四川省综合医院评审标准(20xx最新版)-临床检验

 

第二篇:湖北省二级综合医院评审标准(20xx版)

湖北省卫生厅文件

鄂卫发〔2011〕42号

省卫生厅关于印发《湖北省二级综合医院

评审标准(2011版)》的通知

各市、州、直管市、神农架林区卫生局:

为进一步深化医药卫生体制改革,促进医疗机构加强内涵建设,保证医疗安全,持续改进服务质量,提高医疗机构管理水平和服务效率,根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《二级综合医院评审标准(征求意见稿)》、《湖北省医院等级评审管理办法》等,结合我省实际,省卫生厅组织制定了《湖北省二级综合医院评审标准(2011版)》。现印发给你们,请各地结合实际,参照执行。

1

各地在执行过程中如有问题或建议,请及时反馈至省卫生厅。

二〇一一年八月二十五日

政务公开形式:主动公开

主题词:医院 等级评审 标准 通知

湖北省卫生厅办公室 20xx年8月31日印发 拟稿:魏 伟 校对:李敬安 共印15份

2

湖北省二级综合医院评审标准

(2011版)

3

评 审 说 明

为进一步深化医药卫生体制改革,促进医疗机构加强内涵建设,根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《二级综合医院评审标准(征求意见稿)》、《湖北省医院等级评审管理办法》等,结合我省实际,制定《湖北省二级综合医院评审标准(2011版)》。

一、评审标准框架

本标准共有三类指标。

第一类指标为否决指标,共10项,其中任意1项不合格即实行单项否决,2年内不得参加评审。第1项不受时间限制,2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年(24个月)。

第二类指标为准入指标,共16项,16项指标中有3项不符合要求,即为“不合格”,准入指标“不合格”的延缓1年参加评审。

第三类指标为评分指标,即分等标准,共计1000分,分七个部分,其中,坚持医院公益性50分,医院服务90分、患者安全目标60分、医疗质量管理与持续改进475分、医院管理95分、医院运行监测30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分,某一项目分数扣完为止。

二、评审原则

(一)一类、二类指标全部合格后方可参加二级医院的等次评审。

4

(二)三类指标评审总分≥900,且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%,教学科研水平得分率≥80%,定为甲等;评审总分≥800分,其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%,教学科研水平得分率≥50%,定为乙等;评审总分≥700分,其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上,定为合格。没有达到合格标准的,原则上1年内不再予以评审。

三、注意事项

(一)对评分指标评分时,扣完为止,不倒扣分;

(二)床位数未注明为核定床位数的,均指实际开放床位数 ;

(三)涉及按床位比例配置的人员:不足1人的,按1人计算;

(四)相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准;

(五)技术水平考核标准中,共有27个备选专科,由医院推荐18个专科作为考核专科进行考核。考核专科必须包括内、外、妇科,其中内科至少考核呼吸内科,外科必须考核普外、骨科,其他14个专科由医院在27个专科中自行选择。

(六)本标准在实施中可根据实际情况修订完善。

5

一类指标(否决指标)

编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9 核定编制总床位少于200张 发生年度综合目标考核否决指标的情况 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故,医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上 违反有关法律法规,医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围,任用不具备独立执业资格非法采、供血、违规自行加工(过滤、辐照)或分离血液成分 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件,或其它原因造成重大事件隐瞒不报 被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上,或受到行政部门行政处罚的 发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理

查阅卫生行政主管部门资料,如对口支援、万名医师支援农

村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 内容 检查方法 查阅卫生行政部门批准文件 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 查省、市(州)两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论;多次鉴定的,以最终或上级鉴定结论为准 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务

注:1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内(24个月)。 6

二类指标(准入指标)

项目 准 入 指 标

编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

检查指标

75% 卫技人员∶床位=0.88∶1以上

病房护士与实际开放床位至少达到0.4:1,其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1 ,ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1,手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1 病床使用率≥85%

年门急诊人次:二级甲等≥20万人次;二级乙等≥10万人次 年出院人次:二级甲等≥0.8万人次;二级乙等≥0.3万人次 出院患者平均住院日≤13天 入出院诊断符合率≥95% 住院病历甲级率≥90% 实施电子病历

开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 启动单病种管理试点工作 开展2种以上预约诊疗服务形式

开展优质护理服务示范病房个数,达到评审当年省级卫生行政部门的相

检查方法

查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 查阅评审前季度末人事报表,现场查看

查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表,现场查看 查阅评审前一年医院统计报表

查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表

查阅评审前一年医院业务报表(干部、康复病房除外) 查阅评审前一年医院统计报表 查看运行病历和归档病历

查看实施电子病历计划、方案,现场查看实施情况 查看开展临床路径工作方案及相关记录 查看实施单病种管理方案及相关记录 查看预约方式并现场预约测试 现场查看

7

关规定

15

16 患者满意度调查≥90% 药品收入占医药收入比例≤50% 查卫生行政部门投诉记录,随机调查50名患者满意度 查评审前一年医院统计报表

注:1、各项涉及床位比及病床使用率的计算,按实际开放床位数计算。

2、以上16项中有任意3项不合格,延缓1年评审。

8

三类指标(评分指标)

▲所有评分指标不实行倒扣分,扣完为止。

评审内容 一、坚持医院公益性 1.1医院功能定位

1.1.1医院有承担常见病、多发

病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危重症诊疗服务

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准

1.1.3积极创建“平安医院”,优化医疗执业环境

50 17 2

检查重点

检查方法

参考评分标准

①有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

查看相关资料、工作记录

②能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科

1项不符合要求扣1分

2

①临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准实地查看科室设置;查看相关①诊疗科室设置未达标扣1分 ②人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 文件 ②医技科室设置未达标扣1分

①无领导小组、工作专班和相关①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度

资料各扣1分 ①查相关文件及制度

4 ②与公安等部门保持密切联系和协作,充分发挥医院警务室

②查医院相关工作制度和记录②未建设警民联合处理机制扣1

作用,避免因医患纠纷引发的治安事件

分 ①无计划扣1分 ①医院有健康教育计划

②无机构和人员扣1分 ②有专门的机构和人员

实地查看宣传栏,查看健康教

③无宣传栏扣1分,媒体宣传少3 ③有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换≥4次);

育工作计划及相关宣传资料

1次扣0.5分,举办讲座少1次在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年≥10次);定期举办

扣0.5分 健康教育讲座(1年≥10次) ①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计

划,有实施方案,有专人负责

②对政府安排的人才培训等指令性任务,有相关制度、培训4

方案和具体保障措施

③至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制 ,形成分级医疗

①查院长目标责任制、年度工作计划,查实施方案和相关文件

②查工作制度,培训方案和相关资料

③查工作记录和相关资料

①未将对口支援任务纳入院长目标责任制或医院年度工作计划扣0.5分,无实施方案或无专人负责扣0.5分

②工作制度、培训方案和保障措施缺1项扣0.5分

1.1.4积极开展健康教育、科普宣传,普及防病知识

1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

9

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

④接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与④查医院相关资料、工作记录③无工作记录或资料扣0.5分 服务能力,制定长期受援计划并组织落实 ④无工作记录或资料扣1分

①无制度扣1分

①查看文件

②无双向转诊流程扣0.5分,未

②实地查看,并查看相关记录

开展转诊服务扣0.5分

1.1.6实施双向转诊制度 1.2公共卫生及应急管理

①有双向转诊制度 2

②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 18

①相关规章制度健全,职能明确

②房屋设备配置合理,有独立工作用房,至少配备一套健

,设置健康专1.2.12 康教育音像设备(电视机、照相机、电脑)

栏,配备一部咨询电话,为病人提供常见疾病的健康教育资料,人员配置合理,至少1名专职工作人员 1.2.2传染病应急管理

①建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病传2 播和医源性感染

②建立传染病应急值班制度

①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案

②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的6 信息报告与情况反馈程序

③应急预案应具前瞻性和可操作性,相关工作人员对应急预案知晓率达100%

④定期组织演练,记录完整 ①医院建立应急组织领导机构和管理机构 ②医院储备应对突发事件的物资 5

③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 ④医院设立应急专家组,专业救治组和应急救援队

1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练

1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务

①相关规章制度、职责不全,缺

①查看制度、文件及资料,实1项扣0.5分

②无独立工作用房、无健康教育地查看

②实地查看,音像设备、无健康专栏、无咨询

电话、无健教资料,缺1项扣1实地查看

分,无专职人员扣0.5分

①无规章制度扣0.5分,制度未

查看相关制度和记录 得到有效落实扣0.5分

②无应急值班制度扣1分

①相关应急预案缺1个扣1分 ②医院应急预案未设定启动条

①②查看文件及演练记录

件和程序及信息报告与情况反

③抽查4名工作人员掌握相关

馈程序,缺1项扣1分

应急预案情况

③1人未掌握扣1分

④现场模拟演练

④医院未定期组织演练,扣1记录不完善扣0.5分

①未建立突发事件应急组织领导机构或管理机构,缺1个扣1①查看文件

分 ②查看物资储备

②应对突发事件的物资贮备(药③查看相关资料

品、器械等)不符合国家规定扣1④查看文件

10

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

③未完成相应任务扣2分,记录

不完善扣1分

④应急专家组、专业救治组、应

急救援队缺1个扣1分

1.2.5妇幼保健管理 ①查看相关报表 ②检查先天性苯丙酮尿症、先①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况 3 ②开展新生儿疾病筛查工作

③检查医院促进母乳喂养措③达到“爱婴医院”标准并执行有关规定

施、院内母乳喂养率及有无推

销代乳品现象

15 ①未上报扣1分 ②1项工作未开展扣1分 ③无相关措施、母乳喂养率达不到80%或推销代乳品扣1分 1.3临床医学教育与科研

1.3.1教学部门和人员配置满足

教学要求 无专门教学机构扣0.5分,无教有专门教学管理部门,有教学工作规章制度和工作规划,有查教学工作规章制度和工作规学工作规章制度或工作规划扣12 专职管理人员 划并实地查看 分;无专职管理人员扣0.5分

查①协议②实习生花名册③教1.3.2能够承担相应的临床医学3 有承担医学院校教学实习条件和能力 学实习计划④实习生轮转表⑤缺1项扣1分 教学任务 实地抽查带教老师课件或教案

①缺1项扣1分 ①有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件①查相关记录 ②无专职人员扣1分,方案未落1.3.33 和资金支持 ②查相关文件、工作记录 成或无评估记录扣0.5分 ②有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估

①积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和

农村卫生人员培训项目”等支援工作,并有计划选派医务人1.3.4指导和培训下级医院卫生缺1项扣1分,查相关记录 技术人员提高诊疗水平,推广适3 员 计划落实或记录不全扣1分 ②有相应的培训规划、实施方案、培训条件,接受下级医疗宜卫生技术

机构卫生专业技术人员进修,不少于10人/年

缺制度扣1分,无经费支持扣11.3.5支持本院医务人员开展常有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研,并取查相关文件、年度业务支出报分,没有本区域常见病、多发病4 见病、多发病的调查研究 得成果 表 的调研项目扣1分

11

评审内容 二、医院服务

2.1优化诊疗服务

90 20

检查重点

检查方法

参考评分标准

2.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务

①无制度规范扣1分,流程不合理扣1分,无专人管理扣0.5,①制定预约诊疗工作制度、规范和流程,有专人管理,有详

无工作流程扣0.5 实完整的登记信息

实地查看相关文件、流程及相

②无管理规定扣0.5分,未告知3 ②规范预约门诊管理,制定变更、暂停、取消等特殊情况的

关记录

不能按时应诊扣0.5分 应急预案

③无出院复诊患者预约登记资③出院复诊患者实行中长期预约

料扣1分,资料不完整扣0.5①门诊设有咨询服务台,由专人负责;备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等);公开出诊信息 ②有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识;提供导医、接

实地查看 5

诊服务;提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务 ③提供健康教育材料

④免70岁以上老人普通挂号费

①无咨询台扣0.5分;无《就诊指南》扣0.5分

②设施不完善、标识不醒目扣1分;不能提供相关服务扣2分 ③无健康教育材料扣1分 ④未施行扣1分

①1处不符合要求扣1分

②无标识或标识不清晰扣1③无探视制度扣1分,未落实扣1分

①标识不清楚扣1分 ②1处不合要求扣1分

③无专人管理或无记录扣1分

2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

①服务环境清洁

2.1.3服务环境和设施清洁、舒

②医院的标识清楚,有科室分布平面示意图及引导标识,服①②实地查看就诊环境

适、温馨,服务标识规范、4

③查看文件,询问患者 务设施有预防意外的警示标识,医疗区域设禁烟标识

醒目

③有严格的探视管理制度

①医院的科室布局合理,有就诊流程标识

②分区候诊、分楼层收费,划价、收费一次性完成,各服务①②现场查看及询问患者 5 窗口等候时间≤10分钟;设便民门诊;提供多种方式结算③查看记录

服务

③各项辅助检查结果报告单有专人管理

2.1.4优化流程,简化环节,缩短患者等候时间

12

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

①入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务①查看相关服务流程,考核2①无流程、流程不合理扣1分,

