上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表（20##-2014学年）

请先仔细阅读本表反面填表说明，然后再填写本表。涂改无效。请正反打印。                          制表时间：20##年5月

注：需参加贫困认定的同学，本表请于开学报到一周内交辅导员处，其他证明家庭经济困难的材料可以另附。

《20##-2014学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表》填表说明

1．本表（含必须附带的其他证明材料）一式一份开学后交学院辅导员处。所有栏目必须完整填写，不能有空白。

2. 调查表上的“街道、乡镇的社会救助所或民政部门意见”一栏必须由街道、乡镇的社会救助部门或民政部门填写并盖章确认，并留民政部门经办人的姓名、固定办公电话，否则调查表无效。

3．家庭成员只限学生本人父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，须一一提供有具体数字的收入证明或相应证明。有其他成员明显影响家庭收入和支出的，可在家庭经济情况简述里具体说明，并单独提供盖有政府相关部门公章的证明。

4．按照认定工作要求，需要随本表同时提交的相关证明材料如下（按照实际情况对应提供）：

（1）家庭类型证明（提供复印件）：

□     户口簿，含首页联和所有成员页面。（必须提供）

□     烈士或优抚对象证明。

□     离异家庭，需提供离婚协议书复印件或其他法律文书复印件。

□     家庭成员残疾证。

□     其他孤儿、父母双亡、单亲等情况，提供相应的可说明情况的证明材料。

（2）家庭收入证明（除本人外，按照家庭成员，一一提供原件或复印件）：

□     在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件。

□     退休人员：由退休前所在单位的人事部门开具或提供退休工资单复印件。

□     低保人员：由劳动保障部门提供低保收入证明或低保卡复印件。

□     非农无正规就业人员：由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件。

□     务农人员：由所在村及以上单位开具收入证明原件。

□     其他情况的相应证明。

（3）其他影响家庭收入和重大支出证明（原件或复印件）

□     家有成员为重病的，由医院提供相关证明或者病历卡、药费清单、出院小结等。

□     受自然灾害影响情况，可在表中叙述说明，并在父母收入证明里体现。

□     受意外事故影响情况，可在表中叙述说明，并提供相关医疗、赔偿等证明材料。

□     其他影响收入和支出的相应证明。

5. 家庭年总收入：是指近1年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。

人均月收入=全家年总收入/家庭总人数/12个月。

6. 本表中“家庭经济情况简述” 一栏主要写明家庭困难的情况和主要原因。

7.若学生家庭所在当地部门无民政章只有政府章，则须由政府出具无专用民政章证明，并留经办人的姓名、固定办公电话。

8. 学生在填写完本表后必须在“承诺人(学生)” 一栏签字确认，签字后即被认为本表上的内容为学生本人填写。

9．申请参加困难生认定的同学，入学后登陆学生资助管理中心主页“下载专区”下载并填写《20##-2014学年度上海应用技术学院家庭经济困难学生认定申请表》，经学校认定通过的学生可享受校内外各项帮困资助政策。

 

第二篇：20xx-20xx学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表

2011-2012学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表

注：本表一式一份，必须为原件。请到家庭所在地乡镇或街道民政部门认定后，于开学报到一周内交辅导员处，其他

证明家庭经济困难的材料可以另附。

《调查表》填表说明及认定申请须知

1.学生提交《调查表》以后，还必需登录“校园网—数字化校园门户—学工管理—资助管理—困难生管理—我的困难生”进行在线申请参加困难生认定，经学校认定通过的学生方可申请享受国家、学校各项帮困资助政策。

2.《调查表》上的每一项目都必须填写，不能有空白。

3.《调查表》中“家庭基本情况”一栏家庭成员包括父母、未婚兄弟姐妹等，每位家庭成员的信息要填写完整。每位成员均须一一提供证明(除家庭成员是在读学生【大学以上】的开具在读证明外，其他成员均须提供有具体数字出现的年总收入证明)。人均月收入=各家庭成员年总收入之和/家庭总人数/12。《收入证明》模板可在校园网下载。【收入证明相关要求为：家庭成员如果有工作单位的，则由所在单位人事部门开具；若近6个月内在2家以上（含2家）不同的单位工作，必须开具在每个单位工作时的收入证明。如果是个体户，则由工商部门出具就业情况及收入情况证明。如果都是务农的，由村委会和民政部门出具家庭具体务农情况证明，包括种植或养殖作物、农产品的种类、规模及收入情况等。如果为退休人员，则必须提供退休工资卡（包括封面和全部内页，不可缺页）的复印件，且必须有最近一个月（日期以提交认定申请书之日起推算）的工资记录,若仍在工作的，还必须由用人单位的人事部门开具收入证明。如果没有工作单位的（包含但不仅限于失业、协保、买断），则由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明，协保、买断工龄的还需出具相关协议的复印件；劳动手册原件及复印件不能代替所在街道乡镇的劳动保障部门出具的就业情况及收入情况的证明，也不能代替协保、买断工龄的协议书复印件。】

4.《调查表》中家庭成员的“健康状况”，请选择“健康”、“残疾”、“大病”、“亡故”中的一项填写。【家庭成员中若有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件；有大病患者的，必须出具病例卡复印件及近三个月（日期从提交认定申请的当日开始推算）的医药费清单。】

5.《调查表》中“家庭经济情况简述” 一栏主要写明家庭困难的情况和主要原因。（提示：如果父母双亡，必须注明监护人的收入情况、父母亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况；如果父母一方亡故，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况；如果父母离异，必须注明父母中非监护方的抚养情况；家庭成员中有祖父母及外祖父母的，必须注明父母亲的兄弟姐妹人数及对祖父母及外祖父母的赡养情况。）

6.《调查表》中“经济上受到的资助”，是指从20xx年9月1日-20xx年8月28日期间，学生所受到的学校及社会给与的各项帮困资助，以便学校了解您家庭的经济困难程度，不会影响学生受助资格。如有，请必填；如没有，请写无。

7.“街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以民政部门）意见”，若所在当地部门无民政章只有政府章，则须由政府出具无专用民政章证明，并留经办人的姓名、办公电话。

8.学生在填写完《调查表》后必须在“承诺人(学生)” 一栏签字确认，签字后即被认为《调查表》上的内容为学生本人填写。