骨髓移植病房工作手册

第二部分骨髓移植病房工作手册

一．常规日程安排

1．每周常规安排

周一：上午，所长查房

周二：上午，主任医师查房

周三：1pm-4pm，新病人计划讨论

周四：上午，主任医师查房。下午，骨髓移植门诊

周五：1pm-4pm，读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。

（由住院总安排）

周六：上午，主任医师查房。

周日：

2．每日常规安排

8Am-8.15Am：交班会，全体医护人员参加。

8.15Am-9.15Am：各级医师查房。

9.15Am-10.30Am：开出当日医嘱，电话通知血库当日需单采血小板的患者，送配血单到血库，预约次日献血员。

12 N-1Pm：休息。

1Pm-2Pm：住院医师查房。

3Pm-4Pm：检查或追询化验报告单并粘贴，写病程记录。

4Pm-5Pm：主治医师与住院医师查房，开出次日特殊医嘱或化验申请单。

7Pm-8Pm：值班医师巡视病房全体患者。

10Pm-10.30Pm：值班医师巡视病情不稳定的患者。

二．各级医师职责

1、住院医师

1、值班时间：

⑴、周1-周5：8Am-5Pm。

周6：8Am-3Pm。

如非患者的原因，不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。

⑵、8-6班：由住院医师轮流值班。时间为8Am-6Pm。在5-6Pm期间，负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。

⑶、一线夜班及周日班：负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。值班时间不得离开病房。

⑷、周1-周5夜班：8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。

⑸、周6夜班：6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。

⑹、周日白班：8AM-6PM。并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。如有上述情况，由主治医师决定补休时间。

⑺、周日夜班：6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。

2、对所负责患者的职责：

⑴、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。

⑵、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。

⑶、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。

⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。

⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。

⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。

3、在负责患者的住院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。

2、主治医师

1、值班时间

⑴、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的原因，不得离开医院。

⑵、二线夜班及周日白班：由血研所主治医师轮流值班。负责17-18病房全部患者病情变化的处理。如有难以处理的事务，向上级医师汇报。

⑶、周1-周5夜班：8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。

⑷、周6夜班：8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。

⑸、周日白班：8Am-6Pm。下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照射、采髓手术，另找时间补休。

⑹、周日夜班：6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。

2、对所负责患者的职责

⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。

⑵、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。

⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。

⑷、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。

⑸、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。

⑹、负责采髓手术及全身照射。

三．预处理阶段

（一）、受者检查常规

1．向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。

2．详细全面病史及体检，尤应注意：

1). 诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数

2）出血史

3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。

4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。

5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。

6）结核史。

7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。

8）精神、意志状态制定。

3．组织配型

HLA血清学配型，必要时基因配型。

MLC

4．ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。

5．确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。

6．请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。

7．血常规+BPC+RC

8．ESR

9．尿Rt

10、大便常规+OB

11、生化20+电解质

12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。

13、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。

14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。

15、血气分析

16、胸片、肺功能检查

17、心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。

18、 B超肝、脾、肾等。

19、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）

20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）

21、急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定

22、如为男性无孩子患者，可储存精子。

23、身体测量：姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。

（二）、骨髓移植供者常规、处理

1．详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。

2． HLA配型、MLC反应。

3．血Rt+BPC+RC

4． ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。

5． ESR。

6．尿常规

7．便常规+OB

8．生化20+电解质

9．病毒学检查：乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。

10骨髓细胞学检查和染色体检查

11.凝血象检查，出血时间。

12.ECG

13.胸片。

14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。

15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。

16.心理安慰。

17.安排住院

（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规

1． 预处理常规日程安排

2． 具体安排

-12日：1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。

2）、肠道消毒持续至出洁净室

灭滴灵 0.2 Tid

SMZ_CO 2^# Bid

多粘菌素E 100万^u Tid×3d，然后qd

3）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持续至出洁净室

3%苏打水 /

4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室

5）、1%氯霉素眼水点眼 Tid 持续至出洁净室

0.5%利福平眼水点眼 Tid 持续至出洁净室

6）、洗澡。

7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。

8）、通知护士长药浴时间。

-11日： 1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。

2）、试照70rad（提前3-4天通知放疗科试照时间）。

3）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。

-10日： 1）、查血Rt+BPC+RC。

2）、药浴进洁净室。

3）、中心静脉插管

4）、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid

氧哌嗪青霉素 6g /

10%GS 250ml / ivgtt Bid

先锋霉素Ⅳ 2g /

5%GNS 500ml /ivgtt qd

Vit C 2g /

肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)

15%KCl 10ml /

5)、插管后即刻：10%GS 250ml / ivgtt

复达欣 2g /

-9日：输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid

氧哌嗪青霉素 6g /

10%GS 250ml / ivgtt Bid

先锋霉素Ⅳ 2g /

5%GNS 500ml /ivgtt qd

Vit C 2g /

肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)

