事故案例分析与反思

案 例

瓦斯灾害

一、河南大平煤矿20xx年“10.20”特别重大瓦斯爆炸事故

矿井及事故概况

大平煤矿隶属于郑州煤业(集团)有限责任公司,是省属国有企业。矿井位于河南省登封市与新密市交界处(郑州市西南60 km)。井田东西走向长5 km,南北倾斜宽2 km,面积10 km2。19xx年开始建井,19xx年建成投产,原矿井设计生产能力60万吨/年。20xx年、20xx年分别进行了矿井通风系统、提升系统改造,20xx年矿井核定生产能力130万吨/年。矿井采用立井单水平上下山开拓方式。矿井开采煤层为二1煤,煤层厚度变化较大,厚度1.1~30 m,多为5~7 m,煤层倾角浅部大、深部小,一般7~19°。煤层直接顶为砂质泥岩,老顶为砂质泥岩或泥岩。20xx年瓦斯等级鉴定结果:绝对瓦斯涌出量为26.16 m3/min,相对瓦斯涌出量为11.47 m3/t,瓦斯等级为高瓦斯矿井。煤尘具有爆炸性,爆炸指数为16.2%。煤层不易自燃(自燃等级为Ⅲ)。

矿井采用抽出式混合通风方式;有两个回风井,其中西风井担负13,15,11采区和21下山的回风,风量为5536立方米/分。井下建立了局部瓦斯抽放系统,对13、16两个采区进行瓦斯抽放;矿井安装有KJ90安全监控系统。

20xx年10月20日22时09分,21岩石下山发生了煤与瓦斯突出事故,突出瓦斯逆流进入西大巷主要进风流中,导致13、15采区巷道和工作面的瓦斯浓度突然上升,并造成西大巷局部地段和13采区瓦斯浓度达到爆炸浓度。10月20日22时40分,在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内,由架线电机车电火花引发瓦斯爆炸,传播到13采区,波及11、15采区、西大巷、21岩石下山和西翼回风巷道。

这起特大型煤与瓦斯突出和特别重大瓦斯爆炸事故造成148人死亡,32人受伤。 煤与瓦斯突出地点、时间、类型、强度

1、突出地点:21轨道下山岩石掘进工作面(标高-282m,距地表垂深612m)。

2、突出时间:20xx年10月20日22时9分。

3、突出类型:特大型煤与瓦斯突出。

4、突出强度:突出煤岩量为1894 t(其中煤1300t),突出瓦斯量约为25万m3。 瓦斯爆炸时间、爆源点、引火源的确定

1、瓦斯爆炸时间

据矿井安全监控系统运行记录,确定引发瓦斯爆炸时间为20xx年10月20日22时40分。

2、瓦斯爆(火)源点

瓦斯爆炸爆(火)源点在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内。 主要依据是:

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1) 爆炸力作用方向以该点为爆源点,分别指向西大巷的东、西两个方向和11轨道石门的南向。

2) 该点有引爆火源,引火源是架线电机车取电弓与架线产生的电火花。

事故抢救过程

10月20日22时47分,郑煤集团大平煤矿突然发生岩巷特大瓦斯事故。当时正在井下作业的446名矿工中,有298名安全升井(其中21人受伤),148人被困井下。至10月21日23时,已发现62人遇难(其中55人因窒息死亡),另有86人下落不明。据初步了解,此次矿难遇难及被困人员主要是河南籍职工,其中95%的人员为农民合同工。

据矿井瓦斯监测系统显示,在井下21岩石下山处,21回风下山岩巷掘进工作面,从22时09分53秒监测到瓦斯,至22时39分45秒13121采煤工作面回风流瓦斯浓度达6.3%,短短29分52秒时间,共突出瓦斯纯量6.1万立方米。,并迅速波及整个矿井。

事故发生后,郑煤集团立即启动重特大事故应急救援预案,迅速调集12个救护小队,123名队员全力投入井下抢险救灾。迅速成立了救护领导小组,制定了工作计划。

从23日开始,大平矿难的抢险救援难度不断加大,到24日17时,仍然没有发现其余被困的69名矿工。,这次事故爆炸波及的区域大,巷道严重垮落,基本上所有拐点处都出现冒落,通风设施、机电运输设备全部被摧毁。矿下多处冒落,巷道被堵,通道又低又窄。救护人员都是爬行、侧身挤进去侦察、抢救,组织抽放瓦斯。恢复洒水防尘系统,在瓦斯含量很高的情况下,洒水是解决煤尘、降温、防止火花的最有效的手段,在排放的过程中,严格按照措施进行施工。尽快完善监测监控系统,特别是13121工作面一氧化碳、二氧化碳、温度,这些数据搞清楚对抢险救灾有利。到11月10日,累计投入救援人员19897人次,调集安装各种大型抢险设备126台,排放瓦斯8094立方米,清理巷道堆积物2132立方米。大平矿矿井的通风、供电、排水、运输等生产系统已基本恢复。到11月12日遇难人员全部升井此次矿难148人死亡。

