骨髓细胞学检查图文报告单

姓名 XXX 年龄 XX 性别 X 科别 血液科 采取日期 XXX-XX-XX 病案号591965 采取部位 髂骨、胸骨 涂片号8665 临床诊断 —-------------------------------—————

骨髓片

1、取材满意、涂片良好，染色偏碱。

2、骨髓有核细胞增生减低，骨髓小粒不易见。 3、粒细胞系占全部有核细胞比例为57%，红细胞系占22%，其粒红比值=2.59 :1。

4、粒系细胞数量、各阶段比例、形态大致正常。以中性分叶核粒细胞为主。

5、红系细胞形态大致正常，中幼红多见。少量成熟红细胞可见:豪—焦氏小体。

6、淋巴细胞(16.5%)，单核细胞(4%)，多以成熟细胞为主，比例和形态均大致正常。 7、浆系（0.5%）见一个双核原始浆细胞。 8、巨核细胞全片见40个，颗粒巨与产板巨为主。易见血小板成堆出现，形态大致正常。 9、全片未见寄生虫及其它异常细胞。

诊断意见：骨髓有核细胞增生减低，

疑似贫血骨髓象。

检验医师签名

报告日期 2011-10-8

 

第二篇：多发性骨髓瘤并获得性凝血因子_及_缺乏首例报告

临床误诊误治

２０11年12月第24卷第12期ＣｌｉｎｉｃａｌＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏Ｖｏｌ．24熏Ｎｏ．12熏December２０11·51·

高度警惕壶腹周围癌的可能，必要时还可行十二指肠乳头切开取石、留置鼻胆管引流（ENBD）或行内置管

达到引流减黄的目的，为进一步手术探查术（ERBD），

创造条件。尽管B超、CT等影像检查仍是目前诊断壶腹周围癌的首选方法，但在一定程度上受操作者技术、临床经验、仪器敏感性能等因素影响，因此仅凭一

易引起误诊。而MRCP次检查的阴性结果做出诊断，

能充分显示胰、胆管解剖细节，可以确定壶腹部周围病

故对于怀疑壶腹周围癌者必要时考虑行灶处的特征，

MRCP检查。ERCP是确诊壶腹周围癌的最可靠方法，其对壶腹部、胆总管下端病变诊断价值较大，可直接观测病灶并可行组织活检。EUS对壶腹周围癌的诊断价值明显优于超声和CT，对壶腹周围癌病灶显示率高达100%，对病灶大小及浸润程度的诊断与术后病理基本

［5-6］

EUS则具有相对高的准确性、一致，与ERCP相比，

安全性，且创伤小。在EUS引导下可行细针抽吸活检，

［7］

其准确性高于CT及超声引导下的穿刺活检。但由

目前还难以推广。于价格和技术等原因，

［参考文献］

［1］DeOliveiraML，TrivinoT，deJesusLopesFilhoG．Carci-

nomaofthepapillaofVater：areendoscopicappearanceandendoscopicbiopsydiscordant？［J］．JGastrointestSurg，2006，10（8）：1140-1143．

［2］巫协宁．临床肝胆病学［M］．上海：上海科学技术文献出版

2002：484-486．社，

［3］SugitaR，FurutaA，ItoK，etal．Periampullarytumors：

high-spatial-resolutionMRimagingandhistopathologicfind-J］．Radiology，2004，231ingsinampullaryregionspecimens［（3）：767-774．

［4］吴铁成，邵永孚，王滨，等．壶腹周围恶性肿瘤的临床外科

［J］．中国肿瘤临床与康复，2004，11（2）：97-101．病理分析

［5］张波，黄铁汉，何剪太，等．胰腺癌及壶腹周围癌的超声内

J］．中国内镜杂志，2005，11（5）：460-镜声像特征分析［462．

［6］王继营，李峻，仲荣达，等．高强度聚焦超声联合三维适形

J］．中华肿瘤防放疗同步治疗壶腹部周围癌的疗效分析［2010，17（6）：458-460．治杂志，

［7］HorwhatJD，PaulsonEK，McGrathK，etal．Arandom-izedcomparisonofEUS-guidedFNAversusCTorUS-guidedFNAfortheevaluationofpancreaticmasslesions［J］．Gas-trointestEndosc，2006，63（7）：966-975．

