影像诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确。内容包括以下部分:
一. 一般项目:
1.病人姓名、性别、年龄;X线号、门诊号或住院号;申请科室、病室和床位号;检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号;临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分:
1.应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检查,以明确这些表现的意义。
三.诊断意见:
在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特征性者,可结合临床诊断;影像表现和临床均无特征性而难于下结论时,
可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署:
一份完整的影像诊断报告,应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查,则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整,易于辨认和保存。
诊断报告书写质量控制
1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号,X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明,扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。
3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察,重点描述,按器官分级,分别描述,有病变时,详细确切描述,说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变,描述与结论应保持原则性一致。追踪复查,病例要作详细前后对比,有影像及临床特征的病例,必须按照规范的要求书写影像报告结论。
4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论要求定位基本准确,定性不强求,但要有层次。诊断学意见包括:①肯定性诊断意见;②参考性诊断性意见:如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个;③建议性意见:提出进一步检查或治疗观查的建议。
5、报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份(复写),一份交病房或门诊,一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。
6、诊断报告发出时间
普通诊断报告:①急诊一般要求:半小时内出报告,急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间。②门诊2小时内出报告,遇有特殊情况,应向患者说明原因,③特殊检查24小时内取报告。
CT、MRI诊断报告:①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单;②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。
放射科
普通x线报告单书写内容 普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息,结合病史体征和其他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考。它是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。目前国内尚无统一的普通x线报告单,各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此,其内容基本一致。一般情况下,一份规范的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容: (1) 一般项目。包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。 (2) 描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上,将x线检查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次,重点突出,先异常后正常,先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位(发生部位),定性(特征性阳性和阴性征象)、定量(数目、大小)”。② 应尽可能按一定顺序观察和描述,作到全面观察,详细记录,层次清楚,条理明确。注意:对检查内容的观察要作到面面俱到,但报告书写除重点及异常征象外,只需 “点到为至”,切忌处处长篇大论。③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改;语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语,切忌使用病理术语,如肿瘤,溃疡等。⑤ 不仅描述异常征象,应针对临床提出的问题,对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔,腹平片必须描述说明有无气腹征象;如临床怀疑泌尿系结石,腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。⑥ 复查时,应与原片比较,重点针对与原片变化不同点加以描述,测量数据。 ⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象,绘制成线条图,加以说明,使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释,应在恰当部位写上字或打上英文字母表示;绘图比例恰当;绘出毗邻关系;画面布局合理;线条清晰;标出体位,上下前后左右。 (3)x线提示(x线诊断)。应在按全面观察的基础上,根据描述内容,以x线表现为依据,结合有关的临床病史,症状,体征,其它检查,进行综合分析,逻辑推理,提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位,定性、定量”。x线表现典型,具有特征者为“肯定诊断”;临床表现典型,x线表现缺乏特征,且可符合临床诊断者,为“符合临床诊断”;临床和x线表现
均无特征而难以结论的,可提出建议。如同一患者有几种疾病可能,应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病,应把较严重的疾病放在首位。 (4)提出建议。通过x线检查,如有下列情况者应提出建议: ① 由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查; ② 暂时不能明确诊断者,建议随访或观察; ③ 不能明确诊断需进一步明确诊断者,如发现一叶肺不张,为明确肺不张原因,建议作进一步作ct或支气管镜检查; ④ 其他一些原因。 (5)诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。 总之,一张理想的x线报告单,应按以上几个方面逐项书写,做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。
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