15%KCl 10ml /

-8日：输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid

氧哌嗪青霉素 6g /

10%GS 250ml / ivgtt Bid

先锋霉素Ⅳ 2g /

5%GNS 500ml /ivgtt qd

Vit C 2g /

肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)

15%KCl 10ml /

-7日：输液：

-6日：1、生化，电解质

2、尿Rt。

3、血Rt+BPC+RC。

4、免疫球蛋白测定

5、咽、痰细菌和霉菌培养。

6、ECG。

7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。

8、送手术单至手术室。

9、别嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d

10、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid

新青霉素Ⅱ 5g /

10%GS 250ml / ivgtt Bid

羟氨苄霉素 5g /

5%GNS 500ml /ivgtt qd

Vit C 2g /

肝太乐0.4 / (或 iv 小壶)

15%KCl 10ml /

11、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。

-5日： 1、Cy 1.8g / m²

2、液体总量 3000ml /m².d (糖：盐=1:1)。

3、5% NaHCO₃ 320ml/ d

4 、KCl 9g/d

6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

新青霉素Ⅱ 5g /

8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

9Am：速尿 20mg iv 小壶

胃复安 10mg iv 小壶

非那根 25mg im

醋碳酰胺 0.25 po

10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt

CTX 1.8g / m²

10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

羟氨苄霉素 5g /

3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

4.30Pm：速尿 20mg iv 小壶

6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

新青霉素Ⅱ 5g /

8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

羟氨苄霉素 5g /

1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

肝太乐0.4 /

4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt

15%KCl 5ml /

(用Cy的注意事项见3.7)。

-4日：1、Cy 1.8g / m²

2、液体总量 3000ml /m².d (糖：盐=1:1)。

3、5% NaHCO₃ 320ml/ d

4 、KCl 9g/d

6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

新青霉素Ⅱ 5g /

8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

9Am：速尿 20mg iv 小壶

胃复安 10mg iv 小壶

非那根 25mg im

醋碳酰胺 0.25 po

10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt

CTX 1.8g / m²

10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

羟氨苄霉素 5g /

3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

4.30Pm：速尿 20mg iv 小壶

6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

新青霉素Ⅱ 5g /

8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt

5% NaHCO₃ 80ml /

11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

羟氨苄霉素 5g /

1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

肝太乐0.4 /

4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt

15%KCl 5ml /

(用Cy的注意事项见3.7)。

-3日：1、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid

15%KCl 5ml /

新青霉素Ⅱ 5g /

5%GNS 500ml / ivgtt Bid

羟氨苄霉素 5g /

10%GS 500ml / ivgtt qd

5% NaHCO₃ 80ml /

5%GNS 500ml / ivgtt qd

肝太乐0.4 /

2、MeCCNU 200mg/ m²

3、生化20、电解质。

4、准备放疗物品。

5、通知卫生员消毒车的时间（提前2天）。

6、再次与医务科联系要车时间（提前2天）

-2日：1、输液：10%GS 500ml / ivgtt Bid

15%KCl 10ml /

白霉素 0.4 /

5%GNS 500ml / ivgtt Bid

15%KCl 10ml /

磺苄青霉素 5g /

10%GS 500ml / ivgtt Bid

5% NaHCO₃ 80ml /

5%GNS 500ml / ivgtt qd

肝太乐0.4 /

2、血Rt+BPC+Rt。

3、氟美松 10mg iv 小壶 1Pm

4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。

-1日：1、氟美松 10mg iv 小壶 7Am

2、禁食

3、停别嘌呤醇

4、血Rt+BPC

5、全身照射

6、输液：照射前： 5%GNS 500ml / ivgtt

磺苄青霉素 5g /

15%KCl 10ml /

非那根 25mg im

封闭导管

照射后：5%GNS 500ml / ivgtt

白霉素 0.4 iv 小壶。

5%GNS 500ml / ivgtt

磺苄青霉素 5g /

15%KCl 10ml /

10%GS 500ml / ivgtt

白霉素 0.4 iv 小壶

15%KCl 10ml /

5%GNS 500ml / ivgtt

15%KCl 10ml /

肝泰乐 0.4 /

10%GS 500ml / ivgtt

5%NaHCO₃ 80ml /

5%GS 500ml / ivgtt q12h

CSA 1.25mg/kg / 严禁普通朔料

非那根 25mg im

0日：（详见后）

1、骨髓采集并回收（详见后）

2、输液：10%GS 500ml / ivgtt

白霉素 0.4 iv 小壶

15%KCl 10ml /

5%GNS 500ml / ivgtt

磺苄青霉素 5g /

15%KCl 10ml /

10%GS 500ml / ivgtt

肝泰乐 0.4 /

15%KCl 10ml /

5%GS 500ml / ivgtt q12h

CSA 1.25mg/kg /

（四）、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案

