保险小额理赔服务指引(试行)
第一条 为贯彻落实《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》,提高保险理赔服务水平,促进保险理赔工作标准化、透明化和信息化,提升保险业社会信誉和保险消费者满意度,特制定本指引。
第二条 本指引所称保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险(以下简称车险)和个人医疗保险理赔。
车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失(不涉及人伤、物损),事实清晰、责任明确,且索赔金额在5000元以下的车险理赔。
个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。
第三条 保险公司应建立全天候接报案服务制度,确保“365天×24小时”报案渠道畅通,并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话,提示和引导消费者出险后及时报案。
第四条 对车险理赔,保险公司接到报案时应准确记录报案信息,提醒报案人需注意的事项,告知报案受理结果,及时进行查勘调度,并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知报案人。已建立交通事故快赔处理机制的地区,应引导报案人按照当地快赔处理模式处理。保险公司理赔查勘人员接到调度指令后,应及时联系报案人,告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、确认查勘地点,并向报案人告知索赔事项。
第五条 对于个人医疗保险理赔,保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。
第六条 对于身患残疾、卧病在床等有特殊困难不便到理赔服务窗口提交索赔申请材料的消费者,保险公司应推行上门受理等便捷服务。
第七条 保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下,最大限度简化保险小额理赔索赔资料,除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类和支付信息类材料外,一般不应再要求消费者提供其他资料。
第八条 在风险可控的前提下,保险公司应逐步推行索赔单证电子化,减少纸质单证使用。
第九条 对于车险小额理赔,按以下要求简化索赔单证:
(一)合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权、查勘记录、损失确认和索赔告知等内容整合到机动车辆保险小额理赔申请书中,推行“多合一”单证。
(二)简化证件证明。对于单方事故,消费者仅需出示“三证一卡”(行驶证、驾驶证、被保险人有效身份证明、收款人银行卡或账户),由保险公司进行原件验真后拍照留存;对于非单方事故,消费者还需提供责任认定及金额确定证明类材料。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。
(三)减免维修#5@p。车辆损失金额2000元以下的,保险公司根据与消费者确认的损失结果,可减免汽车维修#5@p直接赔付给消费者(代领赔款的除外)。超出2000元的,保险公司可要求消费者提交#5@p或#5@p原件照片。消费者如到保险公司合作的维修企业维修车辆的,可由保险公司与维修企业直接交接#5@p,消费者不再提供。
(四)减免气象证明。发生大面积气象灾害,保险公司理赔时应以气象部门公布的气象报告为准,不应要求消费者提供气象证明。
第十条 个人医疗保险小额理赔,按以下要求简化索赔单证:
(一)合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中,推行“多合一”单证。
(二)减免索赔单证。保险公司不应要求消费者在索赔时重复提供已留存并可查询验证的资料,包括保单正本、保费收据等。
(三)减免意外事故证明。个人医疗保险小额理赔中,除有公安机关等第三方介入的情况外,保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。
第十一条 保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%;保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。
第十二条 保险公司应准确记录和保存与消费者信息交互服务触点的时间和内容,并将接报案、立案、索赔资料接收齐全、结案支付等理赔节点信息和结果通过适当方式主动告知消费者。
第十三条 保险公司应做到理赔全流程透明管理,建立健全理赔信息便捷查询通道,确保消费者通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息。
第十四条 保险公司应依据不同险种类型的理算特点,将赔款金额、免赔额、赔付比例等理赔结果信息告知消费者。
第十五条 保险公司应加快推进理赔系统智能化建设,根据理赔风险级别,逐步提高保险小额理赔自动化处理比例,减少人工处理环节,提升理赔处理效率。
第十六条 保险公司应当建立健全营业网点、电话、互联网等多样化服务渠道,主动前伸服务触点,以满足不同类型消费者服务需求。
第十七条 保险公司应加大资源投入,加强服务创新,加快新技术应用,大力推进O2O服务模式,完善线上报案、受理、单证提交、审核反馈等功能,加强线上线下协同,实现快速服务响应,提升消费者服务体验。
第十八条 保险公司应建立保险小额理赔服务监测指标体系,主要指标为保险小额理赔五日结案率、保险小额理赔平均索赔支付周期、保险小额理赔获赔率等。保险公司应加强对上述服务指标的动态监测,促进保险小额理赔服务水平提升。
