确山县盘龙镇卫生院住院病历

  主诉：发现左侧阴囊包块半年

    现病史：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。

    既往史：20年前有4次有偿献血，胆囊炎5年余。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史，余各系统回顾无异常。

    个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，有饮酒嗜好，平均1-2两/1天，无吸烟史，无冶游史。

  婚姻史：适龄结婚，爱人及子女体健。

  家族史：否认有家族性遗传病史。

                  体       格     检       查

T：36.5℃    P：73次/分   R：18次/分，     BP120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈  静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊呼吸音粗，偶有咳嗽，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：73次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及；无肠型及蠕动波；叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。无异常周围血管征。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。

专科情况

    生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。                   

辅     助     检    查 

血常规：WBC:7.8×10⁹/L，RBC: 4.71×10¹²/L，HGB:163g/L，

PLT:164×10⁹/L；

血糖：5.8mmol/L；

心电图示:窦性心律。

彩超：左侧睾丸鞘膜积液

       胆囊炎

初步诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液

          2.胆囊炎

                                                医师：

 

                                                          

20##-12-08   08:10      首次病程记录

患者，王拴柱，男，61岁，以“发现左侧阴囊包块半年”为主诉入院。

本病例特点：

 1、老年男性，慢性病史。

2、患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。

3、入院查体：患者神志清楚，精神可，表情自如，自动体位。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及明显病理性杂音，律齐，叩诊心界可

4.专科情况：生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。

5、辅助检查：心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎,

初步诊断：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎。

诊断依据：体格检查+病史。鉴别诊断：腹股沟斜疝、睾丸肿瘤。

诊疗计划：完善相关检查，择期手术治疗。

                                                      医师：

20##-12-09 08:30           术前小结

王栓柱，男，61岁，以“发现左侧阴囊内包块半年”为主诉入院。入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术前检查已基本完善，有明显的手术指症，没有手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。

                                                      医师：                                                                                    

20##-12-09 12:00           术后病程记录

       王栓柱，男，61岁，入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。于今日12:00在腰麻下行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术”。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。

                                                             医师：

20##-12-10 08:00

今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体，碘伏棉球消毒，无菌敷料固定。双下肢无水肿。予对症治疗。

                                                       医师：                                                        

20##-12-11 08:00

今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体。双下肢无水肿。予对症红外线照射治疗。

                                                       医师：                                                        

20##-12-12 08:00

今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体，拔除引流条。无菌纱布固定。双下肢无水肿。

                                                       医师：

20##-12-15 08:00

今日查房，患者神志清，精神可，未诉不适。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀减轻，无菌纱布固定。双下肢无水肿。

                                                       医师：

20##-12-17 08:00

今日查房，患者神志清，精神可，未诉不适。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀明显减轻，拆除缝线。今日出院。

                                                       医师：

确 山 县 盘 龙 镇 卫 生 院

手 术 记 录

科别：外科                                                            

                   出   院  记   录

                                                 住院号：91678

 

第二篇：睾丸鞘膜积液药物治疗