（收稿时间：2011-07-23）

多发性骨髓瘤并获得性凝血因子Ⅺ及Ⅸ缺乏首例报告

于阳，王轩，包芳，吴学宾

［摘要］目的探讨多发性骨髓瘤并获得性凝血因子Ⅺ及Ⅸ缺乏的诊治要点。方法

回顾性分析我院确诊的多发性

发热3d入院。入院后出现皮肤穿刺处骨髓瘤并获得性凝血因子Ⅺ及Ⅸ缺乏1例的临床资料。结果患者因胸痛1个月，

大量出血，检查发现凝血功能异常，凝血因子活性Ⅺ∶C0．18，Ⅸ∶C0．49，血狼疮抗凝物（LA）88．1s，骨髓及胸腔积液检查可见幼稚浆细胞，确诊为多发性骨髓瘤伴获得性凝血因子Ⅺ及Ⅸ缺乏。采用包括糖皮质激素的化疗方案后，患者病情得到有效控制。结论对获得性凝血因子缺乏的患者，应警惕为恶性肿瘤产生循环抗凝物所致。积极治疗原发性疾病是彻底纠正获得性凝血功能异常的关键措施。

［关键词］多发性骨髓瘤；并发症；因子Ⅺ缺乏；因子Ⅸ缺乏［］R733．3；R554．9中国图书资料分类号

［］A文献标志码

［］1002-3429（2011）12-0051-03文章编号

TheFirstReportofMultipleMyelomawithAcquiredFactorⅪandⅨDeficiencyYUYang，WANGXuan，BAOFang，WUXue-Bin（DepartmentofHematology，BeijingShijitanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China）

［Abstract］ObjectiveToexplorethemainpointsofdiagnosisandtreatmentofmultiplemyelomaassociatedwithco-agulationdisorder．MethodsTheclinicalcharacteristicsandlaboratoryresultsof1patientwithmultiplemyelomaassociatedwithacquiredfactorⅪandⅨdeficiencywasreported，andtheliteraturewasreviewed．ResultsThepatientsufferedfromchestpainfor1month，hadahightemperaturefor3d，whopresentedheavybleedingatthepinprickafterhospitalization．Ex-theactivityofcoagulationfactorⅪ∶Cwas0.18，bloodlupusanti-aminationrevealedcoagulationdisorder，Ⅸ∶Cwas0.49，coagulantwas88．1s．Proplasmacyteswerefoundedinbonemarrowandpleuraleffusion．ThepatientwasdiagnosedashavingmultiplemyelomaassociatedwithacquiredfactorⅪandⅨdeficiency．Afterthetreatmentofchemotherapywithglucocorti-coid，thediseasewaseffectivelycontrolled．ConclusionAcquiredcoagulationfactordeficiencymaybecausedbymalignan-cieswhichmayresultincirculatinganticoagulant．Intensiveapproachtotreattheoriginaldiseaseisthepivotalmeasuretocor-rectthecoagulationdisorder．

作者单位：100038北京，首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科

·5

2·

临床误诊误治２０11年12月第24卷第12期ＣｌｉｎｉｃａｌＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏Ｖｏｌ．24熏Ｎｏ．12熏December２０11

