表一
职业卫生安全许可证申请书
编号:(由发证机关填写)
(行政许可法定实施机关):
我单位现向(行政许可法定实施机关)申请职业卫生安全许可证,并提交如下申请材料(在所提交的材料前打√):
□1、工商营业执照副本复印件;
□2、设置、指定职业健康工作分管负责人、管理机构或者组织、专职管理人员的文件复印件;
□3、《河北省使用有毒物品作业场所职业卫生安全许可证实施办法(暂行)》第六条第(二)项所列的规章制度目录;
□4、高危行业主要负责人和职业健康管理人员的培训资格证明复印件,非高危行业主要负责人和职业健康管理人员的培训合格证明复印件;
□5、职业危害事故应急预案;
□6、向安全生产监督管理部门申报职业危害因素的回执复印件;
□7、职业危害防治专篇、职业危害检测报告、评价报告; □8、总公司、集团公司应申请职业卫生安全许可证的下属生产经营单位名单。
注:总公司、集团公司的总部申请职业卫生安全许可证需提供第1-5项及第8项材料;其他生产经营单位及总公司、集团公司的下属单位申请职业卫生安全许可证需提供第1-7项材料。
生产经营单位基本情况表
2、作业场所较多可另附页。
我单位承诺:以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请单位(盖章)
年 月 日
申请单位名称:
委托代理人姓名: 联系电话:
法定代表人: 身份证号码: 申请单位地址:
电话: 邮编:
上级单位(盖章)
年 月 日
注:上级单位指申请单位的上级生产经营单位,若无可不填。
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