三明学院 系学生自行联系毕业实习申请书 本人已自行联系实习单位，且实习单位也提供了接收实习的相关证明，故申请在 年 月 日至 月 日，到 单位进行实习。请予批准。

本人将严格按照以下要求进行实习：1．严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。2．实习期间，自觉遵守学校和实习单位的有关规章制度。注意自身的人身与财物安全。3．按时回校参加学校或所在系规定的学习工作任务。如违反有关规定，一切后果责任自负。

随附《实习单位接收函》。

学生签字： 家长签字：

联系电话： 联系电话：

系意见（盖章）： 年 月 日

附件2

实习单位接收函

三明学院：

我单位愿意接收贵校 系 专业 届毕业生 来我单位 部门（岗位）实习 业务。实习期间，我单位将选派有关业务人员对其进行全程指导及考核管理。

实习时间： 年 月 日至 年 月 日。

单位联系人： 职称/职务：

联系电话：

单位地址： 邮编：

接收单位：（公章）

年 月 日

附件3

三明学院学生自行联系毕业实习

安全协议书

（参考文本）

甲方：三明学院 院系（以下简称甲方）

乙方：学生 （以下简称乙方）

学生毕业实习是实践教学的重要环节，为切实加强学生毕业实习期间的安全管理，确保实习工作安全有序进行，根据教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》和学校有关规定精神，在毕业实习前甲乙双方签订协议如下：

一、甲方责任

1、甲方在组织实习前，要对乙方进行交通安全、生产安全等教育，向学生宣讲实习过程中各项安全规定。

2、甲方要在实习期间选派教师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，同时进一步对学生进行安全教育、管理。

二、乙方责任

1、乙方要按照甲方教学计划和实习单位的要求从事实习，实习期间必须服从指导教师的工作安排和指导，严格遵守甲方和实习单位的各种规章制度、安全操作规程，积极接受安全教育和管理，加强工作、生活过程的安全意识和纪律，努力维护甲乙双方的声誉。

２、乙方在工作之余外出必须征得实习单位有关负责人或带队教师的同意，并尽可能结伴而行，严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生；杜绝一切危险、违法活动；严禁进入具有安全隐患的场所；避免与陌生人和流窜人员交往，以防上当受骗。

三、违约责任

1、乙方在实习期内，由于客观原因造成的意外安全事故，由乙方自己负责处理，学校可视情况提供必要的协助。

2、乙方因违反本协议以及学校、实习单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。

３、乙方到达实习单位后，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请，征得系同意批准，并与实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由学生本人承担。

四、其它约定

1、实习期为_____年____月____日至______年____月____日，实习期满甲方根据实习学生的个人表现给出实习评定。

2、未尽事宜，视情况由双方协商处理。本协议一式两份，学生所在系和学生各留一份，双方签字后生效。

院系负责人签字： 三明学院 院系（盖章） 学生签字：

年 月 日

 

第二篇：学生毕业顶岗实习申请表

附件：               咸宁职业技术学院

学生毕业顶岗实习申请表（含安全责任承诺书）

   注：本表一式三份，经相关责任人签字和部门盖章生效，申请学生一份，系部存档一份，教务处存档一份。