《“危急值”报告工作制度及流程》的通知

各临床、医技科室：

为加强技检科室、临床科室对“危急值”报告、登记的管理工作，保证“危急值”及时反馈、报告到临床医师，以便临床医师采取即时、有效的处置措施，保证医疗质量与安全。经广泛征求科室意见后，现将《“危急值”报告工作制度及流程》印发你们，请认真组织学习，并遵照执行。

执行中遇到的情况及问题，请及时反馈到医务科，以便及时修订相关制度与流程。

附件：

1.“危急值”报告工作制度

2.“危急值”登记报告流程

3. “危急值”项目表 (含检验科、放射科、功能科、胃肠镜室)

4.“危急值”报告登记本

二○一二年五月二十一日

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“危急值”报告工作制度

1、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。

2、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。

3、医技科室人员发现“危急值”情况后，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。

4、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。

5、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查；如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。

6、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录：检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目。

7、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。

8、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行。

9、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”的处置情况，以确保干预措施或治疗落实到位，并在《“危急值”报告登记本》的复核栏签名。

10、医务科、护理部要定期和不定期的检查各科室“危急值”报告、登记和处置的执行情况，纳入各科室的月度医疗质量考核内容，并对有违规的医护人员进行单项处罚。

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“危急值” 登记报告流程

一、“危急值”报告程序

1、医技科室危急值报告程序

医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误；在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员，并在《“危急值”报告登记本》上详细记录相关项目。

2、门、急诊病人“危急值”报告程序

门、急诊医生在诊疗过程中，如怀疑有可能存在“危急值”时，应在《门（急）诊工作日志》上记录患者的联系方式（最好是患者本人的手机联系电话）及在检查报告申请单上注明医师本人的联系方式。在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。

医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，医技室工作人员应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在《门诊工作日志》中。

3、住院病人“危急值”报告程序

技检科室人员须向临床科室明确告知电话报告内容为“危急值”项目。临床科室接电话人（接电话人员若为实习生，需将电话转交给医院医生或护士。医师或护士在接到“危急值”报告电话后，应当及 3

时做好相应记录，并将“危急值”情况通知到主管医生或值班医生，。

临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时采取相应的处置措施，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即重新抽取标本送检、复查。检验科应重新向临床科室报告复查结果，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。主管医生在对“危急值”处置完毕后即时在病程中记录相关的处置情况。

4、体检中心“危急值”报告程序

体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受复查或紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

二、“危急值”登记程序

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本（项目见附件4），对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记。“危急值”报告登记的内容应当包括记录：检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与检查结果、报告（技检）科室、报告时间（min）、报告人、临床科室接电话人、主管医师/值班医师及处置情况。医护人员接电话获知“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

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“危急值”报告登记流程图

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“危急值”项目表

我院根据实际情况建立此表，医务科将定期根据科室反映的问题对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加，以适合于本院病人群体的需要。。

1．心电检查（功能科负责）

(1)心脏停搏；(2)急性心肌缺血；(3)急性心肌损伤；(4)急性心肌梗死；(5)致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦心室率小于40次/分的心动过缓；⑧大于2秒的心室停搏。

2.超声检查（功能科负责）

①急诊外伤或进行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤大量心包积液合并心包填塞、纵膈摆动；⑥超声检查发现患者有动脉瘤；⑦晚期妊娠出现羊水过少合并胎儿心率＞180次/分，大脑动脉血流S/D＞3；⑧心脏普大合并急性心衰；⑨大面积心肌坏死；⑩急性深静脉栓塞。

3．X光、CT检查（放射科负责）

⑴气管、支气管、食道异物；⑵眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折；⑶肺栓裂塞、肺梗死；⑷气胸压迫60%以上；⑸隔下游离气体；⑹消化道穿孔、急性肠梗阻；⑺椎体骨折伴硬膜囊受压、脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、环枢椎骨折等；⑻脏器破裂；⑼肝内占位性病变；⑽急性胆道梗阻；⑾急性出血坏死性胰腺炎；⑿心包填塞；⒀主动脉夹层、大血管栓塞、大血管出血；⒁30ml以上脑出血或严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；⒂硬膜下/外血肿急性期；⒃脑疝、急性脑积水；⒄颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⒅脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

4. 胃肠镜检查（胃肠镜室负责）

①食管或胃底重度静脉曲/或明显出血点和/或红色征阳性 6

和/或活动性出血；②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血；③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）；④食管、胃恶性肿瘤；⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。

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“危急值“报告登记本

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第二篇：危急值报告制度和流程

危急值报告制度和流程

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。 1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

二、 “危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚1分；临床科室未及时处理一次扣罚1分，病历无记录一次扣罚0.5分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.5分。

三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

四、检验科危急值报告流程：

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:

1) 重复检测标本,有必要时须重新采样。

2) 对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3) 检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4) 必要时检验科应保留标本备查。

五、如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。

1) 医生工作站，病人列表界面的病人床号前、以及化验报告的条目、以及报告单内的异常指标前都显示一个红色的“危”字。

2) 前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。

3) 异常指标前的危字永久保留。

六、危急值的定义进行不定期的维护：

1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项

目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

附件：目前提供的危急值项目和范围：

2、急性心肌缺血（不适宜平板）

3、急性心肌损伤

4、急性心肌梗死

5、致命性心率失常

（1）心室扑动、颤动

（2）室性心动过速

（3）多源性、ront型室性早搏

（4）频发室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激伴快速心房颤动

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞

（８）心室率小于45次／分的心动过缓

（９）大于２秒的心室停搏

(三)、CT室

1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期

2、硬膜下／外血肿急性期

3、脑疝

4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）

6、肺栓塞

7、急性主动脉夹层

8、消化道穿孔

9、急性胰腺炎

10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血

11、眼眶内异物

（四）、核磁共振室

颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

（五）、放射科

1、一侧肺不张

2、气管、支气管异物

3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）

4、急性肺水肿

5、心包填塞、纵隔摆动

6、急性主动脉夹层 动脉瘤

7、食道异物

8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）

9、外伤性膈疝

10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。

（六）、超声科

１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞

（七）、妇科超声室

1、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血

2、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快

（八）、病理科

1、冰冻结果出来后。

2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

（九）、核医学科

血清肌钙蛋白T ＞0.1ng/ｍl