关于临床药学师培训基地学员培训申请

尊敬的院领导：

您们好！

我是药学部临床药师***，20xx年7月进入医院，至今一直从事临床药学工作，现有职称：初级药剂师。

临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者设计安全、合理的用药方案，临床药师是在帮助医生合理用药方面起关键作用的人。他能协助医生在适宜的时机为患者处方合理的药物和合理的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物疗效相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药中发挥了重要作用。临床药师的出现，无疑给临床医师合理运用药物，保证药物治疗合理、安全、有效提供了有力的保障。

根据三级医院临床药师配置要求：应具有不少于5名经过全面规范化培训的临床药师，培训包括半年制通科培训与一年制专科培训。培训基地要求：临床药师必须经过半年制通科培训，再进行一年制专科培训。20xx年10月至今我已在多个培训基地报名，现*****回复：经资格审查，可参加面试，准备20xx年春季临床药师相关培训事宜。*********回复：本次培训招生名额已满，请等待下次培训机会。其余基地均无答复。取得临床药师培训基地的培训资格是很难得的学习与借鉴机会。

目前，医院临床药学工作处于起步阶段，现有专职临床药师2名，

均未完成相关规范化培训。在日常工作中，深感临床医学与临床药物治疗学知识的匮乏，且缺乏规范的临床药学工作模式。为进一步规范医院临床药学工作，在此特向院领导申请参加绵阳市中心医院20xx年春季（20xx年3月25日-20xx年9月25日）临床药师通科培训。望院领导予以批准。

特此申请

申请人： 20xx年12月8日

 

第二篇：第十届中国临床药学学术年会20xx.扬州-论文集6、临床药师培训及继续教育

目  录

1.        ICU临床药师的培养模式和工作方法探讨·· 李莉霞/1

2.        通过优化查房模式培养主动型临床药师的探讨·· 魏婷/4

3.        案例式教学法在县级抗感染专业临床药师临床思维培训的应用探讨·· 刘建萍/7

4.        我院小儿用药专业临床药师培训工作模式与经验分享·· 黄亮张伶俐曾力楠梁毅/12

5.        教学药历书写模式的设计与应用·· 吴朝晖  王长连  黄品芳  林翠鸿  林荣芳/16

6.        如何提高临床药师培训学员的临床实践能力·· 徐萍肖轶雯原海燕刘艺平/20

7.        抗肿瘤药物临床药师培训及其参与合理用药的应用进展·· ·· 王璇郑晓媛顾鹏姚瑶张蓉/23

8.        量化决策工具在临床药师面试评估中的应用·· 王雨来陈维进卢振张剑张志刚/30

9.        临床药师的沟通技巧·· 杨建秋/36

10.    临床药师工作的体会与思考·· 史华慧，罗璨/41

11.    临床药师在呼吸科减少用药错误的作用·· 韦元元/43

12.    浅谈临床药师从科室轮转到专科化的必要性·· 舒文琳/50

13.    卫计委临床药师培训基地学员考核准入方式探讨·· ·· 侯继秋李馨朱大胜张新茹付秀娟/53

14.    我院临床药师培训基地带教模式浅谈 张婧  马满玲刘璐胡宝荣李丹露陈希赵爽赵文婷/57

15.    内分泌科患者临床药学监护问诊技巧·· 侯幸赟 陶霞/61

ICU临床药师的培养模式和工作方法探讨

李莉霞

（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海市200092）

重症监护病房患者病情危重，常伴有复杂而严重的感染，并有循环、呼吸等多脏器功能异常，治疗中要求多科室的高效合作，才有可能挽救患者的生命。临床药师是ICU治疗团队中重要成员之一，因为对药物特性及药物与肌体相互作用的深刻理解，在危重患者的救治中发挥着关键性的作用。

