姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

住 院 病 历

姓名： 王森 家庭住址： 新坝乡六洋村四社

性别： 男 病史陈述者： 本人

年龄： 35岁 可 靠 程 度： 可靠

婚否： 已婚 入 院 时 间： 2007-02-25

民族： 汉族 病史采集时间： 2007-02-25

职业： 农民 病史记录时间： 2007-02-25

籍贯：甘肃高台

主 诉：胃部不适一周。

现病史：患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服“吗丁啉”等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，门诊以“慢性胃炎”收住本科。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，在家务农，无外地居住史，无冶游史，平素生活规律，性格温和，生活中无不良嗜好。

婚育史：已婚，爱人及子女均体健，夫妻关系和睦。

家族史：母亲健在,父亲肺结核,肺心病史两年,家族中无其它阳性病史可载。

体格检查

1

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg

发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度可，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发花白，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率78次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃 2

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。

专科情况：

1、口服"吗丁啉"等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。

2、入院查体：T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。

实验室检查：入院前未做检查。

辅助检查：入院前未做检查。

出院诊断：慢性胃炎 入院诊断：慢性胃炎 医师签名： 医师签名：

2007-02-25 9:30 首次病程记录

患者王森，男，35岁，“胃部不适一周”入院。患者于入院前 3

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服"吗丁啉"等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，门诊以"慢性胃炎"收住本科。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。

入院查体：T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度可，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发花白，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径 4

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率78次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。

初步诊断：慢性胃炎 诊断依据：

1、患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服"吗丁啉"等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。

2、入院查体：T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP120/78mmHg。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见 5

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。

鉴别诊断：

1、消化性溃疡：本病的临床表现不一，部分患者可无症状或以出血、穿孔等并发症作为首发症状，多数消化性溃疡有以下特点：

（1）慢性过程反复发作，病史可达几年或十几年，（2）发作呈周期性，与缓解期相交替（3）发作时上腹痛呈节律性。

2、胃肠功能紊乱：该病上胃肠道消化不良症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。上腹痛多无规律性，部分病人与进食有关，表现为饥饿感、进食后缓解，或餐后0.5-2小时之间腹痛持续存在。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的病人，呕吐多为当餐的食物。

诊疗计划：

1、极抗炎、补液对症支持治疗。

2、据病情及时调整治疗方案。

2007-02-26 10:30 查房记录

今日查房，患者述上腹部不适、疼痛，以进餐后为甚。无恶心、呕吐等症状。患者神志清楚，精神可，食欲及睡眠差，大小便正常。查体：生命体征平稳。心肺如常。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音弱，3-4次/分。

2007-02-27 10:30

6 医师签名： 医师签名：

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

今日查房，患者述仍有上腹部不适、疼痛，以进餐后显著。无恶心、呕吐，腹胀、腹泻等症状。患者神志清楚，精神可，食欲差，夜间睡眠可，小便量少，未解大便。查体：生命体征平稳。心肺如常。腹软，上腹部有压痛。无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音减弱，3-4次/分。

医师签名： 2007-02-28 10:30

今日查房，患者述上腹部疼痛减轻，再无其他不适。患者神志清楚，精神可，进食量少，大小便正常。查体：生命体征平稳。心肺如常。上腹部有轻压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，5次/分。

医师签名：

2007-03-02 10:30

患者自述近几日食欲好转，无腹痛、腹泻等症状。查体：生命体症平稳。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，5次/分。

医师签名：

2007-02-03 10:30

患者自述无特殊不适，要求出院带药治疗，同意出院，嘱患者注意卫生，尽量避免对胃粘膜有损害的药物和其他各种刺激因素。

医师签名：

2007-02-04 10:30 出院小结

患者王森，男，35岁，“胃部不适一周”入院。患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。 7

姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

自己口服"吗丁啉"等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，患者自发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。查体：T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音弱，2-3次/分,余为阴性。入院诊断：慢性胃炎。患者入院后经抗炎，补液，对症，支持治疗后，精神好转，食欲增加，腹痛减轻，无其它不适。要求出院带药治疗，同意出院。

出院医嘱：

1、注意饮食，忌烟酒，饮食要清淡，避免对胃有刺激的药物和食物，养成良好的饮食习惯。

2、继续服用药物治疗，定期复查。

出院诊断: 慢性胃炎

医师签名：

8

 

第二篇：慢性胃炎 病例

姓名：

性别：

年龄：

婚姻： [xxx] [女] [73岁] [丧偶] 职业： 工作单位： 住址： 无 无 Xxx

20xx年01月17日10:30 供史者(患者关系)： 本人 出生地址： 云南省个旧市 入院日期：

民族： 汉族 记录日期： 20xx年01月17日20:00 主 诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。 现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。

既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：见现病史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。 造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。

家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。

体 格 检 查

体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg；

一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，

对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。

皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。

淋 巴 结：浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。

颈部：颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大 。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。 肺脏：

视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。

触诊：语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm。

听诊：双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。

心脏：

视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动。

触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下：

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

2.5 Ⅱ 3.0

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 7.0

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm。

听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2＞A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。

桡动脉及周围血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音。

腹部：

视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。

触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏

未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛。 叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。

肛门、直肠及外生殖器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。

神经系统:皮肤划纹征（-）。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

实验室及器械检查

血常规：WBC8.7×109/L,GR%59.9%。

血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。

乙肝两对半，凝血四项均正常。

ECG：窦性心律，大致正常心电图。

胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。

病历摘要

Xxx，女，73岁，xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体：T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。

初步诊断： 诊断：

1.慢性胃炎；

2.高血压病1级，高危组。

医师签名： xxx 上级医师： xxx 20xx年01月17日20时20分 20xx年01月17日20时30分