肪等。

（2）分区：侧位片上纵膈分为9个区。上纵膈为胸骨角（第2前肋）至第4胸椎下缘的连线的上方，此线以下到第4前肋水平，经肺门下缘至第8胸椎的连线之间为中纵膈，以下至膈底为下纵横。前纵隔为胸骨后方与气管，升主动脉，心脏前方之间的三角形。前纵膈又被上述两条连线划分为前上纵膈，前中纵膈和前下纵膈3个区。中纵膈与后纵膈：食管前缘为中纵膈与后纵膈的分界，食管前缘以后的区域为后纵横，中纵横为食管前的气管，心脏及出入心的血管根部。后纵膈又被上述两条水平线划分为后上纵膈，后中纵膈和后下纵膈3个区，中纵膈也同样被划分为3个区。

（3）X线解剖

1）胸腺：正常成人胸腺不显影，位于前上纵膈内。小儿可见其影像，体积较大，使纵膈阴影变宽。胸腺密度低，可随呼吸运动改变形状。

2）正位片：观察胸椎旁线，前纵膈线，后纵膈线，食管胸膜线和右气管旁线。

3）侧位片：观察气管后带和胸骨后带。

7.心脏的X线解剖 心脏大血管的四位片X先解剖。

【注意事项】实验过程中应注意保护胶片；观察肺门及纵横的大体模型，完成胸片上肺门组成的观察及纵膈边界组成的观察。

【思考题】 肺纹理异常包括哪些？结合病例举例说明。

117

实验二 胸部断层影像解剖

【实验目的】

掌握：CT上肺叶、肺段的划分；肺门、肺纹理的组成及肺纹理的特点；纵膈内的血管变化；纵膈间隙的名称，位置。

熟悉：胸壁的断面影像解剖；纵膈内的淋巴分区。

了解：胸部MRI解剖。

【实验材料】 胸部CT、MRI教学片；胸部断层标本、模型；胸部CT、MRI幻灯片；多媒体。

【实验内容】

1.纵膈CT解剖

（1）胸锁关节层面：可称六血管断面：在气管两侧由前向后为锁骨下静脉，颈总动脉，锁骨下动脉，食管位于椎体前方，食管前方的低密度结构为气管，气管两侧可见甲状腺下端，呈高密度。

（2）主动脉弓上层面：又称五血管断面：分别为左、右头臂静脉，左颈总动脉、左锁骨下动脉、头臂干。左头臂静脉与胸骨后水平向右走行，于左颈总动脉与头臂干的前面，至右侧第1胸肋结合处与右头臂静脉汇合成上腔静脉。

（3）主动脉弓层面：主动脉弓呈腊肠状，由右前方向左后方斜行，其前部于上腔静脉的前内侧，气管前方走行，中部转向气管左侧，后部行于食管左侧，与胸主动脉相连续，转折处为主动脉结节，主动脉弓前胸骨后为血管间隙，内部可见胸腺遗迹。上腔静脉与气管右臂之间可见气管前腔静脉后间隙。

（4）主肺动脉窗层面：主肺动脉窗位于主动脉弓下方与肺动脉上方之间，居于气管分叉部的上方，其内多有脂肪填充，可见多个淋巴结。纵膈中央前方显示升主动脉，后方显示气管，脊柱的左前方可见图形血管结构为降主动脉，在同一层面其直径总是小于升主动脉，椎体右前方可见奇静脉注入下腔静脉的后壁，形成奇静脉弓影响，该影响位于右肺门上方。

（5）左肺动脉层面：左肺动脉位于升主动脉与降主动脉之间左侧的血管。此血管为主动脉窗的下界。可见气管分叉，两者之间的间隙为隆突下间隙。

（6）肺动脉分叉层面：肺动脉干向左，向右两侧分出左右肺动脉，三者形似人字。右肺动脉位于下腔静脉后方，右上肺静脉位于右肺动脉前方，上腔静脉右侧。左上腔静脉位于肺动脉前方，左肺动脉的后方为左主支气管。左主支气管与降主动脉之间为食管。

（7）主动脉根部层面：相当于主动脉根层面，主动脉根据断面中央，后方为左心房两侧有肺静脉汇入。右侧为右心耳和上腔静脉，左前方为肺动脉干，后方为右肺动脉及转向后外的叶间动脉，其上前方上腔静脉右后方为右上腔静脉。脊柱左侧的图形血管为降主动脉，右前方为食管，左侧支气管分叉处外的血管为左肺动脉下支。

（8）四心腔层面：脊柱前方为左心房，其前方为左心房，右侧为右心房，其左前方为右心室。心腔与心壁不注射造影剂无法区分。

（9）膈脚后层面：为膈脚所围绕间隙，与后纵膈延伸，即与胸膜腔相通。该间隙内有食管、降主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管及脂肪和淋巴管通过。

2.纵膈内重要器官

（1）气管：上起环状软骨下缘下到胸骨角平面，由14～17个“C”字形缺口向后的透明软骨构成，缺口处由膜壁封闭。气管位于上纵膈内食管的前方或稍 118

右。CT上主要是气管软骨显影，因此气管呈环形或马蹄形。老年人气管软骨可出现钙化。

（2）食管：胸骨角以上各层面食管位于脊柱与气管之间，气管消失后食管越过左主支气管的后方，继续行于左心房后方。通常在上部食管内可见气体影，食管壁的厚度不超过3mm。

（3）胸腺：胸腺位于前纵膈内，其影像同年龄关系密切。幼儿时腺体较大，青春期以后腺组织逐渐被脂肪代替，体积缩小。密度表现为低密度影、软组织密度影或混杂密度影。

（4）纵膈淋巴结

1）前组淋巴结：内乳淋巴结、血管前淋巴结、心旁淋巴结。

2）气管、支气管淋巴结：气管旁淋巴结、气管支气管上淋巴结、气管支气管下淋巴结、肺门淋巴结、肺淋巴结。

3）后组淋巴结：食管旁淋巴结、下肺韧带淋巴结、膈角后淋巴结。

3.纵膈间隙

（1）血管前间隙：位于前纵膈内，胸骨柄后方与升主动脉、主动脉弓前方之间，两侧为纵膈胸膜，向前通胸骨后隙，其内有胸腺及左头臂静脉。

（2）气管前腔静脉后间隙：位于气管右前方与上腔静脉之间，前内为升主动脉，后为气管，右为主支气管。

（3）隆突下间隙：位于气管分叉前面以下，上为气管分叉（其下2cm的范围），下为左心房上壁，两侧为左、右支气管，内含脂肪及隆突下淋巴结。

（4）膈肌角后间隙：位于两侧膈肌角与脊柱之间，间隙内有胸主动脉、胸导管、奇静脉等。

（5）主肺动脉窗：主动脉弓下方与左肺动脉上方之间的空间为主肺动脉窗，内含有多个淋巴结及动脉韧带等。

4.肺CT解剖

（1）肺纹理同X线片。

（2）肺叶：借助斜裂和水平裂划分，其CT表现主要为乏血管带，呈带状影。

（3）肺段：肺段是肺段支气管及分支分布区的肺组织的总称。肺段支气管及肺段动脉位于肺段中心，肺段静脉位于相邻肺段之间，为肺段的分界。

1）胸锁关节层面：右肺为尖段，左肺为尖后段，肺纹理呈点状或逗点状。

2）主动脉弓层面：可见前、后段的血管影，内侧可见尖段支气管。因此，该断面可显示尖段、前段、后段，左肺背段也可见（左肺斜裂起于第3或第4胸椎高度）。

3）右上叶支气管层面：上叶支气管及前、后段支气管同时显示，前后段支气管与上叶支气管相连，并向外成角，角内为尖段静脉，其外侧有后段静脉自外向内注入，此静脉为前后段之间的段间血管。本层尖段消失，有上叶前后段及下叶上段（背段）。

4）左上叶支气管层面：肺野前部出现粗大的无气管伴行的上肺静脉前段静脉段间部，表示前段即将结束，外侧段及上舌段即将出现。斜裂前移。本层面主要为前段、外侧段、上舌段、上段。

5）基底干上方层面：基底干为上段支气管发出后的下叶支气管的主干部分。本层面上段消失，左心缘旁可见粗大的无气管伴行的血管为舌静脉上部，提示下舌段即将出现。

6）两下肺静脉的层面：右肺为中叶外、内侧段，下叶内、前、外、后基底 119

段；左肺为下舌段、下叶的内、前、外、后基底段。

（4）肺门

1）右肺门：观察肺门几个重点层面，进而了解右肺门的组成。

a.右尖段支气管层面（气管隆突水平）：确定尖段支气管呈小环状透亮影，其内侧为尖段动脉，外侧为尖段静脉。

b.右上支气管层面：该层面可见右上支气管、前、后段支气管的长轴断面，前支向前外，后支向上后，尖段支气管消失。前、后段支气管向外成角，角内可见为尖段静脉或后段静脉，呈卵圆形或血管长轴。

c.中间支气管层面（左上叶支气管层面）：先确定中间支气管，其形态特点为椭圆形透亮影，其前外侧为右叶间动脉。叶间动脉消失后，中间支气管前外侧识别上肺静脉，可见上肺静脉主干即将形成，其属于支正在注入，因此，上肺静脉呈不规则的血管影。观察奇静脉食管隐窝及中叶嵴 ，奇静脉食管隐窝为中间支气管后部肺组织向纵隔内轻度凸起的部分。中叶嵴位于中叶、下叶支气管之间。

d.右中叶支气管层面：观察中支气管、内侧段支气管、外侧段支气管、后两者可见长轴位影像。内侧段支气管显示率较高，向前下走形，外侧段支气管位于其后外侧，在内侧段支气管的前方识别右上肺静脉。