多项国外研究表明，临床药师在ICU诊治过程中发挥了重要作用：在临床药师参与选择抗菌药物的应用后，呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率可发生明显下降，患者死亡率也因此明显下降^[1]；通过临床药师指导用药，ICU患者发生药物相互作用比率明显降低并及时得到了适当的处理，明显提高了医疗质量^[2]；临床药师根据患者病情变化和机体状况及时停药、调整给药频率和剂量为193名患者每年节省25 140美元^[3]。要充分发挥临床药师的作用，要求临床药师除了具有丰富的专业知识外，还要有很好的工作方法，能很好地与临床医生、患者进行良好的沟通，更好地服务临床。本文结合个人在工作实践中认识，探讨ICU临床药师培养模式和工作方法，希望为ICU临床药师的培养提供借鉴。

1  ICU临床药师培养模式

要做一名合格的临床药师，从开始做临床药师的第一天起，就必须迅速调整心态，以积极的态度坚持深入临床，以谦虚的态度，真诚地与医生之间搭建一个信任互助的平台，协助医生为患者服务。

1.1思维模式培养

思维方式的巨大转变是传统药师成为临床药师所面临的最大挑战。一名合格的临床药师必须在全面掌握病情、患者特点和个体化用药的基础上制定药物治疗方案，监测疗效和药物不良反应，分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。也就是说，思维方式必须由过去单纯的理解药物转变成更好地用药物服务于患者。药师进入临床后，面对大量的临床问题，要尽快进入角色，就应注重培养自己的临床思维，这对于药师来说将是一个挑战。正确的临床思维是临床医师在长期临床实践中经验的积累，临床药师在接受培训的过程中，应训练自己抓住临床主要矛盾，结合药学知识做出正确药学服务的能力。

1.2专业素质培养

1.2.1 药学知识与临床知识的结合。临床药师的基础是自身的药学知识，补充临床知识在临床药师培训中就成为重点，药学知识与临床知识的有机结合可以让临床药师的服务水平更上一个台阶。

1.2.2医药学知识的更新。临床药师必需加强继续学习。各种疾病都会出新的指南，新的方案，新的药物也不断出现，因此临床药师如果只停留在过去的书本知识，不及时更新，还快就不能服务临床。

1.3实践技能培养

临床药师工作模式决定了临床药师在培训中应加强临床药学实践。只有通过深入实践，发现问题、解决问题。参与查房、会诊、用药决策、药学监护和患者用药教育，在实践中不断巩固自己的医药学知识，培养自己的沟通协调能力和处理复杂专业问题的能力，成为专职化的临床药师。

1.3.1查房工作 查房工作是临床药师的工作重点，查房前要仔细阅读患者的病历，实验室检验指标、检查报告、病程记录等情况，全面了解患者的病情，找出目前的主要矛盾。查房过程中，可随时和医生沟通，了解临床医生的困惑或需求，利用自己的知识和经验，做出更合理的药学决策。ICU患者的病情危重、变化快，临床药师通过查房，及时了解病情变化，根据每个病人的不同特点，制定个体化用药方案，同时，根据临床的需要积极开展药学监护，及时预防或发现药物ADR，有效减少或控制ADR进一步发展。查房时主动询问医生和患者的需求，积极给予解答。查房后还有结合临床遇到的问题，更深一步地查阅相关文献资料，不断学习思考，使自己不断进步。

1.3.2药物咨询服务

ICU药物咨询内容专业性更强，问题更细致深入，除了严格的用法用量、药品不良反应外，药物精准地选用、同类药品间优势比较及药代动力学等内容占有很高的比例。因为重症监护室病人病情复杂，选用药品时会有许多需要考虑的地方，所以要选择最合适的药品有一定难度，尤其是合并多器官功能不全的患者，要考虑到使用药品达到最好疗效的同时，将副反应降低到最低限度。例如肝功能异常病人激素的选择。由于泼尼松龙和甲泼尼龙本身有药理活性，经肝代谢较快，又经肾双途径代谢，对肝脏影响较其他激素小；地塞米松经肾脏排泄，对肝脏影响也不大，所以对于肝功能异常的患者，选用泼尼松龙、甲泼尼龙及地塞米松相对安全。

1.3.3个体化用药建议

ICU患者病情复杂，病情危重，医生在选择药物治疗时，希望能迅速的改善患者的危重病情，往往注重药物疗效偏多，对患者次要的影响相对关注较少。如ICU患者合并高血压、心功能不全、糖尿病的较多，老年患者因器官功能的衰退，尤其是肝、肾功能的衰退，药物代谢动力学和药效学均与成年人有一定的不同，所以在协助制订用药方案时，药师需要更多注意药物治疗的个体化。