1、 AML CR₁、CR₂、CML CP/AP ，所有白血病第一次复发

-7日：FTBI 120rad ×3

-6日：FTBI 120rad ×2

-5日：FTBI 120rad ×3

-4日：FTBI 120rad ×3

-3日：Cy 60mg/kg

-2日：Cy 60mg/kg

0日：异基因骨髓输注

2、 ALL CR₁

-7日：FTBI 120rad ×3

-6日：FTBI 120rad ×2

-5日：FTBI 120rad ×3

-4日：FTBI 120rad ×3

-3日：VP₁₆ 60mg/kg

0日：异基因骨髓输注

3、 难治性白血病

-8日：FTBI 120rad ×3

-7日：FTBI 120rad ×3

-6日：FTBI 120rad ×2

-5日：FTBI 120rad ×3

-4日：VP₁₆ 60mg/kg

-2日：Cy 60mg/kg

0日：异基因骨髓输注

（五）、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案

-5日：Cy 50mg/kg

-4日：Cy 50mg/kg

-3日：Cy 50mg/kg

-2日：Cy 50mg/kg

0日：异基因骨髓输注

（六）、大剂量VP₁₆的应用及注意事项

1、 毒副作用：最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。

2、 用法：

1）、氢化可的松 50mg iv 小壶/输 VP₁₆前和输 VP₁₆半量时。

苯海拉明 25mg iv 小壶/输 VP₁₆前和输 VP₁₆半量时。

2）、0.9%NS 500ml / ivgtt 4h

VP₁₆ 60mg/kg /

3）、输注 3000ml/m².d 糖：盐=1：1。

4）、测血压q3h ，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m

（七）、CTX应用注意事项

1、 HDCy的主要毒性：

1）、出血性膀胱炎（30%）。

2）、恶心、呕吐。

3）、心肌病变、心包积液，以前用过蒽环类药物者多见。

4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。

2、 用药期间注意事项：

1）、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次，填写用CTX观察表，注意液体出入平衡，尿量不足者，增加尿量。

2）、每日测生化20、电解质1次

3）、用药前、后各做ECG1次，注意有无明显低血压，T波改变。如年龄>40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。

4）、膀胱灌洗：用CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0 .9%NS 500ml/h。

（八）、放疗后的反应及注意事项

1、脱发：放疗后约2周发生。

2、腮腺炎：几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。

3、胰腺炎：发生率<10%，24-72小时后可缓解，局部敷冰袋可缓解症状。

4、腹泻：放疗后1周发生不同程度的腹泻，可用复方苯乙哌啶 1片/次。

5、发热：大多数患者在放疗当时体温>38⁰ C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。

6、色素沉着：大多数患者在放疗后 2-3周发生不同程度的色素沉着。

7、严重黏膜炎：常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数>0.5×10⁹/L .

四、骨髓移植阶段处理常规

（一）、采髓术前、术后供者处理常规

-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。

-1日：1、禁食，测血压。

2、备皮。

3、氟美松 8mg im

4、安定 10mg im 睡前半小时。

5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（对照不用）。

0日：1、采髓（见后）。

2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。

+1日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+2日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+3日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

无特殊情况可出院，带药：速力菲 0.1 Tid×30d

（二）、采髓常规及骨髓处理

1、术前准备：1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。

2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。

3）、带病历。

4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃注射器（5ml）1个，16号及

9号针头个1个，骨穿针（普通骨穿针即可）1个。

2、麻醉：由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。

3、手术及辅助人员：手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名

4、采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。

5、采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进针骨穿，每点抽髓量不超过10 ml，其中骨髓血与1640液之比为3/1。

2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。

3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。

6、采髓过程中的注意事项：

1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。

2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。

3）、先抽髂前400-500ml骨髓，补液量为1000-1500ml，然后翻身。

4）、翻身后，必须建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条输自体血。

5）、采髓不宜太快，每采500ml 的时间不少于30分钟。

6）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。

7）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。

8）、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。

7、骨髓血检查：

1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。

2）、细菌、霉菌培养。

3）、免疫表型分析。

（三）、特殊情况骨髓的处理

1、 供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）：

此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。

2、 供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）：

此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度>1/200，可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。