e.右基底支气管层面：下叶支气管、基底干及前、内、后、外基底段支气管的形态为呈圆形或椭圆形，上段支气管为长轴位显影。

2）左肺门

a.尖后段支气管层面：尖支呈小环状透亮影，后段支为长轴位，尖支内侧为尖后段动脉，其外侧为尖后段静脉。

b.左主支气管层面：左肺动脉自左主支气管的前方行向其外侧，左肺动脉的前方外侧为左肺上静脉，两者之间外侧可见尖后段支气管的横轴断面。

c.左上叶支气管层面：左主支气管向前外发出左上叶支气管，呈长管状，上一层面与呈长轴位的前段支气管相连。后壁可见其与下支气管相连。左上叶支气管前方为上肺静脉，其后外侧为分叶状的左下肺动脉。

d.左下叶支气管层面：左下叶支气管表现为环形透亮影，自后臂发出上段支气管，呈长轴位。其前方的肺内可见舌叶支气管。下叶支气管与舌叶支气管的夹角内可见呈分叶状的左下肺动脉。下叶支气管发出上段支气管后，易名为基底干。

e.左基底段支气管层面：基底干分出前内底段支气管、外底段支气管、内底段支气管，上述结构形态同右肺，与各底段支气管伴行的动脉位于外侧。

5.胸廓的CT解剖

（1）肋骨：CT上肋骨影仅为某一肋骨的一部分，而且多个肋骨在同一个扫描层面同时出现，进而影响到肋骨的确定。确定肋骨的方法：首先确定第一肋，在同一扫描图像中所见的肋骨段由后向前序数逐渐递增。

（2）胸骨：两侧锁骨头之间为胸骨角，上方的层面显示的为胸骨柄，下方的层面为胸骨体。

（3）腋窝：腋窝内重要的结构为腋动脉、腋静脉、臂丛神经及大量的淋巴链。血管与淋巴需用血管造影来分辨。

6.胸膜的CT解剖 常规CT扫面就可以观察到胸膜，其中胸膜形成的斜裂和水平裂是肺叶划分的标志性结构。

7.胸部MRI解剖

（1）胸壁主要由肌肉、脂肪和骨骼构成，脂肪、骨髓T1 WI及T2 WI像均呈高信号；骨皮质T1 WI及T2 WI像均为低信号；肌肉均呈中等信号。 120

（2）气管和支气管：内含气体，各序列均明显低信号。

（3）纵膈

1）心脏大血管及血管：其内血液流速快，呈流空低信号。

2）食管：胸段显示较好，食管壁信号与胸壁肌肉信号相似。

3）纵膈淋巴结在高信号脂肪衬托下呈相对低信号，正常淋巴结横径<10mm;

4)纵膈间隙：内主要为脂肪，呈高信号，有时可见少许淋巴结。主要的间隙有主肺动脉窗间隙、腔静脉后气管前间隙、气管隆突下间隙。

5）胸腺：在横轴位上，胸腺位于主动脉弓前方，呈圆形或三角形或与主动脉弓之左前表面相接触，呈现为椭圆形的均质信号结构。

（4）肺门：肺门的血管与支气管均呈明显低信号。

（5）肺实质：肺泡内为气体，为明显低信号，肺部仅能在肺门周围显示少许分支状影像。

（6）横膈：呈条状低信号。

【注意事项】注意爱护胶片；肺门排列关系及肺部断面血管区分。

【思考题】

（1）第五肋骨骨折在CT图像上如何确定？

（2）右肺门淋巴结肿大如何与肺门正常结构区分？

第二十七章 腹 部

实验一 消化系统X线解剖

【实验目的】

掌握：食管的X线造影表现，胃的X线造影表现。

熟悉：胆道的X线影像解剖；十二指肠造影X线影像解剖；结肠及直肠的X线造影像解剖；肝动脉造影解剖。

了解：咽部造影X线影像解剖

【实验材料】 食管的X线造影：胃、十二指肠的X线造影；结肠及直肠的X线造影像教学片及幻灯片；消化管标本、模型、录像及多媒体。

【实验内容】

1.咽部造影X线解剖 正位像上观察位于正中的会厌，两侧会厌谷，会厌谷外下方较大空腔为梨状隐窝，两者因有钡剂存在而表现为高密度，喉口是位于两侧高密度的梨状隐窝之间的透亮区。

2.食管造影X线解剖 吞钡后观察，食管呈宽2～3cm的长柱型，外形光滑。

（1）四处生理狭窄和三处压迹：生理性狭窄在食管入口处、主动脉弓水平、左支气管水平和膈肌裂孔水平。三处压迹为主动脏弓、左支气管和左心房压迫所致。

（2）食管黏膜：正常食管黏膜在服钡后为2～5条纵行相互平行的纤细条纹状白影，与胃小弯的条状影像移行，白影之间为黏膜皱襞，白影为皱襞间沟，为高密度的钡剂充填所致。

（3）蠕动：第一蠕动波、第二蠕动波、第三蠕动波。

3.胃造影X线解剖

（1）分部：贲门附近为贲门区，贲门水平以上为胃底、胃体为胃底与角切 121

迹之间的大部分，幽门部为角切迹至幽门之间部分。幽门近端约4～5cm范围称幽门前区。

（2）形态：凹向上的内上缘称胃小弯，其最低点为角切迹。凸向下的外下缘称胃大弯，其最低点为胃下极，站位时在两侧髂嵴连线的上下5cm范围内。

（3）分型：胃的形态与体型、张力及神经状态有关，分为牛角型、鱼钩型、无力型和瀑布型。

1)牛角型：常见于矮胖的人，位置、肌张力高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，形如牛角。

2）鱼钩型：常见于中间体型的人，位置、张力中等，形态多呈钩型，角切迹清晰可见，立位时胃大弯最低处大约位于髂嵴水平。

3）无力型：常见于瘦长或瘦弱的人，位置与张力均较低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃大弯最低处大约位于髂嵴水平以下。

4）瀑布型：胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高，立位时钡剂先进入倾后向下的胃底，装满其下部分之后再溢向胃体，犹如瀑布。

（4）黏膜：胃的黏膜皱襞在小弯侧有3～5个光滑的平行条纹，大弯侧呈横行或斜行，胃底部呈网状，胃窦呈纵行、横行和斜行，以纵行为主。皱襞的宽度在胃窦部约2～4mm，胃体部5mm。双重造影能显示黏膜皱襞的细微结构，即胃小区、胃小沟。胃小沟为白色沟纹，宽度小于1mm，粗细深浅均匀，胃小沟内的透亮区为胃小区，呈网眼状，直径约1～3mm，在胃窦部显示清晰，其他部位显示较差。

（5）蠕动：胃的蠕动自胃体上方开始呈对称性收缩，逐渐向幽门推进。正常胃在服钡后2～4小时排空，超过4小时为排空延迟。

4.十二指肠造影X线解剖

（1）分部及特点：球部服钡充盈后呈三角形或球形，黏膜皱襞为纵行，降部和水平部黏膜皱襞呈羽毛状与空肠相似。

（2）毗邻：十二指肠上接胃幽门，下接空肠，形成“C”或“V”字形弯曲称十二指肠曲。胰腺头部位于十二指肠曲之中，胆总管下段介于十二指肠降部內缘和胰头之间，胆囊和胆囊管位于十二指肠球部和降部开始段外上方。以上这些器官发生病变，可引起十二指肠形态与功能异常。

（3）蠕动：球部在整体收缩之后将钡剂挤入降部，降部和水平部则表现为波浪式推进性蠕动，速度较快，有时可见正常逆蠕动。

5.空肠及回肠X线解剖 空肠分布在左上腹、左下腹和中腹部，钡剂通过快，蠕动活跃，有羽毛状黏膜皱襞，回肠分布在右腹部及盆腔，钡剂通过较慢，蠕动不明显，黏膜皱襞细而少等。

6.结肠及直肠X线解剖

（1）充盈相：主要观察结肠袋的特点，袋形是结肠充盈时的特征表现。横结肠的结肠袋较典型，盲肠、升结肠的结肠袋多、大而密集，降结肠的结肠袋少、小而浅，直肠没有袋形，只有三条直肠横襞。

（2）黏膜相：钡剂排出后，大肠黏膜上留有少量钡剂填充在黏膜沟内，呈白色影像。白色的黏膜沟之间的透亮区为黏膜纹。结肠的黏膜纹为横、纵、斜行，大都为不规则相嵌交错排列，呈花纹状。横行及斜行多分布于升结肠和横结肠，纵行多分布于降结肠和乙状结肠。正常情况下为连贯完整，粗细相近和边缘尚清晰。

7.肝脏X线解剖～～肝血管造影 肝动脉造影可显示肝固有动脉的分支肝 122

左、右动脉，有一小部分人会出现肝中动脉。表现为肝实质内树枝状血管影，自肝门向外围逐渐变细，走形柔和自然，边缘光滑。第二肝门造影可显示肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉。

8.肝外胆道系统X线解剖

（1）胆道：左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊及胆囊管均可以清楚显示。肝总管长2～4cm，内径0.2～0.4cm，管壁光滑，肝总管下行与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长4～8cm，管径0.3～0.6cm，胆总管全长分四部，十二指肠上部、十二指肠后部、胰头部、壁内部。在胰头与胰管汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠降部的大乳头。

（2）胆囊：呈长梨形，长约8～12cm，宽3～5cm，容量40～60ml，胆囊分底、体、颈、管四部分，底与体无明显分界，胆囊颈为急转向下变细部分，胆囊管向左下与肝总管汇合成胆总管，长3～4cm，直径约0.3cm。

