卫生申请书

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第二篇:职业卫生安全许可证申请书

表一

职业卫生安全许可证申请书

编号:(由发证机关填写)

(行政许可法定实施机关):

我单位现向(行政许可法定实施机关)申请职业卫生安全许可证,并提交如下申请材料(在所提交的材料前打√):

□1、工商营业执照副本复印件;

□2、设置、指定职业健康工作分管负责人、管理机构或者组织、专职管理人员的文件复印件;

□3、《河北省使用有毒物品作业场所职业卫生安全许可证实施办法(暂行)》第六条第(二)项所列的规章制度目录;

□4、高危行业主要负责人和职业健康管理人员的培训资格证明复印件,非高危行业主要负责人和职业健康管理人员的培训合格证明复印件;

□5、职业危害事故应急预案;

□6、向安全生产监督管理部门申报职业危害因素的回执复印件;

□7、职业危害防治专篇、职业危害检测报告、评价报告; □8、总公司、集团公司应申请职业卫生安全许可证的下属生产经营单位名单。

注:总公司、集团公司的总部申请职业卫生安全许可证需提供第1-5项及第8项材料;其他生产经营单位及总公司、集团公司的下属单位申请职业卫生安全许可证需提供第1-7项材料。

生产经营单位基本情况表

职业卫生安全许可证申请书

2、作业场所较多可另附页。

我单位承诺:以上提交材料真实合法有效。

请依法审查并予以批准。

申请单位(盖章)

年 月 日

申请单位名称:

委托代理人姓名: 联系电话:

法定代表人: 身份证号码: 申请单位地址:

电话: 邮编:

上级单位(盖章)

年 月 日

注:上级单位指申请单位的上级生产经营单位,若无可不填。

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