全国卫生监督调查制度

中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国国家统计局批准

20xx年12月

本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定执行

《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

一、总说明??????????????????????????????????1

二、报表目录?????????????????????????????????2

三、调查表式

（一）建设项目卫生审查信息卡（卫统7表）??????????????????3

（二）经常性卫生监督信息卡（卫统8表）???????????????????4

（三）卫生监督监测信息卡（卫统9表）????????????????????5

（四）公共场所卫生被监督单位信息卡（卫统10表）???????????????7

（五）公共场所卫生监督案件查处信息卡（卫统11表）??????????????8

（六）生活饮用水卫生被监督单位信息卡（卫统12表）?????????????10

（七）生活饮用水卫生监督案件查处信息卡（卫统13表）????????????12

（八）消毒产品生产被监督单位信息卡（卫统14表）??????????????14

（九）餐饮具集中消毒被监督单位信息卡（卫统15表）?????????????15

（十）传染病防治监督案件查处信息卡（卫统16表）??????????????16 （十一）学校卫生被监督单位信息卡（卫统17表）???????????????18 （十二）学校卫生监督案件查处信息卡（卫统18表）??????????????19 （十三）职业（放射）卫生技术机构被监督单位信息卡（卫统19表）???????21 （十四）职业（放射）卫生技术机构监督案件查处信息卡（卫统20表）??????22 （十五）放射卫生被监督单位信息卡（卫统21表）???????????????24 （十六）放射卫生监督案件查处信息卡（卫统22表）??????????????26 （十七）医疗卫生监督案件查处信息卡（卫统23表）??????????????28 （十八）无证行医案件查处信息卡（卫统24表）????????????????30 （十九）采供血卫生被监督单位信息卡（卫统25表）??????????????32 （二十）采供血卫生监督案件查处信息卡（卫统26表）?????????????33 （二十一）食品安全企业标准备案信息卡（卫统27表）?????????????35

四、主要指标解释 ??????????????????????????????36

一、总说明

（一）调查目的

了解各地公共场所、生活饮用水等八个专业被监督单位的基本信息及卫生监督执法情况，加强卫生监督管理。了解各地食品安全企业标准的备案情况，加强食品安全标准的制（修）订工作。

（二）统计对象和范围

1．建设项目卫生审查信息卡：调查范围为公共场所、生活饮用水、放射等专业中，开展卫生审查的新建、改建、扩建和技术改造、技术引进的建设项目。

2．经常性卫生监督信息卡：调查范围为公共场所、生活饮用水等八个专业中，开展了经常性卫生监督的被监督单位。

3．卫生监督监测信息卡：调查范围为公共场所、生活饮用水等七个专业中，开展了卫生监督监测的被监督单位。

4．被监督单位信息卡：调查范围为取得卫生许可证的单位，以及不需卫生行政许可但纳入经常性卫生监督范围的单位。

5．案件查处信息卡：调查范围为依据相关卫生法律法规的有关规定，对违法单位进行查处的案件。

6．食品安全企业标准备案信息卡：调查范围为取得备案凭证的食品安全企业标准。

（三）主要指标内容

公共场所、生活饮用水等专业的被监督单位基本信息，建设项目卫生审查、经常性卫生监督、卫生监督监测等卫生管理情况，以及案件查处情况。食品安全企业标准备案情况。

（四）时间要求和调查频率

1．时间要求：实时报告，要求各责任报告单位在获得相应的卫生监督信息后5个工作日内填报。

2．调查频率：相关的卫生监督信息都应当填报，在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后进行补充或修正填报。

（五）调查方法和组织方式

调查方法为全面调查。组织方式为各级卫生监督机构和食品安全企业标准备案机构，在开展相应业务的过程中，按要求采集相应的卫生监督信息和食品安全企业标准备案信息，然后通过国家卫生监督信息报告系统进行报告。

（六）调查结果的使用范围

1．用于评价考核各级卫生行政部门和卫生监督机构的卫生监督业务工作情况，以及食品安全企业标准备案情况。

2．用于各级卫生行政部门科学合理制定卫生监督工作计划和规划，按规定适时向社会和有关部门通报、反馈卫生监督统计分析信息。

3．为各级政府制定公共卫生政策提供科学依据。

全国卫生监督调查制度

三、调查表式

（一）建设项目卫生审查信息卡

申请单位：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

申请单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 申请单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

项目名称：建筑面积：□□□□□□□□m2 投资规模：□□□□□□□.□□万元

二、监督情况

1．专业类别：

公共场所卫生□ 生活饮用水卫生□ 放射卫生□ 其他□

2．项目性质：

新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□

3．监督内容：

（1）放射卫生

放射诊疗建设项目危害类别：一般□ 严重□

放射防护预评价审核：同意□ 不同意□ 审核日期：□□□□年□□月□□日

放射防护设施竣工验收：合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日

（2）其他专业

选址和设计卫生审查：同意□ 不同意□ 审查日期：□□□□年□□月□□日

竣工验收：合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日

报告单位：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内实际开展了卫生审查的新建、改建、扩建等的建设项目。

3．本卡为实时报告，应在建设项目（包括跨年度的建设项目）每完成一个阶段的预防性卫生监督后5个工作日内填报；在完成下一阶段的预防性卫生监督后5个工作日内，对信息卡相应内容进行补充或修正填报。表号：卫统7表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（二）经常性卫生监督信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被监督单位登记注册类型代码：□□ 一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、专业类别

