疼痛科准入申报和规范化管理制度

一、医疗机构疼痛科专业设置准入基本标准

(一)医疗机构要求

开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级）医疗机构可向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。

疼痛科在《医疗机构诊疗科目名录》中为一级诊疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。

(二)疼痛科内涵及业务范围

疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。

(三)科室机构设置

1.门诊：疼痛科诊疗区域应相对集中，设独立的诊室和治疗室及疼痛治疗准备区域。疼痛科门诊建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）；有创疼痛治疗操作应在符合相应标准的治疗室内进行；医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称；门诊护士不少于2人；可根据工作需要配备相关技术人员。

2.病房：病房必须独立管理，每床净使用面积不少于4-6平方米，病区内应设有治疗室、办公室、值班室等。

设置疼痛科病房，一般6-20张床以上。人员配备比例，床位:医师:护士为1:0.4:0.4。至少有2名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求。

(四)人员资质

从事疼痛诊疗的医师，应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，并具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能。

独立从事疼痛诊疗的医师，应具有疼痛科、麻醉科、神经科、骨科、风湿科、肿瘤科或康复医学科等临床工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资格考试（疼痛学专业中级考试），成绩合格。已取得相应专业主治医师资格者，应在在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构培训至少1年，考核合格。疼痛诊疗培训资质的医疗机构和培训方案由卫生行政部门组织专家另行制订（纳入专科医师培训）。

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科主任一般应具备副高以上专业技术职称，从事临床疼痛工作5-8年以上。

(五)设备配置

1.疼痛治疗室必备的基本设备、器材和急救药品：

（1）监护仪：能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏氧饱和度监测。

（2）麻醉机或呼吸机或简易呼吸器。

（3）吸氧装置。

（4）机械或电动吸引器。

（5）气管插管器具。

（6）急救药品。

（7）应急照明设施。

2.具有与开展疼痛诊疗项目相应的设备：

射频治疗系统、激光治疗系统、臭氧治疗系统、经皮电刺激系统以及其它疼痛治疗设备。

(六)规章制度

制定各项规章制度、人员岗位责任制（工作制度、医师职责、诊疗常规、查房制度、技术或治疗分级制度、介入治疗制度、感染管理规范、消毒技术规范等）；开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务，应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和安全。

二、核心制度

1.首诊负责制

严格执行首诊负责制及岗位责任制，首诊接诊医生必须认真检查和处理，并在病历中详细记录，诊断明确。由于许多疾病以疼痛为首诊症状，对其它专科疾病的患者，可转他科诊治。诊断有疑问者，可请有关科室会诊，不得借故不给检查或处置

2.三级医师查房制度

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住院医师查房 ：主要任务：密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇疑难复杂问题及时报告上级医师决定。每日至少查房二次：病情变化情况随时查房。特殊情况应在病程记录中记载，并向上级医师报告。检查医嘱执行情况和报告单：分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。加强与病人的沟通：做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药，卧床休息，适宜活动、饮食要求等。做好上级医师查房前的准备：备好病历、影像检查片子、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录。

主治医师查房：每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一 次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。对新入院、重危、诊断未明及疗效不好的患者进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。检查病历并纠正错误记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出治疗及手术方案，决定出、转院问题。了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，耐心解释病人提出的问题，做好病人的思想工作

主任（副主任）医师查房

每周查房至少2次。查房前下级医师应作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后作必要的补充。主任医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，严格要求下级医师。内容：审查入院、重危病员的诊断、治疗计划，解决疑难病例诊疗问题，决定重大手术新及特殊检查治疗，进行必要的教学工作。审查和决定会诊、讨论病例。

科主任查房

目的意义：实施业务技术管理的重要形式，是住院诊疗质量管理的 重要环节 ，解决业务技术疑难问题，及时发现、纠正质量偏差，检查各项制度落实情况，考核科内医护人员的诊疗技术水平，进行临床教学。

要求：科主任查房由科主任组织进行，参加人员应有主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员。科主任每周至少查房一次。查房前应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例和问题，并提前一天向科主任报告。科室应建立专用科主任查房记录本，详细记录科主任查房情况。科主任查房应对查房结果进行小结和讲评。