2.1.5入院与出院、名相关人员对流程的知晓情况1名人员对流程不熟悉扣1分 3 流程合理、便捷

转科与转院等流程合理、便捷

②查看相关制度和服务流程 ②无制度或流程不合理扣1分 ②有急危重症患者优先处置的制度和程序

2.2保障患者合法权益 2.2.1能够提供多层次医疗服

务,满足患者不同层次的需求

20 3

①不符合要求扣1分

②有拒诊或借故转诊者扣2分

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利,医院有制度保障患者充分了解其权利

8

2.2.32

2.2.4贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,及时、妥善处理和反馈患者的投诉

5

①设有普通门诊、专科门诊和专家门诊,①实地查看

双人间、多人间,设有特殊病房与普通病房

②查看转院记录

②医院无拒诊情况

①开展实验性临床医疗(临床人体模型试验)应严格遵守法

①查科研、新项目新技术等相

律、法规、规章,有审核管理程序,并征得患者的书面同意

关记录

②在诊疗活动中,医护人员应以有效沟通方式交待病情、治

②随机抽查运行或出院病历10

疗方式等诊疗相关信息,说明内容有记录,并履行书面同意

份和实地查看

手续;门诊诊疗室有相对独立的接诊空间;③现场随机询问5名住院患

为患者提供更衣服务设施;查体、行心电图、超声等检查时

者:是否了解经管医生姓名以

要保护患者隐私;医务人员检查异性患者时,有患者家属或

及诊疗方案,医生是否尊重患

其他医务人员在场

者对诊疗方案的选择等

③在不违反医疗原则的基础上,患者有选择诊疗方式的权利

①查阅相关文件及相关记录

①建立并落实医患沟通制度,主动加强与患者的沟通交流 ②随机抽查5名住院患者,了

解医患沟通情况 ②定期召开座谈会及落实患者反馈意见

③查培训记录,随机考核5名③组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训

医务人员

①查阅相关文件 ①建立投诉接待处理机制,相关制度完善

②公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式,同时公②实地查看

③实地查看及查阅相关文件 布 上级部门投诉电话

④查投诉接待、处理结果及整③有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员

④对每起投诉有调查及处理意见,及时向投诉者反馈,不得改记录

①缺1份知情同意书扣1分,缺1份审核同意扣1分

②缺1份知情同意书扣1分,1项不符合要求扣1分

③1例不知情或不符合要求扣1分

①无相关制度及会议记录扣1②1名患者反映医患沟通不到位扣1分

③一年不少于2次

①无制度扣1分

②未公布或公布不全扣1分 ③无机构或专职人员扣1分 ④无投诉及处理意见记录扣1分,从接到投诉到首次反馈处理

13

评审内容 超过15个工作日

检查重点 检查方法 参考评分标准

意见,每起时间超过5个工作日扣1分

①未建立制度扣1分 ②未采取整改措施扣1分

发现1名医务人员有不规范行为扣1分

①无奖惩制度扣1分,无奖惩记录扣1分

②未聘请社会监督员扣0.5分,意见未落实扣0.5分,未公示举报电话扣0.5分, 无意见箱扣0.5分

①无相关制度扣2分,无督查措施扣1分

②1人收受患者红包、物品和有价证券和谋取其他不正当利益者扣1分

①无规定扣2分 ②无教育记录扣1分

③无督查考评记录扣1分 ①无规定扣1分 ②无宣教记录扣1分

③查证个人或集体收受 “回扣”提成等违规扣3分,无督查考评记录扣1分

2.2.5定期收集患者对医院服务中的意见,并及时改进 2.3医德医风与医院文化 2.3.1医务人员举止文明,着装规范,不脱岗,不串岗

2

①有定期收集患者对医院服务意见的制度 ②针对患者合理意见采取整改措施 ①查阅相关文件 ②查看有关记录

25 2

①医务人员着装规范,佩带标志,不脱岗,不串岗

实地查看

②语言文明,态度和蔼,有问必答,解释耐心,热情周到

2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实

①建立医德医风奖惩制度并落实,有接受投诉、调查、处理的严格程序,并实施奖惩

①查看文件与记录

3 ②聘请社会监督员,每年至少召开一次座谈会,有落实其意

②现场查看及查阅相关记录

见的措施及记录;医院公示举报电话,门诊及住院部设有意见箱

①医院制定廉洁行医的规定和制度,有监督措施,并经常性

2.3.3不得收受患者红包、地对员工进行廉洁行医的教育

查看资料和随机询问患者 有价证券及其他方式谋取不正3

②医务人员不得收受红包、物品、有价证券等,如无法拒绝

当利益

时,能将礼品、礼金上交医院 2.3.4不得索取医疗器械、①医院制定相关管理制度及相关考评

试剂等生产、销售企业或人员以3

②对职工进行相关教育

各种名义、形式给予的回扣

①制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其2.3.5严禁通过介绍患者到其他

单位检查、治疗或购买药品、医3 医务人员转诊患者的处理规定

②对职工进行相关规定的教育 疗器械等收取回扣或提成

③主管部门(专人)定期督查考核与评价

查规章制度及记录

①查规章制度 ②查宣教记录 ③查督查考评记录

14

评审内容

2.3.6严禁推诿、拒诊患者 2.3.7患者和社会对医疗服务比较满意

2.3.8加强医院文化建设 2.4严格价格管理,杜绝不合理收费

2.4.1合理收费

检查重点 检查方法 参考评分标准

4 落实首诊负责制,有责任追究制度 5 满意度≥90% 2

①医院有正确的办院方针和理念 ②职工文化生活丰富多彩

查看制度,随机询问5名门急①无相关制度,扣1分 诊患者 ②有1例不落实扣1分 随机发放满意度调查表(数量

满意度每下降1%扣0.5分

≥50张) 查相关资料

①无方针和理念扣1分

②职工文化生活单调扣1分

15

严格执行国家医疗服务价格项目规范及省医疗服务价格规随机抽查出院患者结算清单20

1份清单发现1项收费不符合政

5 政策,不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费份

策规定扣1分

和比照项目收费 ①查文件及实地查看 ②查相关文件资料 ①医院有专门机构、专职物价管理员

③抽查10项收费项目(门诊、2 ②制定了相应的管理制度和规范

住院各5项) ③新增收费项目按相关要求申报执行

③查新增收费项目的审批手续①对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件

执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定,对中

②选择药品2种、高值耗材22

标药品、高值耗材按照合同采购,合理使用

种,查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目 2

不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以

随机抽查相关病历5份

及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用

查相关资料

①医院无专门机构或无专职物价管理员扣1分

②无管理制度或规范扣1分 ③1项新增收费不符合审批手续扣0.5分

①无文件扣1分

②1种药品或高值耗材价格超过中标药品或高值耗材的零售价格扣1分

2.4.2严格执行物价政策

2.4.3执行卫生部《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》

2.4.4执行《药品临床试验管理规范》、《医疗器械产品临床试用暂行规定》、《药品临床研究的若干规定》

2.4.5加强医药费用控制 2.4.6费用结算方式便捷

1项违规收费扣1分 未达到目标任务要求扣2分

2 达到国家和省的目标任务要求

2 ①门诊及住院结算窗口满足结帐的需求,等候时间在10分现场查看门诊、住院结算窗口①结算窗口等候时间超过10分

15

评审内容 检查重点

钟内

②有多种结算方式

③节假日可以办理出院手续

检查方法

和结算单据

参考评分标准

钟扣1分

②无多种结算方式的扣0.5分 ③节假日不能办理出院手续扣0.5分

①未设置部门扣1分 ②无协调记录扣0.5分

③无相关制度和记录扣0.5分 ④无相关记录扣1分

①标准未公开扣0.5分

②项目和标准未公开扣0.5分 ③收费项目审批不规范扣1分 ④1项未达到相关要求扣0.5不能查询打印扣0.5分 ⑤未实现扣1分 ⑥未公示扣0.5分

⑦未聘请监督员扣0.5分,无相关记录扣0.5分

①医务人员对医保规定不熟悉扣0.5分

②有冒名行为一例扣1分 ③无医保咨询服务扣0.5分 ④无医保外诊疗项目知情同意书患者签字扣0.5分

⑤有过度检查、治疗的行为一例扣0.5分

2.510

①设立医疗保障管理部门

②建立完善医疗保障管理体系,协调各科室医保管理 ③制定和执行医疗保障服务相关制度 3

④医疗保障管理部门定期抽查住院病历,对检查、用药、收费情况进行评估,对存在问题有持续改进措施

①公开医疗服务收费项目和标准 ②公开医疗保障支付项目和标准

③规范医疗收费,新开展项目需批准后才能收费

④建立完善价格公示制、查询值、费用清单制,患者能方便4 获得医疗费用明细账单

⑤能够实现参加新农合患者医疗费用即时结报

⑥在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话

⑦聘请社会监督员,广泛接受社会对医药价格和收费的监督

①查文件、实地查看

②查文件资料及协调记录 ③查看制度和记录

④查检查记录、总结及改进措施,重点是改进措施落实情况

2.5.1有医疗保障管理制度,严格收费服务管理

2.5.2公开医疗价格收费标准,公示医疗保障支付项目

2.5.3保障各类参加医疗保障人员的权益

①现场查看 ②现场查看

③抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录

④按医院提供的方法查询并打印明细账单 ⑤现场查看 ⑥现场查看

⑦查文件及会议记录、照片 ①抽查2名医务人员询问相关

①医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定

规定

②核对医保病历本,杜绝冒名开药和住院

②查各级医保检查反馈记录

③维护参保人员的权益,向患者提供医疗保障相关制度的咨

③查具体落实部门,公开咨询

询服务

方式,并现场咨询 3

④对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情

④抽查5份医保病历并与收费

同意

清单核对

⑤根据病情合理检查、合理治疗,按照患者适宜的医疗保障

⑤查检查记录,并抽查病历核

项目提供服务

16

评审内容 三、患者安全目标 3.1严格执行查对制度

60 8

检查重点

检查方法

参考评分标准

①对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一

①查看相关资料,询问护士、①无制度扣1分;未落实身份标

实施

识制度扣0.5分 患者 3.1.1对住院患者施行标识管理2

②应对住院患者施行唯一标识管理(患者信息包括医保卡、

②未实行唯一标识管理扣1分 ②实地查看信息系统

新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等)

①查看相关资料,询问护士、患者

①缺一项患者身份确认方法和①有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者

②③实地查看,询问相关医务

核对程序扣0.5分 身份确认方法和核对程序

人员、患者

②未执行扣0.5分 ②在有创诊疗活动前,让患者或其家属陈述患者姓名

④实地查看,查看相关资料,3.1.2在诊疗活动中,严格执行

③未执行扣0.5分 如姓名、4 ③至少同时使用2种患者身份识别方法,

询问相关医务人员 查对制度,核对患者身份

④未执行或无查对记录扣0.5床号、病历号等

⑤检查⑤1个科室未使用“腕带”扣0.5④各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度

急诊抢救、输血、不同语种或

分 ⑤使用“腕带”作为识别患者身份的标识

语言交流障碍等患者的腕带使用情况

①建立关键科室间的患者转接制度,包括身份识别与登记制①查看相关资料,询问相关医

①无相关制度扣1分 护人员 度,完善转接流程 3.1.3健全患者转接登记制度,

2

②重点检查以下科室相互转接的落实情况:急诊、产房、新②实地查看,查看相关资料,②1个科室不落实扣0.5分 完善关键流程

询问相关医护人员 生儿室、手术(麻醉)、ICU 3.2严格执行医嘱

4

①制定并执行医嘱相关规定

②每日对医嘱执行情况有查对,并登记 4 ③有口头医嘱的相关管理制度

④护士应对口头医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记 10

①随机抽查10份病历资料 ②查看相关资料

③查看相关资料,询问相关医护人员

④模拟考核1名护士

①1份医嘱未执行相关规定扣0.5分

②无查对记录扣1分 ③无相关管理制度扣1分 ④考核不合格扣1分

执行医嘱管理制度

3.3严格执行手术安全核查 3.3.1手术患者、手术部位的标

3 ①对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 实地查看,查看相关资料,询问①无相关规定扣1分

17

评审内容

检查重点 检查方法 参考评分标准

②无相关规范统一标记扣1分,1名相关医护人员不知晓扣1分 ①无制度和工作流程扣1分

②1份病历资料无记录扣0.5分 ③1名手术医师不知晓扣0.5分

②涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平相关医护人员 面部位(脊柱)手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记

①③实地查看,查看相关资料,

①有围手术期管理制度与可执行的工作流程

询问2名相关医护人员

3.3.2择期手术术前管理及评估3 ②完成术前检查与评估工作后,方可下达择期手术医嘱

②实地查看,随机抽查5份病

③手术医师均知晓,对执行情况有监督

历资料

①有切实可行的手术安全核查、风险评估制度

②严格执行《手术安全核查制度》规定,手术医师、麻醉医

师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者①查看相关资料,询问相关医

3.3.3有手术安全核查、手术风

护人员 离开手术室前的“三步安全核查”,正确记录并签名

险评估制度与可执行的工作流4

随机抽查10份③准备切开皮肤前,手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵②③实地查看,

照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对手术类相关资料,询问相关医护人员型与、口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录 3.4严格执行手卫生规定

4

①实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员 ①有手部卫生管理制度和实施规范

②实地查看 ②配置有效、便捷的手卫生设施

③查看相关资料,询问相关人2 ③对员工实施手卫生规范培训

④对医务人员手卫生工作定期督查,并有体现持续改进的内员

④查看相关资料,询问相关医容

务人员 ①实地查看

①有洗手“六步法” 的宣教、图示

②现场考核医生、护士各1名

2 ②医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手

③查看相关资料,询问相关医

③有定期抽查记录

务人员 10 5

①手术安全核查、风险评估制度缺1项扣0.5分

②1份病历无记录扣0.5分 ③1次未记录或记录不全扣0.5分

①无制度和实施规范扣0.5分 ②无相关设施扣0.5分 ③无培训记录扣0.5分

④无督查记录或持续改进内容扣0.5分

①无宣教图示扣1分

②1名医护人员洗手程序错误扣0.5分

③无抽查记录扣0.5分

3.4.1制定手卫生规范,配置有效、便捷设施

3.4.2“六步法”洗手的宣教与实施

3.5规范特殊药物的管理 3.5.1特殊药品的使用与管理

①严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等①实地查看,查看相关资料,①无相关制度扣1分,未执行相特殊药品的使用管理制度,对麻醉药品和一类精神药品执行询问相关医务人员 关规定扣1分,1名相关医护人员

18

评审内容 检查重点 检查方法

②实地查看,查看相关资料 ③实地查看

参考评分标准

不知晓扣1分

②无相关制度扣1分 ③无相关警示标识扣1分

3.5.2在执行处方或用药医嘱时,严格核对程序,并由执行者签名确认

三级管理,对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置②有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法

③对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示

① 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序,并有执行者签字

② 有药师审核处方或用药医嘱制度。对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意5 药物配伍禁忌,按药品说明书应用

③ 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案④ 建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录

⑤ 为医护人员、患者提供合理用药知识,做好药物信息及药物不良反应咨询服务 6

①随机查看10份医嘱单,询问2名护士

②实地查看,查看相关资料,询问相关医务人员 ③④查看相关资料

⑤查看相关资料,询问2名相关医务人员

①1份医嘱单未签字扣0.5分 ②无相关制度扣1分,1份医嘱未执行药物配伍禁忌扣0.5分 ③无操作规范或应急预案扣1④无相关制度或报告记录扣1⑤未提供相关咨询服务扣0.53.6临床“危急值”管理制度

①未确定项目及范围扣1分 ②未制定相关制度和程序扣1③未制定检验项目表扣1分 ④未对报告制度进行定期评估扣1分

①1名医技人员不知晓扣0.5分 ②1名医技人员不能识别和确认扣0.5分

③无记录扣0.5分

④1名医护人员未掌握扣0.5分

3.6.1建立并实施“危急值”管理制度

3.6.2“危急值”报告管理及“危急值”接获管理

①确定“危急值”项目及范围

②制定“危急值”管理的相关制度和程序

③临床实验室应定期与临床医师进行商讨,建立“危急值”查看相关资料,询问医、护、4

检验项目表,并加以完善 技人员各1名 ④定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估

①医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容①询问2名医技人员 ②医技人员能够有效识别和确认“危急值”,并及时告知相②模拟考核2名医技人员

③查看相关资料,询问相关医关医护人员

2

技人员 ③有“危急值”处理记录

④正确处理接获的患者“危急值”报告,④询问2名医护人员

并有处理情况记录 6

3.7患者意外事件防范管理

19

评审内容 检查重点 检查方法

①查看护理记录

②查看相关资料,询问护士、患者

③实地查看,查看相关资料,询问护士、患者

④⑤查看相关资料,询问护士⑥查看相关资料

①查看护理记录

②实地查看,查看相关资料,询问、考核护士

③④⑤查看相关资料,询问护士

⑥查看护理记录,询问护士、患者

参考评分标准

①无记录扣1分 ②护士未告知扣1分 ③无设施和措施扣1分 ④无培训记录扣1分

⑤无报告制度和流程扣1分 ⑥无预案或记录扣1分

①无记录扣0.5分

②护士操作不规范扣0.5分 ③无督查考核记录扣0.5分 ④无报告记录扣0.5分 ⑤无记录扣1分

⑥无案例分析和持续改进措施扣0.5分

跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理

①患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录,高危患者需定期评估

②主动告知患者及家属跌倒、坠床危险及预防措施 6 ③有预防跌倒、坠床的设施和具体措施

④对有自我伤害倾向的患者及时进行心理干预 ⑤制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程 ⑥制定处理预案并有记录 3

①对患者压疮风险进行评估并记录 ②规范实施防范压疮的护理措施 ③针对执行情况有定期督查和考核 3

④压疮发生后及时报告护理部

⑤按照压疮诊疗与护理规范及时处理

⑥对发生压疮案例有分析,有压疮管理持续改进措施

3.8患者压疮防范管理

压疮的防范措施及报告与处理

3.9医疗质量安全事件报告管理6 3.8.1执行医疗质量安全事件报告制度

3.8.2制定医疗质量安全事件改进措施

3.10鼓励患者参与医疗安全 制定患者及家属参与医疗安全管理措施

①无报告制度扣1分

②无部门负责扣1分,无专职或①建立医疗质量安全事件报告制度

查看文件、上报记录及卫生行

兼职报告管理人员扣1分 4 ②有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作

政部门记录并实地查看

③1件未按时上报扣1分,有瞒③医疗质量安全事件报告及时,无瞒报、漏报、谎报

报、谎报扣2分

①建立医疗质量安全事件审评制度

①查看相关文件 ①无制度扣1分

2 ②针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理

②查文件和资料 ②无改进措施记录扣1分

上存在的漏洞和薄弱环节,并有改进措施 3

①无相关规定扣1分

②无相关资料或记录扣0.5分,无执行记录扣0.5分,医技人员未鼓励患者扣1分

①制定患者参与医疗安全活动的有关规定

②为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识

查看相关资料,询问患者 3

③鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息,鼓励患者主动获取

20

评审内容 安全用药知识

检查重点 检查方法 参考评分标准

③医务人员未采取鼓励措施扣1分

四、医疗质量管理与持续改进 4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织

475 10

①缺1个管理组织扣0.5分,1个组织无工作制度和职责扣0.5分

②1个管理委员会无会议记录扣0.5分

①无二级质控组织扣1分

②无专(兼)职人员扣0.5分,1名质控人员不知道其职责扣0.5分

③未明确院长是第一责任人扣0.5分

④无院长参加质量管理活动记录扣0.5分,未作质量管理报告扣0.5分

①科室主任不是第一责任人扣1分

②1个科室主任缺1次总结扣0.5分

①制度、措施不完善扣0.5分,无标准扣1分

②缺1次记录扣0.5分 ①无制度扣1分

②1个部门无责任追究记录扣0.5分

4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度

①设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管

①查医院文件

2 理委员会等并制定相关制度和职责

②查会议记录

②各管理组织定期召开工作会议,研究和部署质量和安全改进工作

①查阅相关资料

②抽查院、科两级质量管理人员各1人,了解其对职责的掌握情况 ③查看文件

④查看院长办公会记录及相关资料

①查看文件

②随机抽查3个科室每季度科室医疗质量管理总结 ①查阅质管组织工作制度、职责、计划

②查看相关记录 ①查阅制度

②随机检查2个职能部门或科室的责任追究记录

4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明确、协作机制健全

①医院设置院、科二级质控组织

②医疗管理部门中设专职质量控制人员;临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员,各级质控人员有明确职责 2

③院长应是医疗质量管理第一责任人

④有参加质量管理活动及处理质量问题记录,每年至少作一次全院质量管理报告 ①科室主任应为科室医疗质量管理第一责任人,定期研究本科室质量管理 2

②将医疗质量管理与改进作为管理工作重点,每季度至少总结一次科室医疗质量管理

①有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 2 ②有医疗质量管理职能部门的工作记录,每季度至少对全院

进行一次医疗质量考核,有考核和评价记录 2

①建立完善的医疗质量责任追究制度 ②有责任追究记录

4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作

4.1.4医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能

4.1.5医疗质量管理实行责任追究制

21

评审内容

4.2实施全程医疗质量管理与持续改进

4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

20

检查重点

检查方法

参考评分标准

①有医疗质量管理和持续改进方案

2 ②有明确的管理目标和分阶段实施方案,各部门和各科室均查看文件及实施记录

有实施记录 ①认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本6 规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护

理制度等核心制度

②有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 ③科室负责人和医生应熟悉核心制度 ①有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警2 机制和应急预案

②职能部门工作人员熟悉应急预案

医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控,并有记录

①查阅各种制度,抽查10份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况,抽查20份出院病历,了解核心制度落实情况

②查看相关记录

③现场考核2个科室负责人和医生对核心制度的认知度 ①查看相关资料

②随机抽查相关部门工作人员2名

随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录 ①查看资料 ②查培训记录

③现场考核5名职工对质量管理和持续改进相关内容知晓情况

④现场抽考内、外科各2名医师对“三基三严”的掌握情况(如徒手心肺复苏、无菌操作技

4.2.2认真执行医疗质量和医疗

安全的核心制度,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患

4.2.3建立医疗风险预警机制,增强反应和处理能力

①无方案扣1分

②无管理目标和实施方案扣0.5分,1个部门或科室无实施记录扣0.5分

①缺1项制度扣1分,门诊登记或病历有1处不符合制度要求扣1分,出院病历中发现1项制度未落实扣1分

②无医疗质量和安全隐患的登记及整改记录扣1分

③1个科室负责人或医生对核心制度不熟悉扣1分

①未建立预警机制扣1分

②1名人员对预警机制不知晓扣0.5分

4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理

3 少1次检查记录扣1分

4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规,加强“三基三严”考核

①医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程,并定期进行修订

②评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训,培训率应5

≥95%

③职工知晓质量管理和持续改进相关内容 ④对医务人员进行“三基三严”考核

①无诊疗常规及操作常规扣2②培训率未达到95%扣1分,未达90%扣2分

③1名职工考核不知晓扣0.5分 ④1名医师操作不合格扣1分

22

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.2.6通过检查、分析、评价、①统计信息科每月提供全院数据统计分析报告