（四）、骨髓输注常规

1、甲基强的松龙100mg iv 小壶（输骨髓前半小时）。

2、非那根25mg im （输骨髓前半小时）。

3、骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。

4、计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量：

中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用1640液量×50/80

5、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv 小壶。

（五）、采髓术记录表

受者名：供者名：主任医师：

手术日期：记录者：

术前诊断：

手术名称：骨髓采集术

抽髓医师：助手：麻醉医师：

手术过程：在硬膜外麻醉下，供者取位，于两侧髂前上棘抽骨髓

血 ml；手术中，回输自体储存血 ml，晶体液 ml。胶体液 ml；术中出现何种情况。

收集总液量 ml，其中1640液量；肝素量单位

收集液中有核细胞总数个

骨髓有核细胞收集总量个

术后标本送检：祖细胞培养

免疫分析

细菌+霉菌培养

注：骨髓有核细胞收集总量=收集液中有核细胞总数-（收集总液量-其中1640液量）×外周血白细胞计数

五、骨髓移植后受者检查及治疗常规

（一）、检查常规

1、 第一个月：

1）、血常规+BPC+RC qd

尿Rt w1d

大便常规+OB w1d

2）、生化20+电解质 w2d

3）、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d

4）、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。血气分析

5）、胸片 w1d

6）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。

7）、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。

2、 第二个月：

1）、血常规+BPC+RC qod

2）、生化20+电解质 w2d

3）、大便常规+OB w1d

4）、尿Rt w1d

5）、血型抗体滴度 w1d

6）、胸片 w1d

7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+60天。

3、 第三个月：

1）、血常规+BPC+RC qod

2）、生化20+电解质 w2d

3）、大便常规+OB w1d

4）、尿Rt w1d

5）、血型抗体滴度 w1d

6）、胸片 w1d

7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+90天。

（二）、骨髓移植后治疗常规（住洁净室期间）

1、 无菌饮食、无菌护理

包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。

2、 口服肠道消毒药

1）、SMZ_co 1^# Bid

2）、制霉菌素 50万^u qid

3）、多粘菌素E 100 万^u qid

4）、灭滴灵 0.2 Tid

5）、氟哌酸 0.2 Tid

3、 预防性抗生素应用

粒细胞<0.5×10⁹/L时，每日用2种抗生素静滴，每隔4日换药1次，粒细胞>0.5×10⁹/L后，视病情而定。

4、 无环鸟苷

无环鸟苷 0.3 Tid po (0-+30日、+60-+90日)

5、 MTX

+1日：15mg/m² iv gtt

+3、+6、+11日：10 mg/m² iv gtt

6、 甲酰四氢叶酸钙

+2、+4日、+7日、+11日：6mg iv 小壶（9Am、10Am各1次）

0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。

甲酰四氢叶酸钙 6mg /

7、 CSA

-1日-+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h

CSA 1.25mg/kg /

+36日-83日：CSA 4mg/kg po Bid

+84日-97日：CSA 3mg/kg po Bid

+98日-+119日：CSA 2mg/kg po Bid

+120日-180日：CSA 1mg/kg po Bid

一般根据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。

8、 GM-CSF、G-CSF

根据病情使用GM-CSF或G-CSF，使用时，将+6日的MTX移到+5日，+6日开始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒细胞>1×10⁹/L后3日停止使用。用法为5ug/kg/d h qd

9、 乳化脂肪

乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后视病情而定。

10、 Vit K

Vit K 10mg po/im qd 每周1次。

11、 多种维生素

骨髓移植后1年之内，多种维生素 1^# qd。

12、 叶酸

叶酸 1^# qid po (用MTX 期间)。

13、 液体量

每日进水量至少3000ml，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。

14、 营养

维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。

15、 抗痨

骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗痨药治疗。

16、 鞘注MTX

全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX 4次，每隔3周1次。

六、骨髓移植后营养支持

（一）、骨髓移植后每日营养需求量表

1、水：至少3000ml+呕吐量、腹泻量（体温>38 ⁰C，增加500-1000ml）。

2、氮：0.2g/kg （1g氮=6.25g蛋白质）。

3、热卡：40kcal/kg，有发热或败血症者增加50%。

4、钾：1g=5-10mEq（15%KCl 20-60ml）。

5、镁：1g=3mEq(25%MgSO₄ 0.4-0.5g)。

6、钠：50-100mEq （5%GNS或0.9%NS 500-1000ml ）。

7、钙：5-10mEq （4-8mg/kg ，10%葡萄糖酸钙1-6ml ）.

8、磷酸盐：15mEq/1500kcal (复合磷注射液)。

9、微量元素：Zn：35-75umol Se：10-15ug Cu：15-20umol

Fe：1mg I：0,1-0,2umol Mn：20-40umol

Cr：0.02mg

10、维生素：VitA 25000^u 泛酸 20mg

VitB₁ 15mg 菸酰胺 150mg

VitB₂ 6mg 叶酸 2.5mg

VitB₆ 5-10mg VitC 500mg

VitB₁₂ 10-15mg VitD 100^u

VitK₃ 10mg VitE 5mg

（二）、每日出入水量计算

1、入量：包括饮水量（ml）、内生水量（300ml）、固体食物（蛋白质100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖类244g=135-294水）。

2、出量：包括尿量（ml）、不显性蒸发（600-800ml）、呼吸蒸发（350-400ml）、粪便排出（约100ml）、呕吐量、腹泻量、出汗（间断中等出汗水500ml、钠25mmol；持续中等出汗水1000ml、钠50mmol；持续大量出汗水>2000ml、钠>75mmol）。

（三）、完全胃肠外营养（TPN）方法

1、 计算每日需要量

根据骨髓移植后每日营养需求量表计算出患者每日液体入量、氮（氨基酸）、热卡、葡萄糖、氯化钠、氯化钾需要量。

2、 TPN配方举例

8-19% 14S或18F氨基酸 1000ml

10% 乳化脂肪 500ml

50% (40%)GS 500-800ml(600-1000ml)