查房内容：重点审查重危、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。解决疑难复杂病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊治疗。解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况，并予考核讲评 。发现和纠正质量偏差，分析质量偏差因素，采取相应的质量控制措施。认真听取医护人员意见，协调相关人员工作。注意抓住典型病例分析，进行临床教学，提高科内医护人员技术水平 。

3.会诊制度

（1）科内会诊

一般由诊疗组长（主任医师或副主任医师）提出，科主任决定并召集有关人员参加。会诊前应完善有关检查和特殊检查，并形成初步分析意见，明确会诊目的，以便利有计划的组织会 3

诊。会诊时，由经管医师报告病历，分析诊断、治疗情况，提出需要解决的问题会诊意见可将最后取得的意见归纳，及时在病程记录中记载。

（2）科际会诊

住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。科际会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。普通会诊应在48小时内完成会诊任务，急会诊15分钟内到达被邀科室并作会诊记录。邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜 。

（3）院内会诊

对于复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。会诊前科主任应向医务处报告会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前送应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。院内会诊由申请科室科主任主持，院领导职能处室领导酌情参加，医务处参加。院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。申请科室有专人负责院内会诊记录，记录归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意和会诊意见结论。

（4）院外会诊

对于本院不能解决的疑难病例或特殊病人应及时进行院外会诊。由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派主任（副主任）医师称职医师前往会诊会诊申请前应完善检查、明确会诊目的。应在科内会诊和院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊一般由申请科主任主持，主治医师简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录。会诊医师意见如无特殊理由应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。

（5）紧急会诊

急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。由经管医师直接申请，特别紧急时可电话邀请。院内急会诊须在15分钟内到达。急诊会诊记录应及时在病程记录中记载。抢救情况下，可待抢救结束后6小时内及时整理记。录并予以注明，会诊医师应签名以示负责。

4.疑难病例讨论制度

目的：疑难病例明确诊断；讨论不同意见的诊疗计划；提出合理治疗方案；

讨论内容 ：凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间；必要时邀请相关科室专家参加；可能作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务处派员参加；疑难病例讨论由科主任主持，经管医师报告病情，主治医师或主任（副主任）医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题；讨论的意见由科主任小结并决 4

策讨论的意见应全部归入病历存档。

5.术前病例讨论制度

目的：完善术前检查，把握手术适应症 ，做好术前准备，保证手术质量，防范手术风险 ，增强责任意识。

内容：术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持。手术医师应报告病例的术前诊断，手术指征、术式及准备情况。术前讨论应认真研究手术医师提出的手术方案，严格掌握手术指征，充分估计手术中可能遇到的问题以及解决的方法。讨论记录存入病历。所有手术必须进行术前讨论。重大、疑难及新开展的手术尤不可缺。

6.出院病例、死亡病例讨论制度

目的：总结经验教训，提高诊疗效果，提升业务水平。

内容：科室应在病例归档期限内按照病案管理要求对出院病历进行最后审查。出院病例讨论一般以诊疗小组为单位进行。死亡病例讨论以科室为单位进行。对存在问题提出改进办法。

7.交接班制度

值班医师在下班前应将危重病员、新入院及当天手术病人的病情和处理事项及需要连续观察病人的注意事项记入交班本，做好交班工作。接班医师应认真阅读交班记录，认真查阅病历，了解病人的基本病情、诊疗过程及检查报告等，并到床头巡视，必要时应做相应的检诊。危重病人应床头交接班。交接班必须完成阶段诊疗工作后进行，检查值班装备情况及通信联络是否畅通，发现情况应作记录，及时解决。交接班医师均应在交接班本上签名。

8.查对制度

开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。执行医嘱时要进行“三查七对”。

9.新技术准入制度

鼓励不断引进新技术，开展新项目，提高自身业务水平。必须具备相应条件要求，必须遵照技术准入制度，由项目负责人认真填写“开展新技术、新疗法申请表”，经科室论证、同意，由科主任签字后上报医务处及相关职能科室。先申报审核，有关部门批准后方可执行。

