《健康评估》实习报告

学院 　  　医学院　   　

专业 　　　护理学   　　

班级 　10护理学1、2班

学号 　 　     　　 　　

姓名 　　　　　　   　　

指导老师 　　　   　　  

时间  20##学年第2学期

 

    台州学院

一、课题  多媒体模型练习——肺脏听诊

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握肺脏检查的内容和操作要领；⑵熟悉肺脏听诊的常见异常表现及其特点。

(二)实验准备  检查各多媒体模型处于良好备用状态。

(三)步骤和方法  指导学生进行以下操作：⑴打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑵点击电脑桌面的肺脏听诊程序，即进入相应界面。随后对肺脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶在老师示教下进行相应的体验与练习。⑷实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。

(四)内容和结果

1．按肺脏听诊顺序进行听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下，逐个肋间进行，左右对称部位对比。

2．正常呼吸音的听诊特点是：支气管呼吸音___________________________________，
肺泡呼吸音________________________，支气管肺泡呼吸音__________________。
指出右图所示处所闻及的呼吸音：①____________，②____________，③__________。

3．异常支气管呼吸音是指___________________________________________________。

4．干性啰音的听诊特点是___________________________________________________；
湿性啰音的听诊特点是__________________________________________________。

5．肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音；支气管哮喘时闻及________啰音。

6．肺淤血时在__________部位闻及________音；肺水肿时在__________部位闻及________音。

(五)听诊体验

1．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

2．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

3．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

4．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

5．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

一、课题  多媒体模型练习——心脏听诊

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握心脏检查的内容和操作要领；⑵熟悉心脏听诊的常见异常表现及其特点。

(二)实验准备  检查各多媒体模型处于良好备用状态。

(三)步骤和方法  指导学生进行以下操作：⑴打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑵点击电脑桌面的心脏听诊程序，即进入相应界面。随后对心脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶在老师示教下进行相应的体验与练习。⑷实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。

(四)内容和结果

1．心脏听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。

2．心脏听诊的内容包括：________、________、________、________、________和________。

3．听诊第一心音：部位______，特点_____________；第二心音：部位______，特点____________。

4．体会S1改变：二尖瓣狭窄时S1_______，二尖瓣关闭不全时S1_______，心房颤动时S1_______。

6．二尖瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导___________________。

7．二尖瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_______________。

8．主动脉瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_________________。

9．主动脉瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_____________。

10．室间隔缺损，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导__________________。

11．动脉导管未闭，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导________________。

(五)听诊体验

1．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

2．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

3．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

4．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

5．听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

一、课题  多媒体模型练习——腹部触诊

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握腹部检查的内容和操作要领；⑵熟悉腹部触诊的常见异常表现及其特点。

(二)实验准备  检查各多媒体模型处于良好备用状态。

(三)步骤和方法  指导学生进行以下操作：⑴打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑵点击电脑桌面的腹部触诊程序，即进入相应界面。随后对腹部触诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶在老师示教下进行相应的体验与练习。⑷实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。

(四)内容和结果

1．体位：取仰卧位，头垫低枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，使腹肌放松。

2．方法：先全腹后局部，由浅入深、由轻而重、由健侧移向患侧，手脑并用。

3．顺序：左下腹 → 左上腹 → 中上腹 → 脐周 → 中下腹 → 右下腹 → 右上腹。

4．腹部触诊内容包括：________________________________________________________________。

5．腹膜刺激征表现为____________、____________和____________，见于___________________。

6．肝脏触诊内容包括：_______________________________________；墨菲征阳性见于_________。

7．急性肝炎时肝肿大的特点是：__________________________________；肝瘀血时肝肿大的特点是：____________________________；肝癌时肝肿大的特点是：__________________________。

8．脾肿大可分三度，轻度肿大在深吸气时脾下缘_________________________，中度肿大在深吸气时脾下缘_____________________________，高度肿大深吸气时脾下缘__________________。

9．急性化脓性阑尾炎时，可在______________部位触及__________和_________。

(五)触诊体验

1．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

2．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

3．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

4．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

5．触诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。

一、课题  体格检查练习——全身状态、皮肤、头部、颈部检查

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握体格检查的基本方法；⑵掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺和检查方法；⑶熟悉全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。