【注意事项】 结合消化管造影录像完成消化管造影片的观察。注意充盈相、黏膜相的观察及蠕动情况的观察；肝血管造影的操作。

【思考题】

（1）肝血管瘤及肝癌的肝动脉造影表现如何？

（2）简述低位胆道梗阻肝内、外胆道管径的变化。

实验二 消化系统断面影像解剖

【实验目的】

掌握：肝脏的分叶分段；肝脏的第一、第二肝门CT表现；肝脏重点层面CT解剖；脾脏CT解剖；胰腺CT解剖；肝外胆道CT解剖。

熟悉：消化管的CT解剖

了解：消化系统的MRT解剖

【实验材料】 腹部CT、MRI平扫片及肝脏三期增强CT教学片、标本、模型、幻灯片、录像、多媒体。

【实验内容】

1.食管CT解剖

（1）形态、厚度：食管管壁不超过3mm，CT表现为软组织密度影，中间含气体影。

（2）位置及毗邻

1）食管颈段：位于中线上，前方为气管后壁引起气管后壁出现凹陷，此段食管内部多见气体。

2）食管胸部：自颈静脉切迹到胸骨角（气管分杈部）之间的食管位于气管右后方，紧靠椎体右前缘。两者之间没有任何组织结构，主支气管消失后，食管位于左主支气管的后方；左主支气管消失后，食管位于左心房后壁，其后可见奇静脉断面，左心房消失后，食管位于降主动脉前方。

3）食管腹段：食管穿过膈肌上食管裂孔后，向左下横行与胃贲门相连。因食管横行进入胃底，所以，部分人胃底右缘可见胃壁增厚。

2.胃CT解剖 主要观察胃的厚度不超过10mm，通过连续断面的观察，识别胃的四部分胃的毗邻。

3.十二指肠及小肠CT解剖 通过胰腺可以识别十二指肠的上部、降部、 123

水平部。水平部的后方有腹主动脉，下腔静脉，前方有肠系膜上动、静脉。小肠肠壁厚度为3mm，回肠末端可达5mm。

4.大肠CT解剖 大肠周围脂肪比较丰富，因此在CT上能够清晰地显示大肠的轮廓，表面光滑，边缘锐利。正常肠壁厚度在3～5mm。结肠右曲位于肝下部层面，又名肝曲，结肠左曲位于脾下部层面，又称脾曲。横结肠在胃大弯下层面，靠近腹前臂。直肠壶腹部位于盆腔出口层面。

5.肝脏CT解剖

（1）平扫：肝实质呈均匀软组织密度，CT值为50～70HU，高于脾、胰、肾等器官。正常肝脏轮廓光滑，其断面形态和结构依断面位置而不同。肝静脉及门静脉影表现为条带形或圆点状低密度影，正常肝内胆管不显影。肝门和肝韧带裂因有较多脂肪组织，均为低密度。

（2）肝段、肝叶的划分：一般是以胆囊窝与下腔静脉的连线为界（肝中静脉）分为肝左、右叶，以肝圆韧带裂（肝门静脉左支矢状部）再将肝左叶分为左内叶、左外叶。肝右静脉分右叶为右前叶、右后叶。静脉韧带裂与下腔静脉之间为尾状叶。

（3）肝三期增强：动脉期肝动脉及其分支显影，肝动脉分支为第一肝门出发的条带状、圆点状高密度影，肝实质强化不明显，门静脉期门静脉及其左右分支显影，表现为第一肝门向肝脏周缘发散的条带状、圆点状高密度影；肝实质明显强化；平衡期与第二肝门层面可见肝左、中、右静脉注入下腔静脉，肝实质强化减低。

（4）常见层面

1）第二肝门层面：该层面是肝段、肝叶划分的重要层面。首先识别下腔静脉，其位于肝后缘的腔静脉窝内，密度低于肝实质，然后识别肝右、肝中、肝左静脉，肝左静脉走行于左外叶和左内叶之间，肝中静脉走行于右前叶与右后叶之间，肝右静脉走行与右前叶和右后叶之间。肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处为第二肝门。

2）肝圆韧带裂层面：识别肝圆韧带裂及其内的肝圆韧带和肝门静脉左支、下腔静脉、横裂，同时借助上述结构划分肝叶。肝圆韧带裂及肝门静脉左支走行与肝左内叶与左外叶之间，横裂后方为尾状叶，下腔静脉左缘将尾状叶分属于左右半肝。

3）第一肝门层面：观察横裂及其内的肝门静脉，肝门静脉左前方的肝固有动脉，右前方的肝管。左叶左侧为胃窦，在胰腺与脾门之间可见走行弯曲的脾动脉。肝门后为尾叶状，尾叶状后为下腔静脉，下腔静脉、肝右后叶与膈肌脚之间为右肾上腺。左肾上腺与左膈肌脚平行，呈“人”字形。脾呈半月形，脾大小不超过5个肋单元。脾实质密度均匀，略低于肝脏而高于胰腺。

4）胆囊层面：胆囊位于左、右半肝之间。胆囊纵径长4～5cm，宽径2～4cm，壁厚1～2mm。胆囊CT表现为均匀水样密度。胆囊与下腔静脉左缘连线分左、右半肝。十二指肠与胰腺降部之间有胆总管。观察胰体、胰尾，呈横向“S”形。胰颈后方可见肝门静脉影，胰体与腹主动脉之间可见腹腔干。内侧可见十二指肠降部。

6.胰腺CT解剖

（1）位置与毗邻：胰腺位于第1～2腰椎体前方，由胰头向胰尾逐渐变细。脾动脉位于胰腺上方，脾静脉位于其后方。胰头部的前方为胃窦或十二指肠上曲，右侧为十二指肠降部，胰体后方为左肾静脉及左肾，胰头下方为钩突，肠系膜上 124

动、静脉在其前方，胰尾位于脾门附近。

（2）密度：正常胰腺平扫表现为密度均匀，边缘光滑的带状影，增强后密度均匀增高。

（3）分部及大小：胰头宽径不超过同层椎体的横径（3.0cm),胰体（2.5cm）、胰尾（2.0cm）的宽径不超过同层椎体横径2/3，也不小于1/3.

（4）边缘：轮廓光滑连续，有时候可呈轻度分叶，消瘦者、儿童因腹膜脂肪少边缘可以不甚清楚；老年人边缘可呈现羽毛状。

7.脾脏CT解剖

（1）位置：位于左膈下，内侧为胃低，外侧为胸壁。

（2）形态、密度：脾的膈面光滑，脏面凹凸不平。脾脏上、下部层面呈新月形，中部层面呈内缘凹陷的半圆形或椭圆形。脾脏实质密度均匀，平均50HU，低于同层肝脏的密度。增强过程中，动脉期脾脏的密度不均匀，呈花斑状，静脉期密度均匀。

（3）大小：其长轴位3～5肋单元，脾脏下缘超过肝脏下缘，或脾脏的前缘和后缘超过中线均是判断脾脏增大的指标。

8.胆道CT解剖

（1）胆总管：在肝门处可识别出胆总管，位于肝门静脉的右前方；在十二指肠上部后方观察胆总管；在十二指肠降部与胰腺之间识别胆总管；识别胰头部的胆总管。横断面上呈水样低密度的小圆形影，直径小于0.8cm。

（2）肝总管：由肝左右管汇合而成，位于肝门层面呈圆形低密度影，正常管径3～5mm，位于门静脉的前外侧，并逐渐向内与胆囊管汇合成胆总管。

（3）胆囊：位于肝脏左内叶与右前叶之间的胆囊窝内，可作为CT分叶的标志。

（4）肝内胆管：正常扫描不显示，扩张时可清楚显示。

9.消化系统MRI解剖

（1）肝脏：在常规SE序列上，正常肝组织的T1 WI像为均匀的中等信号，T2 WI像信号明显低于脾的信号。肝静脉、门静脉及其分支T1 WI和T2 WI像为无信号的管状影，在T2 WI像有时可呈高信号，肝内动脉分支细小一般不显影。胆管在T1 WI像上也呈低信号，T2 WI像呈高信号。

（2）胆道系统：SE序列肝管在T1 WI像上呈低信号，T2 WI像呈高信号，胆囊T1 WI像上也呈低信号，T2 WI呈高信号，但胆汁浓缩后T1 WI和T2 WI像都是高信号，胆道水成像（MRCP）在胆道疾病的诊断上有着非常重要的意义。

（3）胰腺：胰腺与周围脂肪有时分不清，可利用脾静脉来判断，其总是紧贴胰腺背侧行走。

（4）脾脏：T1 WI及T2 WI弛豫时间比肝脏长，大小判断与CT相同。

【注意事项】 实验过程中应注意保护胶片，重点层面各结构的识别，结合肝脏三期造影片，区分肝动脉、肝静脉、门静脉。

【思考题】

肝硬化患者会出现脾大，简述CT如何判断脾大。

肝硬化患者会出现各叶比例失调，试述CT上肝叶划分的标准。

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实验三 泌尿生殖系统影像解剖

【实验目的】

掌握：静脉肾孟造影解剖，肾脏CT解剖；男性、女性盆腔CT解剖。

熟悉：腹部平片；输尿管CT解剖；膀胱CT解剖

了解：泌尿系统MRI解剖

【实验材料】 腹部平片；静脉肾孟造影；肾脏CT、MRI;男性、女性盆腔CT、MRI教学片；泌尿生殖系统模型、幻灯片、录像；多媒体。

【实验内容】

1.腹部平片（KUB平片)解剖 肾脏在脂肪囊的衬托下腹部平片可显示肾的轮廓、大小和位置，但输尿管，膀胱及尿道平片难以显示。

（1）仰卧正位片：肾脏在周围脂肪的衬托下可显示其轮廓。形似蚕豆。密度均匀，外缘光滑，内缘肾门稍内凹，其位于脊柱两侧，腰大肌其前方。其位置体位，呼吸而变化，活动度大约1～5cm，大小可用椎体和椎间盘来确定，成人的肾长径约相当于同一个体3个腰椎椎体与2个椎间隙高度之和，青少年的长径约相当于同一个体4个腰椎椎体与3个椎间隙高度之和。