1．公共场所卫生（可多选）：

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□

公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 游泳场（馆）□ 展览馆□

博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□

候车（机、船）室□

2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市□ 乡镇□）自建设施供水□ 分质供水□

（2）二次供水□ （3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

3．传染病防治：疾病预防控制机构□ 医疗机构□ 采供血机构□ 消毒产品生产单位□

消毒产品经营单位□ 餐饮具集中消毒单位□ 公共场所□

生活饮用水□ 学校□ 其他有关单位□ 个人□

4．学校卫生：小学□ 初级中学（包括九年一贯制学校）□

高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 普通高校□

5．职业（放射）卫生技术机构：化学品毒性鉴定机构□ 职业健康检查机构□

职业病诊断机构□ 放射卫生技术服务机构□

6．放射卫生：放射治疗□ 核医学□ 介入放射学□ X射线影像诊断□

7．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□

门诊部□ 诊所□ 村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□

专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□

8．采供血卫生：（1）一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□

（2）脐带血造血干细胞库□

（3）单采血浆站□ （4）其他□

三、重点监督检查：是□ 否□

四、监督日期：□□□□年□□月□□日

五、卫生监督员姓名：、

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内的经常性卫生监督信息，包括重点监督检查和专项整治。

3．本卡为实时报告，应在对被监督单位进行监督后5个工作日内填报。表号：卫统8表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（三）卫生监督监测信息卡

被采样单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被采样单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被采样单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、监测情况

1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□

茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□

录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□

游泳场（馆）□ 展览馆□ 博物馆□

美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□

候车（机、船）室□

（1）公共用品用具：监测件数□□□□ 合格件数□□□□

（2）非产品（用品）：监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□

2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市□ 乡镇□）自建设施供水□ 分质供水□

（2）二次供水□

（3）涉及饮用水卫生安全产品：输配水设备□ 防护材料□

水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□ 监测件数□□□□ 合格件数□□□□

3．消毒产品：（1）消毒剂：粉剂□ 片剂□ 颗粒剂□ 液体□ 喷雾剂□ 凝胶□

（2）消毒器械：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□ 戊二醛灭菌柜□

等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□

静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□

甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□

二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□其他消毒器械□

生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□

（3）卫生用品：卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□ 湿巾/卫生湿巾□

抗（抑）菌制剂□ 隐形眼镜护理用品□

纸巾（纸）□ 卫生棉/化妆棉□ 手（指）套□

纸质餐饮具□

（4）监测件数□□□□ 合格件数□□□□

4．餐饮具集中消毒单位：监测件数□□□□ 合格件数□□□□

5．学校卫生：小学□ 初级中学（包括九年一贯制学校）□

高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 普通高校□

（1）监测项目：教室人均面积□ 课桌椅□ 黑板□ 教室采光□ 教室照明□ 表号：卫统9表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

教室微小气候□ 教室噪声□

（2）监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□

6．放射卫生：放射治疗□ 核医学□ 接入放射学□ X线影像诊断□

（1）放射诊疗设备：监测件数□□□□ 合格件数□□□□

（2）放射诊疗工作场所：监测项次数□□□□ 合格项次数□□□□

7．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□

诊所□ 村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□

专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□

（1）样品类别：环境空气□ 物体表面□ 医护人员手□ 医疗用品□

消毒剂□ 无菌器械保存液□ 医院污水□ 污物□

（2）监测件数□□□□ 合格件数□□□□

三、重点监督检查：是□ 否□ 四、监测日期：□□□□年□□月□□日

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内经常性卫生监督、重点监督检查和专项抽检的卫生监督监测结果信息。

3．本卡为实时报告，应在获得卫生监督监测结果信息后5个工作日内填报。

（四）公共场所卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□□ 其中：专职从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□ 卫生知识培训合格人数□□□□□ 营业面积□□□□□□□m

二、单位类别（可多选）

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□

公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□

舞厅□ 音乐厅□ 游泳场（馆）□ 展览馆□ 博物馆□

美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□

三、集中空调和饮用水

1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□ 否□）无□

2．饮用水：集中式供水（公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□）二次供水□ 分散式供水□ 其他□

四、卫生许可情况

1．卫生许可证号：

2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日

3．复核□ 日期：□□□□年□□月□□日

五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况

1．宾馆： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

2．旅店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

3．招待所： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

4．游泳场（馆）：A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

5．公共浴室： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

6．理发店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

7．美容店： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

8．其他： A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

六、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得公共场所卫生许可证的单位。

3．本卡为实时报告，应在许可后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。 2表号：卫统10表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（五）公共场所卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 游泳场（馆）□ 展览馆□

博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□

候车（机、船）室□

三、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）未依法取得公共场所卫生许可证擅自营业的□

（2）未按规定对公共场所进行卫生检测的□

（3）未按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁，或重复使用一次性用品用具的□

（4）公共场所卫生质量不符合卫生标准和要求的□

（5）安排未获得有效健康合格证明的从业人员从事直接为顾客服务的□

（6）未按规定建立卫生管理制度(档案)，或未设立管理部门(配备管理人员)的□

（7）未按规定组织从业人员培训，或安排未经考核的从业人员上岗的□

（8）未按规定设置相应的卫生设施设备和公共卫生间，或停用、拆除、挪作他用的□

（9）未按规定配备防病媒生物及废弃物存放用的设施设备，或擅自停用、拆除的□

（10）未按规定索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料的□

（11）未按规定办理建设项目预防性卫生审查手续的□

（12）公共场所集中空调通风系统未经卫生检测或者评价不合格而投入使用的□

（13）未按规定公示公共场所卫生许可证、卫生检测结果和卫生信誉度等级的□

（14）未按规定办理公共场所卫生许可证复核手续的□

（15）违反危害健康事故处置规定的□

（16）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：表号：卫统11表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□元（3）停业整顿□ （4）吊销卫生许可证□