5% GNS 500-1000ml

安达美（Addael） 10ml

水乐维他（Soluvit） 1支

15%氯化钾 20-60ml

3、 静脉注射方法

⑴、将氨基酸液于葡萄糖（盐）液混合，以4%氨基酸，25%GS的浓度以中心静脉管输入，24小时均匀滴入。

⑵、10%乳化脂肪500ml以普通静脉管滴入不得加其他药品，约8小时。每周做血清浊度试验1次，即滴完乳化脂肪后6小时抽血离心2000rpm10分钟，观察上清，如仍混浊，改为隔日静滴500ml。

⑶、安达美加入250-1000mlGS中静滴，其中不得加入其他药品。

⑷、水乐维他需加入无电解质的GS滴入，避光。

⑸、第一日仅输入计算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，3-5日后达全量。

⑹、TPN治疗期间如出现低血钙，10%葡萄糖酸钙10ml iv qd，直到血钙纠正。

⑺、TPN治疗期间如出现低镁血症：10%MgSO₄ 2ml iv qid×2d, 以后2ml iv Bid直到血镁纠正。

⑻、TPN治疗期间如出现低PO₄^-血症：补充复方磷注射液。

⑼、尿GLU(+), 不用胰岛素；尿GLU(++-+++), 每10g葡萄糖加入1^u胰岛素；尿GLU(>+++), 每4g葡萄糖加入1^u胰岛素，并立即抽血糖检查。

⑽、不可突然停止所有TPN，应以10%GS iv 12h 后停。

⑾、TPN后如血糖>400mg/dl，出现高渗性非酮症昏迷或胆红素>2mg/dl，应暂停TPN。

4、 TPN期间监测指标

*氮平衡=蛋白质入量/6.25-[尿BUN(g/d)+4]

5、 热卡计算

1g糖=4kcal

1g脂肪=9kcal

1g蛋白质=4kcal

1g氮=6.25g蛋白质

1g氮=25-30g肌肉（湿）

10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal

七、骨髓植活的证据

1、红细胞抗原

2、红细胞与白细胞同功酶

3、 HLA抗原

4、细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异常染色体

5、免疫球蛋白

6、分子遗传学，限制性片段长度多态性，染色体特异性探针。

八、骨髓移植后合并症

（一）、概况

1、 早期合并症：⑴、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。

⑵、口腔合并症。

⑶、胃肠炎及腹泻。

⑷、急性GVHD.

⑸、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。

⑹ 、肝脏合并症（以VOD为代表）。

⑺、泌尿系合并症（以出血性膀胱炎为代表）。

⑻、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。

⑼、心脏合并症。

⑽、水与电解质紊乱。

⑾、排斥。

⑿、早期复发。

2、 晚期并发症：⑴、慢性GVHD

⑵、免疫缺陷与感染。

⑶、肺部合并症。

⑷、不育。

⑸、白内障。

⑹、生长障碍与内分泌紊乱。

⑺、复发。

⑻、继发肿瘤。

（二）、骨髓移植后感染

1、 骨髓移植后不同时期感染的特点：见《白细胞治疗学》339页。

2、 骨髓移植后中性粒细胞<0.5×10⁹/L期间发热处理常规：

⑴、查找感染灶。

⑵、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。

⑶、立即应用经验性抗生素。

复达欣2g iv q8h(或泰宁0.5 iv q6h)

氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。

⑷、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1g ivgtt q12h(或环丙沙星 ivgtt).

⑸、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。

⑹、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。

⑺、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。

（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍

1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程

⑴、白细胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1×10⁹/L，+3-6个月中性粒细胞达正常水平。

⑵、红细胞：+2周左右，血网织红细胞逐渐升高，4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正常。

⑶、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3-7周升至30-50×10⁹/L，+6个月左右恢复正常。