（2）侧位片：胃影与腰椎重叠

2.静脉肾孟造影（IVP)解剖 注入对比剂后1～2分钟，肾实质显影；2～3分钟后肾浅和肾孟开始显影，15～30分钟显影最浓；解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影；行排尿动作，尿道显影。

（1）肾实质：肾实质显影密度均匀，两侧肾显影一致，肾窦显影为密度减低区，肾实质显影时主要观察肾的形态、边缘和肾实质的厚度、密度。

（2）肾小盏：包绕肾乳头的部分，肾小盏分体部和穹窿部，体部是与肾大盏相连缩细的部分；穹窿部顶端有肾乳头突入与近端形成杯口状凹陷。由于肾小盏穹窿部的朝向不同，因此，肾小盏X线表现多样，可以为杯口状或百合花状，短柱状、环状影或圆形致密影等，但边缘光滑而锐利，这是肾小盏的位置与X线的投照方向决定的。

（3）肾大盏：2～3个肾小盏汇合成一个肾大盏，一般肾大盏2～3个。其边缘光滑整齐，呈长管撞，可分三部分：顶端或尖部为与肾小盏相连的部分；颈部呈长管形；基底部为肾盂相连的部分。

（4）肾盂：2～3个肾大盏汇合成肾盂。于第二腰椎处移行为输尿管，形态多呈喇叭花形，上缘隆突，下缘微凹，光滑整齐，还可呈壶腹状或树枝状。肾盂可以分为两型：大部肾盂位于肾窦内，称肾内型肾盂；大部分位于肾窦外，称为肾外型肾盂。

（5）输尿管：输尿管上起肾盂，下到膀胱，全程分为腹段、盆段和壁内段三段。有3个生理性狭窄区。

1）三段：腹段输尿管于第二腰椎水平起于肾盂，沿腰大肌前面下行，到达小骨盆入口处，跨过髂血管移行为盆部，继而在骶髂关节内侧越过骨盆上缘而续为盆段输尿管。盆部输尿管沿骨盆侧壁骶髂关节前下方下行，继而转向前内下方，经直肠与膀胱后壁之间下行进入膀胱，从而形成一湾向后外下的弧形。壁内段输尿管位于膀胱壁内，由外上向内下斜行，长约1.5cm。

2）三个狭窄：输尿管与肾盂连接处、越过骨盆上缘即与髂血管相交处和进入膀胱处。正常输尿管表现为致密条状影，边缘光整。走行可迂曲、打叠，宽度约为3～7mm，由于输尿管具有节律性蠕动，因此输尿管可断续显影，宽度也常 126

发生变化。

（6）膀胱：造影所显示的是膀胱腔，其大小、形态取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压，可呈圆形、卵圆形、半圆形等各种形态。

1)正位片：①充盈的膀胱呈球形、类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。边缘光滑整齐，有时也可以表现为波浪状外缘。密度多均匀一致，也可不均，有时可见高浓度对比剂自输尿管口喷射到膀胱内形成的致密影，为输尿管“射流征”，为正常现象，儿童的膀胱在充盈后常呈之卵圆形，妇女膀胱有子宫的推压为“马鞍形”。②空虚的膀胱，黏膜皱襞突出使其边缘呈锯齿状。

2）侧片位：充盈是的膀胱呈纺锤形或直立椭圆形，长轴大致与耻骨联合平行，膀胱顶变圆钝或表现为膀胱尖的形态，底部略向下倾斜。有时可见位于膀胱底部的膀胱顶，呈鸟嘴状突出，其大小一般不超过0.5cm。

（7）尿道

1）男性尿道：尿道造影分前尿道和后尿道。前尿道为尿道外口至尿道膜部，长约13～17cm,前尿道较宽，尿道外口最窄：后尿道自外向内分为尿道膜部和前列腺部。尿道膜部长约1～2cm，是尿道最窄部位。尿道前列腺部长约3～4cm,上起尿道内口，下与膀胱颈相连，正位上投影于耻骨联合后，侧位上略呈菱形，轻度前凹，前列腺部中央有纵行的约1cm椭圆形充盈缺损，代表精阜，自精阜向下可见纵行线状透亮影，为精阜襞。

2）女性尿道：短而直，长约3～5cm，其内外口均较窄，中部稍宽，可达1cm以上。

3.泌尿系统CT解剖

（1）肾脏

1）位置、形态、密度、边缘：位于腰大肌前外侧，脊柱的两侧。肾的断面表现为圆形或卵圆形软组织密度影，轮廓清晰，CT值30～50HU,肾皮质和髓质不能区分。

2）肾门：在肾的中部层面可见肾门、肾蒂及肾门向肾实质内凸入的低密度区肾窦。肾蒂内有肾动脉、肾静脉和肾盂。肾动脉和静脉呈窄带状软组织影，肾静脉在前，肾动脉在后。肾盂为水样密度，肾窦内的脂肪为低密度。

3）CT增强：动脉期，即肾动脉、肾皮质、肾柱明显强化，肾髓质椎体密度低，强化不明显。因此，可清晰分辨出皮质与髓质。实质期，即皮、髓质均匀强化。

4）肾周筋膜与肾周间隙：?纤维膜：CT上与肾脏本身分别不出来；?脂肪囊：在CT上表现为肾周围的低密度区，其成分为脂肪，因为有脂肪囊的衬托，肾脏的轮廓才显示的那么清晰，同时肾窦内的脂肪是肾动脉、肾静脉也可以显示；?肾筋膜：在肾脏前、后方的低密度脂肪组织内，可见向侧腹壁走行的细线状致密影即肾前、后筋膜，他们将腹膜后间隙分为3个部分，即前肾旁间隙、肾周间隙和后肾旁间隙。

（2）输尿管：自肾盂向下在腰大肌前方连接观察可以识别出输尿管腹段的上、中部分，呈圆点状软组织密度影，盆段输尿管与髂血管的分支、属支通常难以分辨，当输尿管积水时容易显示。增强检查延迟5～10分钟扫描输尿管，输尿管腔内充盈造影剂而呈圆点状致密影。自肾盂向下连续观察，可识别输尿管全程。

（3）膀胱：平扫充盈良好的膀胱呈球形、圆形、椭圆形。膀胱壁呈线样软组织密度，并且边缘光滑，厚度与充盈程度有关，约0.1～0.3cm。膀胱内为水样密度，增强扫描，早期膀胱壁强化，延迟扫描膀胱腔内也呈现高密度。 127

4.肾上腺CT解剖

（1）位置：左右肾上腺位于腹膜后隙双侧肾脏上极之前上方，包在肾筋膜内。右肾上腺位于肝脏有后叶、下腔静脉背侧与右膈肌脚之间，内侧缘与右膈脚平行；左肾上腺位于脾静脉与左膈肌脚之间。

（2）形态：肾上腺形态分为体部、内侧肢和外侧肢。CT上基本分为三型：三角形、“∫”字形或“人”字形及线形，右肾上腺多呈“∫”形，与膈脚平行；左肾上腺变异较大。

（3）大小：在CT肾上腺的肢体长度2～4cm，肢体厚度0.5～0.7cm，体部较厚，左侧较右侧厚，如大于1cm则视为异常。

（4）密度：CT平扫时肾上腺CT值为30～50HU,密度均匀，边缘光滑。肾上腺增强扫描时呈强化均匀。

5.男性盆腔CT解剖

（1）前列腺

1）位置及毗邻：位于耻骨与直肠之间，上邻接膀胱颈，后上为精囊腺，下与尿生殖膈相贴。

2）形态：在周围脂肪的衬托下，前列腺轮廓清晰可见。前列腺横断面呈圆形或椭圆形密度均匀的软组织影，CT值30～75HU。

3） 大小：在最大横断面上测量，30岁以上，上下径3.0cm、前后径2.3cm、左右径3.1cm；60岁～70岁其各径增大，分别为5.0cm、4.3cm及4.8cm。

（2）精囊：精囊位于前列腺以上层面膀胱后、直肠前呈对称性的长椭圆形软组织影，CT值30～75HU不等，双侧共长6cm左右。

6.女性盆腔CT解剖

（1）子宫：子宫颈呈卵圆形组织影，横颈约3cm，子宫体呈三角形、方形或椭圆形的软组织密度影，宫体前方为子宫膀胱陷凹，子宫的大小依靠层面计算。

（2）卵巢：位于骨盆侧壁，髂总动脉下部层面，髂内、外动脉之间的卵巢窝内。呈软组织密度影，大小同年龄有关，成年女性为3cm×2cm×1cm。一般情况与肠管分不清楚，在出现病变或肠管内有造影剂时可显示其影像。

7.泌尿系统MRI解剖 略。

【注意事项】 结合静脉肾盂造影录像，更加清楚理解静脉肾盂造影成像。

【思考题】 简述静脉肾盂造影的过程及影像表现。

第二十八章 头部

实验一 颅脑X线解剖

【实验目的】

掌握：脑血管造影剂解剖；颅内生理钙化的位置、形态；蝶鞍的侧位表现及测量。

熟悉：颅盖部X线解剖；颅骨正位、侧位片表现。

了解：颅底X线解剖。

【实验材料】X线教学片、标本、模型、幻灯片、录像、多媒体。

【实验内容】

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1.颅骨X线平片

6.颅盖骨X线解剖

1）颅板：由内板、外板、板障三层构成，内板、外板由骨密质构成，X线表现为高密度条带状影。板障位于内板与外板之间，内含骨小梁和板障静脉，其内可见骨岛及骨化不全。外板厚约1.5mm，内板厚约0.5mm。颅内厚度因年龄、部位而出现差异，但一般双侧对称。