6．行政强制及其他措施：（可多选）责令改正□ 封闭场所□ 封存相关物品□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□ 2．通报其他部门□ 3．其他□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以《公共场所卫生管理条例》为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（六）生活饮用水卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 其中：专职从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□□ 卫生知识培训合格人数□□□□ 日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□.□□万人

二、单位情况

1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□

2．二次供水□

3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种□：□□ 防护材料品种□：□□ 水处理材料品种□：□□ 化学处理剂品种□：□□ 水质处理器品种□：□□

三、消毒

1．消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□

2．加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□

四、水源水类型

1．地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□

2．地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□

五、制水工艺（可多选）

1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□

六、检验能力

1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□

3．检验内容（可多选）：微生物指标□ 毒理指标□ 感官性状和一般化学指标□

放射性指标□ 消毒剂指标□

4．可检项目□□□项

七、卫生许可情况

1．卫生许可证号：

2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日

八、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表号：卫统12表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得卫生许可证的集中式供水和二次供水单位，未设定二次供水卫生许可地区的存在二次供水设施的单位，以及取得卫生许可批件的涉水产品生产企业。

3．本卡为实时报告，应在许可（未设定二次供水卫生许可地区的首次监督）后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。

（七）生活饮用水卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位情况

1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□

2．二次供水□

3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

4．涉及饮用水卫生安全产品经营单位□

三、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定□

（2）新、改、扩建项目未经卫生行政部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水□

（3）未取得卫生许可证擅自供水□

（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品□

（5）生活饮用水不符合卫生标准□

（6）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）罚款□ 罚款金额□□□□□□元（2）其他□

6．相关行政措施：（可多选）责令限期改进□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□ 表号：卫统13表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以《生活饮用水卫生监督管理办法》为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（八）消毒产品生产被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 其中：专职从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□ 卫生知识培训合格人数□□□ 建筑总面积□□□□m2 其中：生产车间使用面积□□□□m2 净化车间：有□（面积□□□□m2）无□

二、产品种类（可多选）

1．消毒剂□：粉剂□□ 片剂□□ 颗粒剂□□ 液体□□ 喷雾剂□□ 凝胶□□

2．消毒器械□：压力蒸汽灭菌器□□ 环氧乙烷灭菌器□□ 戊二醛灭菌柜□□ 等离子体灭菌器□□ 臭氧消毒柜□□ 电热消毒柜□□ 静电空气消毒机□□ 紫外线杀菌灯□□ 紫外线消毒器□□ 甲醛消毒器□□ 酸性氧化电位水生成器□□ 次氯酸钠发生器□□ 二氧化氯发生器□□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□□其他消毒器械□□ 生物指示物□□ 化学指示物□□ 灭菌包装物□□

3．卫生用品：卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□：□□ 湿巾/卫生湿巾□：□□ 抗（抑）菌制剂□：□□ 隐形眼镜护理用品□：□□ 纸巾（纸）□：□□ 卫生棉/化妆棉□：□□ 手（指）套□：□□ 纸质餐饮具□：□□

三．卫生许可情况

1．卫生许可证号：

2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日

3．持有效的消毒产品卫生许可批件数□□□

四、检验能力

1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□ 其中培训合格人数□□

3．检验内容（可多选）：理化指标□ 微生物指标□

五、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得消毒产品生产企业卫生许可证的单位。

3．本卡为实时报告，应在许可后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。表号：卫统14表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（九）餐饮具集中消毒被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 其中：专职从业人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□ 生产场所总面积□□□□□m2 最大日产量：□□□□□□套销售单位数：□□□□个

二、单位注册情况

工商营业执照注册号：发照日期：□□□□年□□月□□日

三、产品检验情况

1．自检□ 2．委托检验□

四、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得营业执照的餐饮具集中消毒单位。

3．本卡为实时报告，应在首次监督后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。表号：卫统15表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（十）传染病防治监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别

1．疾病预防控制机构□ 2．医疗机构□ 3．采供血机构□ 4．消毒产品生产单位□

5．消毒产品经营单位□ 6．餐饮具集中消毒单位□ 7．公共场所□ 8．生活饮用水□

9．学校□ 10．其他有关单位□ 11．个人□

三、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）违反《中华人民共和国传染病防治法》的规定：

①违反传染病疫情监测信息报告管理规定□

②未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施□

③未按规定提供医疗救治□，违反消毒隔离制度□、病历管理规定□

④违反规定导致经血液传播疾病的发生□

⑤非法采集或组织他人出卖血液□

⑥在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目□

⑦用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的□

⑧导致或可能导致传染病传播、流行的□

因素：饮用水□ 涉水产品□ 消毒产品□ 血液制品□ 被污染的其他物品□

（2）违反《突发公共卫生事件应急条例》的规定□

（3）违反《医疗废物管理条例》的规定□

（4）违反《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定□

（5）违反《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定□

（6）违反《艾滋病防治条例》的规定□

（7）违反《血吸虫病防治条例》的规定□

（8）违反《消毒管理办法》的规定□

（9）违反《医院感染管理办法》的规定□

（10）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日表号：卫统16表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元

（4）暂扣许可证、执业证书□ （5）吊销许可证、执业证书□ （6）其他□

6．行政强制及其他措施：（可多选）责令限期改正□ 责令停止有关活动□

封闭公共饮用水源、封存食品及相关物品或暂停销售的临时控制措施□

查封或者暂扣涉嫌违反《医疗废物管理条例》规定的场所、设备、运输工具和物品□

取缔□ 提请人民政府责令停建、关闭□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□ 移送□□人

2．行政处分：警告□□人记过□□人记大过□□人降级□□人撤职□□人开除□□人

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以传染病防治法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（十一）学校卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□

所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□

二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□

三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□

四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□

4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□

7．图书馆（阅览室）□□

五、饮用水

1．集中式供水（公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□） 2．二次供水□ 3．分散式供水□ （4）其他□