事故调查结论

10月22日,国务院“10·20”事故调查领导小组成立,国家煤矿安全监察局局长王显政为组长。23日成立了事故调查组,国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤为组长、国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和河南省人民政府及有关部门负责人参加,同时聘请了13名专家组成专家组,协助事故调查。最高人民检察院有关厅局的人员也参与了事故调查工作。

根据现场勘查情况,调查组初步认定,煤与瓦斯突出的时间为20xx年10月20日22时9分,属特大型煤与瓦斯突出;突出地点在距地表深612米的21岩石下山掘进工作面。煤与瓦斯突出之后,引发瓦斯爆炸,引发爆炸时间为20xx年10月20日22时40分;瓦斯爆源点在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内;瓦斯爆炸波及矿井西翼11、13、15采区和井下爆破材料库。

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调查认为,该矿局部通风设施管理混乱,加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流,高浓度瓦斯进入西大巷新鲜气流,达到爆炸界限,遇到架线式电机车产生的火花,发生瓦斯爆炸。

根据瓦斯监控系统测定的数据,煤与瓦斯突出距瓦斯爆炸有30分钟时间,这期间大平煤矿应急处置措施不力。

审理查明,20xx年10月20日22时9分,大平煤矿通风科监测室值班人员发现井下瓦斯探头显示情况异常,向通风科调度员贾江华汇报。贾江华自以为是探头失灵,通知修理工下井维修。22时14分,大平矿总调度室值班人员通过瓦斯终端监控设备发现13抽风泵站瓦斯超限,向贾江华汇报。贾江华将情况告诉景永振,景永振没做任何处理。 22时18分,总调度室值班人员再次发现井下先后有10余个地方瓦斯超限,又向贾江华汇报。贾江华向通风科值班员孙树林电话汇报后,到通风科科长办公室找彭向军汇报。彭向军擅离职守,让职工于松长代其值班。贾江华便向于松长作了汇报。

22时30分,景永振接到井下安检员的汇报,工作面进风流中瓦斯浓度达到6%,同时从瓦斯终端发现井下瓦斯超限,才到矿长值班室向正在打牌的矿长助理付相庄汇报。付相庄指示让井下停电撤人,但未打通电话。22时39分,大平煤矿井下发生瓦斯爆炸,最终造成148名矿工遇难]。

因此安全管理存在漏洞也是导致事故扩大的重要原因。

二、对事故的反思及防范措施

对事故进行分析,目的就是找出事故原因,惩处事故责任者,警示大家防止同类事故再次发生。通过事故调查,得出科学的结论,使大家明白,造成灾难的原因是什么,知道我们的教训在哪里,今后努力改进的地方在哪里,事前应该采取那些技术措施是可以避免的。灾难是可怕的,但是更可怕的是不知道造成灾难的原因在哪里。如果不能从灾难教训中学习并获得知识上的进步,那么所有矿难的死者就太莫名其妙、太悲哀了,而所有的生者,不论其身份地位,将永不能获得“免于恐惧的自由”。

有的事故只要能争取到二十分钟时间,遇难者中十之八九不会死。大平煤矿瓦斯爆炸前有30多分钟的予警时间,如果采出措施爆炸是可以避免的。

大平煤矿事故前矿井存在的隐患:

大平煤矿21下山有堆积物;通风系统不合理,回风巷有带通风口的风墙;

11轨道2道反风门没有起作用,加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流,高浓度的瓦斯进入西大巷新鲜风流中达到爆炸界限使事故扩大;

技术不到位,21采区没有作为突出采区进行设计。

生产接替紧张不合理集中生产;造成调风困难,风量不能自然分配。

矿井风量不足,西风井担负11,15,13采区3个采区通风其风量只有5530立方米/分。

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大平矿是高瓦斯矿井,历史上曾发生8次瓦斯动力现象;