2）颅缝：颅骨各骨之间由结缔组织相连构成骨缝。常见的颅缝有冠状缝、人字缝、矢状缝，顶乳缝及枕乳缝。头颅正、侧位片上，颅缝表现为锯齿状、犬牙交错的低密度影，边缘锐利。正常骨缝宽约10～15cm，随着年龄的增长，颅缝逐渐封合。

3）颅壁压迹

a.脑膜中动脉压迹：最常见，系脑膜中动脉对颅骨内板压迫所致，侧位片呈线条状低密度影，边缘清楚。

b.脑膜中静脉压迹：系脑膜中静脉对颅骨内板压迫所致，呈粗条状低密度影，位于脑膜中动脉压迹后方。

c.板障静脉压迹：系颅骨板障的营养静脉，压迹粗细不均，最宽可达6mm，呈互相交叉的树枝状、网状低密度区。

d.蛛网膜粒压迹：系蛛网膜粒对颅骨内板产生压迹，呈边缘锐利、大小不等的低密度影，直径不超过1cm。位于中线两侧2～3cm之内。

（2）颅底骨X线解剖：主要讲解颅底侧位及颏顶位影像，分别观察颅前窝、颅中窝、颅后窝的结构。

1）颅前窝：颏顶位颅前窝不易辨别；颅底侧位颅前窝前为额鳞后壁，后至鞍结节，观察筛板和蝶骨平板、眶板，表现为致密线状影；后前正位片，观察鸡冠为条状致密影。筛板和蝶骨平板为横行高密度线状影。眶板为稍向上突起的横行线状致密影。

2）颅中窝：侧位紧邻颅前窝，后界为鞍背。主要观察蝶鞍，位于颅中窝中央部，蝶鞍下方是含气的蝶窦，为低密度影，边界光滑锐利。蝶鞍大小：蝶鞍前后径是指蝶鞍前后壁间最大水平距离，正常值范围7～16mm，平均11.7mm。深径是指前后床突连线至鞍底最低点间垂直距离，正常值范围7～14mm，平均9.5mm；颅底位观察颅中窝的破裂孔、卵圆孔和棘孔的位置、大小。破裂孔位于颞骨岩部、蝶骨体和枕骨三骨交汇处。卵圆孔和棘孔位于蝶骨大翼根部，大小分别为4.2mm×9.0mm及3～4mm。双侧大小对称，一般两侧相差不超过0.5mm。

3）颅后窝：侧位片上，枕骨斜坡与颞骨岩部及乳突相重叠，显示不清。颏顶位枕骨斜坡、枕骨大孔等显示较好。

（3）颅内生理性钙斑

1）松果体钙化：松果体成人钙化率为40%。正位片钙化位于中线，呈斑点状（钙化斑常不显影），大小不一，平均为5mm。侧位片钙化位于鞍背后上方约3cm处，位置恒定是较好的定位标志，其发生移位超过3mm时，可估计病变大概情况。

2）大脑镰钙化：正位片显示清楚，表现为带状或三角形，小片状致密影位于中线，出现率为10%。

3）床突间韧带钙化：为前后床突之间硬脑膜的钙化。侧位片显示清楚，呈带状致密影，使蝶鞍呈“桥形”，出现率约为4%。

4）侧脑室脉络丛钙化：多发生在侧脑室三角区。X线表现为点状或环状簇 129

集钙化斑块，出现率低于0.5%。

5）其他：基底核区、小脑齿状核、颈内动脉虹吸段等。

2.脑血管造影

（1）动脉期

1）颈内动脉：目前颈内动脉分段常用5分段法及7分段法：5段为颈动脉管段、海绵窦段、前膝段、交叉池段和后膝段。海绵窦段、前膝段、交叉池段在颅内走行弯曲总称为虹吸部，侧位片上呈“C”形弯曲。7段为颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼段、交通段，后6段称为颅段。颈内动脉的主要分支有大脑前动脉、大脑中动脉、眼动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉。

2）大脑前动脉：分5段为水平段、上行段、膝段、胼周段和终段；分3段为水平段或交通前段、垂直段或交通后段、远侧大脑中动脉及皮层分支。侧位片上，水平段显影重叠呈致密影，上行段为弧形上行影，向后延续为胼周动脉，可见大脑前动脉发出眶额动脉、额极动脉和胼缘动脉。前后位片上，大脑前动脉垂直（上行段）段居颅中线位，在水平段和垂直段之间向对侧发出前交通动脉，连接两侧的大脑前动脉。

3）大脑中动脉：分5段为眶后段、岛叶段、外侧沟段、分叉段、终末支；分4段水平段、脑岛段、岛盖段、皮质支。侧位片上大脑中动脉在侧裂部分出额顶升支。前后位片上大脑中动脉位于外侧，分支相互重叠。

4）椎动脉：起自锁骨下动脉，经颈椎横突孔上行，通过枕骨大孔在延髓腹侧入颅，在脑桥下缘两侧椎动脉汇合成一条基底动脉，汇合前两侧椎动脉分别发出小脑后下动脉。全程分为4段，即骨外段、椎间孔段、脊髓外段、硬膜内段。骨外段在主动脉造影中近端常不能显示，其他3段可显示，在前后位片上，椎间孔段椎动脉为垂直上行，在第二颈椎处，椎动脉先向上再向外，形成一个倒“L”形。脊髓外段成像为一个向后旋转的半圆形。侧位上可以观察到椎动脉的两个旋转处，下方为椎动脉同第二颈椎处向上外走形所造成，上方为椎动脉通过枕骨大孔时向后旋转所形成，形似紧闭的发夹。

5）基底动脉：在脑桥的基底沟内上行，分别发出小脑前下动脉、内听动脉、脑桥动脉及小脑上动脉，在脚间窝处分出两条终支大脑后动脉。

6）大脑后动脉：分4段，分别为交通前段（中脑段）、环池段、四叠体段、距裂段。侧位片上，由于中脑段在中脑前走向外侧，因此，造影片上为重叠影像，一般显示不清；环池段在环池内围绕中脑向后外弯行，显示较清晰，此段常有一向下凸出的形态，属正常现象；双侧大脑后动脉在中脑后方彼此接近弯曲向上，此处即为四叠体段开始的标志，距裂段显示清楚。

（2）静脉期

1）浅静脉：包括大脑上、中、下静脉，汇入上矢状窦等静脉窦。

2）深静脉：深静脉位置、走形比较恒定。丘纹静脉汇入大脑内静脉，两侧的大脑内静脉汇成单一的大脑大静脉。

3）静脉窦：包括上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦等，最后汇入颈内静脉。

【注意事项】实验过程中应注意保护胶片；结合脑血管造影录像，更加清楚地认识脑血管造影过程及造影表现。

【思考题】举例说明颅脑那些病变松果体钙化斑的位置会发生改变。

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实验二 颅脑断面影像解剖

【实验目的】

掌握：颅脑横断面CT解剖；基底核、内囊CT解剖；脑室系统CT解剖；端脑分叶；脑干、小脑CT解剖。

熟悉：脑池、脑沟CT解剖；颅脑骨窗解剖。

了解：颅内生理钙化；头部MRI解剖。

【实验材料】头部CT、MRI教学片、标本、模型、幻灯片、录像、多媒体。

【实验内容】

1.平扫

（1）骨窗可见颅骨及含气空腔：颅骨为高密度，含气空腔为低密度，孔道为低密度。

1）在颅底层面观察到颈静脉孔、破裂孔、枕骨大孔以及乳突气房和鼻旁窦。

2）在枕骨大孔上方层面可见颈静脉结节、岩骨、蝶骨小翼、蝶鞍和视神经孔等结构，颞骨岩部还可见内耳门。颞骨岩部后缘近颞骨尖部的向后突出的骨性结构为颈静脉结节，颞骨岩部后外侧可见条形或尖朝向颞骨的三角形低密度为内耳门。两次蝶骨小翼与两侧颞骨岩部在蝶鞍外呈“X”形交叉。蝶骨小翼后端突向蝶鞍的骨性结节为前床突，其内侧的低密度为视神经孔及内部的视神经，因此，前床突可作为寻找视神经的标志。蝶鞍观察前、后床突，鞍背，蝶平面。鞍背呈横向高密度区，其上部层面可见后床突，呈左、右两个点状高密度影。

3）在高位层面上可显示颅盖骨内外板和颅骨缝。

（2）含脑脊液的间隙：脑室系统、脑沟、脑裂、脑池内都含有脑脊液。呈低密度区（CT值为0～20HU）。

1）脑室系统：侧脑室、第三脑室、第四脑室。

a.侧脑室：分侧脑室体部，侧脑室前角、侧脑室后角和侧脑室下角。侧脑室体部位于顶叶内，胼胝体为其顶壁，前缘、后缘为胼胝体，外侧为豆状核体，内侧上部层面为胼胝体、向下下个层面内侧为透明隔，透明隔之间若出现脑脊液为第五脑室或囊肿；前角位于额叶内。前内侧为胼胝体，后外侧为尾状核头，两侧前角之间为透明隔及穹窿；侧脑室后角位于枕叶内，侧脑室三角区于伸头时扫描多显示，内部有脉络丛；侧脑室下角位于颞叶内，在基线扫描上方3～4cm出现。

b.第三脑室：位于两背侧丘脑、下丘脑之间的裂隙状前后走行的低密度影。上部层面两侧为背侧丘脑上部，后界为松果体。下部层面两侧仍为背侧丘脑，前界为前联合，后界为后联合。