⑷、免疫功能：

A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。

B、+6-8周，单核细胞功能恢复正常。

C、+3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD₄/CD₈比例约在1年后恢复正常。

E、+3-4月，IgG，IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。

2、造血及免疫功能延长恢复的原因：

⑴、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。

⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢复。

⑶、去 T细胞异基因骨髓移植。

⑷、植入的有核细胞数量太少。

⑸、GvHD。

⑹、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。

⑺、药物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。

⑻、多次输血产生同种异体抗体。

⑼、病毒感染：CMV、EBV、HSV。

（四）、口腔合并症的病因及防治

1、 病因：

⑴、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。

⑵、药物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP₁₆。

⑶、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。

⑷、出血。

⑸、aGvHD：粘膜炎、溃疡。

⑹、cGvHD：口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。

2、 口腔并发症防治：

⑴、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。

⑵、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。

⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。

⑷、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。

⑸、细菌感染所致：10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。

⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。

⑺、疱疹病毒感染：无环鸟苷 0.3 Tid, DHPG。

⑻、GVHD：按GvHD治疗。

⑼、口腔干燥，人工唾液。

⑽、对症：表面麻醉止痛。

（五）、胃肠炎及腹泻

1、 病因：

⑴、放疗致粘膜炎。

⑵、药物性粘膜炎。

⑶、继发感染：各种细菌、霉菌、病毒。

⑷、aGvHD、cGvHD。

2、 处理：

⑴、禁食。

⑵、大便细菌、霉菌培养，有条件者病毒分离。

⑶、胃肠外营养，注意水电解质平衡。

⑷、对因处理：如考虑GvHD加甲基强的松龙。

⑸、严重者可用吗啡止泻。

（六）、肺部合并症

1、 类型及病因：

⑴、 肺水肿、肺出血（早期）：

放疗、化疗、药物、GvHD、病毒、真菌感染、输HLA不合骨髓血等多种因素引起：

①、肺泡毛细管渗漏综合征；②、血管炎性肺出血；③、BPC下降出血；④、肺检查；⑤、急性左心衰；⑥、肺血管阻塞病。

⑵、间质性肺炎：（X片示弥漫性间质性患者，尤其在+30日前，应注意排除VOD所致的水负荷过重，渗漏综合征，左心衰，ARDS等）：

①、感染性（100日以前多见）：

病毒：CMV最多见，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可见。

原虫：卡氏肺囊虫、衣原体（少见）。

真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、军团菌。

②、非感染性（100日以后多见）：

放疗、化疗（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病细胞浸润。

③、支气管肺炎：感染、细菌、真菌。

④、慢性阻塞性肺病：GvHD所致，见于晚期。

⑤、肺结核。

2、 肺部合并症的检查方法：

肺部合并症一旦出现，在条件允许的情况下，根据病情，反复做以下检查：

①、痰细菌、霉菌、结核菌的镜检+培养+药敏。

②、病毒培养，尿白细胞CMV病毒培养。

③、痰卡氏肺囊虫检查。

④、血气分析。

⑤、呼吸功能。

⑥、胸大片，正侧位。

⑦、ECG。

⑧、支气管镜检+活检，肺泡灌洗液做细菌、结核菌、霉菌的镜检+培养及病毒学检查。

⑨、每日多次查房，重点心肺系统症状及体征。

⑩、必要时开胸活检，病理检查及上述病原培养。

3、 治疗原则：

很多肺部合并症对BMT患者来说都是致死性的，应紧急处理，尤其是肺出血、肺水肿。

①、去除病因，对因治疗。

②、避免水钠负荷过多。

③、PO₂降低者，吸氧。

④、阻塞性呼吸困难，支气管扩张剂。

⑤、针对不同特殊情况的处理见后。

4、 间质性肺炎的治疗：

①、在明确诊断，查找病因的同时立即进行以下治疗：

人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qd×4d→qod×12次→qne。

DHPG 5mg/kg ivgtt qid×14d→qd

大蒜素 50ml ivgtt Bid