10.危重患者抢救制度

抢救病人时,在班医务人员要及时到场,措施得当。在班最高职称医务人员要承担抢救指挥责任并立即向上级医师和科主任报告。抢救下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救结束后医师应据实补记。抢救记录应在抢救后即时补记，特殊情况6小时内一定要补记。抢救时需要他科会诊的，应按急会诊要求办理。

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11.其他制度

患者知情同意制度、手术分级制度、分级护理制度、学习制度等。

三、业务范围

头面部痛、软组织慢性损伤性疼痛、颈肩腰腿等退行性疾病、骨关节疼痛、神经病理性疼痛、内脏痛、癌性痛、与神经相关的非疼痛性疾病等、注意处理好学科交叉问题

四、科室建设

对从业人员必须要求热爱本职工作，积极向上，不断学习，更新知识。对专业人员要有一个较长期的培养目标和计划，要有一个较长期的学科建设规划，同时有明确的阶段目标，使学科能健康发展。积极参加学科交流，不断汲取各专业成熟的专业理论及技术知识积极参与各项社会及公益活动，扩大学科影响。

五、初级医师基本任务及能力培养

1.常规医疗内容

接诊：与患者建立治疗性医疗关系 ，对患者初步分类 。稳定患者生命体征。

问诊：掌握主要症状及特点，掌握伴随症状及特点，全面系统采集病史。

查体：全身/系统体格检查。有选择性重点查体。施行常规穿刺检查项目。准确记录查体结果和体征。

分析：根据查体结果形成诊断。使用常规临床检验项目并解释意义，使用常规影像学检查并解释意义，根据辅助检查结果确诊，通过临床逻辑推理做出初步判断，综合应用多种方式作出诊断，说明和解释诊断与临床资料的关系。

病历书写：归纳、记录主诉及病史，书写住院病历/入院记录，书写首次/常规病程记录，书写其他医学文书。

治疗：施行常规治疗，药物不良反应的识别与处置 ，危重患者监护与抢救，预后判断。

2.医患沟通

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就治疗措施与方案与患者沟通，告知患者及家属诊断结果，结合诊治对患者进行健康教育，与患者及家属沟通以配合治疗，观察与调节患者心理状态。

3.内部沟通

与上级医师沟通，获得指导；与本级医师沟通，提供或获得帮助；与护理、医技等沟通合作。

4.日常工作

参加科室、小组业务活动，查房，评估分管患者情况。开写和复查医嘱，检查执行情况。查房，报告病历和需要解决的问题。值班时对病房常规情况的处置 。住院患者突发情况的处置。

5.素质培养

反思每日诊疗活动；结合病例查阅文献资料；有计划地学习、获取专业信息 ；充分利用操作机会，掌握临床技能。

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第二篇：疼痛管理制度

题 目：疼痛管理制度 文件号：LC-30 生效日期：20xx年8月1日 版本号：1.1 修改日期：20xx年7月1日 页 码：1/4

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一、总则

1．疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院患者、急诊患者和门诊患者。对于门诊患者和急

诊患者，在门诊部、急诊部和医务部指导下，根据实际情况，参照本制度的方法执行。

2．医生和护士协作对患者进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处

理疼痛的医生应为本院执业注册医生。

3．疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“数字疼痛分级法（NRS）”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者（如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等），则采用“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）“（见附图）。对昏迷等意识障碍患者使用FLACC量表评估（见附表）。

4．医生根据疼痛评估的结果和患者情况，决定疼痛治疗措施。

5．医生应对进行疼痛治疗的患者定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无

法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、肿瘤科）会诊。

6．疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。

7．在疼痛治疗前，医生应与患者及家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考

虑患者和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。

8．医生对患者及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治

疗过程。教育患者和家属的过程记录在病史中。

9．临床医生应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。

二、疼痛评估与处理流程

1．建立以护士为基础的疼痛筛选模式：

（1）患者至急诊部就诊时，预检护士和值班医生应尽快进行疼痛筛查，并记录于就诊

卡上。

（2）患者入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查，此后每天2PM进行疼痛评估，并记

录于体 温单

（3）在疼痛筛查和评估中，若发现：首次主诉疼痛，或疼痛评分≥3分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施。