c.第四脑室：位于脑桥、延髓与小脑之间，居中线位置。为向前突的近似圆形的低密度区，两侧向外延伸的部分为侧脑室隐窝呈马蹄形。

2）脑池：为蛛网膜下隙扩大的部分。分别观察枕大池、小脑溪、桥小脑角池、桥前池、脚间池、环池、四叠体池等脑池。

a.枕大池、小脑溪：枕大池位于小脑与延髓之间的低密度区，枕骨大孔上部层面，小脑后面与枕骨之间。向前可与小脑溪相通，小脑溪位于两侧小脑半球之间。枕大池有时可较大，易误认为蛛网膜囊肿。

b.桥小脑角池：位于小脑、脑桥与颞骨岩部之间，内有前庭蜗神经和面神经，两神经发生肿瘤时或小脑、脑桥萎缩时，该池会扩大。

c.桥前池：鞍背与脑桥之间的弧形低密度区为桥前池，其内有基底动脉，向两侧与桥小脑池相通。

131

d.脚间池、环池、四叠体池、小脑上池：脚间池位于两中脑脚之间的低密度区，其内有动眼神经和大脑动脉环后部。环池位于中脑脚的外侧面。四叠体池位于中脑四叠体与小脑蚓部之间的低密度区。三池相通，小脑上池位于小脑上面与小脑幕下面之间，与四叠体池相通。

e.鞍上池：由桥前池或脚间池与交叉池组成。鞍上池呈“五角星”或“六角星”形状的低密度影。“五角星”形鞍上池的后方为桥前池，“六角形”形的鞍上池正后方为脚间池。鞍上池为连接脑底各池的汇合处，前方通前纵裂池，前外侧通外侧裂池，后方通脚间池，后外通环池，四叠体池。脚间池和环池环绕的脑组织是中脑。低密度的鞍上池内可见下丘脑的部分结构视束、视交叉、乳头体、灰结节等结构，这些结构为高密度。

f.帆间池、大脑大静脉池：帆间池位于三脑室顶上方，穹窿的下方，后界为胼胝体压部，呈三角形，其内有大脑内静脉。大脑大静脉池位于松果体后部，其内有大脑大静脉。

g.侧裂池、纵裂池：纵裂池为大脑纵裂内的条形低密度带，其内有大脑镰。侧裂池位于外侧裂处，其内有大脑中动脉。

3）脑沟：脑沟位于脑回之间，脑沟内有脑脊液。为低密度线状影。脑沟的宽度因年龄而异，正常青年人难以辨认，但总体而言成人一般为3mm左右。超过5mm则提示病变。

（3）脑实质

1）基底节区：基底节为尾状核、豆状核。尾状核头位于侧脑室前角外侧，尾状核头的外侧为内囊前肢。尾状核头位于侧脑室体部的两侧，第三脑室两侧的卵圆形稍高密度区为背侧丘脑，其外侧为内囊后肢。内囊外侧的高密度近似三角形的结构为豆状核，豆状核外壳为壳，内侧为苍白球，两者不能分辨。苍白球在老年人容易发生钙化。背侧丘脑内侧为第三脑室，上方为侧脑室体部，其内部结构不能分辨，他与苍白球为高血压脑出血的好发部位。

2）内囊、外囊、半卵圆形中心：内囊位于尾状核、背侧丘脑与豆状核之间。双侧内囊呈“X”形。内囊前肢位于尾状核头与豆状核之间，不易辨认；后肢位于背侧丘脑与豆状核之间，较易辨认；外囊位于基底节区外侧，不易辨认；半卵圆形中心是胼胝体上方层面内的大脑髓质的影像，双侧呈卵圆形影像。

3）小脑皮质与髓质：皮质在外层，髓质在小脑内部。中间缩细的部分为小脑蚓，两侧为小脑半球，小脑扁桃体可以辨认。

4）脑干：识别中脑、脑桥、延髓较容易，内部神经核不能识别，中脑内的中脑水管可识别。

（4）生理性钙化

1）松果体钙化及缰联合钙化：松果体钙化位于三脑室后部出现率为75%～80%，大小不超5mm。其前方还可以有缰联合钙化，其范围也不会超过1cm。两者同时出现钙化率为25%。

2）侧脑室脉络丛钙化：较松果体及缰联合钙化率低，有1/3左右两侧钙化不对称。

3）大脑镰钙化：多出现在大脑纵裂的前部，中年人有时可见。

4）基底核钙化：多见于高龄人，亲年人则应考虑是否为甲状旁腺功能低下。

5）小脑齿状核钙化：偶尔在老年人中出现，无临床意义。

（5）CT横断面解剖

1）颅底层面：此层面前部可见眼眶上部，眼球壁为均匀环状致密影，其厚 132

度为2～4mm。眼球内容物可见前方为晶状体后为玻璃体，前者密度较后者高。前部中线位置还可见到低密度的筛窦（前）蝶窦（后）；颅中窝可见颞叶；岩骨后方为颅后窝，中央为脑桥，外侧为桥小脑角池，桥脑前方为桥前池，后方为小脑，小脑中央可见四脑室，四脑室后为小脑蚓部，两侧为小脑中脚，下部层面还可见枕骨大孔及其内的延髓和小脑扁桃体。

2）蝶鞍层面：可见脑垂体、海绵窦、第四脑室、桥前池、桥小脑三角池、颞骨岩部及内耳道是观察垂体和颅后窝病变的主要层面。

前部可见眼眶及其内的眼球和眶脂体，两侧眼球之间由前向后的低密度区为筛窦、蝶窦。颅中窝中部为蝶鞍，前方两个向后的骨性突起为前床突，两者之间为鞍结节，后方为鞍背，两者之间为蝶鞍，内有垂体。蝶鞍两侧为海绵窦，外为颞叶。鞍背后方可见脑桥，两者之间的桥前池，其内的等密度点状影为基底动脉，脑桥后为小脑两者间为第四脑室下角。

3）鞍上池层面：鞍上池为“五角星形”或“六角星形”的低密度脑脊液间隙。鞍上池位于层面中央，向前通前纵裂池，前外侧通侧裂池，后外侧连环池，“五角星形”后角为脚间池，“六角星形”后缘为桥前池。鞍上池两侧为颞叶，鞍上池后为中脑或桥脑，中脑前为大脑脚，后有导水管与环池，中脑后方为小脑。

4）第三脑室上部层面：重点观察内囊、基底节和丘脑，同时也是观察第三脑室和后部松果体区的重点扫描层面。

大脑前纵裂内可见大脑镰形成的高密度影，两侧为额叶。侧脑室前角深入额叶内，两侧前角内侧为透明隔，透明隔前方是胼胝体膝部，后方是穹隆柱。穹隆柱与丘脑之间的裂隙为室间孔。两侧背侧丘脑之间为第三脑室。侧脑室前角的后外侧壁为尾状核头，其后外侧为内囊前肢，内囊前肢的后外侧为豆状核。两侧内囊呈“X”形排列，密度较低。外侧裂深方为岛叶，后为颞叶，前为额叶。侧脑室后角深入到枕叶内，呈对称性凹状弧形低密度影。第三脑室后方的大脑大静脉池内可见缰联合和松果体钙化。

5）第三脑室顶层面：观察内囊。基底节和丘脑区。大脑纵裂前部两侧为额叶，侧脑室三角区的前外侧为顶叶，其后为枕叶。侧脑室前角呈突向内的弧形，两侧侧脑室前角间为透明隔或第五脑室，侧脑室三角区内有脉络丛。密度高于脑室内的脑脊液，第三脑室顶部为三脑室上池，双侧内囊呈稍低密度影像，位于尾状核、豆状核和丘脑之间。胼胝体压部位于侧脑室三角区及三脑室上池的后部，为灰黑色影像。

6）侧脑室体部层面：可见侧脑室体部和前角。侧脑室体部内侧为透明隔，如两侧透明内有脑脊液存在即为第五脑室。侧脑室体外侧为尾状核体部。该层面从前至后出现额、顶、枕叶的部分断面。脑实质周围为端脑皮质为高密度，中心为半卵圆区的白质，为低密度。中线前部、后部为大脑纵裂，内有大脑镰，呈高密度。

7）侧脑室顶部层面：观察侧脑室顶、大脑纵裂、脑皮质和脑髓质。

8）侧脑室上层面：识别中央沟确定额叶、顶叶。中央沟位于大脑上外侧面，此沟最深，中央前回同中央后回相比粗大。脑回之间脑沟内有脑脊液为低密度线状影。脑沟的宽度应年龄而异，年轻人难以辨认，成人约为3～5mm则提示病变。

2.颅脑增强扫描

（1）脑血管

1）脑动脉：椎动脉在枕骨大孔层面可显示。基底动脉在桥前池内可显示，其分支大脑后动脉及小脑上动脉在脚间池与桥池相交界层面可以显示。颈内动脉 133

床突上段可显示，呈点状高密度影。大脑前动脉水平段及胼周段可显示，前者位于鞍上池层面，后者位于胼胝体上方的点状高密度影。大脑中动脉侧裂段（脑岛段）及水平段均可显示。大脑动脉环在鞍上池层面，大脑前动脉，前交通支，大脑后动脉以及基底动脉大部分显示满意。

2）脑静脉和静脉窦：浅静脉一般不显示，大脑内静脉约有25％可以显示，在大脑大静脉池层面可显示，大脑大静脉几乎均可显示。上矢状窦呈三角形高密度区，前与大脑镰相连，后与颅盖骨相连。横窦和窦汇为横行于枕骨内板下方的高密度带。海绵窦位于蝶鞍旁，乙状窦位于颞骨岩部根部后方，常常显示不清，直窦位于大脑镰与小脑幕交界处。

（2）硬脑膜：小脑幕斜向下走行，位于大脑与小脑之间。常见四种形态分别为“V”形，“Y”形，“M”形及“八”字形。窦汇层面以下小脑幕呈“八”字形；窦汇层面的小脑幕呈“M”形；窦汇层面以上小脑幕呈“V”字形；与大脑镰相连则呈“Y”字形或“高脚杯”形。