2

反馈等措施,②相关科室采取针对性的整改措施 4.3医疗技术管理

15

术、胸穿、腰穿、腹穿、换药

等基本操作)

①查看统计分析报告及反馈意

①统计分析报告及反馈意见记

见记录

录缺1份扣0.5分

②对应查阅相关部门与科室的

②无整改记录扣1分

整改情况记录

①未实行技术分类管理扣1分 ②新技术、新业务违反法律法规及卫生行政部门相关规定扣1分;无管理制度扣1分 ③无评价机制扣1分

④无风险预警机制和损害处置预案扣1分

4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制。

①认真执行《临床医疗技术应用管理办法》,对不同类型的技术实行分类管理

①查看相关文件和技术档案

②依法开展新技术、新业务,有新技术、新业务的管理制度

②查相关制度 4

③有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机

③④查相关资料

④有风险预警机制和损害处置预案

①查看资格证书、职称证书与

①有专业技术人员能力未达到①有开展新技术、新业务的专业技术人员

培训证明,审核专业技术人员4.3.2具有与开展的技术或项目

要求扣1分 ②有相应的设备与设施

的实际技术能力是否达到要求相适应的技术力量、设备与设3

②设备设施达不到要求扣1分 ③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技

②查看设备配置和设施情况 施,以及确保患者安全的方案。③缺1项相关制度扣1分 术的制度

③查阅相关资料

①有管理措施定期评估,有评估指标和定期评估记录①随机抽查1项新技术开展的

①缺一项扣1分 4.3.3对新开展的医疗技术进行

工作记录 2 质量、疗效、费用)

②无改进措施扣1分 全程追踪管理

②针对开展新技术过程中出现的问题,采取相应的改进措施②查相关资料 4.3.4不应用未经批准或已经废

止和淘汰的技术

2 新技术、新业务建档率达100%

查看技术档案

①应用未经批准的技术扣2分 项新技术、新业务未建立档案扣1分,资料不齐全扣0.5分

4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范

①查看技术档案和医学伦理委

①不符合伦理道德规范扣1分,

员会或质量安全管理委员会的①开展医疗技术符合伦理道德规范

无审查记录扣0.5分 2

②开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度 审查记录

②未履行知情同意手续扣1分

②查看受试者或代理人签署的

23

评审内容 检查重点 检查方法

知情同意书

参考评分标准

4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制 ①有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级2 授权 查看技术档案

②有定期进行技术能力与质量绩效的评价

①无规定扣0.5分,无分级授权扣1分

②无定期技术能力与质量绩效的评价扣1分

4.4临床路径和单病种质量管理

10

与持续改进(可选,①医院建立工作领导小组,负责临床路径工作的开展

4.4.1开展临床路径工作

1 ②各级人员职责明确,对部门与人员实施“目标责任制”

③医院领导协调路径实施过程

①医院以常见病、多发病为重点,参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件,遵照循证医学原则,制定本院临床路径文件 4.4.2制定医院临床路径与单病

种质量管理方案 2 ②医院有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试

行、修订与批准程序

③患者进入路径前应知情同意 ④有实施记录 4.4.3建立临床路径统计工作制度

4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改 4.4.5建立临床路径信息监测系统,监控路径应用与变异

①无文件和工作记录扣0.5分 ①查文件及记录

②查职责,抽查医护人员2名②无目标责任制扣0.5分

③无领导协调记录扣0.5分 ③查记录

①查项目清单及路径文本

②查规定及审批报告 ③抽查10份病历 ④查资料

①无相关文本记录扣1分

②无相关规定及批准程序扣1③1份病历未知情同意扣0.5分 ④无相关记录扣0.5分 ①动态监测数据汇总缺一项扣0.5分

②无分析和改进措施扣1分

①分析报告缺1项扣1分 ②无记录扣1分

③未开展满意度调查扣1分 ①无监测工作记录扣1分 ②无分析评估报告扣1分

①查看动态监测汇总数据

①定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、②查相关资料,核对调查表及

2 非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析

整改措施,询问相关医务人员

②有以针对路径实施情况的分析和改进措施

及患者

①查看分析报告记录 ①医院定期开展影响临床路径实施的因素分析

②查文件记录 ②有完善和改进临床路径的方案和具体措施

2

③对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意③查看满意度调查记录并询问

患者 度调查,完善改进临床路径标准

①医院定期与不定期对路径的依从性进行分析,对进入路径

①查监测工作记录

2 病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估

②查分析评估报告

②定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析

24

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

无培训记录扣1分,培训内容少1项扣1分

4.4.6医院对相关临床与医技人对相关临床人员和医技人员实施教育与培训,包括患者知情

1 查培训记录

同意、提供服务的时效性要求等 员实施教育培训

4.5主要专业部门质量管理与持

420

续改进

4.5.120

①病房诊疗活动在科主任领导下进行

①查文件及病区记录

②可根据床位、工作量、②查文件,实地查看

实行分级管理

③查职责及规定,询问医师

③各级人员有明确的岗位职责与技能要求

④现场查看

④医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作

①为住院患者制定具体、可行的诊疗计划,并记录在住院病历中

②诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用,重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、

①查制度及相应书写规定

血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用

②③④抽查5份运行病历

③进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可

④根据病情及检查结果调整诊疗计划,并在病程记录中记录调整原因

①查科室查房记录并与病历核

①按三级医师查房制度要求按时查房

②手术医师或第一助手术前、术后至少各查房1次

②抽查5份手术病历

①严格执行院内、外会诊制度,①查制度及规定,随机抽查5

会诊的类型、完成会诊时限等(院内急会诊≤10分钟,普

份急会诊记录单

通会诊不超过48小时)

②查职能科室检查记录

②定期检查会诊及时性与会诊记录质量

①查书面指导,询问患者或家

①为出院患者提供出院后的健康指导

②对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访

②查登记资料

4.5.1.14 1项不合格扣1分

4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施

5

①无计划扣0.5分,无记录扣0.5分

②不合格扣1分 ③无同意签字扣1分 ④无计划扣0.5分,无记录扣0.5分

4.5.1.33

①每缺1次扣1分

②一份病历不符合要求扣1分 ①每缺1项制度扣0.5分,1份未按规定时限完成扣0.5分 ②无记录扣1分 ①无记录扣1分 ②无记录扣1分

4.5.1.4规范院内、2

提高会诊质量

4.5.1.5出院健康指导与随访 3

25

评审内容

4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理

检查重点 检查方法 参考评分标准

①每位医师均应知晓《湖北省医疗机构病历书写基本规范》①现场检查,询问医师,查培

①医师不知晓扣0.5分,无培训

训记录 定期培训并纳入“三基”考核

记录扣0.5分 3

②有住院病历质量监控、评价标准与评价结果,有持续改进②查规定、检查记录、评价及

②无记录扣1分

针对性改进措施 记录

1项不符合要求扣1分 ①无制度扣2分

②1例重大、致残手术无审批记录扣1分

③未按手术权限开展手术,1例扣1分

①无相关规定扣0.5分,未向家属说明手术相关情况扣1分 ②③1份病历1项不符合要求扣1分

①1份病历1项不符合要求扣0.5分

②无急诊手术管理规定扣1分 ③无相关措施及记录扣1分

①查制度和文件

②查考核记录,抽查职称证书③查考核资料及授权文件 ④查检查记录及改进措施 ①查看资料

①有对手术患者进行术前评估,内容包括病史、体格检查、

②抽查重大、致残手术的审批

影像与实验室资料等,中等以上手术需进行术前讨论

记录 4

②根据病情评估结果制定手术方案并记录在病例中,内容包

③随机抽查出院和运行手术病

括术前诊断、拟实行的手术名称、可能出现的问题与对策等

历各5份

①手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等

①查规定,询问患者或家属

3 ②调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面

②③抽查5份手术病历

同意

③手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行,并记录在病历中,手术医师必须签字 ①有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度 ②手术医师的手术权限与其资格、能力相符 6

③定期对手术医师的能力进行评价与再授权

④职能部门定期评价授权流程与执行记录,并加以改进 ①有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序 5 ②制定急诊手术管理规定,保障急诊手术及时安全

③管理部门有监管的措施与记录,有改进意见

①随机抽查10份运行病历 ②查制定的相关规定 ③查相关资料及记录

4.5.225 4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理

4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案

4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话,签署知情同意书

4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度

4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用,制定患者手术后诊疗计划

①有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度

②为手术患者制定诊疗计划,并根据病情及时评估并调整,①查相关制度

①无制度扣1分

②③④⑤随机抽取10份择期5 在病历中记录

②③④⑤1项不符合要求扣1分

③手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开手术患者出院病历进行统计 具

26

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

④病理检查结果报告存病历中,当与术后诊断不一致时,应

进行病例讨论,其结果有记录

⑤术后观察病情及时、严密,预防并发症的措施科学,能及

时处理并发症

①医院质量管理方案中,有“非计划再次手术”与“手术并4.5.2.6建立①查质量管理方案 发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 的监测、原因分析、反馈、整改2 ②将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及②查资格评价 和控制体系 手术医师的重要考核依据

4.5.3麻醉管理与持续改进 15 1项不合格扣1分

①查看相关文件 ①有麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类②查相关人员资格及执业证4.5.3.1开展质量安全管理,有每缺1项扣1分 6 麻醉技术操作规程,并严格执行 书、分级管理证书及麻醉记录麻醉医师分级授权制度 ②实行麻醉医师分级授权管理制度 单

实行麻醉前评估、麻醉前谈话,签署知情同意书,制定麻醉随机抽查8份手术病历,查看每1份病历缺1项扣1分 4.5.3.2全程记录麻醉操作过程6 方案或治疗计划,进行危重患者麻醉前讨论,麻醉相关记录 有麻醉总结和术后访视记录

①无复苏室或ICU扣1分,无相4.5.3.3有麻醉复苏室或麻醉①有麻醉复苏室或麻醉ICU,并有相应的管理制度 ①现场查看 关制度扣1分 ICU的管理制度,有效地执行术3 ②建立术后镇痛治疗管理规范与程序,并能有效地执行 ②查看相关文件 ②无相关管理规范与程序扣1后镇痛治疗管理规范与程序

4.5.4重症医学科质量管理与持15 续改进(可选,二甲医院必备)①重症医学科独立设置,床位向全院开放。每床使用面①未独立设置扣4分,床位数设积不少于15平方米,床间距大于1米,床位使用率≥置不符合要求扣1分 ①实地查看 75%,床数占医院编制床位数≥2%,或不少于4张 ②医生或护士配备1处不符合要②必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的②现场考核2名医护人员,并求扣1分,1名医护人员考核不4.5.4.1科室设置及人力资源配4 基本理念、基础知识和基本操作技术,具备独立工作能查看相关报表 合格扣1分 置 力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1③④查看相关人事报表、培训③④科主任或护士长1人任职资以上,护士人数与床位数之比应为2.5:1以上 合格证书 格不够扣1分,无专科护士培训③需由副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主合格证书扣1分 任,护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格,

27

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.4.2严格执行患者入、出重症监护病房标准,严密观察患者病情变化

2

4.5.4.3重症医学科院感管理 2

4.5.4.4医疗质量和医疗安全管理

4

4.5.4.5设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》基本要求

3

在重症监护领域工作3年以上,具备一定管理能力 ④护士经过专业培训并考核合格

①建立《重症医学科病房管理制度》,落实分级护理和交接

①现场查看资料 班制度、三级查房制度、危重抢救等核心制度

②严格执行患者进入、出重症医学科标准,原则上收治“非②现场抽查4份病历 终末期患者”患者

①重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域,各区域之间相互独立 ②设置不同的进出通道,人流、物流流向合理

③对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的消毒、隔离

①②③④实地查看

措施

⑤查工作记录

④严格限制非医护人员的探访

⑤呼吸机严格按照《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌,定期对呼吸机进行保养

①设立ICU质量控制与安全管理小组,并有工作记录

②建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作

①查相关记录 规程,并严格执行

③重症医学科诊疗活动由主治及以上医师负责,危重患者实②现场考核医务人员2名

③现场查看病历 行联合查房制度

④患者实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性④查相关记录 及临床诊疗质量,提出改进措施

①每床配备床旁监护系统,能进行心电、血压、有创压力监测

实地查看: ②配备一台便携式监护仪和便携式呼吸机

③配备呼吸机、心电图机、除颤仪、抢救车、血液灌流装置①各种仪器设备的配置情况

②查阅维修保养等记录 满足实际需求

④院内提供血气分析仪、移动式X光机、床边超声诊断装置等

①未制定相关标准与制度1处扣1分

②1份病历不符合收治要求扣1分

①不符合要求扣1分 ②不符合要求扣2分 ③④不能执行扣1分

⑤未执行或无工作记录扣1分

①无管理小组和记录扣2分 ②1人不知晓扣0.5分 ③无会诊记录扣1分分 ④未执行扣1分

①②③④少1类设备扣1分,完好率下降5%扣0.5

28

评审内容

4.5.5门诊工作质量管理与持续改进

4.5.5.1依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量

10

检查重点

检查方法

参考评分标准

4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度

4.5.2.3医疗文书书写规范

①开设10个以上固定专科门诊,必设肿瘤科、高血压、糖尿病专科门诊

②由主治医师及以上人员出任普通门诊医师的比例≥60%

查看门诊出诊安排并实地查看3

③专科门诊医师由主治医师以上人员担任

④3次门诊仍未确诊患者,当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院 ①有发热患者筛查的流程,并公示 ②发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置,①②现场查看

人流分流;诊室有良好的通风消毒;③现场查看传染病的登记及上2

避免在患者与疑似病例中交叉感染

报情况

③对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作,并及时向上级部门报告

①门诊病历及处方书写符合《湖北省病历书写基本规范》、

抽查10份门诊病历、20份门

《处方管理办法》

诊处方和10份申请单或医疗5

②各类申请单项目齐全,描述清楚;医疗证明文件符合规范

证明文件

要求

①医生按医院核定床位的1%配置;急诊科主任应由从事急诊临床工作3年以上的主治医师以上人员担任;护士长应由从事急诊临床护理工作1年以上的护师以上人员担任;急诊①实地查看科室成员结构表 医生均为本单位有3年及以上工作经验的医生,急诊护士应②查医生排班表与湖北省急诊

医学质量控制中心颁发的湖北具备3年及以上临床工作经验

4

②所有急诊值班医生应经过急诊专业培训,通过湖北省急诊省急诊专科医师相关考核认证医学质量控制中心(或当地地市级急诊医学质量控制中心)证明

③夜间进行突击检查 考核认证的比例不低于该中心所制定的当年最低标准

③全天有三级医师提供诊疗服务,急诊科医务人员应相对固定,固定的医师≥6人,护理人员比例≥75%

①缺一个专科门诊扣1分 ②③1处不符合要求扣1分 ④发现1例3次门诊未确诊患者没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分 ①门诊现场无流程图扣1分 ②未独立设置扣1分,通风消毒措施不到位扣1分 ③未登、漏登扣1分

1份门诊病历、处方、申请单或证明文件1处不符合规定或要求扣0.5分

①人员配置1处不符合要求扣0.5分(共2分)

②通过湖北省急诊医学质量控制中心考核认证的比例低于25%扣2分(共2分)

③三级医师不能提供全天诊疗服务扣0.5分,固定人员比例不达标扣0.5分(共1分)

4.5.6急诊质量管理与持续改进20

4.5.6.1合理配置急诊人力资源,实行合格上岗制度

29

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

急诊科留观床位不少于10张,抢救床位不少于2张

②急诊科有独立的医疗区域,有专用的出入通道,门前车道

通畅,急诊导引标志醒目 ①②实地查看急诊科布局 4.5.6.2急诊科设置与布局:建③急诊科应设立分诊区域,执行分诊制度,及时救治急危重立急诊、入院、手术“绿色通道”③考核1名急诊护士分诊能力3 症患者,有效分流非急危重症患者 急诊服务及时、安全、便捷、有④现场查看(包括夜间突击检④急诊留观时间原则上不超过72小时,通讯、传呼系统畅效 查)“绿色通道”是否通畅 通,急诊检验、放射、输血、取药、会诊、留观、手术、住

院、转诊等环节满足急救需要,保持“绿色通道”通畅

①急救设备、药品定位放置,定期对急救器材检查、保养、

维修,完好率100%;特殊(包括麻醉、毒剧)药品专人管

理,专柜保管 ①②现场查验设备、仪器与药

②抢救室必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电品

图机、气管插管设备、球囊面罩、呼吸机等 ③现场模拟应急调配抢救设备

与仪器 ③有各类设备与仪器应急调配预案 4.5.6.3急诊科设备、仪器与药3 ④常用抢救器械与无菌包齐全(必备气管切开包、胸穿包、④现场查看抢救器械与无菌包品配备 腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包等)且在有效期内 ⑤现场查看救护车及配备的设

⑤救护车满足需要,处于应急状态,设备、仪器与药品齐全备、仪器与药品

⑥现场查看医务人员防护用品(车内必备担架、氧气瓶、急救箱、监护仪、抢救药品等, 完好率100%)

⑥医务人员配备有防护用品:隔离衣或防护服、面罩、口罩、手套等

①严格执行卫生部十三条核心制度

②有急诊诊疗规范

①现场问答与模拟运行 ③有突发公共卫生事件应急预案 4.5.6.43 ②③④⑤查看文件或资料 ④有急诊质量安全管理与持续改进制度或方案;