红霉素 1.5g/d ivgtt qd

②、上述治疗无效者：加用强力霉素。

③、再治疗1周无效者：

确定病因者，换用针对性治疗。

病因不明者用大剂量甲基强的松龙：16mg/kg/d iv。

5、 输骨髓血后血管炎性肺出血的治疗：

①、大剂量甲基强的松龙。

②、吸氧，必要时气管插管，辅助呼吸。

③、注意水电解质平衡，避免水负荷过重，必要时用利尿剂。

④、酌情用CTX等化疗药。

⑤、广谱抗生素。

（七）、GvHD

1、aGvHD分级标准：见陆道培《白血病治疗学》。

2、GvHD分型：（Sullivan 1953）

⑴ 、局限型，具有以下2项或1项者：

①、皮肤局限性损害。

②、本病所致的肝功损害。

⑵、广泛型，具有以下1项或2项者：

①、皮肤广泛性损害。

②、除上述局限性表现外尚有：

a、肝脏病理呈慢性重症肝炎或肝硬化。

b、眼部受损（Schirmer试验湿度仅5mm）。

c、唾液腺或口腔粘膜有本病病理改变。

d、任何其他靶器官受损。

3、 GvHD累及器官：

4、 aGvHD的治疗：

⑴、一线治疗：

①、调整CSA剂量（在肾功可耐受的情况下）。

②、甲基强的松龙。

③、加强感染的防治。

⑵、二线治疗：

①、ATG。

②、MoAb(Anti-CD₂、CD₃、CD₅、CD₂₅等)。

③、PuVA光疗。

④、其他免疫抑制剂：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。

5、 cGvHD的防治：

⑴、一般处理：积极治疗aGvHD，加强感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮肤保护。

⑵、一线治疗：一旦出现cGvHD，尽早治疗，尤其是广泛cGvHD。

①、CSA 6mg/kg q12h 交替使用

②、PRD 1mg/kg/d

③、反应停

④、丙种球蛋白

⑶、二线治疗：上述治疗疗效差者可加用以下药物：

①、PUVA对皮肤及口腔病变较好。

②、硫唑嘌呤、甲基苄肼、CTX。

③、ATG。

④、青霉胺。

6、 GvHD患者的饮食：

7、 用类固醇激素期间的注意事项：

⑴、高钙饮食。

⑵、 Vit D 400^U qd。

⑶、高蛋白饮食。

⑷、减少盐摄入量。

⑸、每日注意肌肉功能锻炼。

⑹、注意查血钾。

（八）、肝脏合并症

1、 类型及病因：

⑴、VOD：放疗、化疗致肝小静脉内皮细胞损伤，血管闭塞，为骨髓移植后1个月内最常见的肝脏合并症。

⑵、aGvHD。

⑶、cGvHD。

⑷、感染：①、病毒：HBV、HCV、HDV、CMV、VZV、HSV、腺病毒。

②、细菌：细菌性肝脓肿、胆管炎（少见）。

③、真菌：白色念珠菌多见，其他真菌也可见。

⑸、药物损伤：MTX+CSA、硫唑嘌呤。

⑹、胃肠外营养。

⑺、白血病复发。

2、 VOD的诊断依据：

⑴、骨髓移植后20日内多见。

⑵、肝功能异常：胆红素↑、AKP↑、SGOT↑、凝血酶原时间延长。

⑶、肝肿大。

⑷、腹水、腹泻。

⑸、全身液体潴留，体重增加>5%。

⑹、氮质血症，肾功能衰竭。

⑺、活检示肝小叶静脉及其他小静脉血管腔闭塞。

3、 VOD与GvHD的鉴别：

4、 VOD的防治：

⑴、骨髓移植后保持每日充分进水量及尿量。

⑵、。高危患者（肝病史、大龄、强化疗史、CML等患者）用：

5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(-8d-+30d)

肝素 100^U/kg /

⑶、治疗：

①、限制钠盐，注意水电解质平衡。

②、白蛋白 25g ivgtt Bid 。

③、压积红：维持Hct>30%。

④、安体舒通与小剂量速尿交替使用，血肌酐<1.2mg/dl时使用。

⑤、多巴胺：2-1ug/kg/分 ivgtt。

⑥、如出现肝性脑病：限制食用蛋白

口服乳糖

支链氨基酸 ivgtt。

⑦、减量或停用CSA、MTX、镇静剂、止痛剂。

⑧、PGE₂。

（九）、泌尿系统合并症

1、 病因：

⑴、循环容量减少→急性肾功能衰竭：如毛细血管渗漏综合征、严重胃肠失水、感染性休克。

⑵、药物：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、无环鸟苷、SMZco、大剂量VP₁₆、CCNU、Adr等。

⑵ 、感染：①、病毒：CMV、腺病毒、多瘤病毒、EBV、流感病毒。

②、结核感染。

③、细菌感染。

④、真菌感染。

⑷、GvHD。

⑸、严重血小板减少。

2、 出血性膀胱炎的常见病因及相关因素：

⑴ 、骨髓移植预处理-3个月内：①、Cy（最常见）。

②、马利兰、盆腔照射、HD-VP₁₆( 亦可见)。

加重及高危因素：用药期间摄水量及利尿不足、放置导尿管损伤局部、严重血小板减少、出凝血功能障碍。

⑵、+3个月以后：①、病毒：腺病毒、多瘤病毒多见，EBV、流感病毒也可见。

②、霉菌感染。

③、结核感染。

加重及高危因素：GvHD、大剂量免疫抑制剂。

3、 骨髓移植后泌尿系毒性的预防：

⑴、在预处理到骨髓移植后较长的时间里，应保证充分的摄水量（至少3000ml/d）及尿量，尤其在使用HD-Cy、HD-VP₁₆前后。

⑵、严禁合用下列药物及3种以上：CSA、二性霉素B、万古霉素、SMZco、氨基糖甙类抗生素、大剂量无环鸟苷或DHPG静脉滴注。

⑶、用药期间出现肾功能损害，应及时减量或停药。

⑷、骨髓移植后期，如aGvHD不很活跃，尽量减少免疫抑制剂药量。

⑸、血小板减少时及时补充。

⑹、用Cy之前后，可静脉滴注Mesna：用Cy前及后3、6、9小时各CI 1剂。

⑺、插尿管时，尽量避免损伤。

4、 出血性膀胱炎的治疗：

⑴、PGE₂.