（4）对疼痛评估评分≥5分的患者，护士q4h评估疼痛1次，直至疼痛评估评分<5分。

特殊情况按医嘱执行疼痛评估。

（5）对于进行疼痛治疗的患者，治疗后护士应追踪评估（静脉或肌内注射后30分钟，

口服用药后1小时），并记录结果。

2．建立以首诊医生和病区医生为基础的疼痛处理模式：

（1）对于护士报告的首次主诉疼痛，或疼痛评分≥3分的患者（或门急诊报告疼痛的

患者），医生应及时对其进行疼痛评估，内容包括疼痛的程度、性质、部位、发生频率、持续时间，对日常工作生活的影响，既往疼痛病史，药物滥用史等，并进行必要的体格检查，评估结果必要时记录在门急诊病历或住院病程录中。护士报告后，病房医生原则上应当在2小时内对患者进行评估，并在疼痛评估表上签名，紧急情况应立即评估。

（2）临床医生在疼痛评估后，应筛选出需进行疼痛治疗的患者，制度可行的疼痛治方

案，并记录在门急诊病历或住院病程录中。

（3）疼痛治疗方案包括：治疗目标、治疗方案、治疗药物名称、剂量、给药时间、可

能发生的不良反应及处理、持续的疼痛评估指标、评估时间（频率）等。

（4）制定疼痛治疗方案依据的原则是：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，

把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。

（5）对于进行疼痛治疗的患者，临床医生应根据疼痛治疗方案按时进行持续的疼痛评

估和记录，每天至少评估1次。并根据疼痛评估结果及时调整疼痛治疗方案。

（6）医生应对患者及家属进行疼痛管理知识的介绍，教育过程记录在病史中。

（7）为慢性疼痛患者制定出院后疼痛管理方案，并在病程录及出院记录中作好记录。

3．建立由疼痛专家（麻醉科、肿瘤科）作为支撑的疼痛咨询模式:

经规范化疼痛处理，若患者的疼痛仍得不到有效缓解，此时可向疼痛专家进行专业治疗咨询。

题 目：疼痛管理制度 文件号：LC-30 页 码：3/4

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三、疼痛处理原则

1．设立疼痛控制目标：

（1）疼痛强度评分≤3分；

（2）24小时内突发疼痛次数≤3次；

（3）24小时内需要解救药的次数≤3次。

2．制定疼痛评估原则

（1）患者的主诉时诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据。

（2）全面评估疼痛了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、程度，疼痛对生活的影响，治疗

史及相关的化验检查。

（3）动态评估疼痛评估治疗期间疼痛的发作、治疗效果及转归。

3．遵循疼痛治疗原则

（1）采取综合措施治疗疼痛：以药物为主，非药物疗法为辅。药物主要包括对乙酰氨

基酚、非甾体抗炎药和阿片类药。非药物疗法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经刺激及毁损等等。

（2）选择适当的镇痛药物和剂量：根据疼痛的类型、强度等制定个体化的药物治疗方

案。

（3）选择给药途径：首选口服给药。芬太尼透皮贴剂是可选的给药方法之一。口服和

皮肤用药后疼痛无明显改善者，可以肌内注射或静脉注射。全身用药产生难以控制的不良反应时，可以咨询疼痛专业组人员。

（4）制定适当的给药间期：根据药物不同的药代动力学特点制定合适的给药间期，提

高镇痛效果，减少不良反应。

（5）及时调整药物剂量：镇痛治疗后应及时观察生命体征，根据疼痛评分及时调整药

物剂量。

（6）及时处理不良反应：阿片类药物可致便秘、呕吐和呼吸抑制等，应进行相应的处

理和治疗。

（7）辅助治疗：依疼痛的不同病种和类型而定。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质

激素、三环类抗抑郁药物等对不同疾患所致的疼痛有各自独特的效果。

（8）癌性疼痛患者：按照WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南（见附表）。

题 目：疼痛管理制度 文件号：LC-30 页 码：4/4

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附件：

FLACC量表

WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南：

1．对于轻度疼痛患者（1-3分）使用阿司匹林、扑热息痛等非甾体类止痛药物； 2．对于中度疼痛患者（4-6分）按时服用可待因片或氨酚待因片等弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药。

3．对于有重度疼痛（7-10分）的癌症患者，按时服用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时合用非甾体类抗炎药。