⑤有与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制

度 ①②④不符合要求扣1分 ③考核不合格扣1分 ①②③④⑤⑥1项不合格扣0.5分 ①不合格扣1分 ②③④⑤缺1项扣1分

30

评审内容 检查重点

①急诊诊疗规范(如心肺复苏、急性冠脉综合症、急性左心

衰、哮喘急性发作、上消化道出血、急性脑血管病、糖尿病高血糖急症等)的执行情况 检查方法 参考评分标准

4.5.6.5急诊医疗质量安全管理

与持续改进 ②气管插管、球囊面罩加压通气术、环甲膜穿刺术、氧气疗①现场抽查内科、外科各1名医生,护士配合,模拟演练;法、机械通气术、Heimlich手法、深静脉置管术、电除颤电②现场抽查1名医护人员操作考核 7 复律术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、胃肠减③现场抽查1名医护人员操作

压术、洗胃术、三腔二囊管压迫止血术、导尿术、止血、包考核

④查相关资料 扎、固定及搬运技术等临床技能的掌握情况 ⑤查看文件或资料

③呼吸机、监护仪、雾化器、心电图机、洗胃机、吸引器、

微量注射泵、输液泵、经皮临时起搏的操作

④急、危、重症患者抢救成功率≥80%

⑤有医护人员培训及学习计划

15 ①1项演练不合格扣2分 ②不合格扣1分 ③不合格扣1分 ④未达标扣1分 ⑤缺文件资料扣1分,1年内无培训学习记录扣1分 4.5.7感染性疾病管理与持续改

①建立健全传染病相关规章制度,传染病诊疗护理常规及操

① 未建立规章制度扣1分 作规程 ①查看文件及资料;抽考2名②1名医务人员考核不合格扣②熟悉或掌握《传染病防治法》 医务人员 0.5分 ③设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,成立②抽考2名医务人员 ③未设立扣1分 重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组 4.5.7.1执行《传染病防治法》③查看文件及资料 3 ④门诊未实行预检分诊制度扣1④规范传染病处理措施,门诊实行传染病预检、分诊制度,及相关法律、法规、④现场查看措施落实情况 分,制度落实不到位扣0.5分 普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊 ⑤查看文件及资料 ⑤无措施扣0.5分 ⑤医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 ⑥现场查看 ⑥发现1例扣0.5分 ⑥不得超范围收治传染患者,其它科室收治患者一经确诊为

传染病应立即转诊

4.5.7.2按照传染病防治有关规①感染性疾病科的设置要相对独立,内部结构做到布局合①②③实地查看感染性疾病科①1项不符合规定扣1分 3 定和诊疗规范接诊和治疗传染理、分区清楚、便于患者就诊,并符合医院感染预防与控制病房、门诊的建筑、②缺1个部分扣1分

31

评审内容

病患者, 检查重点 检查方法 参考评分标准 ③无“三区二通道”扣2分

④发现1例扣0.5分

4.5.7.3根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物

4.5.7.4传染病的监测和报告工作 医疗设施和设备配置情况 要求 ②感染性疾病科或传染病科门诊设置独立的挂号、收费室,④查看投诉记录 呼吸道(发热)和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、隔离观查室、处置室和抢救室 ③感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、潜在污染区、污染区,有工作人员通道和患者通道,病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定 ④不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者 ①工作人员应遵循标准预防原则,在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后,应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒,必要时戴手套 ②必需配备足够的个人防护用品,如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩 ③病人用过的医疗器械、用品,除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外,均应先清洗后消毒或灭菌,病人出院后终末消毒 现场查看 3 ④隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统 ⑤隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封 ⑥对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者,应当在标准预防的基础上,实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播 ①感染性疾病科建立疫情报告管理制度,设有专门科室或人①实地查看,查阅相关文件 ②查阅相关资料 4 员负责传染病疫情报告

③实地查看 ②法定传染病报告率达100% 1项不符合要求扣0.5分 ①未按规定设立相关机构或配备人员扣2分,未按规定上报疫情扣1分

32

评审内容 检查重点

③专人负责网络直报

④传染病报告人员掌握传染报告信息的情况 ⑤疫情报告卡填写及时、规范、完整 ⑥疫情资料的档案管理情况

⑦出现突发公共卫生事件,遵循《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》

检查方法

④抽考1名传染病报告人员对所报传染病信息掌握情况 ⑤随机抽查10份疫情报告卡 ⑥实地查看 ⑦实地查看

参考评分标准

4.5.7.5传染病防治知识技能培训

4.5.8临床检验质量管理与持续改进

②不达标扣0.5分

③不具备网络直报条件扣0.5④考核不合格扣0.5分

⑤1份疫情报告卡不合格扣0.5分

⑥未建立疫情档案管理制度扣0.5分

⑦未执行扣0.5分

①定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染①查看培训计划和培训记录 ①无计划扣0.5分,未组织培训病疫情监测信息报告工作的培训,每年至少组织一次全员传②抽考2名医务人员对传染病扣0.5分 2

防治知识的知晓程度及基本技②1人未参加培训扣0.5分,1染病防治知识和技能培训

人考核不合格扣0.5分 ②做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 能 25

①医院所有临床实验室由检验科统一管理,业务用房使用面

积≥600㎡

②医学检验科清洁区、缓冲区及污染区划分明确,通风、采3 光良好,温湿度符合要求

③应设置临床血液、体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验专业

④分子生物学实验室和艾滋病实验室应符合有关要求

①未集中设置,统一管理扣0.5分,<1000㎡扣0.5分

②分区不明确扣0.5分,通风、采光、温湿度不符合扣0.5分 ③设置不全扣0.5分

④超范围开展项目扣1分

4.5.8.1临床实验室集中设置,统一管理

①现场查看 ②现场查看 ③现场查看 ④查批准文件

4.5.8.2检验项目

①查检验服务项目表或现场抽

①开展卫生部《医疗机构临床检验项目目录》规定的项目≥查

①没达到≥400项扣1分

②查阅检验服务项目表 200项

②无检验服务项目表扣0.5分 2

③查看项目外送、接收外检院②有检验服务项目表

③一处不符合要求扣0.5分

际间合同,③外送、接收外检样本符合有关规定要求

外送标本记录及质量保证文件

33

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.8.3质量管理与服务 按照《临床实验室室间质量评价要求》参加室间质评 按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》的要求开展室内质控

①建立实验室质量管理体系并文件化,有专人负责管理和监督

各种记录表格文件应与实际工作一致

②参加省临检中心组织的室间质评,各项目全年平均成绩PT评分≥80

③参加省临检中心组织的室内质控数据实验室间比对(ICIQC) 4

④按规定开展室内质控,质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择符合规定,绘制质控图,失控有处理记录

⑤尚未开展室间质评的项目应定期(至少每半年)进行实验室室间结果比对或临床评估

⑥室内同一项目有多台仪器或多种检测方法应至少每半年进行结果比对 ①建立实验室信息管理系统(LIS),能与医院信息管理系统(HIS) 对接、并与省中心质评信息管理系统连网。有专人负责管理和监督

②定期公布本医疗机构细菌耐药性检测结果(每年至少一次) 3

③定期召开与临床联系会议,解决质量、信息、安全等方面存在的问题(每年至少一次) ④建立与临床联系的程序或制度,采取多种方式对检验项目或技术的临床应用、样品的采集和运送等信息进行服务和沟通(每月至少一次)

建立实验室生物安全管理体系,有专人负责管理和监督。成立和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会4 及职责

①有包括实验室人员准入制度、感染性材料管理制度、员工健康管理制度、生物安全工作自查制度、实验室资料档案管

①查阅质量管理体系文件 ②查阅室间质评报告 ③查阅省临检中心报告 ④查阅质控图及记录 ⑤查阅有关文件和记录 ⑥查阅有关文件及记录

①未建立质量管理体系扣0.5分,记录表格与实际不一致 扣0.5分

②未参加省临检中心组织的室间质评扣1分

③未开展ICIQC扣1分

④未开展室内质控扣1分,无质控图扣0.5分,无记录扣0.5分 ⑤未进行比对扣1分 ⑥未进行比对扣1分

4.5.8.4信息管理与服务

①现场查看

②查阅文件或公布的记录 ③查阅会议记录

④查阅文件或有关记录

①无LIS系统扣1分,没与HIS对接扣0.5分,没与省中心连网扣0.5分

②无文件扣0.5分,没有公布扣0.5分

③无文件扣0.5分,无会议记录扣0.5分

④无文件扣0.5分,未落实扣0.5分

①制度及预案少一项扣0.5分,1名相关人员考核不合格扣0.5分,一处检查不符合规定扣0.5分

②无风险评估程序、措施扣0.5

4.5.8.5安全管理与服务

加强生物安全管理,贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗废物管①查阅文件与制度,及现场抽查2名相关人员对制度的了解情况

②查阅文件及落实情况 ③现场查看相关设备

34

评审内容

理条例》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》等有关规定检查重点 检查方法 参考评分标准

③设施和环境条件缺一项扣0.5分

④无上报程序及记录扣0.5分 ⑤无专人扣0.5分

⑥无文件及记录扣0.5分 ⑦无备案批文扣0.5分

4.5.8.6检验仪器和试剂符合国家有关规定

4.5.8.7样本的采集

理制度、生物安全管理及实验人员的培训和考核制度、意外④查阅文件及记录 事件处理与报告制度、实验室安全保卫制度在内生物安全管⑤现场查看文件和记录

⑥现场查看文件和记录 理的制度,有生物安全事件和涉恐事件应急预案

②建立并维持风险评估和风险控制程序,有相应的控制措施⑦查阅备案批文 (应符合BSL-2要求)

③设施和环境条件至少包括:自闭门、门上贴危害标识、能开启的窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染的其他个人防护装备

④如遇标本培养出可疑高致病菌,有上报疾控中心的程序,并有相应消毒和感染物处理程序及记录

⑤专人负责致病性病原微生物菌(毒)种及临床样本等感染性材料的管理工作

⑥有详细的存储、使用、转运、销毁记录,有感染性废弃物消毒处理方法和记录

⑦实行生物安全实验室备案管理

①检验仪器和试剂应有国家三证文件

②仪器和试剂应有专人管理,建立试剂验收、贮存和使用的①查有关文件包括三证 2 程序或制度,有运行记录;仪器应有使用、保养、维修及当②查相关文件和记录

③现场查看 前性能评价的记录

③无过期失效试剂、校准品和质控品

①应建立样本采集手册,内容至少包括: a)患者准备

①查阅手册

2 ②现场查看文件与记录是否符

申请者标识、采集时间 合规定 c)样本采集方法、容器、添加剂、样本类型、采集量 d)样本运送、保存方法 e)样本接受或拒收标准

①一台仪器或一支(盒)试剂不符合扣0.5分

②一处不符合扣1分

③一支试剂过期失效扣0.5分

①无样本采集手册扣1分 ②一处不符合规定扣0.5分

35

评审内容 检查重点

②样本的采集、运输、处理和保存符合规定

检查方法 参考评分标准

4.5.8.8检验报告符合规定

4.5.8.9危急值报告制度

①报告单内容符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定10份

①查看报告单内容是否符合规②规定常规(急诊)检验项目报告周转时间(TAT)

a)提供24小时急诊检验服务;急诊检验结果报告时间:临定 检≤30分钟,临床化学≤60分钟 ②查看急诊样本接收时间和报3

b)平诊检验结果报告时间:临床血液体液学、临床化学≤24告时间记录

小时,临床免疫学≤48小时;临床微生物学细菌培养按不查看平诊样本接收时间和报告同病原体和不同类型样本规定相应时限,应有初级报告和正时间记录 式报告;血液、骨髓标本的常规培养“无细菌生长”正式报 告(最终报告)时间应为4天

①建立危急值报告程序或制度,设立危急项目和危急值,项

①查检验科危急值报告程序和

记录

2 BUN、心肌酶谱以及其它危及生命的检验指标

②查临床科室接到报告后的确

②电话报告危急值时,应记录报告时间、报告内容,认记录

接听者

①设立病理检查服务项目目录,能开展常见病的活体组织大体和镜下病理诊断、各种细胞学检查 ②能进行常规染色及5种以上特殊染色

③病理科人员设置合理,能够满足临床需要,技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。快速病理诊断医师应

并有5年以上病3 当具有中级以上病理学专业技术任职资格,

理阅片诊断经历,能支持下级医院解决病理诊断问题,科主任应有专科以上学历和具有中级以上病理学专业技术任职资格

④有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定 2 有标本核对制度

①报告单内容不符合规定扣1分,不能提供24小时急诊服务扣0.5分,1份报告单超过规定时限扣0.5分

②平诊报告单1份不符合规定扣0.5分,血培养“无细菌生长”正式报告未按规定,1份报告单扣0.5分

①无危急值报告程序或制度扣1分

②无危急项目和危急值范围扣0.5分

没执行制度扣0.5分

4.5.9病理质量管理与持续改进20

4.5.9.1病理工作能够满足临床工作需要,从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求

①未建立目录扣0.5分 ②少1项扣0.5分

①查看资料

③人员结构不合理、相关人员达

②实地查看

不到资质要求扣1分

③实地查看所开展的项目

④无相关措施扣0.5分,无相关

④查相关资料,现场查看病理

工作记录扣0.5分,环境保护及

解剖室及工作记录

人员安全防护不符合规定扣0.5

分 查制度、记录和实施情况(包无制度扣1分,有制度未执行扣括:标本接收核对签字记录、0.5分,未登记扣0.5分

4.5.9.2建立并执行标本核对制度

36

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.9.3冰冻切片与石蜡切片的

诊断符合率 2 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥90%以上 标本检材记录及核对、切片与蜡块核对、切片归档核对记录等) 随机抽查20例冰冻切片及其符合率每下降1%扣0.5分 石蜡切片结果

4.5.9.4病理报告及时、准确、

规范,有审核制度 ①查看出具诊断报告者的医师①1名诊断者无执业医师资格扣①出具病理、细胞学、分子病理诊断报告者应具有执业医师执业资格 1分 ②随机抽查20份冰冻切片申资格,疑难病理报告由上级医师核准 ②1项病理检查不能按时完成扣②术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟;一般病请单和报告单,核查报告时间0.5分 理检查(HE)应在3个工作日内、免疫组化在5个工作日出具③抽查20份病理检查报告单,③1份病理报告不符合要求扣检查取材情况、报告书写、回4 病理诊断报告 0.5分 ③报告书写规范化,项目齐全,描述准确,有报告人签字,报日期,临床诊断和病理诊断④无会诊制度扣0.5分;有会诊符合率 疑难病例有审核人签字 制度,无会诊记录扣0.5分 ④查看科内会诊、讨论制度和④疑难病例实行专家会诊制 ⑤抽查的病理切片中,一张切片记录 ⑤常规石蜡切片优良率>95% 不合格扣0.5分 ⑤随机抽查10例病理切片

登记、归还记录

纸质档案保管制度和保存的情

况 ①未建立保存管理制度扣1分,未妥善保存病理切片、蜡块、纸质档案扣0.5分 ②未实行计算机管理扣0.5分 ③无借阅审批、借阅审核制度扣0.5分 4.5.9.5病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度 2 ②对病理资料进行计算机管理 ③有病理切片的借阅审批、管理制度

37

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.9.6有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度,病理实验的环境符合卫生学的要求

①有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度,有专人管理②有毒试剂如甲醛、二甲苯、DAB①现场查看保管场所,入库和

垃圾按要求分装处理

使用登记

2 ③有足够工作用房。至少设置标本检查室、常规技术室、病

②查看污物处理记录

理诊断室、细胞学制片室和病理档案室,有条件的设接诊工

③现场查看科室布局

作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室

①未建立管理制度扣1分 ②无污物处理记录扣1分

③病理科实验室不足和环境不适合卫生学要求扣1分

4.5.9.7建立科内质量管理组织与制度,开展质量控质工作

①有科内质量管理组织与管理制度

①查组织与制度

②每季度抽检制片及诊断质量

②查看每季度抽查情况记录 3

③每月一次室间质量检查,每季度进行1次室内质控评价分

③查质量控制评价分析报告

析 ①无管理组织和管理制度扣1②缺1次抽查情况记录扣0.5分 ③缺1次质量检查和缺1次质量控制评价分析报告扣0.5分

4.5.9.8病理仪器、设备使用保养符合规定

4.5.10医学影像质量管理与持续改进

4.5.10.1专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务

①设备仪器使用的操作流程和

①无相关文件资料扣1分 建立病理仪器、设备使用、设备保养、设备维修、校准和当规范

2

前性能的评价、操作规程,保障设备系统完整性和有效性 ②设备、仪器保养、维护运行②无定期保养、运行记录扣1记录 25

①配置普通放射机、DR(CR)机、床边机、胃肠机、超声等设备

②配置CT,能满足医院临床日常诊疗需求

现场查看 6

③能进行人体各部位的常规和特殊的影像学检查(如:胃肠、特检、CT、超声)

④CT、特殊检查室必备急救设备与药品

①②③④⑤⑥⑦每项缺其中1项扣1分

38

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.10.2提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.5.10.3严格执行从业人员资质,规范技术操作,实行质量控制,定期进行图像质量评价。

4.5.10.4加强辐射环境保护,要求工作人员职业健康防护符合规定。

⑤能够对急重症患者进行床边照片检查

⑥提供24小时急诊普通放射、CT和超声服务项目

①诊断报告书写符合规范、准确,有上级医师复核报告并审核签字

②坚持集体阅片制度,每天召开疑难病例讨论会,每月召开随访及追踪读片会,每季度至少召开一次科内质量控制会议,每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,有收集意见渠道,有记录,整改措施到位。建立与临床诊断的复核制6

度,并有记录

③常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟,一般平诊报告时间≤24小时;CT检查项目报告时间≤48小时(以照片记录时间为准);超声报告至检查结束到出具结果时间≤30分钟

④普通X线片或CR(DR)、CT阳性率≥70%,并有分析记录 ①出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格,并有大型设备上岗证

②CT操作技术人员应持有大型设备上岗证。从事影像技术5 工作人员应是影像专业的毕业生

③对摄影质量要有规定和要求,普通X线甲片率≥70%,废片率≤3%;CR、DR、CT的甲片率≥95%,要有对质量失控的处理与改进的措施,同时要有文字记录

①有卫生监督部门或环保部门出具的对辐射环境(机房)与辐射设备有达标的监测报告 ②加强对受检者的辐射防护,对照射野邻近的敏感器官进行屏蔽防护。候诊者和陪检者(病人必须被扶持才能进行检查4