六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□

保健室数 □□□ 保健教师数 □□□□

2．学生体检数 □□□□□□

3．学生健康档案：有□ 无□

4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□

5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□

6．健康教育纳入年度教学计划：是□ 否□

7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□

8．生活饮用水卫生管理制度：有□ 无□

9．传染病疫情报告登记及管理制度：有□ 无□

10．专人负责疫情报告：是□ 否□

七、办学状况

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内小学及小学以上的学校。

3．本卡为实时报告，应在首次监督后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。表号：卫统17表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（十二）学校卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□

三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□

四、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准□

（2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施□

（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施□

（4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水□

（5）学校体育场地和器材不符合卫生要求使学生健康受到伤害□

（6）组织学生参加劳动不当致使学生健康受到损害□

（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准□

（8）拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督□

（9）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□ （2）其他□

6．相关行政措施：（可多选）责令限期改进□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

五、其他处理情况

移送司法机关□ 表号：卫统18表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

报告单位：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以《学校卫生工作条例》为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（十三）职业（放射）卫生技术机构被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 职业（放射）卫生业务人员数□□□□ 其中：外聘人员数□□□□

二、批准的业务范围及上年度的工作量

1．化学品毒性鉴定□ （资质等级：甲□ 乙□ 丙□ 丁□）

2．职业健康检查□ 上年度检查人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□

3．职业病诊断□ 上年度接诊人数 □□□□□ 确诊病例数□□□□□

4．放射卫生技术服务：（可多选）

（1）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价□ （资质等级：甲□ 乙□）

（2）放射防护器材检测□

（3）含放射性产品检测□

（4）放射卫生防护检测□

（5）个人剂量监测□

三、机构资质的批准情况

1．资质证书（批准证书）号：

2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日

四、人员的资质

1．职业（放射）卫生技术服务专业技术人数□□□ 资质证书持有人数□□□

2．职业健康检查专业技术人数□□□ 执业（助理）医师人数□□□

3．职业病诊断专业技术人数□□□ 具有职业病诊断资格的执业医师人数□□□

五、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得职业（放射）卫生技术机构资质的单位。

3．本卡为实时报告，应在许可后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。表号：卫统19表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

（十四）职业（放射）卫生技术机构监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别

1．化学品毒性鉴定机构□ 2．职业健康检查机构□ 3．职业病诊断机构□

4．放射卫生技术服务机构□ 5．其他□

三、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业（放射）卫生技术机构报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□ （6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）医疗卫生机构未按照规定报告职业病、疑似职业病□

（2）未经批准或超出批准范围从事：①职业健康检查□ ②职业病诊断□

（3）未取得资质认可或超出资质认可范围从事：①化学品毒性鉴定□ ②放射卫生技术服务□

（4）不按照《职业病防治法》规定履行法定职责□

（5）出具虚假证明文件□

（6）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元（4）没收收受的财物□ （5）其他□

6．行政强制及其他措施：（可多选）责令限期改正□ 责令立即停止违法行为□ 取消资格□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□

2．行政处分：警告□□人记过□□人记大过□□人责令改正和通报批评□□人降级□□人撤职□□人开除□□人表号：卫统20表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

3．通报有关部门□ 4．其他□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以职业（放射）卫生技术机构相关法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（十五）放射卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□□ 放射工作人员数□□□□

二、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选）

1．X射线影像诊断设备

X射线摄影机□□台影像增强器透视机□□台荧光屏透视机□□台计算机X射线摄影机(CR)□□台数字X射线摄影机(DR)□□台乳腺屏片摄影机□□台乳腺CR□□台乳腺DR□□台牙科机□□台 CT□□台其他设备□□台

配套设备：

（1）患者防护用品配备：甲状腺屏蔽□□□件性腺屏蔽□□□件乳腺屏蔽□□□件眼晶体屏蔽□□□件立体移动式防护屏□□□件

（2）稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪? Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体? X射线乳腺摄影机多功能检测仪? 乳腺模体?

CT剂量检测仪? CT性能检测模体? 头部（水）模体? X射线机剂量检测仪? 光密度计?

数字式高压检测仪? 亮度计?

2．放射治疗设备

钴-60机□□台电子加速器□□台

X刀□□台头部伽玛刀□□台体部伽玛刀□□台调强适形加速器□□台后装机□□台深部X射线机□□台射波刀□□台中子后装机□□台质子加速器□□台重粒子加速器□□台电子回旋加速器(MM50) □□台配套设备：放疗剂量仪? TPS? 模拟定位机? 后装机专用活度计?

放疗剂量扫描装置? IMRT验证模体? 校准水模?

3．核医学

PET/CT（PET)□□台 SPECT□□台伽玛照相机□□台回旋加速器□□台

配套设备：活度计? 表面污染仪?

4．介入放射学

大C型臂X射线机□□台小C型臂X射线机□□台

三、放射诊疗许可情况

1．放射诊疗许可证号：

2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日表号：卫统21表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

四、放射工作人员培训与健康监护

1．持有《放射工作人员证》数□□□□

2．建立放射工作人员职业健康监护档案人数□□□□

3．上岗前：培训人数□□ 应体检人数□□ 实体检人数□□ 检出职业禁忌人数□□

4．在岗期间：培训人数□□□ 应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□ 调离人数□□□□

5．离岗时：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□

6．应急体检：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□

7．现有放射病病人数□□ 本年度新确诊人数□□ 死亡病人数□□

五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备

1．建立放射工作人员个人剂量监测档案人数□□□□

2．个人剂量应监测人数□□□ 实监测人数□□□ 个人剂量≥20mSv人数□□□

3．放射工作人员防护用品配备：应配备数□□□ 实配备数□□□

六、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得放射诊疗许可证的医疗卫生机构。

3．本卡为实时报告，应在许可后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。

（十六）放射卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别（可多选）

1．放射治疗□ 2．核医学□ 3．介入放射学□ 4．X射线影像诊断□

三、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业（放射）卫生技术机构报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□ （6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□