事前如果采取下列措施可避免事故发生:

1、编写防突设计,早期预测预报;

2、合理通风系统,通风设施完善可靠;

3、健全的应急预案,当瓦斯超限时能够及时采取正确的措施,停电撤人通讯畅通,并做到:风量足、断面够、系统顺、设施牢;

4、先抽后采,监测监控,以风定产,以产供风,合理分配风量。

三、防止瓦斯事故发生的对策

1、管理制度和规程措施方面:

①井口检身制度:防止入井人员带火种和穿化纤服装,入井人员必须携带自救器。 ②雨季“三防”措施:地面供电系统和井架防雷电,杜绝雷电火花引入井下。 ③防治自燃发火措施:对自燃发火严重的矿井,监察防灭火措施的落实。

④放炮管理制度:专职放炮员是否培训持证上岗,是否熟知放炮知识和有关规定要求。 ⑤瓦斯管理制度:是否按规定和矿井瓦斯等级制定有关瓦斯管理措施,瓦检员是否培训持证上岗。

⑥排放瓦斯制度:是否由救护队执行,并严格按要求排放。

2防止瓦斯积聚方面:

①通风系统是否合理,通风能力[风机,网路结构抗灾能力等]与生产能力是否匹配,风量是否满足要求,特别是局部集中生产地点是否以风定产。巷道贯通是否及时调整通风系统,其措施是否准确。

②是否存在瓦斯异常区和地质变化瓦斯量增大区域。

③掘进头是否随意停开局扇,有串联风和循环风。

④是否存在盲巷、采煤工作面上隔角、采空区瓦斯积聚。

⑤采煤工作面放炮后和机组割煤后,瓦斯短时积聚报警。

3、防止产生火源方面:

①井下使用的火药雷管,是否符合《煤矿安全规程》规定。

②是否存在放炮抵抗线不足问题,即炮眼深度不够。处理大块煤岩石和矸石充填取石,如何解决放糊炮问题。

③高瓦斯矿井,采掘工作面是否存在一次装药多次起爆问题。

④电缆是否为阻燃电缆,电缆接线盒是否符合规定。

⑤矿灯是否完好,放炮器及母线是否符合规定。

⑥电气开关是否防爆,所有机电设备和材料是否有国家规定的煤安标志。

4、防瓦斯设备系统配备情况

①建立瓦斯抽放系统,分类采取不同抽放方法;

②对采空区高浓度瓦斯进行治理;

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透水灾害

一、王家岭矿“3_28”透水事故

事故经过:20xx年3月28日14时30分左右,中煤集团一建公司63处碟子沟项目部施工的华晋公司王家岭矿(在山西省临汾市乡宁县境内,为中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属)北翼盘区101回风顺槽发生透水事故,初步判断为小窑老空水。事故造成153人被困。经全力抢险,115人获救,另有38名矿工遇难。 事故原因:

1、浅层原因:

经分析,事故原因为废弃小窑老空水。

老窑水导致的水害事故主要有三大特点:一是突发性;第二特点就是由于老窑积水常年处于一种封闭、缺氧的环境,它是一种高度的还原环境,所以老窑水往往是呈酸性状态,PH值都是非常低的。第三个特点,就是由于这种高度还原环境,老窑积水里面往往富含有一些硫化氢的气体,而且硫化氢气体的浓度非常高。

2、事故的深层原因

1)该矿施工中存在违规违章行为,劳动组织管理混乱,施工安全

措施不落实,隐患排查治理不力。发现透水征兆,却未及时撤人。

2) 煤炭行业“国企垄断”的制度,从根本上导致了王家岭矿难的发生。

3) 存在因赶进度、抢进尺而忽视安全生产的问题。

防范措施:

1.认真落实矿井水害防治责任制

煤矿企业法定代表人是矿井水害防治工作的第一责任人,要切实加强对水害防治工作的领导;总工程师(技术负责人)对矿井水害防治负技术责任。

2.建立健全矿井水害预测预报制度

煤矿企业应建立水害预测预报制度,对矿井生产区域的地质构造情况、水害类型等进行预测预报,提出预防处理水害的措施。水文地质条件复杂的矿井每月应定期开展水害隐患排查,其它矿井每季度至少开展一次水害隐患的排查。查出的水害隐患,要落实责任,采取切实可行的防治措施。水害防治工程应编制设计、施工方案及安全措施,工程结束后及时进行验收总结。