的除外)不得在无屏蔽防护的情况下在辐射机房内停留。机房有各种辅助防护用品,有保护患者隐私的设施 ③放射诊疗工作场所的出入口处,应设有电离辐射警告标志和工作指示灯

①查看诊断报告 ②查看记录 ③抽查诊断报告 ④查看记录

①②③④每项缺其中1项或1项不符合要求扣1分

①现场抽查 ②现场抽查 ③查看记录

①②③每项缺其中1项或1项不符合要求扣1分

①查看监测报告 ②现场查看 ③现场查看

④现场咨询工作人员

①②③④每项缺其中1项或1项不符合要求扣0.5分

39

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.10.5科室质量与安全管理 ④根据国务院和卫生部的文件要求,从事放射工作的人员应享有规定的放射休假时间,规定的卫生防疫津贴,以及规定的放射工作人员体检时限和项目,也享有放射知识培训学习机会 ①成立由科主任与技师长等组成的质控小组,定期对图像质①查看记录 量和诊断报告质量控制进行检查,并有记录 ②建立各级人员岗位责任制度,制订各种机器的操作规范。②现场查看 4 ③查看记录 ③建立设备使用、交接班及维修保养制度,并有记录

④建立放射医疗应急预案制度,处理突发医疗事件,并有记④查看记录

30 ①②③④每项缺其中1项或1项不符合要求扣0.5分 4.5.11药事质量管理与持续改

①药事管理委员会制定药事管理工作制度,严格执行药品招

标采购规定,新药临床使用应有申请和审批制度 ①缺1项制度扣0.5分,有药品②制定医院“药品目录” 未进行招标扣1分 ①查阅相关文件与制度 4.5.11.1贯彻落实《药品管理③药学专业技术人员能满足临床需要,药学部(科)主任应由②无药品目录扣0.5分 ②查药品目录 法》、《医疗机构药事管理暂行2 药学专业或药学管理专业本科以上学历、具有本专业中级技③查药学部(科)人员资历证明③药学部人员相关资质不达要规定》和术职务任职资格者担任 求扣0.5分 ④抽查考核2名药学人员 等有关规定 ④药学人员掌握相关法律、法规知识的情况 ④1人考核不合格扣0.5分

①门诊药房实行大窗口或柜台式发药,有文明服务规范及用①、②、⑤现场查看 语,有合理用药的宣教设施,有为特殊(如伤残)患者服务的③检查药房夜间服务情况 措施 ④现场询问3名门诊患者:药②设有咨询窗口或咨询台,有药师为门诊患者提供咨询服务4.5.11.2药学部门布局合理,管师是否交待药物的用法、用量1处不符合要求扣1分 理规范,能为患者提供安全、及5 ③药房提供24小时服务,并能确保供给 及注意事项;要求被查医院医④发药时严格执行查对制度,发出药品应注明患者姓名,并时、人性化的服务 生模拟书写有配伍禁忌的处交待用法、用量、注意事项,门诊处方有审核、调配、方,发药人签字 查看10张处方,了解签字情况⑤能提供单剂量发药

40

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

①未制定制度扣1分,制度未落实扣0.5分

②1处不符合要求扣0.5分,冷藏设施不合格扣1分 ③不能提供扣1分

①②无相关文件扣2分 ③缺1项扣2分 ④少1次点评扣1分

⑤1人反映未提供咨询服务扣0.5分

⑥少1次培训记录扣1分,1张门诊处方用药不合理扣0.5分 ⑦缺1次门诊抗菌药物使用情况分析扣1分,缺1次住院部抗菌药物使用情况分析扣1分 ⑧不达标扣2分 ⑨不达标扣2分

⑩1人回答不全或有原则性错误扣0.5分

①无相关文件及实施记录扣1分 ②未设置临床药学室扣1分;未配备专职或兼职人员开展临床药学服务扣0.5分

①未成立ADR监测小组扣0.5分,未制定相关制度扣0.5分

4.5.11.3药品供应满足临床需要

4.5.11.4贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,指导医师合理用药,开展抗菌药物临床应用监测,协助临床做好细菌耐药监测

①查看相关制度;抽查至少2家经销企业资质和2种进口药①制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度

②药品分别储存、分类定位,整齐存放,对过期、变质、失品

3 效药品及时处理,不得发给患者,药品报损率符合规定;药②查看文件;现场查看门诊、

住院药房、药品仓库及临床科库中药饮片标识清楚

室的备用药柜及抢救车中药品③为住院患者提供24小时服务

③现场查看

①有本院抗菌药物应用指南或管理办法

①查有关文件 ②有抗菌药物分级管理目录及管理办法

③医院成立临床用药督导小组,定期组织对抗菌药物应用情②查有关文件

③查有关文件、记录 况的抽查(每季度≥1次),科室明确专人负责

④查有关记录 ④定期开展处方点评,每年≥4次

⑤现场询问相关人员5名 ⑤药师为医护人员、患者等提供合理用药咨询

⑥每季度至少进行一次合理用药的培训,指导医生严格掌握⑥查记录(有师资、教育培训计8 抗菌药物使用的适应证,做到预防应用抗菌素合理、联合应划、教材等);

随机抽查50份门诊处方 用抗菌素正确,避免重复用药等

⑦每季度对门诊抗菌药物使用情况进行1次分析;每季度对⑦查上年分析报告及有关记录

⑧⑨查50份住院病历 住院部抗菌药物使用情况进行1次分析

⑧治疗用抗菌药物病原学送检率>30% ⑩随机抽调医、药、护工作人

员各2名,分专业提问或理论⑨住院患者抗菌药物使用率<60%

考试 门诊患者抗菌药物使用率<20%(按处方数计)

⑩医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则

4.5.11.5药学部门要建立“以患者为中心”的药学管理工作模

①制定并落实药事质量管理规范和考核办法 式,开展以合理用药为核心的临

2

床药学工作。制定、落实药事质②设置临床药学室,配备专职或兼职人员开展临床药学服务量管理规范、考核办法并持续改进

4.5.11.6药学专业技术人员负①根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监

3

责合理用药的监督、指导、测小组,制定相应的制度和程序

①查看文件及实施记录

②现场查看临床药学室

①查看文件及记录 ②查阅相关资料

41

评审内容

开展药物安全性监测,特别是对用药失误、滥用药物的监测,并对本科室及基层医疗机构开展安全合理用药教育

检查重点

②开展临床药物浓度监测(TDM),药物监测不少于4种 ③每年至少出4期“药讯”,介绍新药、药物不良反应等 ④建立药品滥用登记及报告制度

⑤科室内部有完善的继续教育制度和计划 ⑥建立安全合理用药培训制度,每年至少1次

检查方法

③查阅上1年“药讯”

④查看文件及药品滥用登记本和报告登记本 ⑤查制度和计划

⑥查相关制度和培训记录

参考评分标准

②少开展1种扣0.5分

③少1期扣0.5分少开展1种扣0.5分

④未建立相关制度扣0.5分,无滥用登记及报告登记本扣0.5分 ⑤无继续教育制度和计划的扣0.5分

⑥无相关制度扣0.5分,无培训内容扣0.5分

①无制度、计划扣1分,临床药师人数少于3人口0.5分 ②1项工作无记录扣0.5分

①逐步建立健全临床药师工作制度、培训计划等,至少有3

①查相关资料

2 名以上的临床药师

②查工作记录

②药师参与处方审核、临床用药指导咨询服务

现场查看;抽查至少10份麻醉药品、精神药品处方;查阅特

4.5.11.8加强对特殊管理药品按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用,有

殊药品管理制度,1处不符合规定扣1分 2

的管理 严格的使用规范与程序,有安全保证措施

麻醉科毒麻药的贮存、发放、登记情况

4.5.11.9不得未经批准擅自生严格科研制剂、自制药品、大型输液的生产报批制度,进入擅自生产、销售、使用未经批准

3 查对相关药品三证及使用记录

临床使用的药品必须获得药监部门批准 的制剂扣3分 4.5.12输血质量管理与持续改

20

①医院开展输血业务由县级以上卫生行政部门实行专项准①查阅文件或《执业许可证》①未取得开展输血业务资格或入,取得合法资格,并与指定供血血站签订有《供血协议》诊疗科目以及签订的《供血协未签订有效《供血协议》扣3②未制定《实施细则》及《考核②制定并实施《医院临床输血管理实施细则》、《临床科室议》

扣1分,成分输血与科学合理用血考核办法》等规章,定期对各科室②查规范文件及考核、反馈和办法》4.5.12.1落实《献血法》、《医

无通报扣1分 全院性通报资料 疗机构临床用血管理办法》、《临4 执行情况进行考核、反馈及全院通报

③成立临床输血管理委员会并履行职责,每年至少召开一次③查委员会工作计划及履行职③无相应记录或记录不实每项床输血技术规范》等有关规定

由主任委员主持的工作会议,至少举办一期输血法规及输血扣1分

④发现非法采供血及违规加工、医学知识培训,指导和监督输血工作,协调处理相关重大问处理重点问题等)与记录

④现场核查临床用血出入库品分离行为予以否决 题等 4.5.11.7开展临床药学工作,建

立临床药师制

42

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.5.12.2医院设立输血科(血

库),具备满足临床需要,提供

24小时输血服务的能力

4.5.12.3开展输血质量全程监

控,严格掌握输血适应证,做到

科学合理用血

4.5.12.4严格执行《临床输血技

术规范》制定并实施输血操作规④医院严禁非法采、供血或违规自行加工(过滤、辐照)及种、数量及输血收费记录等 分离血液成分 ①二级医院年用血总量≥3000单位的,应设置独立的输血①核查近2年用血总量、医院①未设置输血科或血库扣4分;科(血库);用血总量<3000单位的,应设置相对独立的设置文件、专兼职人员相关信未按规定配备专兼职人员缺1人血库(挂靠检验科)。必须按省卫生厅规定标准配备相应的息 扣 专兼职人员。 ②现场核查仪器设备、业务用②每缺1项扣1分,每项中内容②按省卫生厅规定标准配置仪器设备、房屋设施和计算机网房、计算机及软件、不全或不适用扣0.5分 络等;建立各项规章制度、工作流程、体系文件等,以及实际运行状③专职主任资质不符合要求扣1岗位职责与权限等,具备提供24小时服务能力 态 分,工作人员1人资质不符合要③输血科或血库专职主任具有医学或相关专业大学专科以4 ③查人事部门员工名册,有关求分别扣0.5分 上或中级卫生技术职务资格,5年以上专业工作经历;其工人员信息并逐个落实 ④无用血计划或计划不实或未作人员均具有中专以上学历或初级以上卫生技术职务资格,④查用血计划与血站核实,现规定最低库存量扣0.5分 3年以上专业工作经历 场核查安全储血量或最低库存⑤未建立管理及预警信息系统④制定年、月用血计划,规定安全储血量或最低库存量,能量 扣1分 保证急诊抢救用血的需要 ⑤查体系文件,临床输血管理⑥未使用临床用血信息系统或⑤建立并实施临床输血管理及预警信息系统 及预警信息系统的可行性 使用不好扣1分 ⑥使用临床用血信息管理系统 ⑥查信息系统使用情况 ①严格监控输血适应证:凡患者Hb<100g/L、HCT<0.3I/L①随机抽查20份住院运行的属输血适应证;甄别患者检测结果及病情,做到科学合理用和出院的输血病历,查证患者①1例无输血适应证或未跟踪进血,实施临床用血量评估和用血后效果评价制度 输血前血液常规检测和输血后行输血疗效检测评价的扣0.5②成分输血≥95%,自身储血和自体输血占手术用血量的比②每项每低2个百分点扣0.5跟踪疗效检测评价分析 例≥10%,动员亲友互助献血的例数或献血量高于当地开展②查三项实际开展数据并纳入分,未实行考核的扣1分 6 医院的平均数 ③缺实验室或工作人员1人相关科室绩效考核 ③输血科实验室从事艾滋病检测应具有省级主管部门的相资质证书扣0.5分 ③查相关资质证书 应资质 ④查室内质控图和室间质评证④1项不符合要求扣0.5分 ④实验室开展室内质控和参加省或市级以上室间质评各项书 平均成绩PT评分≥150 ①严格执行输血技术操作规程 ①查质量管理体系文件的标准①无标准操作规程或不全不适3 ②输血前向患者及其家属告知输血目的和风险,签署《输血操作规程与实际执行的适宜性宜扣1分

43

评审内容

程 检查重点 检查方法 参考评分标准 ②③查证和抽查发现每1项不符

合操作规程或记录不全不实或

未使用临床用血信息管理系统

登记相关信息扣0.5分

4.5.12.5制定并实施控制输血

感染的方案 治疗知情同意书》并征得患者自愿同意输血前传染因子的检②查证20份输血病历中履行告知,签署《同意书》、用血测等 ③输血科严格执行血液入库、储存和发放、临床用血申请、报批等;抽查3个用血科室的血样标本交接、复核血型及交叉配血、输血不良反应回报与相关登记、核对等记录 ③抽查血液入出库核对、登记统计、样管及血袋保存与处理等操作规程 输血申请单,复核血型及交叉配血、储血冰箱温度监控、输血不良反应记录及统计,样管和血袋保存时限等与操作规程符合性 ①查相关方案;查输血科手卫生设施和员工每年定期健康体检及传染因子检测报告 ①制定并实施控制输血感染方案 ②查输血感染制度与登记记②建立并执行输血感染疾病登记、报告和调查处理制度 ③储血冰箱每周消毒一次,冰箱内空气培养每月一次并达到录,疫情报告和调查处理结果3 ③查储血冰箱定期消毒记录和标准

④制定并执行血液报废程序和输血医疗废物收集、登记、灭空气培养检测报告

④查相关资料;查血液报废处菌、分类和移交处理并记录

理表单,查证输血医疗废物灭

菌记录和分类移交双方登记

50 每缺1项或1项不符合要求或不全不实扣0.5分 4.5.13医院感染管理与持续改

①管理组织不健全扣0.5分,无

会议记录扣0.5分

②人员配备不符合要求扣1分

③缺1项制度扣0.5分,无改进

措施扣0.5分

④无培训计划或记录、参培人员

不全、次数不够扣0.5分,1名

医务人员对医院感染知识不知4.5.13.1医院感染管理规章制度和组织健全 ①建立医院感染管理组织,明确各级管理组织职责,医院感①查委员会、科室文件、会议记录 染管理委员会会议每年1-2次并做好记录 ②查专职人员文件、医院开放②配备医院感染专职人员≥1人 ③结合本院实际制定医院感染管理规章制度,工作有计划有床位数 3 ③查看各项规章制度、总结、总结,有持续改进的措施 ④有医院感染知识培训计划、记录,培训人员要涉及医、工作计划和持续改进措施 技及工勤人员。全院性培训每年至少2次。专职人员参加上④查人员培训情况;抽查2名医务人员对医院感染知识的知级组织的培训每人每年至少1次

44

评审内容 检查重点

晓程度

检查方法 参考评分标准

晓扣0.5分

4.5.13.2落实医院感染监测、报告制度

①开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施;开展医院感染暴发的调查并总结反馈

②参与抗菌药物临床应用管理工作,开展细菌耐药监测,定6 期向临床反馈,并根据本院细菌耐药现状和病原体特点,提

出指导意见;开展多重耐药菌监测并指导临床采取控制措施③开展临床患者调查,了解医院感染变化情况;开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理

①查阅上一年度原始资料、年度内监测登记本及定期总结分析、报告及反馈资料

②检查医院在评审期内,监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况,以及调查与控制总结(如无相关记录,以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力) ③抽考2名医护人员对多重耐药菌感染控制措施掌握情况

①未按要求开展医院感染监测缺1项扣1分

②有监测无总结分析及反馈1项扣1分,无整改措施扣1分 ③1名医护人员未掌握扣0.5未开展调查及职业暴露的监测扣1分

感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、4.5.13.3认真落实《医院感染管

产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消理办法》、《消毒技术规范》,

查8个重点科室 16

毒供应室等重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技加强医院感染控制重点部门的

术规范》 监管

4.5.13.4严格执行手卫生规范

及消毒技术规范

按照《湖北省医院感染质量评价标准》相关重点科室标准评分后折算

洗手处应张贴洗手流程图。应使用洗手液、速干手消毒剂、①现场查看

1项不合要求扣1分,消耗量不

5 擦手纸巾。重点科室洗手池应使用非手触式水龙头开关。治②查过去1年全院洗手液、手

能满足临床需要1项扣1分

消毒剂和擦手纸巾的消耗量 疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂 ①医院有医疗废物管理的规章制度,处理医疗废物的人员应

该进行专门培训

②医疗废物按国家有关规定分类收集,密闭运送 6 ③包装物与容器符合国家规定,外标识明确

④医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全 ⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求,暂时存放时间不得超过48小时

