鸡西市人民医院

外院病理切片病理学会诊咨询意见书

会诊号：

姓名： 性别： 年龄： 收到日期： 送检单位：

送检切片编号： 数目：蜡块× HE× IHC×

送检切片：

送检单位原病理诊断：

家庭住址： 工作单位：

电 话： 邮 编：

病史摘要：

病理学会诊咨询意见：

医师签字：

注：1、病理医师个人会诊咨询意见，供原病理学诊断的病理医师参考。

2、本报告经医生签字后方生效。

地址：黑龙江省鸡西市鸡冠区兴国路111号 邮编：158100 电话：0457-2682029

医疗表格同意编号4-16

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电测听检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检测号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

检查记录：

电测听诊断印象：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日

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放射线透视检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 透视部位： 检查日期： 年 月 日

透视所见：

透视诊断及提示：

建议：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 注：此报告仅供本院临床医师诊治疾病时参考，不作临床诊断

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肺功能检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 肺功能编号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

意见：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日

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宫腔镜检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日 月经周期：末次月经： 年 月 日 过敏史：

宫口扩张： 宫颈长： cm 方向： 前 中 后

指 征：

病 史：

检查所见：

刮诊：重 g 内膜厚： mm

处理：取环 等病理 TCR- EA L/L 病理结果： 术后诊断：

术 者： 报告日期： 年 月 日 医疗表格同意编号4-16

宫腔镜术后注意事项：

1、预防消炎6-7天：

2、保持外阴清洁，勤换内裤。

3、禁止浴盆，阴道冲洗，性生活一个月。

4、术后一周少量出血属正常现象，如有腹痛，发热，血量超过月经量请速复诊或咨询。

5、检查后2周请回鸡西市人民医院妇产科门诊复诊，请挂专家号，带病历和宫腔镜检查记录，并到病理科去病理结果。

6、本操作系为明确诊断，待病理结果回报后再决定具体治疗方案。

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过敏原检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 标本号：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日 吸入组： 过敏程度：无过敏( ) 低到中度过敏( ) 高度过敏( )

总IgE水平：＜30IU/毫升( ) 30-90IU/毫升( ) ＞90IU/毫升( )

1.屋尘（ ）

2.尘螨（ ）

3.粉螨（ ）

4.点青霉（ ）

5.交链孢霉（ ）

6.黑根霉（ ）

7.普通豚草（ ）

8.巨大豚草（ ）

9.蒿属植物（ ）

10.艾蒿（ ）

11.榆树（ ）

12.柳树（ ）

13.杨树（ ）

食入组： 过敏程度：无过敏( ) 低到中度过敏( ) 高度过敏( )

总IgE水平＜30IU/毫升( ) 30-90IU/毫升( ) ＞90IU/毫升( )

1.鱼（ ）

2.蟹（ ）

3.虾（ ）

4.猪肉（ ）

5.牛肉（ ）

6.羊肉（ ）

7.牛奶（ ）

8.蛋白（ ）

9.蛋黄（ ）

10.大豆（ ）

11.花生（ ）

检查者： 报告日期： 年 月 日

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健 康 体 检 表

年 月 日

医疗表格同意编号4-16

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脑电图检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 脑电图号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日 检查前：1.用药：

2.左 右 利

3.饮食 空腹 食后 小时 吃奶

检查时：1.电极数

2.用药及及其他

检查记录：

脑电图诊断印象：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日

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女 工 体 检 表

体检项目： 1、妇检□ 2、分泌物□

3、宫颈刮片□ 4、阴道镜检查□

5、子宫附件B超□ 6、子宫附件彩超□

7、液基薄层细胞刮片术□ 8、乳腺彩超□

9、人乳头瘤病毒测定□ 10、乳腺钼靶□

检查所见：

医生建议：

医生签字：

检查日期：

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气管镜检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 显微镜型号：

术前诊断： 镜下照片数及照片号： 检查日期： 年 月 日

麻醉方法及药物： 喷（ ） 刺 （ ） 内喷 （ ） 效果：良（ ）中（ ）差（ ）

术前用药： 阿托品（ ） 杜冷丁（ ）安定（ ）

镜下所见：

镜检诊断：

检查者：

报告日期： 年 月 日

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乳腺红外线检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 申请医师：

临床诊断： 检查部位 检查日期： 年 月 日

乳腺红外线检查可见：

红外线诊断：

检查医师签名：

报告日期： 年 月 日

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消化系统钡剂造影检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： X线片号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

十二指肠：球部形态：（三角形 圆顶形 长条形 不规则形）痉挛 扩张 狭窄 憩室 压迹 龛影 降、升段 ：正常 扩张 逆蠕动 十二指肠窗扩大 充盈缺损 压迹 憩室 痉挛

粘膜（正常 中断）

服钡后 小时复查

小肠：正常 扩张 狭窄 粘膜规整 紊乱 充盈缺损 移动度(良好 不良 不移动)压迹 郁滞

回盲部：正常 移动度(正常 不良 移动范围增大)粘膜不规则 狭窄 扩张 压迹 通过激惹现象 阑尾：充盈 末显示 移动度良好 分节 扭曲 压痛

结肠：升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠

正常 扩张 狭窄 痉挛 充盈缺损 肠袋增多 增深 粘膜中断 息肉 龛影 呈现状改变

诊断印象

报告医师签名： 报告日期： 年 月 日

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心电图检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号：

临床诊断： 门诊号： 心电图号：

检查摘要： 脉搏： 次/分 血压： mmHg 电解质：

最近2周曾用洋地黄总量及其他主要药物：

心率： 心动周期：（R-R） 秒 检查时体位： 心房率： 次/分 P－R间期： 秒 QRS时限： 秒 心室率： 次/分 Q－T间期： 秒 Q－U时限： 心电轴： 心电位： 时钟转位：

心电图特征：

心电图诊断：

医师签字：

报告日期： 年 月 日

医疗表格同意编号4-16

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眼压检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 检查号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

检查记录：

诊断印象：

报告医师签名： 操作员：

报告日期： 年 月 日

医疗表格同意编号4-16

 

第二篇：报告单(厂家)120xx6

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CT检查报告单

CT检查号： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 科别： 病室：

检查部位： 检查日期： 年 月 日 造影方式： 碘过敏试验：

扫描次数： 层面： 层面厚度： 照片数目：

CT所见：

诊断印象：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

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MRI检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： MRI号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查部位： 检查日期： 年 月 日

检查记录：

MRI诊断印象：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

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X线检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： X线号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查部位： 检查日期： 年 月 日

X线所见：

诊断印象：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

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结肠镜检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 结肠镜型号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

泻药： 灌肠次数： 肠道准备情况：

插入深度及送达部位： 肛门指诊： 插入情况及终止检查原因：

镜下所见：

活检部位及标本数：

照相部位：

内镜诊断印象：

病理诊断：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

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十二指肠镜检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 十二指肠镜号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

胃十二指肠所见：

术时评价：

术后医嘱：

内镜诊断印象

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

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胃镜检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 胃镜型号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日 活检部位及标本数：

刷片部位及涂片数：

照相部位：

镜下所见：

内镜诊断印象：

病理诊断：

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

医疗表格统一编号4-12