(二)实验准备  器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。

(三)步骤和方法  ⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。

(四)内容和结果

生命体征：T____℃   P____次/分   R____次/分   BP_____/______mmHg

全身状态：意识：□清醒 □模糊 □谵妄 □昏睡 □昏迷(□浅 □中度 □深)

表情：□正常 □淡漠 □痛苦 □面容_____   面色：□正常 □潮红 □苍白 □黄染 □其他____

营养：身高___cm 体重___kg 体重指数(BMI)____  近3个月体重增减：□无 □有________

体形：□一般 □消瘦 □肥胖  步履：□自如 □蹒跚 □醉酒 □共济失调 □卧床 □其它_____

体位：□自动 □被动 □强迫仰卧位 □强迫俯卧位 □强迫侧卧位 □强迫坐位 □其它________

皮肤：□正常 □黄染 □发绀 □淤斑 □蜘蛛痣 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损 □褥疮_______

皮肤饱满度：□正常 □脱水 □干燥 □水肿(部位________ 程度_______)

浅表淋巴结：□未触及 □触及_______________

头部：头发：□黑密 □稀疏 □花白 □其他________  头颅外形：□正常 □畸形_________

眼：眉毛：□黑密 □稀疏 □脱落   眼睑：□正常 □睑内翻 □上睑下垂 □闭合障碍 □水肿 □倒睫

结膜：□正常 □充血 □苍白 □出血 □颗粒 □滤泡   巩膜黄染：□无 □有(描述__________)

角膜：□透明 □云翳 □软化 □溃疡   眼球：□正常 □突出 □凹陷 □斜视 □复视 □震颤

瞳孔：大小(左___mm 右___mm)  对光反射：□灵敏 □迟钝(□左□右) □消失(□左□右)

视力：□正常 □低下(□左□右) □失明(□左□右) □其他_________

耳：外形 □正常 □畸形___ 乳突压痛□无 □有 听力 □正常 □减退(□左□右) □失聪(□左□右)

鼻：外形：□正常 □蛙状鼻 □鞍状鼻 □酒渣鼻    分泌物：□无 □血性 □脓性 □其他________

鼻窦压痛：□无 □有__________

口：唇：□红润 □疱疹 □溃疡  口腔粘膜：□完整 □破损 □其他______  龋齿：□无 □有_______

扁桃体肿大：□无 □Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度  脓性分泌物：□无 □有_______

颈部：□对称 □斜颈  活动：□自如 □受限_______     颈静脉：□无显露 □怒张

甲状腺：□未触及 □触及(□Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度 □质软 □中等 □质硬 □表面光滑 □结节)
□压痛 □震颤 □血管杂音

气管：□居中 □偏左 □偏右

一、课题  体格检查练习——胸部检查

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法；⑵熟悉肺脏和心脏检查的内容和方法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序；⑶熟悉周围血管检查的内容和方法。

(二)实验准备  器材如听诊器、血压计等。

(三)步骤和方法  ⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。

(四)内容和结果

胸廓：外形：□正常 □桶状胸 □扁平胸 □鸡胸 □其他______  胸壁静脉：□未见 □充盈 □曲张

皮下气肿：□无 □有(部位_____)    胸壁压痛：□无 □有(部位_____)

肺脏评估：

视诊：呼吸运动：□正常 □增强 □减弱(描述________)    呼吸困难：□无 □有(特点________)

呼吸频率_____次/min    呼吸深度：□适宜 □Kussmaul呼吸 □其它______

呼吸节律：□规则 □不规则(□潮式呼吸 □间停呼吸 □呼吸停止)

触诊：语音震颤：□正常 □增强 □减弱(描述________)    胸膜摩擦感：□无 □有

叩诊：叩诊音：□正常 □异常(呈________音 部位_______________)

肺上界宽度：左___cm 右___cm  肺下界(肩胛角线)：左____ 右____  肺下界移动范围____cm

呼吸音：□正常 □增强 □减弱 □增粗 □管状呼吸音(描述________)

干啰音：□无 □有(描述________)    湿啰音：□无 □有(描述________)

语音共振：□正常 □增强 □减弱(描述________)    胸膜摩擦音：□无 □有

心脏：

视诊：心前区外形：□平坦 □饱满 □隆起    心尖搏动位置：□正常 □改变(描述________)

