藤州镇藤城卫生院

编号：

死者姓名： 性别： 年龄： 科别 床位 住院号 死者 的家属:

死者于 年 月 日因 入我院 科住院治疗,经治疗无效

于 年 月 日 时 分临床死亡,死亡诊断为:

由于确切死因有待##证实,根据国务院《医疗事故处理条例》第十八条的规定:"患

者死亡,医患双方当事人不能确定死因 或对死因 有异议的应当48小时内进行##;具备尸

体冻存条件的可以延长至7日。##应当死者近亲属同意并签字。”“拒绝或者拖延##，超

过规定时间，影响对死因判定的由拒绝或拖延的一方承担责任”。为此，特向你们告知##

的权利。是否同意##并对尸体器官组织取样进行病理检查，请书面表示“同意##”或者

“不同意##”

家属对##的书面意见:

家属代表签名: 年 月 日 时 分

签字者与患者的关系: 联系电话

谈话医师签名:

藤州镇藤城卫生院

年 月 日 时 分

##同意书

 

第二篇：医院麻醉同意书

麻 醉 同 意 书