［Keywords］Multiplemyeloma；Complications；FactorⅪdeficiency；FactorⅨdeficiency

1病例资料

62岁。因胸痛1个月，女，发热3d入院。患者1

个月前无明显诱因出现右侧胸痛，伴咳嗽、咳白色黏

3d前出现发热，痰、乏力，体温最高39．0℃，无腹痛、

腹泻，就诊于我院呼吸科。40年前曾患肺门淋巴结

1个月前在外院结核，已治愈；近半年体重下降5kg，

反流性食管炎。否认家族遗传病诊断为慢性胃炎、

史。查体：双腋下、腹股沟触及直径0．5cm大小质韧

双肺底呼吸音低，心脏听诊淋巴结。双肺呼吸音粗，

未发现异常。右侧肋骨压痛，肝肋下3cm触及，脾肋

9

红细胞3．0×缘可触及。查血白细胞4．3×10/L，

9

1012/L，血红蛋白78．0g/L，血小板84．0×10/L；肝功能、肾功能正常；纤维蛋白原（Fib）4．7g/L，活化部

凝血酶原时间（PT）分凝血活酶时间（APTT）90．0s，

17．8s，凝血酶时间（TT）28．6s。痰培养有光滑球拟酵母菌生长。胸部CT检查示双侧胸腔积液。入院诊断：肺炎；胸腔积液原因待查。拟予头孢唑肟钠抗感染治疗，皮试处出现血泡并进行性增大，直径达1．0cm，双上肢散在淤斑，无鼻、牙龈出血以及血尿、黑便等，转入血液科。骨髓穿刺细胞学检查示：原幼

CT检查示胸椎多个葡萄糖代谢浆细胞0．565。PET-骶髂关节、肋胸关节增高影；全身骨扫描示多处肋骨、

β2微球蛋白骨代谢旺盛。血λ轻链2800mg/L，

20．5mg/L，24h尿λ轻链29300mg/L，尿κ轻链＜18.5mg/L；免疫固定电泳：γ带可见异常M峰，成分

可见幼稚为IgG/λ轻链。胸腔积液检查：血性积液，

考虑肿瘤浸润。复查凝血功能：PT15．6s，浆细胞，

APTT120．4s，TT49．4s，Fib4．66g/L；1∶1正常血

APTT83．2s，TT27．0s。凝血浆修正后：PT12．7s，

Ⅸ∶C0.49；血狼疮抗凝物因子活性Ⅺ∶C0.18，

（LA）88．1s；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Smith抗抗SSA抗体、抗SSB抗体均阴性。确诊为多发性体、

骨髓瘤（IgGλ轻链）Ⅲ期A；获得性凝血功能异常（凝血因子Ⅺ及Ⅸ缺乏）；肺真菌感染。采用VAD（长春

比柔吡星、地塞米松）方案化疗1个疗程，皮肤地辛、

TT28．3s。化疗第11淤斑渐吸收，复查APTT59．2s、

天患者出现痰中带血、胸闷、呼吸困难，复查APTT67．2s、TT26．9s。予地塞米松每日减量为10mg，共4d。喘憋症状好转，但痰中仍有血丝。化疗第17天咯血加重，骨髓穿刺处、胸腔引流管处持续渗血不止，

TT22．1s，复查APTT50．0s、给予地塞米松每日

15mg化疗，共4d，次日出血症状显著改善，胸腔积液

患者临床明显吸收。经过系统的化疗及抗真菌治疗，

缓解，随访1年余，病情平稳，现仍在巩固治疗观察中。

2讨论

获得性凝血功能异常最常见的原因为凝血因子产凝血因子消耗过多以及出现循环抗凝物。严生不足、

重肝病可使凝血因子产生障碍，弥漫性血管内凝血可

循环抗凝物则多见于获得性血友消耗大量凝血因子，

病，也可见于妊娠、药物过敏、自身免疫性疾病和恶性

骨髓中肿瘤。本例免疫固定电泳γ带可见异常M峰，

原幼浆细胞占0．565，多发性骨髓瘤诊断明确，出现皮

APTT明显延长，TT延长，肤淤斑和血泡等临床表现，

为内源性凝血途径异常，无严重肝损害及弥漫性血管

进一步检查凝血因子Ⅺ及Ⅸ活性异常，内凝血的证据，

TT仍延长，血浆纠正试验APTT、表明存在循环抗凝物。

浆细胞增殖性疾病引起的获得性凝血功能异常，多为Ⅹ

［1-2］

因子和vWF因子缺乏。本例为凝血因子Ⅺ及Ⅸ缺乏，经检索文献数据库（http：//www．ncbi．nlm．nih．gov和http：//www．nlm．nih．gov），证实国内外文献中目前尚无多发性骨髓瘤引起的凝血因子Ⅺ及Ⅸ同时缺乏的报道。