心尖搏动强度：□正常 □增强 □减弱(描述_______)  心前区其它搏动：□无 □有_______

触诊：心前区震颤：□无 □有________

叩诊：心浊音界 如右图示：

听诊：心率___次/分  心律：□整齐 □不整(描述_______)

心音：□正常 □改变(描述_______________)

额外心音：□无 □有(描述_______________)

杂音：□无 □有(描述___________________)

心包摩擦音：□无 □有(描述________)

周围血管：肝颈静脉回流征：□阴性 □阳性    毛细血管搏动征：□阴性 □阳性

枪击音：□无 □有(部位___________)  Duroziez双重杂音：□无 □有(部位___________)

脉搏波：□正常 □水冲脉 □交替脉 □奇脉 □重搏脉 □短绌脉

血管杂音 无□ 有□(部位_______________)

一、课题  体格检查练习——腹部、脊柱四肢和神经系统检查

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法；⑵掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音、肠鸣音、振水音的检查方法；⑶熟悉脊柱和四肢检查、神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。

(二)实验准备  器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。

(三)步骤和方法  ⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。

(四)内容和结果

腹部：

视诊：腹部外形：□平坦 □饱满 □隆起 □低平 □凹陷  腹壁静脉：□未见 □曲张(描述______)

胃蠕动波：□无 □有  胃型：□无 □有   肠蠕动波：□无 □有   肠型：□无 □有

触诊：腹壁紧张度：□软 □紧张(□板状腹 □揉面感) □松弛

压痛：□无 □有(部位__________________)    反跳痛：□无 □有(部位_______________)

肝脏：□未触及 □触及  大小：肋下___cm 剑突下___cm   质地：□软 □韧 □硬 □囊性

表面：□光滑 □结节 □肿块   边缘：□锐 □钝    压痛：□无 □有(描述_______)

胆囊：□未触及 □触及    胆囊触痛征(Muphy征)：□阴性 □阳性

脾脏：□未触及 □触及(□轻度肿大 □中度肿大 □重度肿大  质地：□软 □韧 □硬)

膀胱：□未触及 □触及 □尿潴留________

叩诊：肝浊音界：□正常 □扩大 □缩小 □消失 □上移 □下移

移动性浊音：□阴性 □阳性    肝区叩痛：□阴性 □阳性

听诊：肠鸣音：□正常 □活跃 □亢进 □减弱 □消失   振水音：□阴性 □阳性

血管杂音：□无 □有(描述____________)

脊柱：外形：□正常 □后凸畸形 □前凸畸形 □侧凸畸形(部位____________)

运动：□正常 □障碍(描述____________)    压痛：□无 □有(部位____________)

四肢：外形：□正常 □杵状指 □匙状指 □梭形指 □膝内翻 □膝外翻 □其它________

运动：□正常 □障碍(描述____________)

神经系统：肌张力：□正常 □增加 □减弱   肌力___级(瘫痪形式______)   震颤：□无 有□

指鼻试验：□阴性 □阳性(□睁眼 □闭眼)   Romberg征：□阴性 □阳性(□睁眼 □闭眼)

角膜反射：□存在 □减弱 □消失(□直接□间接)  腹壁反射：□存在 □减弱 □消失(上/中/下)

肱二头肌反射：□存在 □增强□减弱(左/右)  肱三头肌反射：□存在 □增强□减弱(左/右)

膝反射：□存在 □增强 □减弱(左/右)   踝反射：□存在 □增强 □减弱(左/右)

病理反射：□阴性 □阳性(□Babinski征 □Oppenheim征 □Gordon征 □Chaddock征  左/右)

阵挛：□阴性 □阳性(□髌阵挛 □踝阵挛  左/右)

颈强直：□阴性 □阳性  Kernig征：□阴性 □阳性(左/右)  Brudzinski征：□阴性 □阳性

一、课题  体格检查练习——全身体格检查

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴熟悉全身体格检查的内容和检查顺序；⑵掌握常用检查项目的操作要领。

(二)实验准备  器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。

(三)步骤和方法  ⑴教师讲解和演示主要检查项目的操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。⑸学生完成以下实验报告。