3.头部MRI 脑部MRI常规采用横断面，根据需要再选择冠状面和矢状面扫描作为补充，为了观察脑部中线和颅后窝病变，矢状面扫描十分重要。

(1)脑皮质和脑髓质：脑髓质比脑皮质含氢质子的数目少，其T1WI和T2WI像值较皮质为长，故T1WI像上脑髓质信号高于脑皮质，而在T2WI像上则低于脑灰质。

(2)脑脊液：由于其主要成分为水，故在T1WI像上为低信号，在T2WI像上为高信号。

(3)脂肪：其内的氢质子分子结构不同于水，在T1WI、T2WI像上均为高信号。

(4)皮质、钙化和脑膜：因缺少水分，在T1WI、T2WI像上均为低信号。

(5)血管：低信号，有时为高信号。

【注意事项】 实验过程中应注意保护胶片；注意MRI成像T1WI和T2WI像的区别。

【思考题】 简述脉络丛在各脑室存在的部位及室管膜瘤的好发部位。

实验三 空、回肠动脉弓特点及活体观察

【概述】 小肠包括十二指肠、空肠和回肠三部分，其中空肠和回肠占小肠全长的大部，二者之间界限不明显，通常认为近侧2/5为空肠，远侧3/5为回肠。空肠动脉和回肠动脉是肠系膜上动脉的分支，大约有13～18条，行于肠系膜内，反复分支吻合成动脉弓，由最后一级动脉弓发出直行小动脉进入肠壁。掌握空肠动脉和回肠动脉的分支、分布、行程及其动脉弓的分布特点，将为临床空肠和回肠疾病手术，经血管介入治疗等提供血管解剖学参考。

【实验内容和实验步骤】

(1)应用人体解剖学多媒体课件，讲述空肠动脉和回肠动脉的分支、分布、行程和动脉弓的分布特点。

(2)在尸体标本上观察肠系膜上动脉及其分支。

(3)利用成人尸体行乳胶股动脉插管制成灌注标本，福尔马林溶液固定后开腹。

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(4)将空、回肠自十二指肠悬韧带至回盲部之间的肠管分为五等份，解剖剥离出空肠动脉和回肠动脉，并充分游离直达肠壁表面。

(5)在五段肠管的系膜缘分别对空、回肠动脉弓的级数、末端直动脉的长度进行观察和测量。统计各段肠管空、回肠动脉弓的级数、每一级动脉弓的数目、末端直动脉的长度，将所得数据进行对比，分析影响空、回肠供血能力的相关原因。

(6)在上述五段肠管的同级动脉弓上分别切取一段动脉，制作动脉的横断面切片，在显微镜下观察，测量每一段上动脉的直径，对比分析。

(7)观察活体状态下空、回肠动脉弓的分布情况。以家兔为实验对象，将家兔称重，麻醉，固定，剖开腹腔，找出空肠和回肠，分离空肠动脉和回肠动脉至肠壁表面，印度墨汁灌注，观察空、回肠动脉弓的分布特点，并将所得数据与上面大体标本测量结果进行分析对比。

(8)组织学生进行讨论：空、回肠的区别，空、回肠动脉弓供血能力的区别。分析在病理条件下对空、回肠进行手术治疗采用方式的区别。

(9)撰写实验报告。

【思考题】 空、回肠的解剖位置如何？对营养吸收的作用有何区别？空、回肠动脉弓的分布有什么特点？

实验二十一 观察门—腔侧支循环即门静脉高压的解剖学基础

【概述】 肝脏有肝动脉和门静脉双从供血：肝动脉含有丰富的氧，供应肝脏自身代谢所需是肝脏的营养性血管，供应血量约占肝供血量的20%～30%，压力比门静脉高30～40倍；门静脉是腹主动脉内较大的静脉，直径为1.0～1.2cm，长约6～8cm，收集来自腹腔各个器官的血液，主要有肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，提供肝供血量的70%～80%。门静脉与一般的静脉不同，两端都是毛细血管，一端起始于胃肠和脾胰的毛细血管网，另一端进入肝脏逐级分支，最后形成门静脉终末支毛细血管网。由门静脉进入肝脏的血液每分钟达1升左右，经过无数毛细血管网进入肝小叶窦状隙，然后逐级汇合成三条大的肝静脉，注入下腔静脉。肝硬化时大量肝细胞变性、坏死，干细胞纤维增生及结节形成，引起肝细胞排列紊乱，破坏门静脉毛细血管网与肝小叶窦状隙的沟通，使来自消化道的大量血液回流受阻，瘀滞在门静脉系统，引起门静脉高压。此时，肝门静脉的血液将经平时血流很少的交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系统回流。血液量的增多可造成交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管下端的静脉丛，直肠静脉丛等。

【实验内容和实验步骤】

（1）肝门静脉的解剖观察。

（2）门腔侧支循环静脉丛铸型标本观察。

（3）动物实验。

1）建立家兔门静脉高压模型 ：打开腹腔，经门静脉注入0.4%的白芨混悬疑4ml，术后予以0.1%的硫代乙酰胺溶液饮水饲养。

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2）检测造模效果：每2周手术切取小块肝组织活检，光镜下观察肝脏的病理变化。

3）打开腹腔观察肝硬化情况及门—腔侧支循环建立情况：观察肝脏变化，观察胃底食管静脉丛，脐周静脉丛、肛周静脉丛和腹后壁静脉丛的变化情况。

4）观察家兔是否有脾脏肿大及腹水发生。

5）记录观察到的各种变化情况，结合肝脏的病理切片分析说明原因。

【思考题】将观察到的门—腔侧支循环变化情况结合其解剖学基础，分析肝硬化门脉高压患者最易出现哪些临床表现。

实验二十三 锁骨下静脉穿刺置管术解剖基础及其应用

【概述】锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角之间向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为35～43mm，男性锁骨下静脉较女性锁骨下静脉约长5～10mm。锁骨下静脉直径约8～10mm。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈合着，在外伤情况下很易引起气体栓塞。锁骨下静脉在锁骨与第1肋的间隙穿过，前面为锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经，颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。

在临床上锁骨下静脉及颈内静脉穿刺术是一种常用而又重要的操作技术，该项技术常用于长期不能进食患者或丧失大量体液患者的紧急救助，还可用于癌症患者的化疗、紧急放置心内起搏导管、介入治疗和测量中心静脉压等。

【实验内容和实验步骤】

(1)应用多媒体课件，讲述锁骨下静脉的位置、走行及毗邻。

(2)将尸体采用层次解剖法解剖右侧颈根部，暴露胸锁乳突肌、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下动脉、臂丛神经等，观察锁骨下静脉的位置、走行及毗邻。

(3)取锁骨中点内侧10～20mm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选右侧。

(4)撰写实验报告。

【思考题】

(1)锁骨下静脉穿刺为何易出现气胸等并发症，如何预防？

(2)为何锁骨下静脉穿刺多在右侧进行。

实验二十四 股静脉穿刺术解剖基础及其应用

【概述】 股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉。股静 136

脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行的静脉。在收肌管中股静脉先位于股动脉的后外侧，向上即位于动脉的后方，借长收肌与股深血管相隔。在股三角的下部，股静脉仍然位于股动脉的后方，紧位于股深静脉的前方。在股三角的上部，股静脉即转至股动脉的内侧，至腹股沟韧带下方约30～40mm处进入股鞘，在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。股静脉在股深静脉汇入处以上有1个瓣膜，少数有2个，在股深静脉汇入处以下也常有1或多个瓣膜，瓣一般为2叶，也有的为3叶。

在临床上股静脉穿刺术是一种常用而又重要的操作技术，该项技术常用于急性救助时加压输液、输血，外周浅静脉穿刺困难时需静脉输液用药等，还可以用于介入治疗。

【实验内容和实验步骤】

（1）应用多媒体课件，讲述股静脉的位置、走行及毗邻。

（2）将尸体采用层次解剖法解剖股三角，暴露股静脉、股动脉、股神经等，观察股静脉的位置、走行及毗邻。

（3）穿刺部位可选用任一侧股静脉，因右侧股静脉延长线与下腔静脉夹角小，更常选用。测量股静脉与股动脉的距离、腹股沟韧带下方股静脉的位置及左、右股静脉延长线与下腔静脉夹角，以确定股静脉穿刺的最佳位置。

（4）撰写实验报告。

【思考题】 股静脉穿刺的注意事项有哪些？

实验二十五 心包穿刺术解剖学基础及其应用

【概述】心包是心脏外面的一层薄膜，可分为浆膜心包和纤维心包两部分。浆膜心包可分为脏层和壁层，脏层覆于心肌外面又称心外膜；壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量的浆液，起润滑作用，可减少在搏动时的摩擦。心包占据中纵隔，心包前壁膈胸膜和肺与锁骨和第2～6肋软骨相对，在胸膜围成的心包区直接与锁骨体下半部和左侧第4～6肋软骨相邻，因此常在左剑肋角做心包穿刺，以免损伤胸膜和肺。

心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术可引流心包腔内的积液，降低心包腔内压是急性心包囊塞症的急救措施。心包穿刺术还可用于穿刺抽取心包积液，涂片寻找细菌和病理细胞，做结核杆菌或其它细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。另外，也可通过心包穿刺注射抗生素等药物进行治疗。