①查资料 ②现场查看 ③现场查看

④查资料,看登记内容 ⑤现场查看 ⑥现场查看

⑦查资料、记录,现场查看

①无制度扣0.5分,无培训扣0.5分

②不能分类处理不得分 ③不符合规定不得分

④登记内容不完善扣0.5分 ⑤1项不合格扣0.5分 ⑥未做到扣5分

4.5.13.5加强医院污水与污物管理

45

评审内容 检查重点

⑥尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家

要求的焚烧炉,废气排放符合国家标准

⑦有污水管理制度、处理设施及专人负责,污水排放符合国

家标准《污水排放标准》 检查方法 参考评分标准 ⑦无制度扣0.5分,设施不合格扣0.5分,无监测记录扣0.5分

4.5.13.6按规定可以重复使用

的医疗器械,应当进行严格的消

毒或灭菌

4.5.13.7消毒药械及一次性使

用医疗用品管理 3 2

4.5.13.8加强医院感染控制重

点项目的监管,包括呼吸机相关

性肺炎、血管内导管所致血行感5

染、留置导尿管所致尿路感染、

手术部位感染、4.5.13.9医务人员职业暴露防

4.5.14病案质量管理与持续改

4.5.14.1贯彻落实《病历书写基

本规范》和《医疗机构病历管理

规定》等卫生法规

4.5.14.2医疗文书书写及时、准4 ①未对医疗器械和医疗用品进考核4名医务人员能否正确选行消毒、灭菌扣1分,选择消毒①根据不同用途选择消毒或灭菌方式,进入人体组织的医疗择消毒或灭菌方法及对消毒剂或灭菌方法不正确扣1分 器械必须灭菌,凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒的选用原则和配制方法的掌握②不能正确使用化学消毒剂扣1②能够合理地使用化学消毒剂 情况 分 ①医院感染管理科(办)对消毒药械及一次性使用医疗用品的①查采购部门资料 ①1件物品不符合规范扣1分 购入、贮存和使用进行监督、检查和指导 ②现场抽查库存物品 ②1件物品不符合规范扣1分 ②一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定 ①吸痰时严格无菌操作 ①操作不规范扣1分 ②重复使用的呼吸机管道、雾化器,须灭菌消毒,呼吸机管①②③现场查看,查相关记录②1项未按要求更换扣1分 道,每周更换1-2次,如有明显分泌物污染则及时更换 ③操作不正确扣1分 ④查看登记记录 ③对危重患者须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理 ④无记录或记录不规范扣1分 ④加强对插管患者的护理防止感染发生,并做好记录 ①无预案扣1,无登记报告制度①医院有职业暴露感染后紧急预案、措施及登记报告制度 ①查资料 扣1分 ②对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培②查资料 ②无培训记录扣1分 ③现场查看,考核1名医务人训 ③无防护用品扣1分,不能正确③医院配备职业暴露必须的防护用品,医务人员能正确使用员现场使用情况 使用扣1分 30 ①未制定考核办法、培训计划或①有贯彻《病历书写基本规范》和①查看相关资料 培训记录扣2分 ②现场考核2名病案管理人员等卫生法规有关规定的的具体考核办法及持续改进措施 ②1名病案管理人员考核不合格4 ②对医护人员进行《病历书写基本规范》和《湖北省医疗机对相关法规及规定的知晓情扣1分,无培训计划和记录扣1构病历书写基本规范》的知识培训,有培训计划及培训记录况,查看培训计划和记录 分 10 ①病历书写符合规范 根据《湖北省病历书写质控考①按检查标准实际得分折算

46

评审内容

确、完整、规范,提高甲级病历率

检查重点

②甲级病历率≥90%,无丙级病历

检查方法 参考评分标准

4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度

①建立院科二级质量控制组织,有评价标准及改进措施 ②建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度 5

③临床科室有兼职质控员

④医院定期每月对病历质量进行考核评价,并及时反馈 ①病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求 ②建立计算机病案管理系统,及时完成病案的录入并进行质量控制

5 ③有病案借阅、使用及复印管理规定,按规定保存病历

④至少每季度编发一期病案质量分析报告

⑤疾病分类符合ICD-10标准(6位),手术分类符合ICD-9-CM-3标准(6位)

4.5.14.4建立病案管理制度并组织落实

4.5.14.5严格执行借阅、复印或复制病历资料制度

①能提供病案相关统计报表或报告,满足医疗、教学、科研的需要 3

②按规定提供复印或复制病历服务,并保留申请复印人的证明文件并进行登记

4.5.14.6推进“电子病历” 4.5.15血液净化管理与持续改进(可选,二甲医院必备)

3

①“电子病历”书写规范,有医师签字,无拷贝现象 ②保障电子病历系统和信息安全。

核评分标准》进行考核,抽查②甲级病历率每下降5%扣110份运行病历和10份出院病1份丙级病历扣10分 历

①缺1项扣2分

②质控制度不健全扣1分

查看文件和病历质量报告,随

③无兼职质控员扣2分

机抽查2个临床科室

④少1次的病历质量通报扣0.5分

①1项不符合要求扣1分

②未实行计算机管理扣1分,未能及时完成录入扣1分 ①②现场检查

③抽查病案管理人员2名对相③无相关规定或违反相关规定关制度和操作流程的掌握情况扣1分,病案管理人员对相关制

度和流程未掌握扣1分 ④查看相关资料

④缺1期扣1分 ⑤现场查看

⑤疾病分类、手术分类不符合相关规定扣1分

①抽查2名病案管理人员病案

①不能为医疗、教学、科研提供

计算机管理系统操作,能提供

统计、分析等服务扣1分,操作

疾病、手术、肿瘤、死亡、分

不熟练扣0.5分,不能提交相关

科、随诊、病案质量等综合信

统计报告或报表的扣0.5分

息的查询

②未按规定复印或复制病历登

②查看复印病历的登记及申请

记不全的扣0.5分

复印人的证明文件

①有1份“电子病历”未按规范书写扣0.5分

①②现场查看

②有拷贝现象扣1分

15

47

评审内容 检查重点 检查方法

①查文件、设施、布局、人员②查制度及改进措施,现场查看操作规范性

③抽查护士排班和透析记录单④查制度与流程,现场查看落实情况

①查制度与流程,现场查看落实情况 ②现场查看 ③查登记资料

④查消毒记录并现场考核 ⑤查记录

①现场查看,设备完好 ②现场查看相关记录 ③现场查看相关记录

参考评分标准

①不符合设置标准扣1分

②无相关制度、技术规范和操作规程扣0.5分,操作不规范扣1分

③超过4名扣1分 ④未落实扣1分

①未落实扣0.5分 ②未分区、分机扣1分

③1名患者未检查和定期复查复查扣1分

④未消毒扣1分

⑤无记录或记录不完整扣1分 ①数量不达标扣1分 ②1台无记录扣0.5分 ③无记录扣0.5分

①血透室必须经卫生行政部门批准,并符合卫生部血透室设置标准

4.5.15.1②建立血液透析质量管理的相关制度、技术规范和操作规程

执行血液透析质量管理的相关3

③每名护士每班负责治疗的患者数量不超过4名

制度

④实行患者实名制管理,建立血液透析患者登记及病历管理制度

①执行医院感染管理的相关制度与流程

②乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析

4.5.15.2执行医院感染管理制

3 ③患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染

度与流程,有完整的监测记录

相关的检查,并定期复查

④每次透析结束应对透析单元进行相关消毒 ⑤有完整的监测记录 4.5.15.3血液透析机与水处理设备符合要求

①至少配备5台血液透析机 2 ②每台透析机都应建立工作档案

③水处理设备应建立工作档案

4.5.15.4透析液的配制、透析用水、透析液符合要求

①应建立透析液和透析用水质量监测制度

②反渗水细菌培养每月1次,要求细菌数<200cfu/ml ③内毒素检测每3个月1次,要求<2EU/ml

参照美国医疗器3 ④透析用水化学污染物检测至少每年一次,

械协会(AAMI)标准

⑤医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》

①查看相关制度 ②查看监测记录 ③查看检测报告 ④查看检测报告 ⑤查看许可证

①无制度扣1分 ②无记录扣1分 ③④无报告扣1分 ⑤未取得许可证扣2分

4.5.15.5执行《血液透析器复用操作规范》

①除依法批准的有明确标识的可复用的血液透析器和滤器①现场查看透析器使用情况 ①未执行扣1分

②查看近2个月患者知情同意②无知情同意书扣0.5分,患者3 外,不复用其他任何透析器

未签名扣0.5分 书 ②复用前告知患者并签署复用知情同意

48

评审内容 检查重点 检查方法

③查看相关记录 ④查看相关记录

参考评分标准

③发现一例扣1分

④无相关记录扣1分,记录不完整扣0.5分

①无制度和相关记录扣1分 ②无记录扣0.5分

③无室间质控报告扣0.5分

4.5.15.6加强质量控制管理

③乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者禁止复用透析器④所有复用记录都应符合医学记录的标准,需注明记录日期及时间并签名

①科室组成质量控制团队或小组,开展工作并记录,持续改进

1 ②对血液透析室有明确的质量与安全指标

③定期开展室内质控并持续改进,参与室间质控,考核成绩达标 5

①布局、设备设施符合设置要求。康复病床数占医院总床位的2%以上

②配备足够数量、受过专门训练、掌握康复医学的基本理论知识和基本操作技能(包括中医药)、具备独立工作能力的1 医护人员

③有固定的康复治疗师(应配备中医药康复师),康复医学科应当有固定的康复护士,且不少于在岗护士的50%,责任护士必须经过专门培训 ④无障碍设施符合要求 ①制定收治范围与出科标准

②评定、治疗室必须有登记制度;每项评定、治疗项目必须注明注意事项

③评定、治疗室配备必要的急诊处理设备及药物 2

④仪器、设备、器械必须有专人负责、登记,建立康复诊疗制度、技术操作规程、质量控制标准,并严格执行 ⑤实施康复医学教育和继续教育制度,专业技术人员均应接受康复医学培训,持证上岗

①医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求

2 ②管床医师、责任护士根据病情给予服药指导、康复训练指

导等服务

①现场查看相关制度和记录 ②查看相关记录 ③查看相关记录

4.5.16康复质量管理与持续改进

4.5.16.1康复医学科布局、设备设施、专业人员设置符合要求

①查工作报表,现场查看床位及设施

②查人事名册,抽考2人 ③查人事名册,执业证书及培训记录 ④现场查看

①查资料,抽查病历及科室登记记录

②查制度及登记记录 ③现场检查

④查记录并现场核对,查制度及操作规程,有改进措施 ⑤查培训记录、学分证明及上岗证

①查制度、出院登记及改进措施

②询问患者及家属

①床位数不达标扣0.5分

②知识技能掌握不到位扣0.5③人员资质不合格扣0.5分,无培训记录扣0.5分 ④不符合要求扣1分

4.5.16.2康复医学科治疗室有规范的工作制度,执行落实到位并开展人员培训

4.5.16.3为出院患者提供详细的出院医嘱和康复指导意见

①超范围收治患者扣0.5分 ②无记录扣0.5分

③急诊设备和药物配备不齐全扣0.5分

④无专人登记记录扣0.5分,无制度、操作规程或改进措施中的一项扣0.5分

⑤无培训证明材料扣0.5分 ①无制度、记录和改进措施中的一项扣0.5分

②③未给予指导服务扣0.5分

49

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

④未建立出院登记制度或随访

制度扣0.5分,记录不完整扣0.5

⑤无协议书或记录扣0.5分

③询问患者及家属 ③做好出院患者家庭环境改造及就业指导 ④查出院登记及随访记录 ④建立与完善住院患者出院后的随访与指导 ⑤患者如转结对的社区服务中心,能为结对的社区服务中心⑤查协议书及记录 医师提供治疗建议方案,并有相应的记录 4.5.17中医管理与持续改进

4.5.17.1中医临床科室设置应

符合卫生部《综合医院中医临床

科室基本标准》,人员资质符合

要求 5

4.5.17.2医疗文件书写符合《中

医病历书写基本规范》

4.5.17.3开展辨证施护和中医

特色护理,提供具有中医特色的

康复和健康指导等服务

4.5.17.4开展质量管理与持续

改进活动 ①中医临床科室病床数占医院总床位的5%以上 ①床位数不达标扣1分 ②设立中医门诊,开设中医专业不少于2个 ①②查阅相关资料,现场查看②开设专业不达标扣0.5分 从事中医1 ③科室主任应当具有中医类别主治医师以上职称,③现场查看资质文件 ③1项不符合要求扣0.5分 临床专业6年以上,护士长应当接受中医药知识培训,医师具有执业医师资格 ①有中医四诊情况的记录 ②进行辨证分析 有1份病历1处不符合要求扣现场随机查看病历5份 1 ③明确病机,确定治疗原则 0.5分 ④中药遣方用药符合中医理论、方剂中药物间无18反、19畏等配合禁忌 ①随机查看病历5份,实地查①有1处不符合要求扣0.5分 ①开展辨证施护 看 ②有1人未提供服务扣0.5分 1 ②提供具有中医特色的康复和健康指导等服务 ②随机询问2个患者 ③未达标扣1分 ③病房中医治疗率>60% ③查5份运行病历 ①质控工作人员不能熟练掌握①科室领导和质控人员熟悉质量管理方法,开展质控工作 查看文件并现场考核质控工作扣0.5分 1 ②无相关文件资料或记录扣0.5②质量控制工作有计划、有执行、有检查、措施有改进 人员

50

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

①中药房缺少1个功能室扣0.5分

②未设置中药制剂室扣0.5分 ③缺少1个设备扣0.5分 ④缺少1个区域扣0.5分

4.5.17.5中药房与中药煎药室类设置符合规定

①设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室 ②设置中药制剂室

现场查看 1

③有中药储存设备:药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库

④煎药室设有储藏、准备、煎煮、清洗等区域 75 8

4.6护理质量管理与持续改进 4.6.1护理管理组织体系

4.6.1.1根据医院的功能任务,建立完善的护理管理组织体系

4.6.1.2落实《护士条例》

①院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,实行三级或二级护理管理体制,充分发挥护理管理系统作用。(若设科护士长的医院,必须按照三级医院标准中科护士长管理要求执行)

②护理部独立设置,设护理部主任1名,副主任1-2名,护

① 查看医院相关资料

5 理干事1名

查看人事处及相关部门资料

③护理部职责明确,责权统一,履行护理人员的选留、培训、奖励、晋升、聘任等职能。

医院总预算有年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)

①落实合同制护士的相关待遇,将合同制护士的工资、福利待遇、奖金和专业技术职称(技术职务)的评定(聘用)比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行,实行同

查看医院相关资料 3 工同酬

②严格按照国家标准发放护士津贴(不低于基本工资及岗贴之和的10%),提高护士夜班津贴(不低于30元/班次);福利待遇向临床一线护士倾斜 15

①无相关文件及记录该项不得分,一项未落实扣1分 ②护理部未独立设置不得分 ③未履行职责该项不得分,一项未落实扣1分

未落实护士待遇每项扣1分

4.6.2护理人力资源管理

51

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.6.2.1医院护理岗位的设置、

护士人数的配置符合规定

4.6.2.2护理单元与护士人力资

源管理

4.6.2.3建立护理人力资源库

4.6.2.4有各级各类护士的在职

培训规划

4.6.2.5规范护士的执业行为

4.6.3 临床护理质量管理与改

4.6.3.1制定护理质量改进的实

施计划和管理目标 ①医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录(试行)》的规定。 ①查看医院人事处或护理部的①未按规定设置护理岗位扣1②非临床护理工作岗位不得占用护士编制,实际临床一线护②一线临床护士每下降1%扣1护士名册 3 士人数不低于护士总数的95% 分,未合理实行弹性调配扣1②查看相关资料 ③有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准 ①查阅医院人事资料,核实护①病区护士与实际床位比不少于0.4:1 士数与床位比 一项不符合要求扣2分 3 ②重症医学科护士与床位比达到2.5:1,CCU护士与床位②随机抽查1个普通病区和1比达到1.5:1 个特殊病区床护比 建立护理人力资源库,有机动护士人力资源编制,有紧急状①无人力资源库扣1.5分 3 态下调配护理人力资源的机制,以应对突发公共事件,或及查人事处及护理部相关资料 ②未建立机制扣1.5分 时缓解临床护理人员短缺 ①护士队伍数量和结构合理,护理人员中具有大专及以上学历者不低于50% ②制定护理人员在职教育培训规划,有计划、有目标、分层①查看护理部及病区相关资料①无规划或制度不得分,一项未次进行培训,院内年培训率达到100%,院外培训率≥10% 落实扣1分 ②随机询问2名专科护士 4 ③参加国家、省级专科护士培训率≥3﹪,获得临床专科护 ③查看现场 士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇 ④建立临床专科护士培养和管理制度,充分发挥专科护士作用 未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的抽查人事部门或护理部及病区无资质护士独立上岗不得分,未护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注的护士执业证书;随机抽查2及时办理变更及延续注册扣1分2 册;护理临床实习人员在护士指导下工作;护工不得从事临个病区实习人员及护工工作情/人,护工从事临床护士工作扣1分/人 况 床护士工作。 22 ①无计划和管理目标扣1分 ②无质量分析记录和改进措施

扣1分 ①建立以病人安全为中心的三级或二级护理质量管理体系,3 有持续护理质量改进的实施计划和管理目标 查看相关资料 ②定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析,制

52

评审内容 定切实可行的改进措施

检查重点 检查方法 参考评分标准

③内容不具体扣1分

职责制度不完善不得分,缺一项扣0.5分

4.6.3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程

3

4.6.3.3 根据分级护理的原则和要求,落实岗位责任制

6

4.6.3.4实施护士绩效考核工作5

4.6.3.5调查对护理工作的满意度

4.6.4护理安全管理

4.6.4.1建立质量追踪机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进的过程中

4.6.4.2按照《病历书写基本规

5

根据临床护理规范要求,制定本医院的临床护理工作制度(分级护理、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度等)查看护理部及病区相关资料

岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程,并建立护士岗位责任制和工作标准

① 临床护士护理患者实行护士长领导下的责任制护理,落实责任护士对患者实施全面、全程护理的职责,为患者提供符合护理等级规范的护理服务,优质护理服务试点病房

①随机抽查2个病区 >50%,患者对责任护士知晓率达100%

②根据病人病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务,②现场查看,询问3位患者 如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等

③病人家属或家属自聘护工不得承担病人基础护理工作

①查看人事处及护理部相关资

建立护士岗位职责、工作量、工作质量、病人对护理工作满料

意度,并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核与工②随机抽查2个病区绩效分配

档案 效挂钩,实施同工同酬,调动护士积极性

③随机询问2名护士

患者对护理工作的满意率达90% 随机发放满意度调查表(数量

≥30张)