第十九条 中国保监会负责制定相关数据报送规则,适时披露保险小额理赔服务监测指标。保险公司应按规定报送保险小额理赔服务相关数据。
第二十条 保险公司委托外部机构实施的保险小额理赔服务标准参照本指引。 第二十一条 本指引由中国保监会负责解释和修订。
第二十二条 本指引自发布之日起施行。
案例
今年1月,王女士查出患上了肺大泡,在住院进一步检查治疗的过程中,又检查出患上了结肠癌。由于王女士之前购买了某公司的重大疾病及住院补贴保险,她在今年2月份出院后即向保险公司提出了理赔申请。虽然听说过不少保险理赔难的情况,但出乎王女士的意料,当天下午3点多才递交的理赔材料,保险公司在傍晚不到6点的时候就作出了赔付决定。第二天,重疾赔付及住院补贴款项就到达了王女士的银行账户上。
理赔处理时间只有3小时不到,赔付款项第二天就到账,这推翻了很多消费者对保险理赔既困难又缓慢的印象。
买保险最怕什么?怕理赔!这是不少市民购买保险产品时最大的顾虑:“让我们买保险的时候都说得很好听,一旦出了问题需要理赔时就不是当初承诺的样子了。”也正因为如此,相比新产品的设计,各家保险公司都将服务,尤其是理赔服务作为拉动销售的重要卖点。越来越多的保险公司喊出了快速理赔的口号,理赔时限从几个小时到几天不等,业内最快的承诺可以达到1小时内完成赔案处理。
对此,寿险业内资深人士解释称,“理赔是保险公司的重要价值所在,所有在客户投保产品承保范围内,且材料齐全的理赔申请,保险公司都会第一时间做出理赔决定。”而想要顺利快速地理赔,消费者需要掌握一些技巧,从投保到最终的递交材料等各个环节多用心,就能更好地保障自己的权益。
技巧一
购买前,疾病不瞒
购买过保险产品的消费者都知道,健康险等保险合同中通常都有规定——“不承保合同生效前的任何疾病或症状”,这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。因此,消费者在购买健康险产品时,向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要,因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。
保险公司做出拒赔决定,非常典型的一个原因就是消费者未能在投保时如实告知,申请理赔的疾病虽然为合同所列疾病,但在合同生效前已罹患。交了保费却得不到理赔,结果酿成了理赔纠纷。
一些没有如实告知的消费者往往抱着“隐瞒情况可以让保费便宜些,或者避免了保险公司拒保的情况”这样的心理,觉得这样做对自己更有利。“此外,一些保险营销人员,为了能完成销售,也会故意忽视客户可能存在的这些问题,这种销售也是非常不负责任的。”保险业内人士坦言。
专家提醒:一方面保险公司必须加强对营销员的管理和培训,另一方面,投保人必须要知道如何保障自己的权益,诚信投保是前提。因为如果有所隐瞒,消费者事后很难证明自己是被误导还是故意隐瞒,最终吃亏的还是自己。
技巧二
投保时,理解不透别签字
从法律角度来讲,保险产品是消费者与保险公司共同签订的契约,对双方都具有法律约束作用。所以,消费者在落笔签字之前,务必要确保对保险合同及条款已经完全理解并接受。
对于保险合同条款中较为难懂的描述,无论是保险责任范围还是某些疾病的定义,消费者都可以直接拨打保险公司客服电话问询。一来公司客服都经过统一的培训,能够给出权威可信的解答;二来客服电话都有录音备案,万一发生争议也有据可查。
专家提醒:保险合同比较复杂,不熟悉的消费者,每次投保前都要问自己以下几个问题,明确了再投。
题一:该产品所包含的保险责任,比如身故或疾病保障等,是否有造成原因上的限制?比如,意外险产品只承担由于意外事故导致的保险责任,而何为意外,保险合同上也有明确定义。
问题二:哪些情况属于该保险产品的免责范围?其中就包括了前文已经提到的在合同生效前已患的疾病、在等待期内出现的疾病症状、体征或被确诊的疾病以及其他在合同中约定的情况。
技巧三
理赔时,资料齐全好理赔
理赔是被保险人发生保险事故后保险公司履行合同约定的行为,为了证明被保人或受益人申请的理赔情况符合合同约定,也为了体现保险的公平性原则,被保人或受益人在申请理赔时提供相应具有效力的资料是保险公司能够顺畅地进行理赔处理的前提。
案例中提到的王女士,之所以能如此快速实现了理赔,一个关键原因就是她在申请时提交了齐全的理赔资料。据当事保险公司介绍,王女士当时一次性把病历卡、出院小结、病理报告、住院发票及费用清单,身份证明、银行账号等材料递交给保险公司,公司当场扫描传送至理赔部门,所以才在3个小时内高效地完成了理赔流程。
专家提醒:消费者在申请理赔时,别急着跑保险公司,先打个电话给客服或者值得信赖的该公司保险代理人,询问申请理赔需要哪些材料,也可以上公司官网查询,一般公司都会将常见的理赔类型对应所需的材料详细罗列出,便于客户申请理赔时参考。不同类型的理赔所需材料有所差异,准备齐了再一次性递交给保险公司,节省双方的时间精力。”
链接
理赔结案时间在缩短
新快报讯虽然理赔依然是保险业投诉纠纷的重点,但从行业数据来看,保险行业的平均理赔结案时间正在逐渐缩短。从公布理赔服务热线到开通绿色赔通道;从发送理赔进度短信到实施异地全国理赔;从上门办理到足不出户,从现金支付到转账支付,从限时理赔到超时支付利息,这些都加快了保险公司的理赔速度。
以中德安联为例,其去年所有理赔案件的平均结案时效为1.9个工作日,比20##年大幅提升了47%。而对于投保的客户,新华保险(23.74,-0.39,-1.62%)日前更作出十大服务承诺,其中包括“凡责任清晰、单证齐全、3000元以下的小额赔案1小时内处理完毕,普通赔案3日内处理完毕,复杂疑难的赔案在30日内处理妥当”的限时条款。
而如果符合快速理赔标准的案件出现逾期理赔时,新华保险、珠江人寿、工银安盛等也都明确了补偿标准,公司需向客户支付延迟利息或提供现金补偿。
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