【实验内容和实验步骤】

（1）应用多媒体课件，讲述心的位置、心包的构成及毗邻、胸膜部分及体表投影。

（2）将尸体采用层次解剖法解剖胸腔，测量左剑肋角的角度，暴露心包后，切开心包观察心包腔的构成、心包与肺、胸膜的位置关系。

（3）学生之间互相进行心脏叩诊，明确心脏的位置。

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（4）撰写实验报告

【思考题】 心包腔如何构成？心包腔穿刺抽液时，首次抽液量为何不宜过多？

第三篇 创新性（设计性）实验

实验二 静脉曲张产生及治疗的解剖学基础

【概述】 静脉曲张即静脉伸长、迂曲和扩张而呈现曲张状态，晚期多并发慢性溃疡，以四肢静脉曲张多见。引起静脉曲张的主要原因是因为静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷或静脉内压升高，任何加强静脉内压力的作用的后天因素，如长期站立工作、重体力劳动、久坐少动的人、妊娠、慢性咳嗽或习惯性便秘等，都可造成静脉内压升高，促使静脉管腔扩大，静脉瓣膜关闭不全，血液倒流，久而久之就形成静脉曲张。了解静脉的特点及静脉曲张的形成原因对临床预防、治疗静脉曲张将有一定的帮助。

【实验内容和实验设计】

（1）静脉曲张动物模型的建立：选取家兔做实验对象，由学生设计建立模型的方法。

（2）解剖诱发静脉曲张试验成功的动物，切取曲张静脉，甲醛固定，常规石蜡包埋，切片行苏木素～伊红染色，显微镜下观察静脉瓣的形态。用计算机图像分析系统测量血管总横截面积、黏膜下单一血管平均截面积，与正常血管的相应数值分析。

（3）有学生设计方案：在成人尸体上观察股静脉与大隐静脉属支、数目、走行的方案和操作步骤。

（4）组织学生分组讨论：静脉曲张的病因及其病变过程。

（5）撰写实验报告

【点评要点】对学生的设计方案从建立动物模型的可行性及效果、解剖操作步骤的合理性及可能存在的问题进行点评。

【思考题】

简单描述静脉曲张发病因素与解剖学结构的相关关系。

简单描述静脉曲张的症状及其进展过程。

试述静脉曲张的常见发病部位。

试述静脉曲正常静脉的区别。

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实验三 腹股沟管的解剖关系

【概述】腹股沟管位于腹前外侧壁的下部，是腹股沟韧带内侧半上方长约

4.5cm的肌与腱之间的裂隙，腹股沟管是腹股沟区最薄弱的部位，掌握腹股沟管的解剖关系，对与腹股沟管有关的临床疾病的预防、治疗及预后都将有一定的指导意义。

【实验内容和实验设计】

（1）有学生设计方案：在成人尸体标本上解剖观察腹股沟韧带、腹股沟管、腹股沟镰、髂耻弓等典型结构的方案和操作步骤。

（2）学生根据设计方案解剖观察腹股沟管周围的毗邻结构。

（3）组织学生讨论：哪些结构对维持腹股沟管的稳定性有重要作用，形成腹股沟疝后，因该如何治疗。

（4）撰写实验报告

【点评要点】 根据在具体解剖操作中遇到的实际问题，有学生自行点评设计方案的合理性和效果，教室总结。

【思考题】

简述腹股沟管的解剖结构

简述腹股沟疝的病因、症状形态学基础。

根据腹股沟管的解剖特点，设计一个预防与治疗腹股沟疝的方案。

腹股沟管部还可能发生哪些疾病？这些疾病的原因是什么？如何治疗？

实验五 骨筋膜鞘的分布、构成和骨筋膜鞘综合征的特点、治

疗原则

【概述】 筋膜分为浅筋膜和深筋膜两种：浅筋膜位于皮下，亦称皮下筋膜，由疏松结缔组织构成，其内含有脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等；深筋膜包被肌或肌群、腺体、大血管和神经等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜伸入肌群之间与骨相连续，分隔肌群称肌间隔。借助深筋膜、肌间隔和所附着的骨围成相应的骨筋膜鞘，对保护期内的结构有重要作用。骨筋膜鞘综合征是指机体在创伤发生后骨和筋膜封闭的筋膜间室组织压升高导致间室内容物，主要是肌肉、神经、血管发生病变和缺血性坏死的综合征，是临床常见且较为严重的创伤综合征。

【实验内容和实验设计】

（1）在断层标本上观察骨筋膜鞘的配布、构成及结构。

（2）在成人尸体上利用红色乳酸颜料注射的办法区分不同骨筋膜鞘。

（3）由学生设计方案：在成人尸体骨筋膜鞘内观察血管、神经、肌肉的走行后，设计切开骨筋膜鞘的方案。

（4）组织学生讨论骨筋膜鞘综合征的病因、典型症状及诊断方法。

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（5）由学生设计方案：根据所学过的解剖学知识和相关学科知识，设计骨筋膜鞘综合征的治疗方案。

（6）撰写实验报告

【点评要点】 由教师对学生提出的设计方案在科学性、可行性等方面进行点评。

【思考题】

简述全身各部骨筋膜鞘的解剖学结构。

简要描述骨筋膜鞘综合征的病因、症状、治疗。

根据骨筋膜鞘综合征的发病特点探讨：如何预防骨筋膜鞘综合征的发生？

实验六 小肠手术的处理原则及手术设计

【概述】小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分，全长5～7m，但个体差异较大。十二指肠紧贴腹后壁，呈“C”字形包绕胰头，成人长约20～25cm，为小肠中最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。十二指肠可分为四部分：上部、降部、水平部和升部。上部长约5cm，起自胃的幽门，走向右后方，至胆囊颈的后下方急转向下成为降部，转折处的弯曲，称十二指肠上曲。十二指肠上部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，在肠管打开的标本上观察，可见内面的黏膜较光滑，几乎没有环状皱襞，此段称十二指肠球；降部长约7～8cm，从十二指肠上曲沿右肾内侧缘下降至第3腰椎水平。弯向左侧，水平向左行，转折处的弯曲，称十二指肠下曲。在降部肠管纵切的标本上观察，可见黏膜上有许多环状襞，于后内侧壁的黏膜上有一自下而上的黏膜皱襞隆起，称十二指肠纵襞。此襞下端有圆形隆起，称十二指肠大乳头，它是胆总管和胰管的共同开口；水平部长约10cm，自十二指肠下曲开始，向左横行至第3腰椎左侧续于升部；升部长约2～3cm，自第3腰椎左侧向上到达第2腰椎左侧急转向前下方，急转出的弯曲，称为十二指肠空肠曲。此曲由十二指肠悬肌连于膈右脚。空肠始于十二指肠空肠曲，占空、回肠全长的近侧2/5；回肠占空、回肠远侧3/5，在右髂窝续盲肠。

空、回肠均由腹膜形成的小肠系膜连于腹后壁，其活动性比十二指肠大得多。十二指肠的血液供应来源于胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉。空肠动脉和回肠动脉共12～16支，自肠系膜上动脉的左侧壁发出，走在肠系膜两侧之间，主要分布于空肠和回肠。

小肠是食物消化和吸收的主要部位，小肠占据腹腔内大部分空间，长度较长，腹部损伤时累及小肠机会较大，小肠疾病也较多，因此小肠手术比较常见。

【实验内容和试验计划】

在成人尸体上观察小肠的位置、毗邻和血供。

（2）组织学生分组讨论：小肠手术的原则及注意事项。

（3）由学生设计方案：小肠部分切除手术和小肠吻合手术的手术方案。

（4）由学生根据手术方案在狗的小肠实施手术。

（5）将各组术后的动物进行饲养，观察手术效果。

（6）学生提交动物术后情况总结报告。

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【教师点评】 各组学生对手术方案进行自评，教室点评、总结。

【思考题】 每个同学根据良恶性不同的小肠疾病，举一种疾病为例，并设计一个手术方案。

实验七 气管插管及插管成功的判断

【概述】 气管上端平第6颈椎下缘起自环状软管下缘，并与喉相续，向下至胸骨角平面，分为左、右主支气管。气管通常由14～18个软骨作为支架，气管分杈处为气管杈，内面形成上凸的纵嵴，呈半月形，为气管隆嵴。

气管可分为颈、胸两部。颈部沿前正中线下行，在颈静脉切迹上方可摸到。前面除舌骨下肌群外，在第2～4气管软骨的前方有甲状腺峡，两侧临近颈部的大血管和甲状腺侧叶，后方贴近食管；胸部狭长位于上纵膈内及两侧胸膜腔之间，前方有胸膜、左头臂静脉和主动脉弓，后方仍紧贴食管。

气管前间隙位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛等，小儿还有胸腺上部、头臂静脉和主动脉弓等。

气管内插管术是将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到患者的气管里，是一种气管内麻醉和抢救患者的技术，也是保持上呼吸道通畅的最佳手段。

【实验内容和实验设计】

（1）在成人尸体上观察气管的位置、分部、毗邻及供血。

（2）组织学生分组讨论：气管插管的分类、插管前准备、判定插管成功的方法、并发症及插管注意事项。

（3）由学生设计方案：气管插管的操作步骤。

（4）由学生根据所设计的方案在动物身上具体实施。

【教师点评】 由教师对学生提出的设计方案和具体操作进行点评。

【思考题】

（1）影响气管插管成功的因素有哪些？

（2）试述气管插管的种类。

（3）气管插管的并发症有哪些？

实验十二 心脏移植术手术方案设计

【概述】 自19xx年首例人类心脏移植成功以来，目前全世界每年有数千人接受心脏移植手术。各种心脏病发展至晚期，患者出现顽固的心力衰竭或心律失常反复发作已危及生命的患者均应及早实施心脏移植。

【实验内容和实验设计】

（1）在成人尸体上观察心脏的位置、心腔和毗邻。

（2）组织学生分组讨论：心脏移植的适用情况有哪些？手术的重点和难点 141

是什么？

（3）由学生设计方案：心脏移植手术的方案。

【教师点评】 教师从保持心脏功能，防止术后漏血、渗血等方面对每个设计方案的优缺点进行点评。

【思考题】 简述连心大血管有哪些。

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