（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□

（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□

（4）违反放射诊疗建设项目的有关规定：①职业病危害放射防护评价审核□

②放射防护设施竣工验收□

（5）未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》□

（6）未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查，未建立职业健康监护档案□

（7）未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测，未建立个人剂量档案□

（8）未按照规定组织放射工作人员培训□

（9）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品□

（10）购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备□

（11）使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作□

（12）发生放射事件并造成人员健康严重损害□

（13）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的□

（14）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□□□□元（3）吊销许可证□（4）其他□

6．相关行政措施：（可多选）责令限期改正□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 表号：卫统22表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

四、其他处理情况

1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以放射卫生法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（十七）医疗卫生监督案件查处信息卡

被查处单位（个人）：表号：卫统23表

注册地址：制定机关：卫生部

批准机关：国家统计局地址：

批准文号：国统制 [2012]184号行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别

医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□

诊所□ 村卫生室（所）□ 急救中心（站）□ 临床检验中心□ 专科疾病防治机构□

护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□

医疗机构执业许可证号：

母婴保健技术服务执业许可证号：

三、人员类别

1．卫生技术人员：（1）执业（助理）医师□（2）药师□（3）注册护士□（4）技师□（5）乡村医生□

执业证书编码：

2．非卫生技术人员□

四、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）未取得医疗机构许可证擅自执业□

（2）逾期不校验医疗机构执业许可证□

（3）出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□

（4）诊疗活动超出登记范围□

（5）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作□

（6）出具虚假证明文件□

（7）违法发布医疗广告□

（8）使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士

从事护理活动□

（9）造成、发生医疗事故□

（10）未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动□

（11）未获许可开展人类辅助生殖技术□

（12）擅自购置、违规使用大型医用设备□

（13）以不正当手段，非法取得执业证书□

（14）违反医疗技术规范□

（15）未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□ 有效期至：20xx年12月

（16）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元（4）没收药品器械□

（5）吊销执业许可证□（6）吊销诊疗科目□（7）吊销执业证书□（8）其他□

6．行政强制及其他措施：（可多选）

责令改正□ 责令停止执业□ 责令限期补办校验手续□ 责令暂停执业活动□ 时间□□□日

取缔□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

五、其他处理情况

1．移送司法机关□ 移送□□人

2．行政处分：警告□□人记过□□人记大过□□人降级□□人撤职□□人开除□□人

报告单位：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以医疗卫生法律、法规和规章为主要法律依据，对医疗机构及其个人进行查

处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对

原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作

日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息

卡相应内容进行补充、修正。

（十八）无证行医案件查处信息卡

被查处单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、单位类别

1．非医疗机构□ 2．个人□

三、违法地点和以往处罚情况

1．固定场所：自有□ 租赁□ 2.流动场所□

3．曾因非法行医被行政处罚次数： 0次□ 1次□ 2次□ 2次以上□

四、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的□

（2）未取得医生执业资格的非法行医情形：

①未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的□

②个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的□

③被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的□

④未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的□

⑤家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□）

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日

决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（2）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元

（3）没收药品器械□

6．行政强制及其他措施（可多选）：取缔□ 责令停止执业活动□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日表号：卫统24表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

五、其他处理情况

1．移送司法机关□ 2．移送其他部门□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以医疗卫生法律、法规和规章为主要法律依据，对非医疗机构和个人进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（十九）采供血卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

被监督单位监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 卫技人员数□□□□ 其中：执业（助理）医师数□□□ 注册护士数□□□

二、单位类别

1．一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□

2．脐带血造血干细胞库□

3．单采血浆站□

4．其他□

三、执业许可情况

1．采供血执业许可证号：

2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日

3．单采血浆站中持采浆员上岗证人数□□□

四、营业状态

1．正常□ 2．关闭□

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得采供血执业许可证的单位。

3．本卡为实时报告，应在许可后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。表号：卫统25表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

采供血执业许可证号：

医疗机构执业许可证号：

二、单位类别

1．一般血站：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□

2．脐带血造血干细胞库□

3．单采血浆站□ 4．其他□

三、人员类别

1．执业（助理）医师□ 2．注册护士□ 3．技师□ 4．其他□

四、案件查处情况

1．案件来源：

（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□

（4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□

2．违法事实：（可多选）

（1）非法采集、供应、倒卖血液、血浆□

（2）非法组织他人出卖血液□

（3）血站、医疗机构出售无偿献血的血液□

（4）涂改、伪造、转让供血浆证□

（5）包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求□

（6）向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液□

（7）将不符合国家规定标准的血液用于患者□

（8）违反血站、单采血浆站其他规定的：

①工作人员未取得相关岗位执业资格或者未经执业注册而从事采供血、浆工作□ ②未按国家规定对献血者、供血浆者进行健康检查、检测的□

③未向献血者、供血浆者履行规定的告知义务□

④采集冒名顶替者、健康检查不合格者血液(血浆)以及超量、频繁采集血液（浆）的□ ⑤采集非划定区域内的供血浆者或者其他人员的血浆的□

⑥使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材不符合国家有关规定的□

⑦重复使用一次性卫生器材的□

⑧不按规定保存工作记录的□

⑨未按规定保存血液标本的□

⑩对检测不合格或者报废的血液（浆），未按有关规定处理的□

（9）其他违法行为□

3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□） 33

全国卫生监督调查制度

4．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日

5．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：

（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元

（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元

（4）没收从事违法活动的器材、设备□ （5）吊销许可证□ （6）其他□

6．行政强制及其他措施：（可多选）责令改正□ 限期整顿□ 取缔□ 其他□

7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□

8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□

9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□

（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□□□元

（3）不予行政处罚□

（4）结案日期：□□□□年□□月□□日

五、其他处理情况

1．移送司法机关□ 移送□□人

2．行政处分：警告□□人记过□□人记大过□□人降级□□人撤职□□人开除□□人

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由各级卫生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内以采供血卫生法律、法规和规章为主要法律依据进行查处的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件。