(四)内容和结果

全身状态：T_____ P_____ R_____ Bp_____  发育_____ 营养_____ 表情_____ 体位_____ 意识_____

头颈部：头颅外形_____  运动_____  结膜_____  巩膜_____  瞳孔对光反射_____  角膜反射_____
两侧外耳及耳后区_____  粗测听力_____   鼻外形_____  鼻腔_____  鼻窦_____
口唇_____ 颊粘膜_____ 牙齿_____ 牙龈_____ 舌_____ 软腭_____ 口咽部_____  扁桃体_____
颈部外形_____  运动_____  两侧头颈部淋巴结_____  颈静脉_____  甲状腺_____  气管_____

前胸和侧胸：胸部外形_____  皮肤_____  呼吸运动_____  乳房_____  双侧腋窝淋巴结_____
胸廓扩张度_____  双侧语颤______  胸膜摩擦感_____  叩诊双侧前胸和侧胸_____
听诊双侧前胸和侧胸_____ 双侧语音共振_____
心尖搏动_____ 心前区搏动_____  心脏浊音界如右图
心率_____ 心律_____ 心音_____ 杂音_____ 摩擦音_____

背部：脊柱_____  叩击痛_____  皮肤_____  呼吸运动_____
胸廓扩张度_____  双侧语颤_____  叩诊双侧后胸部_____
肺下界_____移动度_____  听诊后胸部_____ 语音共振_____

腹部：腹部外形_____ 皮肤_____  腹式呼吸_____  肠鸣音_____   移动性浊音_____ 肝区叩痛_____
腹壁紧张度_____ 压痛_____ 反跳痛_____ 触诊肝脏_____ 肝颈静脉反流征_____ 胆囊压痛_____
触诊脾脏_____ 触诊膀胱_____ 触诊两侧腹股沟淋巴结_____

上肢：皮肤_____  指甲_____  关节(指/腕/肘/肩)_____  肌张力_____ 肌力_____  肱二头肌_____
肱三头肌反射_____

下肢：皮肤_____  趾甲_____  关节(踝/膝/髋)_____  肌张力_____  肌力_____  足背动脉_____
膝腱反射_____  跟腱反射_____  Babinski征_____  Oppenheim征_____
Kernig征_____  Brudzinski征_____  Lasegue征_____

步态与腰椎：步态_____  腰椎运动_____

一、课题  体格检查技能考核

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴考核学生对体格检查主要项目和技能的掌握情况；⑵督促学生及时掌握相关技能。

(二)实验准备  器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。

(三)步骤和方法  ⑴组织学生有序考核。⑵学生每人一组，独立完成考核过程。⑶考核内容当场抽签决定。⑷考核前考生准备检查用具，考核后整理相关用具。⑸监考老师按下列标准评分。

(四)考核项目、要求和分值

一、课题  实验室检查病案教学

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握三大常规检验的主要项目及其意义；⑵熟悉肝、肾功能检验的主要项目及其意义；⑶熟悉常用血生化检验的项目及其主要意义。

(二)实验准备  检验分析病例两例。

(三)步骤和方法  ⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为8-10人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。

(四)分析与讨论

病例一：

被评估者姓名___________  性别_____  年龄_____(岁)  临床诊断_____________________________

检验结果摘录：

分析：

病例二：

被评估者姓名___________  性别_____  年龄_____(岁)  临床诊断_____________________________

检验结果摘录：

分析：

一、课题  心电图上机操作

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧；⑵熟悉心电图图谱的分析方法和技巧；⑶熟悉心电图各波群的组成特点和正常值范围。

(二)实验准备  心电图机、分规等。

(三)步骤和方法  ⑴学生分为8-10人/组，每组一台心电图机。⑵在老师指导下，学生轮流作为操作者和“病人”进行心电图描记。⑶学生对描记的心电图进行图谱分析。⑷教师巡视指导并做点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。

(四)分析与讨论

描记心电图时室内应温暖，使用交流电源时心电图机应有接地线，机旁不摆放其他电器。患者应休息片刻后进行，除急症外应避免于饱餐后或吸烟后检查。患者取_______体位，四肢平放，肌肉松弛，卸除手表、手链、脚链等金属饰品。在两手屈侧腕关节上方约3cm处，及两内踝上部约7cm处，涂沫______，以消除皮肤阻力。按规定安置肢体导联：红色_________ 黄色_________ 绿色_________ 黑色________。

