《药品经营许可证》（零售）换证申请表

填报须知：

1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。

2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。

3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。

4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。

5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。

6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。

7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。所有材料均应该企业印章。

保证申明

本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。

企业负责人签名：

单位盖章

     年   月   日

药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表

申请企业盖章：

许可证编号：                 GSP证书编号：            

填表说明：1.有变更的，填写此表。2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。3.变更原因需真实填写。

（变更注册地址填写）

药品零售企业拟变更地址申请表

申请日期：     年   月   日

附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）

企业基本情况

地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）

    药品零售企业法定代表人情况表

          药品零售企业负责人情况表

以上属实。

本人签名：                            年  月  日

  

药品零售企业质量负责人情况表

以上属实。

本人签名：                          年  月  日

药品零售企业药学技术人员情况表

以上属实。

本人签名：                          年  月  日

 

第二篇：药品经营许可证换证申请表

范本

药品经营许可证换证申请表

申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店

办公电话：　　手机号码+0754（8xxxxxxxx ）  

传真电话：    0754（8xxxxxxxx ）     

邮政编码：         515041         

联系人：          张三             

填 报 说 明

1、 申报材料应真实，完整。

2、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。

企 业 基 本 情 况

从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等

受理编号：

药品经营许可证换证申请表

申请企业（盖章）：                  

办公电话：　　　　　　　 　　　    

传真电话：                           

邮政编码：                         

联系人：                             

填 报 说 明

1、 申报材料应真实，完整。

2、 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。

3、 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。

企 业 基 本 情 况

从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等

范本：广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表

申请企业名称（盖章）                           申请日期：

证书编号：A-GD-04-0XXXX

广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表

申请企业名称（盖章）                           申请日期：

证书编号：