3．本卡为实时报告，具体要求如下：

（1）一般程序案件应在行政处罚决定书送达生效之日起5个工作日内填报，在结案后5个工作日内对原信息卡就结案情况进行补充报告。

（2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，应在结案后5个工作日内报告。

（3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡相应内容进行补充、修正。

（二十一）食品安全企业标准备案信息卡

备案单位：

注册地址：

地址：行政区划代码：□□□□□□

备案单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 备案单位登记注册类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

二、备案情况

1．标准名称：

2．标准编号：

3．适用的食品类别代码：□□□□□□□□□□

4．备案号：

5．备案类别：制定□ 修订□ 延续□ 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日

6．注销□ 日期：□□□□年□□月□□日

报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：

填报说明：

1．本卡由承担食品安全企业标准备案工作的机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内已取得备案凭证的食品安全企业标准。

3．本卡为实时报告，应在出具食品安全企业标准备案凭证后5个工作日内填报。表号：卫统27表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2012]184号有效期至：20xx年12月

四、主要指标解释

（一）共性指标

1．单位名称：

（1）建设项目卫生审查信息卡中填报经过注册的项目建设单位全称或建设项目投资方名称。

（2）经常性卫生监督、卫生监督监测和被监督单位信息卡中，实行卫生许可管理的单位填报卫生许可证上载明的单位全称，餐饮具集中消毒、学校卫生、放射卫生等被监督单位填报有效证照载明的单位全称。

（3）案件查处信息卡中填报立案报告、卫生行政处罚决定书等相关卫生行政执法文书所认定的被查处单位（个人）。

2．注册地址：指填报对象的营业执照或其他有效证照登记注册的地址，一般指填报对象的主要办事机构所在地。未登记注册的不填。

3．地址：

（1）建设项目卫生审查信息卡中填报建设项目的实际所在地址。

（2）经常性卫生监督、卫生监督监测和被监督单位信息卡中，填报被监督单位（个人）生产经营的实际地址，需经卫生许可的一般指卫生许可证上载明的地址。

（3）案件查处信息卡中填报立案报告、卫生行政处罚决定书等相关卫生行政执法文书所认定的违法行为发生地。

4．行政区划代码：填报“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2007）。

5．组织机构代码：指填报对象的组织机构代码证上载明的代码。未取得组织机构代码证的不填。

6．登记注册类型代码：采用国家统计局制定的《企业登记注册类型与代码》，替代经济类型分类与代码GB/T12402-2000。

7．法定代表人（负责人）：法人单位填报法定代表人姓名，其他单位（个人）填报负责人或业主姓名。

8．身份证件名称：填报用于表明上述法定代表人（负责人）身份的证件名称，包括居民身份证、护照、港澳台居民通行证、回乡证等。

9．证件号码：填报用于表明上述法定代表人（负责人）身份证件的号码。

10．在岗职工数：指填报对象与本信息卡报告内容相关的在职职工总人数，包括新参加工作及临时参加工作的人员。在填报该项目时应注意与专职从业人员数加以区别。

11．营业状态：被监督单位已注销、原地址无此单位、生产经营场所改作他用等情形的填“关闭”，其余的填“正常”。

12．卫生许可情况：“日期”填报新发、变更、延续或注销卫生行政许可的日期。“有效期截止”填报卫生行政许可有效期截止日期。

13．案件查处信息卡中单位类别：已建卡的单位（个人）同相应的被监督单位信息卡。未建卡的单位（个人）填报被查处单位（个人）主要违法行为所属的“行业类别”。

14．案件来源：按照卫生部《卫生行政处罚程序》（19xx年卫生部第53号令）规定进行分类。

15．违法事实：填报查实认定的违法行为。“其他违法行为”一栏指本信息卡未列出的， 36

又在现行有效的卫生法律法规中明令禁止的违法行为。

16．组织听证：只填报实际举行听证的案件。

17．行政处罚决定：填报卫生行政处罚决定书所载明的处罚决定内容。处罚决定的“其他”一栏指依据卫生法律法规等规定作出的其他处罚内容。

18．处罚文号或编号：一般程序案件填报行政处罚决定书上载明的处罚文号；简易程序案件填报当场行政处罚决定书上载明的编号；不予行政处罚和仅实施行政强制及其他措施的案件，其“处罚文号或编号”一栏空缺。

19．行政强制及其他措施：填报对被查处单位（个人）作出的责令改正等行政措施、取缔等行政强制措施。

20．行政复议、行政诉讼：发生行政复议、行政诉讼的案件，在相应的复议、诉讼结果栏内打“√”。

21．结案情况：按照《卫生行政处罚程序》（19xx年卫生部第53号令）和《卫生行政执法文书规范》（20xx年卫生部第87号令），填报案件的执行情况。其中，“实际履行罚款金额”一栏填报被查处人履行行政处罚决定的罚款金额数，注意与“行政处罚决定”中“罚款金额”一栏的区别和联系。

22．其他处理情况：填报案件及案件所涉及的案件查处之外的处理情况。

（二）建设项目卫生审查信息卡

1．项目名称：填报建设项目的全称。

2．建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。

3．投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。

4．专业类别：填报建设项目相应的卫生专业类别。

5．项目性质：“新建”指新设计、新施工的建设项目；“改建”指在原有基础上进行改造的建设项目；“扩建”指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。