护理职责未落实扣0.5分/项,依赖患者家属或家属自聘护工做生活护理者扣1分/人

未实施绩效考核工作,该项不得分

满意度每下降1%扣1分

12

①建立护理质量(安全)管理组织,护理缺陷及事故评定标准,职责明确,有监管措施

②各科室建立护理不良事件登记本,每周有登记,每月有讨

查看相关资料 3 论分析

③有主动报告护理安全(不良)事件与隐患的制度与激励措施

④有护理不良事件的原因分析与改进机制

2 ①简化护理文件书写,使用表格式护理记录单,认真执行湖①现场随机抽查记录单

缺一项扣1分

一处不符合要求扣0.5分

53

评审内容

范》书写护理文书,定期进行质量评价

检查重点 检查方法

参考评分标准

4.6.4.3建立护理查房、会诊及讨论制度

4.6.4.4防范与减少患者意外事件发生

北省护理病历书写规范,病历书写真实、客观、及时、②现场查看 完整

②建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 ③临床护士每班书写记录时间不得超过30分钟

建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度并

查看护理部及科室相关资料 2

实施

①有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)

②有抢救及特殊意外事件(如坠床、跌倒、走失等)查看资料及实地查看 5

处理预案与可执行的工作流程

③有压疮风险评估与报告制度,正确实施预防压疮的有效护理措施 18

①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录

②严格执行感染监测制度,各种无菌物品达标率为100% 4

③建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序,大、中型手术术前有访视,术后有回访记录 ①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 ②按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,灭菌物品合格率100% 4

③供应室采取集中管理的方式,物品实行下收下送,为临床提供24小时保障服务

①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录

②急救仪器设备完好率达到100%,交接班与维修保养记录完整 4

③严格执行查对制度,实施预防和控制感染的措施,确保医疗安全

④新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规

缺一项扣0.5分

① 无管理措施或工作流程扣2

② 一项不符合要求扣1分

4.6.5特殊护理单元质量管理与监测

4.6.5.1手术室质量管理与持续改进

①无标准扣1分,无改进评价记

①查看护理部资料及手术室记

录扣1分

②感染监测未达标扣1分

②现场查看

③一项未落实扣1分

①无标准扣1分,无改进评价记录扣1分

②未达标扣1分

③未实行下收下送扣1分 ①无标准扣1分,无改进评价记录扣1分

②完好率未达标扣1分,记录不完整扣0.5分

③器械、器具不符合国家规定扣1分

4.6.5.2 消毒供应中心质量管理与持续改进 ①查看资料及记录 ②现场查看

4.6.5.3新生儿病室质量管理与持续改进 ①查看资料 ②现场查看

54

评审内容 定 检查重点 检查方法 参考评分标准

4.6.5.4急诊科、重症医学科护

理管理与持续改进

4.6.5.5血液透析室护理管理与

持续改进

五、医院管理

5.1依法执业 ① 建立健全急症、重症护理质量管理标准与监测规定,有持续改进效果的评价记录 ②急救仪器设备、药品完好率达到100%,交接班与维修保养记录完整 ③有监护仪保养制度和操作规程,护士熟练掌 ①查看资料 4 握监护仪使用方法,能处理简单故障,呼吸机严格按《消毒②现场查看 技术规范》要求进行消毒与灭菌,定期对呼吸机进行保养,③抽考护士1名 保证其能够正常工作 ③能按护理常规落实危重病人护理 ④有急危重症患者的操作处理流程和安全管理措施。 ①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 ②严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与①查看相关资料 2 应急管理预案 ②现场查看 ③急救仪器设备完好率达到100%,交接班与维修保养记录完整 95 15 一项不符合要求扣0.5分;护士考核不达标扣2分 一项不符合要求扣0.5分

5.1.1医院严格执行医疗卫生管

理法律、法规和规章 ①查看①《医疗机构执业许可证》合法、有效,按时校验;法人、①未按时校验扣1分,未及时变及变更记录 床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 更注册扣1分 ②实地查看 ②未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的诊②加挂名称不符合规定扣1分 ③查制度、措施,查执行情况疗中心名称 ③无制度、措施扣1分 6 ④查培训记录并考核院领导班④少1次培训记录扣1分,及格③医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规子、有关职能处室负责人、部率<60%扣4分,及格率60-69%和规章实施的制度、措施,并严格执行 分科主任、护士长(共20人)扣3分;及格率70-79%扣2分;④医院每年进行法律法规培训,不少于2次,并实行培训考对医疗卫生法律、法规和规章及格率80-89%扣1分 核评估 等知识的知晓情况

2 ①严格遵守《执业医师法》《护士条例》等法律、法规,规查医德医风等档案等资料和相有1项不符合要求扣2分 5.1.2医务人员严格遵守医疗卫

55

评审内容

生管理法律、法规、规章

检查重点

关记录

检查方法 参考评分标准

5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,卫生技术人员有资格并按执业范围执业 5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格,严格按照任职资格执业

范执业

②加强医德医风建设,恪守职业道德

③牢固树立“以病人为中心”的服务理念,为患者提供安全、有效、价廉的医疗服务

④充分尊重患者的各项权利,进行合理诊断、合理治疗 ①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致,在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求,不得超3

范围执业

②医师执业范围应与注册范围一致 2 医院制定各专业技术岗位任职准入规定

①1项诊疗科目与核准文件不符①查看文件

②查看人事名册、随机查看至合扣1分

②1名医师执业范围不符扣1分 少10名医护人员执业情况

无技术岗位准入规定扣1分,准

查相关规定,随机抽查2名专入规定不全或不可行扣1分,1

名专业人员不具备相应资格扣1业人员任职资格情况

①无规章制度扣1分

①查相关制度

②未实行岗位责任制扣0.5分

②查阅岗位责任制文件

③发现卫生技术人员未履行岗

③查10名卫技人员任职资格

位职责扣2分

④随机抽查3名职能部门负责

④1人对制度或职责不知晓扣

0.5分

①医院管理组织不健全扣0.5分,未成立职代会扣0.5分,未对重大事件实现民主决策和未实行院务公开扣0.5分,院领导无明确分工扣0.5分

②不明确本部门或岗位职责扣1分

5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制

①医院制定各项规章制度 ②实行岗位责任制 2

③各级卫生专业技术人员履行岗位职责 ④职能部门负责人知晓相关制度 10

5.2组织机构和管理

5.2.1医院管理组织机构设置合理,人员设置能满足工作需要

①医院管理组织健全,成立职代会,有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确 2

②医院制定有组织结构构图,部门及岗位职责明确

①查资料

②抽查职能部门人员2名

56

评审内容

5.2.2医院实行院长负责制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程

5.2.3院级领导接受医院管理专业知识培训

5.2.4建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度

检查重点 检查方法 参考评分标准

①无制度扣1分;无考核记录扣1分

②1年内少1次记录扣0.5分 ③无规划或计划扣1分

①查看相关任职文件及对院长

①实行院长任期目标责任制

的考核记录

②医院领导定期进行行政查房,研究医院管理的相关问题,

②查看院领导工作日志或院长2

每月不少于1次,并有相应记录

办公会记录

③有医院管理人员职业化规划或计划

③查规划或计划 2 有院领导定期参加医院管理专业知识培训的记录

抽查4名院级领导参加市级以

上卫生行政部门组织的管理知1人无相关记录资料扣0.5分 识培训的相关记录

①未建立院、科两级管理责任制①查看医院管理文件

及奖惩制度扣1分

②查阅检查前1年的奖惩记录②无奖惩记录扣1分

①未制定中、长期发展规划扣0.5分;未制定年度工作计划扣0.5分;计划和规划未突出质量、安全目标扣0.5分 ②无措施扣0.5分

①有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度 2

②奖惩制度落实到位,有奖惩记录

5.2.5制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施

①有中、长期发展规划和年度工作计划,计划应突出医疗质2 量、医疗安全的目标 查看相关文件

②有组织实施计划的措施

5.3人力资源管理 10

5.3.1各科室人员配备合理并满足工作需要

①无人力资源配置方案扣1分,

①有人力资源配置方案,有随工作任务变化,增减编制与调

未落实方案扣0.5分

1 动人员的机制 查看人事统计报表和医院文件

②卫生技术人员比例达不到要

②卫生技术人员占全院总人数≥75%

求扣1分

57

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

5.3.2建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施,有住院医师规范化培训制度

①无人才梯队建设制度扣0.5分

①查看制度 ①有卫生技术人才梯队建设制度 ②无继续教育制度、计划扣0.5

②有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录,对卫生②实地查看继续教育相关批准分,无学分管理规定和记录各扣2

文件及记录 技术人员有系统的学分管理制度及档案 0.5分

③查阅医师培训制度及记录 ③无制度扣0.5分,③有住院医师和专科医师培训制度和实施记录 无记录扣0.5

分 ①医师床位比≥0.2名/床,医师满足医院工作需要 2 ②医师结构合理,主任医师∶副主任医师∶主治医师∶住院

医师=1∶1.5∶3∶6

①护理人员占卫技人员总数50%以上(不含非护理岗位上有护士职称的人员)

②护师以上人员占护理人员比例30%以上,护理人员大专以2 上学历占60%以上;护理部主任应具备本科以上学历或副主

任护师及以上职称,有五年以上护士长工作经历;病区护士长要有专科学历、护师以上职称,有三年以上护理工作经验

50岁以下医技人员本科以上学历占50%以上;主任技师∶副2

主任技师∶主管技师∶技师=1∶2∶4∶8

查人事档案(认同评聘分开和①全院医师数低于标准扣1分 高职低聘的结果) ②结构不合理要求扣1分

5.3.3医师结构合理

5.3.4护理人员的数量与梯队结

构合理,满足护理工作的需要

查看人事部门统计资料

①护理人员总数达不到要求扣1分

②1项达不到要求扣0.5分

5.3.5医技人员的学历和专业知识结构合理

5.3.6认真执行“医师定期考核办法” 5.4信息管理

5.4.1能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息

5.4.2信息系统满足医院管理和

查看人事部门统计资料

①学历达不到要求扣1分 ②人员结构不合理扣1分

执行“医师定期考核办法”,定期对医师的业务水平、工作随机抽查10名医院医师定期医院未定期进行评价的扣1分,1 成绩和职业道德进行评定并建立个人技术档案,每两年评价考核的相关记录及医院的人事抽查中发现1名医师档案中无考

核记录的扣1分 档案 一次 15

①未建立组织体系扣1分

②网络建设1处不能满足需要扣0.5分

③不能现场调阅有关信息扣1①无独立的管理部门扣1分

①成立以院长为核心的医院信息化建设领导小组和信息安

①查信息管理相关文件 全管理委员会,有信息化发展规划

3 ②建立信息中心或中心机房,配备网络防火墙、机房UPS②现场查看网络情况

③现场测试信息系统 电源等基本安全设施

③能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息 3 ①有独立的信息管理部门,统计人员配置符合要求

查资料

58

评审内容

临床工作需要

检查重点 检查方法 参考评分标准

②未及时开展统计工作扣1分 ③不能实现网上直报扣1分 ④缺1期扣0.5分

②按照《湖北省医疗机构统计规范》开展统计工作 ③按时报送法定报表,能实现网上直报 ④每月至少编发一期统计分析报告

①医院信息系统应符合《医院信息系统基本功能规范》的要求 5.4.3医院信息系统(HIS)符合

《医院信息系统基本功能规范》3 ②信息科能根据各科室和职能部门的需要提供数据及分析

报告 的规定,能够实现信息共享

③通过网络等形式实现信息共享

①有数据库维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等规章制度、操作规程

5.4.43 ②故障发生后,计算机人员需15分钟到达现场维修

③信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录,对存在问题有分析和整改措施

①不符合要求扣1分

查文件

②不能提供数据及分析报告扣1

查原始资料

现场查看并测试信息共享能力

③不能实现信息共享扣1分 ①相关制度、 操作规程缺1项

现场检查,查文件,查工作记扣1分

②人员未按时到达扣1分 录

③无检查记录或整改措施扣1①无电子病历和合理用药系统扣1分

②无管理规范扣1分,电子病历设计不合规范扣0.5分

5.4.5“电子病历”管理规范

①建立了电子病历及合理用药计算机系统

②执行卫生部及省级卫生行政部门制定的相关电子病历书查看信息科计算机系统 3

写及管理规范 抽查10份电子病历 25

5.5财务管理

5.5.1财务管理部门设置规范,按国家有关规定配备专职人员。会计人员须持证上岗,医院的财务活动在医院负责人领导下,由医院财务部门集中管理

①严格执行《卫生部印发<关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定>的通知》的文件要

①未按要求设置扣1分

求,设置财务职能

②财务不集中统一核算扣1分

②设置唯一的财务管理部门,实行统一管理

实地查看、查文件、查岗位职③1人无会计从业资格证扣0.5

3 ③会计人员必须取得从业资格

责 分

④财务处(科)设置会计主办、稽核、分类会计 (如药品、材

④设置不合理扣0.5分

料、往来款项核算等)和出纳等岗位

⑤其中1项达不到要求扣0.5分

⑤会计档案有专人管理、专柜、专室保存,一年期满按规定移交医院档案管理部门

59

评审内容

5.5.2按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定,设置会计科目,建立账簿,进行会计核算、编制会计报表

检查重点 检查方法 参考评分标准

①缺1项制度扣0.5分 ②1处设置不合理扣0.5分 ③编制报表不及时扣0.5分 ④未对二级单位进行统一核算扣0.5分

①未编制预算扣1分;未得到批准扣1分,未进行年终决算扣1分

②未经批准调整预算扣0.5分 ③无主管部门考核评价记录或医院对院内预算执行情况进行评价、考核记录扣0.5分 ④无分析报告扣0.5分

①执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》②科学、合理、完整设置会计帐簿、会计帐户、会计科目、

查记帐凭证,查会计帐簿,查备查簿

2

相关证明、文件和制度 ③规范编制记帐凭证、登记帐簿,及时编制会计报表

④对不具备法人资格的二级单位要进行统一规范地核算和管理 ①按上级有关规定和医院业务计划,科学合理、真实、完整

的编制医院收支预算,经职代会审议后,报财政部门和主管①查预算及审批文件,查决算

分析报告 部门审核批复

②正确执行预算,增加或调整预算应有调整方案,经主管部②查调整方案及院长办公会审3

批记录 门审核后报财政部门按规定程序调整预算

③主管部门对医院财政预算执行情况的考核与评价,医院对③查相关记录

④查分析报告 院内预算执行情况进行评价及考核

④对年度财务收支进行专题分析

①建立健全医院财务管理制度和内部财务会计控制制度 ②财务岗位设置合理(不相容岗位是否分离)

③收入管理规范(医疗收入日清月结,每日入账);有价票

据管理规范(号票、收据、病历等盘点记录,实地查看);①查看各项管理制度 门诊、住院退费管理流程合理;有财务审批制度;对外投资②查看文件、现场查看

的管理规范;固定资产管理规范(固定资产出入库、处置、③查看相关资料、记录,并现清查等);基本建设财务管理规范(项目规划及批复,场查看 4

预决算,基建财务制度执行情况);采购环节的内控管理规④查看医院银行账户开立、变范(招投标记录,采购流程,库存物资盘存情况,岗位设置更等批文 情况等);合同规范化管理及授权委托的执行情况规范 ⑤查看各类“小金库”的表现

形式是否存在 ④核实医院银行开户情况及银行存款账面情况

未设立账外账,小金库(评价依据:卫生部规划财务司审计处“小金库”专项治理中确定的医院“小金库”表现形式)

①财务部门要建立科室成本核算账簿,为绩效分配提供真实①查看医院财务成本核算账3

准确的全成本核算基础数据 簿、报表、实施方案和工作流

5.5.3按照《预算法》和财政部

门关于预算管理的有关规定,科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算,并严格执行预算

5.5.4建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院国有资产管理,保证国有资产安全和完整

①未建立医院财务管理制度、内部财务会计控制制度扣0.5分 ②有不相容岗位未分离的现象扣0.5分

③有1项不规范或不合理扣0.5分

④违规开设银行账户扣0.5分 ⑤存在“小金库”表现形式的扣2分

5.5.5加强医院全成本核算,降低运行成本 ①财务部门未建立科室成本核算账簿的扣1分

60

评审内容 检查重点 检查方法 参考评分标准

②未进行核算扣0.5分 ③无相关资料扣0.5分

④财务部门未进行成本效益分析的扣1分

②利用信息系统进行医疗服务项目成本核算、病种成本核程

②查看财务资料及报表是否能算、床日和诊次成本核算

③按照财务管理的原则及会计制度的规定,明确成本对象、进行科室成本核算

成本项目及费用归集、分摊方法,制定较合理的、对成本费③查看医疗服务项目成本核

算、病种成本核算、床日和诊用有控制、有考核的医疗成本核算规程

次成本核算资料 ④定期进行全成本效益分析(按季度、年度)

④查看财务成本分析报告,是

否通过实施成本核算取得了明显的成本控制效果

5.5.6建立规范的经济活动决策机制和程序,重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,责任落实到人

5.5.7建立健全医院内部审计制度及体系,完善内部审计职能

①建立规范的重大经济决策机制和程序

②建立重大经济事项领导负责制和责任追究制 3

③医院经济合同(协议)需经领导集体审定 ④重大项目集体讨论、审批

①根据《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令51号)要求,设置独立的审计机构,设置专职的审计人员 2

②按文件规定,开展内部审计工作,内部审计报告有院长审阅与批示,内部审计工作按规定工作流程开展 ①设置经管部门或专职经济核算人员 ②每年由职代会审议通过,调整并完善院科两级奖金分配方案

制定绩效分配的成本管理制度及3 ③按照医院内部管理要求,

实施办法;医院的各项成本应逐步进入科室绩效分配方案 ④对非临床医技科室进行成本控制和考核 ①建立医院月度考核条例,条例须经职代会审议通过 2 ②建立年度综合目标考核实施办法