要去除交流电波干扰时，应按下_______键；要去除肌颤电波干扰时，应按下_______键。常规心电图描记的走纸速度应选择______mm/s，定准电压(标准灵敏度即增益)为1mV=____mm振幅。分析心电图时，常用的工具有_______________________。分析步骤：一般浏览、判断心脏位置、确定主导心律、分析P波与QRS波群、观察ST-T波、得出结论。

心电图分析：

走纸速度______mm/s，定准电压1mV=____mm，记录的导联数为____联。

伪差  □无 □交流电干扰 □肌颤干扰 □基线漂移

心电轴(目测法)  □不偏 □左偏 □右偏 □不确定    心脏位置  □顺钟向转位 □逆钟向转位

平均P-P间期或R-R间期____秒，心率____次/min；心律 □窦性 □异位(□房性□交界性□室性)

P波形态：Ⅱ导联______________  aVR导联___________  V1导联___________  V5导联_________

QRS波群形态：Ⅱ导联__________  aVR导联___________  V1导联___________  V5导联_________

T波形态：Ⅱ导联______________  aVR导联___________  V1导联___________  V5导联_________

P波时间_____秒   P-R间期_____秒   QRS波群时间______秒   Q-T间期______秒

Ⅱ导联：P波电压______mV   R波电压_______mV    ST段 □位于基线 □压低□抬高(_____mV)

异常描述：

心电图诊断：

一、课题  心电图图谱分析

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握心电图图谱的分析方法与技巧；⑵熟悉常见心律失常的心电图诊断；⑶了解心肌梗死和房室肥大的心电图诊断。

(二)实验准备  心电图图谱若干例；分规。

(三)步骤和方法  ⑴分析典型的心电图图谱，领会分析方法与技巧。⑵教师做好点评和指导。⑶学生独立完成所提供的图谱分析，记录如下。

(四)分析与讨论

图谱编号：

心率________次/min  心律_________  心电轴(目测法)___________  心脏钟向转位__________

心电图所见：

心电图诊断：

图谱编号：

心率________次/min  心律_________  心电轴(目测法)___________  心脏钟向转位__________

心电图所见：

心电图诊断：

图谱编号：

心率________次/min  心律_________  心电轴(目测法)___________  心脏钟向转位__________

心电图所见：

心电图诊断：

一、课题  健康评估资料收集

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴熟悉健康评估资料收集方式；⑵掌握问诊的方法与技巧；⑶掌握全身体格检查技巧。

(二)实验准备  典型护理病例两例。

(三)步骤和方法  ⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为8-10人/组，小组讨论和分析相关的病例特点，练习问诊方法。⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。

(四)分析与讨论

患者姓名__________ 性别___ 年龄____ 婚姻____ 民族____ 籍贯_____ 临床诊断：________________

主诉：____________________________________________________________________________________

现病史：__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

健康感知与健康管理：既往病史：□无 □有_______________  家族史：□无 □有_________________

自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差  对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识

过敏史：药物：□无 □不详 □有________________  食物：□无 □不详 □有________________

吸烟：□无 □有________  嗜酒：□无 □有________  药物依赖/药瘾/吸毒：□无 □有_______

营养代谢：饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □其它_____

饮食习惯：□偏食 □忌食 □其它_____  食欲：□正常 □亢进 □减退  吞咽困难 无□ 有_____

近6个月体重变化：□无 □增加/□减少___kg  饮水：□正常 □多饮___ml/d □限制饮水___ml/d

排泄：排便：□正常 □便秘 □腹泻___次/日  失禁: □无 □有______  应用泻药：□无 □有______

    排尿：□正常  增多_____  减少_____  颜色__________  排尿异常__________

活动运动：生活自理：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理    活动耐力：□正常 □易疲劳

体位：□自动 □被动 □强迫______  步态：□正常 □异常_____  咳嗽咳痰：□无 □有______

睡眠休息：□正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠  午睡：□无 □有(约_____小时)

  休息后精力是否充沛：□是 □否(原因_____________)  辅助睡眠：□无 □有______________

认知感知：疼痛：□无 □有(部位__________ 性质________程度________持续时间_________) 