6．监督内容：根据对建设项目的卫生审查情况，分步填报相应内容。

7．审核、审查、验收日期：填报出具相应批复、认可书或意见书的日期。

（三）经常性卫生监督和信息卡

1．专业类别：与各专业的被监督单位信息卡、案件查处信息卡相同或相关。对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的经常性卫生监督之后，应分别填报相应的信息卡。

2．监督日期：填报在现场进行经常性卫生监督的日期。

（四）卫生监督监测信息卡

1．专业类别：与各专业的被监督单位信息卡、案件查处信息卡相同或相关。对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的卫生监督监测之后，应分别填报相应的信息卡。

2．监测件（项次）数：填报获得卫生监督监测结果的样品件（项次）数。

3．合格件（项次）数：填报上述监测样品中的合格情况。合格件（项次）数≤监测件（项次）数。

4．监测日期：填报在现场进行卫生监督监测的日期。

（五）公共场所卫生被监督单位信息卡

1．专职从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接为顾客服务的人员数（包括新参加及临时工作人员）。专职从业人员数≤在岗职工数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤专职从业人员数。

3．卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤专职从业人员数。

4．营业面积：填报被监督单位与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

5．单位类别：填报被监督单位的卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别。当被监督单位出现多种公共场所经营的情形时可多选，在其最主要经营项目所属的行业类别后打“√”，次要的经营项目所属的行业类别后打“○”。在填报住宿场所类别时，应按照《旅店业卫生标准》（GB 9663-1996）的规定，3～5星级的饭店、宾馆填入“宾馆”类，1～2星级的饭店、宾馆和非星级带空调的饭店、宾馆填入“旅店”类，其他住宿场所（不含车马店）填入“招待所”类。

6．集中空调通风系统：指为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。

7．饮用水：指提供给顾客的饮用水情况。同一公共场所供应多种类别的饮用水时，填报其主要供应的饮用水类别。供应桶装饮用水的计入“分质供水”栏内，不供应饮用水或供应其他类型饮用水的计入“其他”栏内。

（1）集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。

（2）分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。

（3）二次供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或者容器输送给用户的供水。

（4）分散式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式。

8．公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：填报相应经营项目本年度参加的公共场所卫生监督量化分级管理评定信誉度级别情况。

（六）生活饮用水卫生被监督单位信息卡

1．专职从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。专职从业人员数≤在岗职工数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤专职从业人员数。

3．卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤专职从业人员数。

4．日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。

5．供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。

6．集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。城乡联网供水的填入“城市”一栏。

（1）城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。

（2）乡镇：指农村乡镇的集中式供水。

7．分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。

8．二次供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或者容器输送给用户的供水。

9．涉及饮用水卫生安全产品：品种数量按涉水产品生产企业取得的卫生许可批件数填报。在“□”内标注生产产品类别的主兼营情况，当被监督单位生产多种类别产品的情形时可多选，在其最主要生产项目所属的产品类别后打“√”，次要的生产项目所属的产品类别后打“○”，并在“□□”内填写产品品种的数量。

10．水源水类型：填报集中式供水单位所使用的最主要的水源水类型。

11．制水工艺：按照集中式供水单位实际的制水工艺进行填报。

（1）深度处理：指为了提高饮用水水质，在原有常规净化的基础上对水质再进行净化处理，包括活性炭吸附法、臭氧-生物活性炭法、膜过滤法等。

（2）特殊处理：指除臭、除氟、除铁、除锰、苦咸水的淡化和含藻水净化等。

12．检验能力：指集中式供水单位为实施饮用水卫生质量检验而配备的检验机构情况。其中“检验员数”指经过专业培训，具备独立开展检验工作能力的专（兼）职人员数。

（七）消毒产品生产被监督单位信息卡

1．专职从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容相关的，直接从事消毒产品生产的操作人员数。专职从业人员数≤在岗职工数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤专职从业人员数。

3．卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤专职从业人员数。

4．建筑总面积：填报用于消毒产品生产的建筑面积，包括生产用房、辅助用房等。

5．生产车间面积：填报用于消毒产品生产的车间面积，不包括辅助用房、质检用房、物料和成品仓储用房等。

6．净化车间：指根据《消毒产品生产企业卫生规范（20xx年版）》的有关规定，隐形眼镜护理用品生产（包装除外）、分装，皮肤粘膜消毒剂（用于洗手的皮肤消毒剂除外）、皮肤粘膜抗（抑）菌制剂（用于洗手的抗（抑）菌制剂除外）等产品配料、混料、分装工序，应在净化车间进行。净化车间应符合《洁净厂房设计规范》（GB50073）的要求。

7．产品种类：填报被监督单位生产产品的类别和品种数量。按照卫生部《消毒产品生产企业卫生许可规定》（卫监督发〔2009〕110号）中“生产类别分类目录”的规定进行分类。在“□”内标注生产产品类别的主兼营情况，当被监督单位生产多种类别产品的情形时可多选，在其最主要生产项目所属的产品类别后打“√”，次要的生产项目所属的产品类别后打“○”，并在“□□”内填写产品品种的数量，采用同一配方生产的不同规格的产品计为1种。

8．检验能力：填报被监督单位按照卫生部《消毒产品生产企业卫生规范（20xx年版）》的要求，为实施自身产品卫生质量检验而配备的检验室和人员情况。

9．持有效的消毒产品卫生许可批件数：填报被监督单位取得卫生部批准的在有效期内的消毒产品卫生许可批件数量。

（八）餐饮具集中消毒被监督单位信息卡

1．专职从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容相关的，直接从事餐饮具集中消毒的工作人员数。专职从业人员数≤在岗职工数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤专职从业人员数。