LA是抗磷脂抗体（anti-phospholipidantibody，

APA）异质性抗体中的一员，能影响磷脂依赖的凝血检

PT等。LA在临床上多可造成静脉和查，如APTT、

（或）动脉血栓［3］，也有少量文献报道LA会引起出血。有文献报道68岁女性长期服用抗心律失常药物后轻

APTT60．0s，LA阳血肿，微外伤即出现皮肤淤斑、

［4］［5］

性。Bellotti等发现多发性骨髓瘤和单克隆免疫球

本例LA88．1s，引起皮肤出蛋白病患者可检测出LA，

咯血及穿刺部位出血不止，与上述文献报道一致。血、

多发性骨髓瘤导致的获得性凝血异常的发病率目前尚［6-7］

不清楚。有关多发性骨髓瘤与LA相关的分子生物

推测可能原因为肿瘤细胞或病理性学机制亦不明确，

单克隆球蛋白作为抗原物质刺激机体产生LA，或是肿

发挥凝瘤细胞或病理性单克隆抗体本身突变成为LA，

血因子抗体的病理性作用，导致获得性Ⅺ、Ⅸ因子缺乏，其确切的分子生物学机制需要进一步基础研究和临床

去除原发病是治疗获得性凝血功能异常的最基观察。本措施，其次可予血浆置换、免疫抑制剂治疗等。本例

APTT和TT明经采用包括糖皮质激素的化疗方案后，

显缩短，效果较满意。但因大剂量应用糖皮质激素引

导致肺部感染加重，故在首次化疗的第11起免疫抑制，

APTT继续降低。地天将地塞米松减量为每日10mg，

停用该药3d后患者出血症塞米松半衰期为36～54h，

状明显加重，表明在体内免疫抑制作用减弱或消失后，凝血因子活性减低或缺乏，提示患者体内存在与原发病相关的凝血因子抗体。第17天再次使用地塞米松

次日出血症状显著缓解，胸腔积液明每日15mg治疗，

临床误诊误治

２０11年12月第24卷第12期ＣｌｉｎｉｃａｌＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏Ｖｏｌ．24熏Ｎｏ．12熏December２０11·53·

显吸收，化疗结束后患者临床缓解。

本例在经系统化疗后，多发性骨髓瘤得到缓解，各

出血症状消失，表明积极治种凝血功能异常完全恢复，

疗原发性疾病是彻底纠正获得性凝血功能异常的关键措施。［参考文献］

［1］AdamZ，MatykovaM，KrejciM，etal．ApatientwithAL

amyloidosisandseverefactorXdeficiencyhasbeenincompletehaematologicalremissionwithnormalfactorXac-tivityfor7yearsfollowinghigh-dosechemotherapy．Acasestudyandliteraturereview［J］．VnitrLek，2010，56（1）：67-78．

［2］LamboleyV，ZabranieckiL，SieP，etal．Myelomaand

monoclonalgammopathyofuncertainsignificanceassociatedwithacquiredvonWillebrand＇ssyndrome．Sevennewcaseswithaliteraturereview［J］．JointBoneSpine，2002，69（1）：

62-67．

［3］朱昆，金勇，李晓光．狼疮性肾炎并肾静脉血栓形成的诊断

J］．临床误诊误治，2004，17（12）：883-884．过程［

［4］ClauserS，FischerAM，DarnigeL．Quinidine-inducedlu-pusanticoagulant，hypoprothrombinemia，andantiprothrom-J］．AmJHematol，2007，82（4）：330．binantibodies［

［5］BellottiV，GambaG，MerliniG，etal．Studyofthreepa-tientswithmonoclonalgammopathiesand＇lupus-like＇antico-agulants［J］．BrJHaematol，1989，73（2）：221-227．［6］刘静．临床表现特殊的多发性骨髓瘤四例报告［J］．临床