3.做好老空(窑)水的探放工作

老空(窑)水是煤矿的主要水害之一,必须高度重视老空(窑)水的探放工作。在探水前,分析查明老窑水的空间位置、积水量和水压;探放水时,要撤出探放水点部位受水害威胁区域的所有人员;探放水孔必须打中老空水体,并要监视放水全过程,直到老空水放完为止;探放水时,要认真检查瓦斯或其它有害气体,确保探放水安全进行。搞好防治矿井水害的培训教育。矿井有突水预兆时,应立即撤出井下所有人员。煤矿企业应配备齐全的探放水设备和专业队伍。

4.在各类突水事故发生之前,一般均会显示出多种突水预兆。

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(1) 煤层变潮湿、松软;(2)煤帮出现滴水、淋水现象,且淋水由小变大(3)

有时煤帮出现铁锈色水迹;(4)工作面气温降低,出现雾气或硫化氢气味;(5)有时可听到水的“嘶嘶”声;(6)矿压增大,发生冒顶片帮及底鼓。

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煤尘事故

20xx年江苏徐州市贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故 20xx年7月22日,江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故,造成92人死亡,直接经济损失538.22万元。

事故发生后,国务院领导极为重视,朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即做出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场,指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查,提交了事故调查报告,并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。

(一)矿井概况

岗子村五副井于20xx年2月投入生产,生产能力3万吨/年,实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。

该井采用立井单水平开拓,共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式,人工装煤,人力推车运煤,立井双罐笼提升。矿井为独眼井,在井筒内安设了硬质风筒,抽出式通风,主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min,相对瓦斯涌出量4.84m3/td,属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。

五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设,从开工到投产直至事故发生,从未取得任何有效合法证件。据此可以认定,五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。

(二)事故简要经过及抢救过程

7月22日8时许,该矿早班工人入井与夜班工人交接班,夜班工人陆续升井,早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右,刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离井口不远处验收木材,当他意识到发生事故后,向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。

事故发生后,国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场,组织抢救和善后处理工作。 7

为竭尽全力抢救井下人员,徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险,共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明,经分析认定已在井下遇难。

(三)事故直接原因分析

1、爆源点分析:根据事故现场勘察分析,认定这起事故发生在1701回采工作面。

2、事故类别的分析认定

根据现场勘察、样品检验和技术分析,认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。

1)从现场的破坏状况看,爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物,调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验,化验结果证实煤尘参与了爆炸。

2)该矿煤种为气肥煤,煤尘的爆炸指数为46%,具有很强的爆炸危险性。

3、瓦斯积聚原因

该矿井为独眼井,在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒,主扇抽出式通风,风量只有178m3/min。事故发生前,主扇一直未开,因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通,矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风,据韩桥矿测定,实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井,绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。

发生事故的矿井井共有12个采掘工作面,井下又有多处盲巷,通风系统复杂。因此,该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。

1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通,但由于该工作面是巷道式采煤,巷深10-12米,局扇经常停开,造成瓦斯积聚;新开采的巷道又经常与采空区贯通,造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此,1701工作面具备瓦斯积聚的条件。

4、爆炸火源的认定

从1701工作面现场的情况分析,工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮,采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。

5、事故的直接原因

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综上所述,这起事故发生的直接原因是:由于该矿采用独眼井开采,主扇未开,井下采掘工作面处于微风甚至无风状态,造成工作面瓦斯积聚;不按规定洒水防尘,工作面和巷道煤尘很大,煤尘又具有很强的爆炸性;放炮产生的火源引起瓦斯爆炸,煤尘参与爆炸。

6、对有关责任人的处理

这次事故共查处相关责任人 46人,其中:死亡和自杀免于起诉2人,已逮捕8人,建议移送司法机关追究刑事责任15人,留党察看二年1人,开除党籍1人,取消预备党员资格1人,双撤2人,行政撤职14人,撤销党内职务1人,行政降级1人,行政记大过1人。

(九)事故的教训和启示

1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求,致使辖区内的采矿秩序相当混乱,将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理,收取税费,客观上使之合法化;对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察,在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。

2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证;地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹,不予制止;劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井,违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。

3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件,长期冒用五井的相关证照非法组织生产,违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命;为使五副井合法化,弄虚作假,行贿#b@2;违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动,导致23名女工在事故中遇难。

4.五副井不具备最基本的安全生产条件,非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》,无基本通风、防尘、排水系统;明火放炮;采用落后的巷道式采煤;电器设备失爆严重。

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