3．生产场所总面积：填报被监督单位与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的使用面积，包括生产用房及辅助用房。

4．产品检验情况：填报被监督单位对消毒后餐饮具的微生物等指标的检验情况。

（九）学校卫生被监督单位信息卡

1．学生总数：填报在上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，学校在册的学生人数。

2．教职员工数：填报学校在职在岗的各类聘任人员数。

3．所在区域：参照教育部《教育管理信息教育管理基础代码》（JY/T1001-2012）进行分类。城区包括主城区、城乡结合区，镇区包括镇中心区、镇乡结合区和特殊区域，乡村包括乡中心区和村庄。

4．学校类别：参照《学校卫生工作条例》、《国民经济行业分类》（GB/T4754－2002）和教育部《教育管理信息教育管理基础代码》（JY/T1001-2012）等规定进行分类。初级中学包括九年一贯制学校，高级中学包括职业中学、十二年一贯制学校和完全中学。

5．办学性质：“其他”一栏主要指港、澳、台投资和国外投资的办学。

6．校内辅助设施数：指校园内配套的有关设施，以及根据相关卫生法律法规的规定，校园内应纳入卫生监管范围的各行业单位数，包括有独立营业执照的单位。

7．饮用水：指学校提供给学生的饮用水情况。同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别。供应桶装饮用水的计入“分质供水”栏内，不供应饮用水或供应其他类型饮用水的计入“其他”栏内。

（4）分散式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式。

8．卫生室、保健室：根据《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号），卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构。

9．学生体检数：填报学生总数中，在上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间接受了健康检查的学生人数。学生体检数≤学生总数。

10．学生常见病防治：指在上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，按照《学校卫生工作条例》等规定，开展近视眼、龋齿、营养不良、肥胖等学生常见疾病的预防和矫治工作情况。开展了四项及以上学生常见疾病防治工作的填报“开展”。

（十）职业（放射）卫生技术机构被监督单位信息卡

1．职业（放射）卫生业务人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容相关的，即从事职业（放射）卫生技术业务范围的人员数（包括外聘人员），如放射卫生技术服务、职业健康检查、职业病诊断等的相关业务人员。职业（放射）卫生业务人员数≤在岗职工数。

2．批准的业务范围：填报被监督单位取得的化学品毒性鉴定、职业健康检查、职业病诊断、放射卫生技术服务等资质证书（批准证书）上所批准的业务范围。

3．上年度的工作量：指上年度完成的、属于相应资质范围内的职业（放射）卫生技术工作量情况。

4．机构的资质：指机构资质证书的发放情况，应与上述“批准的业务范围”相对应。填报内容可参照“卫生许可情况”的说明。

5．人员的资质：

（1）职业（放射）卫生技术服务专业技术人数：填报本年度从事职业（放射）卫生技术服务的专业技术人员数。

资质证书持有人数：填报职业（放射）卫生技术服务专业技术人数中持有相应资质证书的人数。资质证书持有人数≤职业（放射）卫生技术服务专业技术人数≤职业（放射）卫生业务人员数。

（2）职业健康检查专业技术人数：填报本年度从事职业健康检查的专业技术人员数。执业医师人数：填报职业健康检查专业技术人数中取得执业医师资格的人员数。执业医师人数≤职业健康检查专业技术人数≤职业（放射）卫生业务人员数。

（3）职业病诊断专业技术人数：填报本年度实际从事职业病诊断的专业技术人员数。具有职业病诊断资格的执业医师人数：填报从事职业病诊断专业技术的人员中持有相应资格的人员数。具有职业病诊断资格的执业医师人数≤职业病诊断专业技术人数≤职业（放射）卫生业务人员数。

（十一）放射卫生被监督单位信息卡

1．放射工作人员数：填报被监督单位实际从事放射工作的人员数。放射工作人员数≤在岗职工数。

2．放射诊疗设备和配套设备的种类、数量：填报被监督单位实际使用的放射诊疗设备和配套设备的种类、数量。

3．持有《放射工作人员证》数：填报放射工作人员中持有效《放射工作人员证》的人数。持有《放射工作人员证》数≤放射工作人员数。

4．建立放射工作人员职业健康监护（个人剂量监测）档案人数：填报本年度被监督单位为放射工作人员建立的职业健康监护（个人剂量监测）档案的数量。职业健康监护档案包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历次职业健康检查结果及评价处理意见、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。个人剂量监测档案包括常规监测的方法和结果、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

5．培训人数：填报放射工作人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。培训人数≤放射工作人员数。

6．应体检（监测）人数：填报按照国家有关规定应进行职业健康检查（个人剂量监测）的放射工作人员数。其中，在岗期间应体检（监测）人数≤放射工作人员数。

7．实体检（监测）人数：填报应检（监测）人数中按照国家有关规定实际进行职业健康检查（个人剂量监测）的人数。实体检（监测）人数≤应体检（监测）人数。

8．检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数：填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。检出人数≤实体检人数。

9．调离人数：填报在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。调离人数≤检出人数。

10．现有放射病病人数：填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数。包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数，不包括本年度死亡病人数。

11．本年度新确诊病人数：填报本年度确诊的新的放射病人数。

12．死亡病人数：填报放射病人中本年度的死亡人数。

（十二）采供血卫生被监督单位信息卡

1．卫技人员数：填报被监督单位聘任的卫生技术人员的数量，包括执业（助理）医师、注册护士等。卫技人员数≤在岗职工数。

2．单采血浆站中持采浆员上岗证人数：填报单采血浆站中符合关键岗位的执业要求，并接受血液安全和业务岗位培训与考核，领取岗位培训合格证书的人员数。

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