2009，22（3）：76-77．误诊误治，

［7］王卫东，燕法红，周彩凤，等．临床表现不典型的多发性

J］．临床误诊误治，2009，22（9）：骨髓瘤误诊原因分析［41-42．

（收稿时间：2011-07-25）

以异位疼痛为首发表现的急性心肌梗死25例误诊分析

黄平

［摘要］目的了解以异位疼痛为首发表现的急性心肌梗死（AMI）的误诊原因及诊断要点。方法对以异位疼痛为呕吐10例，咽痛或咽部阻塞感5例，牙痛、上肢首发表现的AMI25例临床资料进行回顾性分析。结果本组上腹痛伴恶心、

痛向下颌放射、颈项痛及肩臂痛各2例，左腋下痛、左大腿痛各1例。疼痛时间持续30min以上。疼痛诱因：情绪激动10例，饱食7例，重体力劳动5例，剧烈运动3例。分别被误诊为颈椎病5例，急性胃穿孔4例，急性胆囊炎并胆结石、急性胃炎、肩周炎各3例，牙病、咽炎各2例，腹痛待查、上呼吸道感染、肌肉损伤各1例。结合病史、心电图、心肌酶等检查确诊为AMI，临床治愈24例，死亡1例。结论遇有难以解释的异位疼痛，经对症处理不能缓解者，应想到AMI，积极完善心电图检查、监测尽早明确诊断，及时治疗。心肌酶，

［关键词］心肌梗死；误诊；颈椎病；胆囊炎；胃炎［］R542．22中国图书资料分类号

［］B文献标志码

［］1002-3429（2011）12-0053-02文章编号

典型急性心肌梗死（AMI）容易诊断，而以异位疼痛为首发表现的AMI极易误诊误治，甚至威胁患者生命。我院19xx年2月～20xx年12月共收治以异位疼痛为首发表现的AMI163例，其中首诊误诊25例，误诊

现报告如下。率为15．34%，

1临床资料

1.1一般资料本组25例，男17例，女8例；年龄35～80岁，平均60．5岁；病程1h～12d。有高血压病史10例，冠心病史5例，糖尿病史3例。误诊时间3h～15d。

1.2临床表现本组上腹痛伴恶心、呕吐10例，咽痛

牙痛、上肢痛向下颌放射、颈项痛或咽部阻塞感5例，

及肩臂痛各2例，左腋下痛、左大腿痛各1例。疼痛时

饱食7间持续30min以上。疼痛诱因：情绪激动10例，

例，重体力劳动5例，剧烈运动3例。

作者单位：362000福建泉州，武警福建省边防总队医院

1.3误诊情况本组误诊为颈椎病5例，急性胃穿孔

4例，急性胆囊炎并胆结石、急性胃炎、肩周炎各3例，牙病、咽炎各2例，上呼吸道感染、腹痛待查、肌肉损伤各1例。

1.4诊断方法心电图检查示梗死部位ST段抬高和

ST-T波改变、R波降低各1例。梗病理性Q波23例，

死部位：前壁7例，下壁10例，前间壁5例，下壁、前间

正后壁各1例，心内膜下1例。肌钙蛋白壁和下壁、

（CTnI）16．34～38．78μg/L16例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）106～408U/L25例，天冬氨酸转氨酶（AST）95～220U/L18例；血红细胞沉降率46～110mm/h15

9

例，白细胞总数（12．2～14．3）×10/L17例。腹部B超示胆囊壁增厚、毛糙，胆结石3例；颈椎X线片示骨质增生3例；颈椎CT扫描示椎间盘突出2例；摄胸部X线片双肺下部纹理增粗、增多1例；腹部X线透视示膈下游离气体2例。查体见龋齿2例，咽后壁滤泡增生、咽峡部充血2例。结合病史、心电图、心肌酶等检查均诊断为AMI，其中2例分别于发病后3～4周行冠