③年度、月度的考核结果与绩效挂钩

5.5.8建立并完善医院绩效分配办法

5.5.9建立年度综合目标考核体系

①无相关机制和程序扣1分

①、②、③查看相关文件

②无制度扣0.5分

④抽查5项50万元以上经济项

③合同未审定扣0.5分

目的申报、审批材料或医院领

④有1项未按规定报批或无会议

导会议讨论记录

讨论记录扣0.5分

未①查看管理制度;查看机构设①未设置专门机构扣0.5分,

设置专职人员扣0.5分 置及人员配备情况

②查看内部专项审计报告,查②无内部审计制度扣0.5分,无相关文件记录及询问医院审计内部专项审计报告或院长审阅

及批示扣0.5分 人员

①查看文件及资料,现场查看①无机构或人员扣1分

②无方案扣1分,未通过职代会②查看方案及审议记录

③查看制度及办法;查看文件审议扣1分 及考核方法,③无制度、无办法扣0.5分 服务数量及医疗质量等指标 ④非临床医技科室未参与考核④抽查发放记录,核实是否按扣0.5分;个人奖金直接与科室

收入挂钩扣1分 方案执行

①未建立月度考核条例扣0.5①查看条例及资料

②无相关资料扣0.5分

②查资料

③无年度综合目标扣0.5分。无

③查看文件

工作效率、服务数量及医疗质量

61

评审内容

5.6设备和后勤保障管理 5.6.1按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目

15

检查重点

检查方法

参考评分标准

指标扣0.5分

①无行政审批文件或未按要求招投标扣0.5分

②无维修计划及预、决算扣0.5分

③有危房扣1分

①实施基本建设项目有可行性论证和行政审批文件,需招投

查阅资料 标的项目按要求进行招标

2

现场查看 ②房屋维修(5万元以上)应有维修计划及预、决算资料

③医院中无危房

5.6.2大型医用设备配置与使用管理

5.6.3建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度 5.6.4加强大中型医疗设备合理应用情况分析

5.6.5后勤保障满足临床工作需要

5.7全面推行院务公开

①查可行性报告

①无可行性报告扣1分 ①大型设备(100万元以上)采购要进行可行性论证

②1件甲、乙类设备未按规定取2 ②配置甲、乙类品目的大型医用设备应有卫生行政部门的批

②查阅大型设备的行政许可批

得行政许可扣1分 复文件

①查阅文件

①无制度扣1分

②查阅档案资料,现场查看5①制定医疗设备采购、保养维护与更新相关制度

②无维修保养记录扣1分,未建

3 ②每季度要进行保养和维修,5万元以上设备有档案,设备件

立设备档案扣1分。设备不能正

5万元以上设备,检查是否处运行状况完好

常运行扣0.5分

于完好状态及有无维护记录

50万元以上设备每季度进行应用情况分析,有年度分析报随机抽查大中型设备2台有1台(件)设备未进行应用情3

告和分析结果,有反馈和相关措施 应用分析报告及归档资料 况分析扣1分

①无健全的机构及制度、职责扣

①查文件和工作记录 ①医院成立后勤保障机构,有工作制度及职责

1分

②后勤为临床提供卫生保洁和物流配送服务,有服务流程和②查相关文件和制度;模拟事

②无流程或不规范扣1分;后勤

5 规范,做到三下(下收、下送、下修),保证三通(水通、故现场,查看后勤保障的及时

服务1处不符合要求扣0.5分

性与有效性 气通),不发生三漏(漏水、漏电、漏气)

③未向住院患者提供治疗饮食

③现场查看 ③医院建有餐厅和营养配餐室,配有营养师

扣2分,无营养师扣1分

①建立院务公开的领导体制和工作机制,落实院务公开的领①查相关资料,卫生行政部门①未建立院务公开的领导体制导和组织实施工作 和工作机制扣1分 的记录 5 ②动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开 ②未向上级卫生行政部门上报②现场查看

③院务公开内容符合规定 ③④⑤查相关资料,随机询问当年或上一年数据的,扣1分,④院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则 2名工作人员 上报不及时或不准确扣1分

62

评审内容 检查重点

⑤院内公开监督监察到位

检查方法 参考评分标准

③无院务公开制度和公示栏扣0.5分,未按规定定期进行公示扣0.5分

④员工不知晓院务公开内容的扣0.5分

⑤院务公开监督不到位扣0.5六、医院运行监测 6.1工作效率

6.1.1医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次

6.1.2医师人均每日担负诊疗人次,医师年均出院人次,医师人均每日担负住院床日

6.1.3平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数、平均每张床位工作日

6.1.4门诊患者人均费用,其中门诊患者人均药品费用;住院患者人均费用,其中住院患者人均药品费用;住院床日平均费用、门诊处方费用 6.2经济运行状态

6.2.1药品收入及占医药收入的百分比

6.2.2医疗服务收入占业务收入的百分比

30 20

门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人

查看年度报表并在计算机上核1项指标超出规定的合理范围扣

5 次在卫生行政部门统计同级同类医院平均数的合理范围内

实 2分

(±10%) 5

统计指标在卫生行政部门统计同级同类医院平均数的合理

查看年度报表并计算

范围内(±10%)

1项超出规定的合理范围扣2分

5

平均住院日≤13天,病床使用率(≥85%),病床周转次数≥查看年度报表并在计算机上核

1项指标不符合要求扣2分

26次/年 实

5

医院按要求提供数据及分析报告,并至少要与上一年度同期1项指标增长率超出标准10%扣2

查相关统计数据与上年度比较

及本地区平均进行比较 分

查看财务资料 与上年同期比较

药品收入占医药收入比例每超

出1%扣1分

比例每下降1%扣1分

10

2 药品收入占医药收入比例≤50%

2 医疗服务收入占业务收入百分比呈上升趋势

63

评审内容

6.2.3经济运行指标

6.2.4百元业务收入的业务支

出、人员经费占业务支出比例,

卫生材料占医疗收入的比例,试

剂支出占化验收入的比例

6.2.5控制医院债务规模,降低

财务风险,加强资产管理,提高

资产使用效益

七、 技术水平 检查重点 检查方法 参考评分标准 医疗收入/百元固定资产(比例上升),业务支出/百元业务收入(比例下降),收支结余率(比例上升),人均收支结与上年同期比较 比例每上升或下降1%扣0.5分 2 余率(比例上升),总资产周转率、应收账款周转率、存货周转率(比例不上升) 百元业务收入的业务支出不上升,人员经费占业务支出比例较上年度持平或适度增长,卫生材料占医疗收入的比例控制查阅相关部门提供统计数据,1项未达到要求扣0.5分 2 在一定范围之内,试剂支出占化验收入的比例不超过一定比与上年同期比较 例 查看财务报表并计算:资产负债率≤45% 查阅相关部门提供统计数据,1项未达到要求扣0.5分 2 查看财务报表并计算:1<流动比率≤2,与上年同期比较 或在合理范围之内 200 具体标准附后

64

附件:

技术水平评审标准

项目 分值评审要点说明 每个专科的检查方法和结果

医院推荐18个专科作为考核专科进行考核,每1.检查方法:查看评审期内每个技术项目和(或)病种年均开展例数,查3-5份

相关技术病史或医疗文书,实地查看相应配套设施、设备进行核实评定。 个专科10其中内科必须考核呼吸内科,外科必须考核普2.在每个技术项目和(或)病种完成例数中,本院技术力量独立完成的例数须≥外、骨科,其他14个专科由医院在附后的27个50%,如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。

3.考核表中所列项目,年均开展10例及以上视为开展;年均开展2例至9例,视专科中自行选择。

考核专科180分为部分开展,该项减半扣分;少于2例视为未开展,则该项不得分。

4.统计时先按每项1分计算,如开展得1分,如部分开展得0.5分,未开展不得

分。然后将所有项目得分相加,再进行相应折算。

随机抽取20份考核专科病历,综合评估诊断准每份病历1分,由专家根据综合评估情况打分。

确率、检查治疗方案合理性、治疗效果评价等指

标。

诊疗评价20分

65

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

一、心血管内科

考核内容

1.心脏骤停的抢救 2.心源性休克的抢救 3.静脉临时起搏

4.急性心肌梗塞的规范化治疗 5.常见心律失常的诊治

6.设立心脏监护(CCU)包括监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度,有独立的护理单元 7.高血压急诊抢救

8.高血压的诊治(包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗) 9.慢性心功能不全的规范化诊治 10.急性心功能不全的抢救

11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治

年开展例数 近三年年均

开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.

疾病诊治

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

66

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

二、呼吸内科

考核内容

1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗 2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用 3.支气管肺癌 4.大咯血 5.气胸

6.急性和慢性呼吸衰竭 7.呼吸道传染病 8.肺功能检查

9.纤维支气管镜检查

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2.3.4.5.6.7.8.9.

疾病诊治

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

67

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

三、消化内科

考核内容

1.消化道大出血的综合抢救

2.消化道出血内镜下诊断与治疗(食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗,三腔二囊管压迫止血及其

他原因出血的内镜下止血治疗)

3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病

4.肝硬化并发症

5.规范的胃镜、肠镜检查

6.黄疸

7.肝穿刺

年开展例数 近三年年均开展例数 1.2.3.4.5.6.7.8. 疾

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

68

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

四、血液内科

考核内容

1.常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性)

2.各种白血病的诊断和规范化治疗

3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗

4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗

5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗

6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗

7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类

8.常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血(DIC))的诊断和规范化治疗年开展例数 近三年年均开展例数 1.2.3.4.5.6.7.8.疾

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

69

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

五、内分泌内科

考核内容

1.单纯性甲状腺肿 2.甲亢、甲减 3.甲状腺炎

4.甲状腺结节和肿瘤 5.甲亢危象 6.糖尿病

7.医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理 8.代谢综合征

9.TSH、FT3、FT4、TRab、TGab、TPOab测定

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

疾病诊治

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

70

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

六、肾病内科 考核内容

1.血尿的诊断及鉴别诊断

2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断

3.原发性肾小球疾病

4.继发性肾小球疾病、(糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、

尿酸性肾病、梗阻性肾病)

5.尿路感染(急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎)

6.急性肾衰

7.慢性肾衰

8.血液净化技术(血液透析或腹膜透析、血液灌流) 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 疾

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 71

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

七、神经内科

考核内容

1.危重病人的抢救(如昏迷、脑疝、呼吸肌麻痹、癫痫持续状态)

2.脑血管病的鉴别诊断及一般治疗

3.颅内高压普通病因检查和对症治疗

4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗

5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗

6.癫痫病诊断分型及治疗

7.肌无力初步筛查

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 72年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

八、普外科

考核内容

1.常见外科急腹症的手术处理 2.肝部分切除、脾切除术 3.重症急性胰腺炎引流术 4.门静脉高压症断流术

5.胆总管切开取石(探查)T管引流术、胆肠内引流术 6.甲状腺次全切除术 7.胃癌根治性大部切除术 8.乳腺癌根治术

9.胸腹联合损伤的救治 10.右/左半结肠切除术 11.无张力疝修补术

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11.

手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

73

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

九、心胸外科 考核内容

1.常见胸部创伤救治

2.肺叶及全肺切除术

3.贲门、食管下段肿瘤切除术

4.贲门括约肌切开成形术

5.心包部分切除术

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5.

74

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十、骨科

考核内容

1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术 2.人工股骨头置换术 3.骨关节肿瘤的手术治疗 4.脊柱结核病灶清除术 5.腰椎间盘摘除术

6.脊椎后路椎板减压、椎弓根内固定术 7.周围神经损伤(缺损)的修复术 8.关节融合术

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

75

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十一、神经外科 考核内容

1.颅骨凹陷骨折复位术

2.颅骨成形术

3.常见脑肿瘤手术(脑膜瘤、胶质瘤)

4.颅内血肿清除术

5.椎板切除减压术

6.脑室内、外减压术

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6.

76

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表 十二、泌尿外科

考核内容

1.膀胱部分切除术

2.膀胱损伤修补术

3.肾切除术

4.附睾切除术

5.输尿管、膀胱切开取石术

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5.

77

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十三、妇科

考核内容

1.子宫肌瘤剔除术 2.子宫全切术 3.附件切除术

4.有异常的人流、取环术 5.子宫内膜异位症的诊治 6.闭经的诊治 7.宫腔镜检查术

8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌) 9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

疾病诊治手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

78

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十四、产科

考核内容

1.围产保健规范化管理(包括胎儿的产前筛查、B超产前筛查、胎儿宫内情况监护、胎儿成熟度监测和胎盘功能监测)

2.妊娠及分娩并发症的诊治(妊娠期高血压疾病、胆汁郁积症、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常、多胎妊娠、产后出血、胎位异常、子宫破裂等) 3.单纯剖宫产术(不包括腹膜外剖宫产) 4.正确测量产后出血

5.高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常) 6.产程监护和产程并发症处理

7.各类助产技术,包括会阴侧切、胎吸助娩 8.产后出血率<5% 9.围产儿死亡率<15‰

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2.

\ \ \ \

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

疾病诊治及手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

79

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十五、儿科

考核内容

1.新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH) 2.新生儿溶血病

3.新生儿感染性疾病 4.小儿重症肺炎、支原体肺炎 5.小儿腹泻规范液体疗法 6.小儿出血性疾病

7.血尿的诊断与鉴别诊断

8.急慢性肾炎和原发性肾病综合征 9.急性呼吸衰竭诊断与急救 10.各种先天性心脏病诊断 11.儿童甲亢、甲减及糖尿病 12.川崎病 13.心肌炎 14.哮喘

15.小儿结核病诊断 16.开展儿童保健工作

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 13 14 15 16.

疾病诊治

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

80

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十六、感染(传染)科

考核内容

1.手足口病(B08.401)

2.流行性脑脊髓膜炎及乙脑 3.流行性出血热及其合并症 4.流行性感冒

5.急性、慢性、重型肝炎 6.肝炎后肝硬化及并发症 7.中毒性痢疾

8.结核病的规范化治疗

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

疾病诊治

1. 1.疟疾 疾

病2. 2.钩端螺旋体病 流

3. 3.血吸虫病 行

4. 4.布鲁氏菌病 区

诊域5. 5.传染性单核细胞增多症 治选6. 6.立克次氏体病 项择

7. 7.丝虫病 目相

应疾病

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

81

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十七、眼科

考核内容

1.眼球穿孔伤缝合术 2.白内障囊外摘除术

3.球内异物(磁性)取出术 4.抗青光眼滤过性手术 5.周边虹膜切除术 6.眼球摘除术

7.鼻腔泪囊吻合术 8.眼球内容物剜除术

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

82

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

十八、耳鼻喉科

考核内容

1.乳突根治术 2.上颌窦根治术

3.鼻侧切开肿瘤切除术 4.气管切开术

5.听功能评估技术(含主、客观测听技术:纯音测听、声导抗) 6.食管异物取出术 7.扁桃体切除术 8.鼻中隔矫正术

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

83

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表 十九、口腔科

考核内容

1.舌切除术(部分)

2.颌面部骨折复位及固定术

3.口腔上颌窦漏修补术

4.颌下腺摘除术、舌下腺摘除术

5.腭部良性肿瘤切除术

6.唇裂修复术

7.牙正畸(活动矫治器)

年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 手术

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 84

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

二十、皮肤科

考核内容

1.结缔组织病(红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病) 2.大疱性皮肤病(天疱疮、大疱性类天疱疮) 3.重症药疹

4.性传播疾病(梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹) 5.带状疱疹 6.泛发性湿疹 7.急性荨麻疹 8.丹毒

9.过敏性紫癜 1.激光治疗 2.冷冻治疗 3.微波治疗 4.皮肤活检

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4.

疾病诊治 手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

85

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

二十一、急诊医学科

考核内容

1.急腹症

2.多发伤诊断及处理 3.急性中毒

4.B超诊断在急诊中的应用

5.中暑、溺水、电击及自缢处理

6.急性心肌梗塞的监测和抢救 7.哮喘持续状态的抢救 8.各种大出血的初步急救

1.心肺脑复苏术

2.心电图检查与心电监测 3.氧疗

4.呼吸机应用(有创和无创通气) 5.除颤、电复律

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5.

疾病诊治 手术/操作技术

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)

得分: 专家签名:

86

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

二十二、康复科

考核内容

1.一般伤病康复 2.疼痛康复

3.各种急慢性炎症康复 4.功能障碍康复 5.运动功能评定

6.日常生活活动能力检查

年开展例数 近三年年均

开展例数

1.

2. 3. 4. 5. 6.

疾病诊治 手术/操作技术

1.康复工程(矫形器制作、处方、训练) 2.神经、肌肉、关节阻滞与注射 3.步态分析与治疗 4.电诊断技术 5.生物反馈治疗

6.言语、吞咽、认知治疗

7.传统中医治疗(中药、针灸、推拿、拔罐等) 8.作业治疗 9.物理因子治疗 10.运动治疗 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

87

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表 二十三、麻醉科

考核内容

1. 手术病人有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测

2.全麻病人呼末二氧化碳监测

3.阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉

4.各专科手术的麻醉处理

5.心、肺、脑复苏、除颤技术

6.术后镇痛

7.无痛分娩

8.机械通气支持 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 手

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

88

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

二十四、烧伤整形科 考核内容

1.各期烧伤清创术

2.切(削)痂植皮术(<20%TBSA)

3.焦痂切开减压术

4.内穿刺植皮术

5.微粒皮移植术

6.带蒂皮瓣修复术

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名: 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5. 6.

89

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表 二十五、医学影像科

考核内容

1.全身各部位的X线摄影(包括CR或DR)

2. X线床旁摄影

3. 胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查

4. 头颅CT检查及诊断(可选,二甲为必选)

年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4.

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

90

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表 二十六、超声科

考核内容

1.表浅器官(眼、甲状腺、乳腺)的检查及诊断

2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断

3.妇产科疾病的检查及诊断

年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4.

5.

6.

7.

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

91

二级综合医院临床科室技术标准分科考核表

二十七、病理科 考核内容

1.常见病的活体组织大体和镜下病理诊断

2.各种细胞学检查,包括痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液、子宫颈细胞等

3.常规苏木素伊红染色法和特殊染色法,包括网织纤维、Masson、AB和PAS、抗酸、VG等

4.冰冻切片诊断(若开展恶性肿瘤手术者)

5.石蜡切片诊断的准确率≥95% 年开展例数 近三年年均开展例数 1. 2. 3. 4. 5.

/操

未列入考核内容、但水平相当的项目请列出(经考核专家认可,可替代表中考核项目)。

得分: 专家签名:

92

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