上级医师查房记录本

大关县医院上级医师

查房记录本

科室:

三级医师查房制度

科主任、主任医师(副主任医师)查房制度

1、每周查房1—2次,应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。

主治医师查房制度

1、每日查房一次,应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系经讲解,不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。

住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改进修医师、实习医师书写的各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向进修医师、实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例 。

大关县医院上级医师查房记录本

查房日期: 查房医师:

参加人员:

 

第二篇:病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

首次病程记录(模板)

2013-01-02 12:30:25

患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。

病例特点:

1.(略)

2.(略)

3.(略)

4.辅助检查:(有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写:相关辅助检查已开出,待回报。)

拟诊讨论:

中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体,形体娇嫩,腠理疏松,且肺常不足,卫表不固,易受外邪侵袭。肺为娇脏,位于上焦,首先受之。目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余,阴常不足,感邪后很快化热,故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此,故见咽赤。舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象。四诊合参,当属中医咳嗽范畴,本病病位在肺,证属风热犯肺,其病机为肺失宣肃,肺气上逆。预后良好。

西医诊断依据:

1. (略)

2. (略)

3. (略)

4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报。

中医鉴别诊断:

1. 本病可与哮病相鉴别:哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症,多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长,本次为患儿第二次发病,且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别:顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重,进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎,病程较长,有传染性,可引起流行。本病可排除。

西医鉴别诊断:

1.本病可与支气管异物相鉴别:吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。

2.本病可与肺结核相鉴别:婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促,但肺部体征阴性。一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。

初步诊断:

中医诊断:咳嗽

风热犯肺

西医诊断:急性支气管炎

诊疗计划:

1. 儿科常规护理,I级护理。

2. 陪护一人,防跌伤、防坠床,清淡饮食。

3. 完善相关检查(血、尿、便常规,胸片)以明确诊断。

4. 西医治疗:

① 止咳化痰:注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 静滴 每日

一次;

② 抗感染:注射液用头孢噻肟 0.6g 静滴 每12h一次;

③ 抗病毒:利巴韦林注射液 0.1g 静滴 每日一次。

5. 中医治疗:

① 清热解毒:喜炎平注射液 2ml 静滴 每日一次;

② 化痰止咳:鱼腥草止咳糖浆 8ml 口服 每日三次;

③ 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰,每次按压30s,每天

3-5次,3-7天更换一次,双耳交替。穴位贴敷(天突、膻中、肺俞、膏

肓)加强止咳化痰功效;

④ 拟明日予中药汤剂口服,以疏风宣肺、止咳化痰,处方以桑菊饮

加减,具体方示如下:

桑叶8g 连翘8g 薄荷6g(后下) 金银花12g

黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g

款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g

X5剂 水煎服

煎药方法:头煎加水300ml,煎20分钟,取汁200ml,二煎加水200ml,煎半小时,取汁100ml,两煎混合分2次饭后温服。

医师签名:

要求:住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅助检查及治疗。

XX主治医师查房记录

2013-01-03 10:30:25

今日XX主治医师查房,病史汇报:患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉,患儿于5天前受凉后出现咳嗽,每次1-2声,干咳无痰,家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服,患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重,每次3-4声,并出现流清涕。为求进一步系统诊治,今日就诊于我院门诊,门诊以“支气管炎”收住我科,刻下症见:患儿神志清,精神差,咳嗽,无痰,无恶心、呕吐,无发热,纳食差,睡眠不佳,大小便正常,舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XX主治医师查房后指示:患儿为稚阴稚阳之体,形体娇嫩,腠理疏松,且肺常不足,卫表不固,易受外邪侵袭。肺为娇脏,位于上焦,首先受之。目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余,阴常不足,感邪后很快化热,故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此,故见咽赤。舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象。四诊合参,属中医咳嗽范畴,本病病位在肺,证属风热犯肺,

其病机为肺失宣肃,肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别:本病可与哮病相鉴别:哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症,多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长,本次为患儿第二次发病,且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。本病可与顿咳相鉴别:顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重,进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎,病程较长,有传染性,可引起流行。本病可排除。目前诊断:中医诊断:咳嗽--风热犯肺 西医诊断:急性支气管炎 治疗上,予儿科常规护理,I级护理,防跌伤、防坠床,清淡饮食,完善相关检查(血、尿、便常规,胸片)以明确诊断。予盐酸溴己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳,予头孢噻肟抗感染,予利巴韦林抗病毒,予喜炎平清热解毒,辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰,每次按压30s,每天3-5次,3-7天更换一次,双耳交替。穴位贴敷(天突、膻中、肺俞、膏肓)加强止咳化痰功效。今日予中药汤剂口服,以疏风宣肺、止咳化痰,处方以桑菊饮加减,具体方示如下:

桑叶8g 连翘8g 薄荷6g(后下) 金银花12g

黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g

款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g

X5剂 水煎服

煎药方法:头煎加水300ml,煎20分钟,取汁200ml,二煎加水200ml,煎半小时,取汁100ml,两煎混合分2次饭后温服。

XXX(副)主任医师查房记录

2013-01-04 10:30:25

今日XXX(副)主任医师查房,病史汇报:患儿于博锴,男,1岁7个月,以“咳嗽5天,加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉,患儿于5天前受凉后出现咳嗽,每次1-2声,干咳无痰,家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服,患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重,每次3-4声,并出现流清涕。为求进一步系统诊治,今日就诊于我院门诊,门诊以“支气管炎”收住我科,刻下症见:患儿神志清,精神差,咳嗽,无痰,无恶心、呕吐,无发热,纳食差,睡眠不佳,大小便正常,舌质红,舌苔白厚,指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XXX(副)主任医师查房后指示:目前诊断明确。中医诊断:咳嗽--风热犯肺 西医诊断:急性支气管炎 本病可与支气管异物相鉴别:吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。本病可与肺结核相鉴别:婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促,但肺部体征阴性。一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。治疗上,同意目前治疗方案,中药以疏风宣肺、止咳化痰桑菊饮加减,继观。

要求:主治医师查房和主任医师查房一个要求中医内容,一个要求西医内容。查房后指示:要求体现1)明确诊断2)鉴别诊断3)治疗方案4)上级医师指示的检查、治疗方案、用药改变等均需记录在病程中。