病理诊断审核制度

病理诊断报告书规范

病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。

1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。

3）报告医师签字（盖章）、报告时间。

4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。

2、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。

3、病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

6、病理诊断报告在7个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。

7、有完整资料证实上述规定得到有效执行。

病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序

有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。

1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

4）有完整资料证实上述制度得到有效执行。

5）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

院际病理切片会诊的相关制度与流程

1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。

2、对诊断时间较久的病例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。

3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。

4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。

6、会诊收费必须严格执行物价规定。

病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程

病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：

1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；

2、恶性肿瘤出现切缘阳性；

3、送检标本与送检单不符；

4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。

5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。

病理科具有完善的病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有效执行，定期召开临床病理讨论会。

 

第二篇：病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序

病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序

病理报告发放过程中常因某些原因（如诊断错误、诊断不全、报告输入有错及某些特殊检查）导致病理诊断报告补充、更改或迟发。病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：

1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

3、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

4、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。

6、病理报告单签字与授权文件符合率100%。

7、有完整资料证实上述制度得到有效执行。

病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序：

1、病理诊断报告补充程序：

1）病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

2）如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

3）如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

4）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

2、病理诊断报告更改程序：

1）病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

2）立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。

3）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

3、病理诊断报告迟发程序：

1）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发

病理学诊断报告书的原因。

2）根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。

3）与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。

4）如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

5）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。