眩晕：□无 □有______    语言：□正常 □失语 □障    定向力：□正常 □障碍

视力：□正常 □近视□远视 □失明  听力：□正常 □减退□耳聋  味觉：□正常 □减退□异常

自我概念：对自我看法：□肯定 □否定______  情绪：□焦虑 □恐惧 □绝望 □抑郁 □其它______

角色关系：就职情况：□胜任 □不胜任(短期/长期)  家庭结构_______  家庭关系：□和谐 □紧张

社交情况：□正常 □较少 □回避  角色适应：□良好 □不良  经济收入：□良好 □一般 □较差

性与生殖：月经：□正常 □失调 □痛经 □绝经  经量：□正常 □多  生育史__________

压力应对：对疾病与住院反应：□否认 □适应 □依赖   照顾者：□胜任 □勉强 □不胜任

价值信念：宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □天主教 □其它__________

一、课题  健康评估记录

二、流程 (1.目的要求  2.准备  3.内容、步骤、方法  4.结果/讨论/体会)

(一)目的要求  ⑴掌握健康评估记录的方法与技巧；⑵熟悉常见的健康评估记录格式。

(二)实验准备  常见病护理病例两例。

(三)步骤和方法  ⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为8-10人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。

(四)分析与讨论

患者姓名__________  性别_____  年龄____(岁)   临床诊断：________________________________

入院方式：步行□ 扶行□ 轮椅□ 平车□  入院医疗诊断：___________________________________

简要病情：______________________________________________________________________________

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T___℃   P___次/分   R___次/分   BP___/___mmHg  意识：清醒□ 模糊□ 谵妄□ 昏睡□ 昏迷□

面色：正常□ 潮红□ 苍白□ 黄染□ 其他□_____    表情：正常□ 淡漠□ 痛苦面容□

营养 身高_____cm 体重_____kg 近3个月体重增减 无□有□_______  体形 一般□ 消瘦□ 肥胖□

皮肤评估：正常□ 黄染□ 发绀□ 淤斑□ 蜘蛛痣□ 皮疹□ 瘙痒□ 完整□ 破损□

褥疮□(部位____ 大小_____)  皮肤饱满度：正常□ 脱水□ 干燥□ 水肿□(部位___ 程度___)

口腔粘膜：完整□ 破损□ 其它□_________________    假牙：无□有□(上牙/下牙、活动/固定)

食欲：正常□ 不振□ 增加□    恶心□ 呕吐□ 咀嚼困难□ 吞咽困难□

饮食：普食□ 软食□ 流质□ 半流□ 普食低盐□ 低脂□  鼻饲□ 造瘘管□ 静脉营养□

饮食禁忌_____ 偏好________ 吸烟 无□有□______ 饮酒 无□有□______ 吸毒 无□有□____

排尿：正常□ 失禁□潴留□ 尿频□尿急□尿痛□ 排尿困难□ 少尿□无尿□ 尿色正常□异常□___

排便：正常□ 便秘□ 腹泻□(__次/日) 失禁□ 大便变细□   颜色：正常□ 异常□_____

活动：正常□ 易疲劳□ 室内活动□ 能坐□ 轮椅活动□ 床上活动□ 卧床不起□ 偏瘫□ 截瘫□

自理能力：自理□ 需帮助□(喂饭□ 个人卫生□ 上厕所□ 穿衣□) 完全依赖□

睡眠：正常□ 失眠□ 易惊醒□ 梦魇□ 梦游□ 日夜颠倒□ 服药□(药名____剂量____)

感觉：视力：正常□ 低下□/失明□(左□右□)    听力：正常□ 减退□/耳聋□(左□右□)

疼痛：无□有□(部位_______性质________持续时间________间隔时间________)

过敏史：无□有□_______(过敏药物____________表现_____________)

曾患疾病：无□有□__________ 曾做过手术：无□有□_________ 家族史：无□有□________

沟通方式：语言□ 文字□ 手势□    表达理解能力：良好□ 差□    与人交流：良好□ 差□

对疾病认识：完全明白□ 一知半解□ 不知□  住院顾虑：无□有□(经济□照顾□家庭□其它____)

近期重大事件：无□有□(结婚□离婚□丧偶□其它___)  家属态度：关心□ 不关心□ 过于关心□