⑵、充分滴注液体，强迫利尿。

⑶、维持血小板在30-50×10⁹/L。

⑷、考虑病毒感染者：多价丙种球蛋白、DHPG。

⑸、考虑结核、真菌、细菌感染，参见抗感染节。

⑹、如有大血凝块堵塞尿道，安置尿管、膀胱灌洗。

⑺、极严重者：①、膀胱镜检，局部止血。

②、膀胱滴注福尔马林。

③、请泌尿科专家会诊。

（十）、神经系统合并症

1、 中枢神经系统合并症的类型及病因：

⑴ 、白质病：放疗、鞘注MTX所致的神经脱髓鞘、灶性或明显非炎性坏死、营养不良性钙化、脑室扩张。

高危因素：骨髓移植前脑部放疗或鞘注史：全身照射、骨髓移植后鞘注5次以上，几乎见于ALL患者。

⑵、中枢神经系统白血病复发：

⑶、中枢神经系统感染及全身性感染：①、曲霉菌、念珠菌、隐球菌最常见。

②、细菌少见。

③、病毒（HSV、VZV）少见。

④、弓形虫病。

⑤、阿米巴脑脓肿。

⑷、珠网膜下腔出血：血小板减少同时伴凝血功能障碍，曲霉菌感染。

⑸、脑栓塞：急性细菌性心内膜炎或非细菌性血栓性心内膜炎。

⑹、其他神经系统症状或脑功能障碍：

①、药物：HD-Ara-C、CSA、无环鸟苷、糖皮质激素、干扰素、MTX等。

②、电解质失衡。

③、器官衰竭：肝、肾功能衰竭，甲状腺、肾上腺功能改变。

④、GvHD。

2、 白质脑病的诊断依据及预防：

诊断依据：

⑴、临床表现：骨髓移植后早、中、晚期均可发生，但以中、晚期发生为主。表现为淡漠、意识模糊、言语不清、共济失调、抽搐、瘫痪、吞咽困难、痉挛、痴呆、去脑体位等。

⑵、有鞘注MTX、头颅照射史，ALL患者应高度怀疑。

⑶、脑脊液髓磷脂、烯醇酶升高，蛋白升高，淋巴细胞升高等。

⑷、CT检查示脑白质密度降低，破坏、钙化、脑室扩大。

⑸、MRI检查对确定上述病变更可靠。

⑹、脑电图检查：弥漫性基础波减弱，伴高振幅σ波。

⑺、排除中枢神经系统其他病变。

预防：

⑴、骨髓移植后鞘注MTX的次数最好不超过5次。

⑵、ALL患者，尽量不采用TBI预处理方案。

⑶、无特殊治疗。

3、 各种中枢神经系统合并症的特点及治疗要点：

⑴、白质脑病：髓磷脂、烯醇酶升高，其他见前述。

⑵、中枢神经系统白血病：脑脊液分离出白血病细胞。鞘注MTX治疗。

⑶、曲霉菌：念珠菌，口腔脓肿形式更多，抗霉菌治疗。

⑵ 隐球菌：脑脊髓膜炎。脑脊液印度红染色可显示

隐球菌，脑脊液隐球菌抗原阳性，脑脊液培养出隐球菌。

(5)、细菌性脑膜炎；显示急性化脓性脑膜炎的症状、体征及CSF改变。抗生素治疗。

（6)、病毒脑炎：脑脊液淋巴细胞及蛋白升高，核磁共振示灶性坏死。抗病毒治疗

⑺、弓形体：表现为脑炎，白细胞层可分离出弓形体，脑脊液单核细胞增多，蛋白明显升高，糖正常。乙胺嘧啶2mg/kg/d X2d、磺胺嘧啶0.1/kg/d 治疗

⑻、脑栓塞:伴心脏体征, 偏瘫。

4、 周围神经系统合并症的病因及治疗：

病因：

⑴、感染HSV VZV。

⑵、cGVHD。

⑶、白血病细胞浸润。

⑷、放疗、化疗所致周围神经脱髓鞘改变。

治疗：

⑴、神经营养药。

⑵、对因治疗。

九、出院追踪观察及处理：

1、复诊

定时复诊.每周四下午由1主治医师专门负责BMT门诊。出院后第一个月，每周就诊1次，第二个月，每2周1次，第三个月，每3周1次，第4-6个月每月1 次。出现急诊情况，立即与BMT 病房医师联系就诊。

2、观察项目

⑴、饮食、体重、营养状态。

⑵、血常规+BPC+Rc。

⑶、ESR。

⑷、肝、肾功能。

⑸、骨穿（血象出现异常时）。

⑹、感染。

⑺、cGvHD。

⑻、肺部并发症。

⑼、眼科并发症。

⑽、白血病复发。

⑾、自身免疫疾病。

⑿、甲状腺、肾上腺、儿童患者生长激素、性腺功能。

3、患者出院注意事项

⑴、房间保持通风、干燥、清洁，经常日光照射。

⑵、经常戴口罩、洗手。

⑶、避免与病毒感染患者（如VZV、HSV、麻疹、上感等）接触。

⑷、避免接触小动物、在游泳池游泳。

⑸、户外活动可涂抹防晒霜。

⑹、SMCco 1^# Bid 每周1、4。

⑺、输血液制品仍应照射。

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骨髓移植病房工作手册

第二部分 骨髓移植病房工作手册

一．常规日程安排

二．各级医师职责

三．预处理阶段

四、骨髓移植阶段处理常规

五、骨髓移植后受者检查及治疗常规

六、骨髓移植后营养支持

七、骨髓植活的证据

八、骨髓移植后合并症

九、出院追踪观察及处理：

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