1.3.4参与病例讨论

临床药师参加ICU疑难、危重病例与死亡病例讨论，充分与临床医生交流沟通，使自己的知识更加健全、思路更加清楚、经验更加丰富，也明确今后药学服务的重点和难点，从而提高药物治疗水平、杜绝药源性疾病发生，更好地为临床提供全方位的药学服务。

1.3.5药学会诊

复杂术后感染病例的会诊，临床药师除了必须具备扎实的药学专业知识以外，综合的临床知识和经验也十分重要，因为，复杂的术后感染要及时地控制，每一个环节都十分重要，临床药师会诊，不仅仅需要对致病菌做出正确的判断，合理的应用抗菌药物，还需要对患者术中术后病情变化正确的分析、判断和评估，找出当前的主要矛盾和急需解决的问题，在个体化的药学监护下应用安全、有效、合理的抗菌方案，才能逐步控制感染，使患者最终恢复健康。

2 ICU临床药师工作方法

2.1沟通与交流

临床药师参加临床医师查房时，临床医师对疾病的诊断和鉴别诊断分析讲解比较多，对于治疗方案讲解比较少，这就需要临床药师主动和临床医生沟通，把药师所学到的专业知识合理地应用于临床。

2.2善用专业优势，与临床达成专业互补

2.2.1 医生与药师对药物使用的理解可达成良好互补。ICU的患者病情危重，用药品种繁多，易发生药物相互作用，是院内病情最复杂、感染发生率最高的科室。虽然ICU医师有丰富的诊断治疗知识和经验，但对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等知识相对欠缺，而药师的专业知识正可以弥补这一不足。例如临床上常使用PPIS类药物，但对这些药物相互作用方面的内容了解并不是很充分，如PPIS主要通过细胞色素P450系统(主要为CYP2C19、CYP3A4)代谢，其中 CYP2C19多态性对PPIS有不同程度的影响，雷贝拉唑和埃索美拉唑作为新一代PPIS类药物受CYP2C19的基因多态性的影响大大减少，因此与其他通过这一系统代谢的药物之间相互作用也会减少^[4-5]。与奥美拉唑相比，泮托拉唑对细胞色素P450酶系统作用较小，药物间相互作用也很小。所以，当考虑可能存在药物相互作用时，应推荐使用对肝药酶影响小且更经济的抑酸治疗方案。

2.2.2主动积极发挥自主作用，提高患者用药安全性。如长期大量使用头孢哌酮-舒巴坦，需要监护DIC指标、血小板的变化、出血倾向，磷霉素的使用需要监测血钠的变化和溶媒量，伏立康唑的使用需要监护肝肾功能、电解质、滴速和眼睛的检查，多烯磷脂酰胆碱、蔗糖铁的溶媒选择，泵抑制剂长期使用会引起血小板下降等。积极关注患者肝肾功能变化，及时调整相关药物剂量。ICU患者常伴有脑、肝、肾、肺等多个脏器损害，其中肝脏和肾脏是药物代谢、排泄的重要器官，用药不当易发生毒性反应。因此，选用药物除对症治疗外，还要考虑药物的毒性及排泄途径，患者肝、肾功能不全的程度，是否血滤、血透或腹透等因素。对于正在使用容易导致肝、肾功能障碍药物的患者，须关注其肝肾功能变化，并及时做出剂量调整。

2.2.3抗菌药物的合理使用是ICU 临床药师工作重点

在ICU，术后严重感染、多重耐药菌混合感染、多脏器衰竭合并重症感染及难治性呼吸机相关肺炎，通常要使用高级别的抗菌药物，甚至需要联合应用。ICU是抗菌药物使用重点监控部门，尤其是特殊管理的抗菌药物的使用，所以临床医生对抗菌药物的选用格外重视。例如临床药师关于利奈唑胺（斯沃）超说明书用于在骨关节感染上的分析，查阅文献，利奈唑胺能很好地渗透入骨关节组织^[6-8]，《热病》中推荐人工关节甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（MSSE）或甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染备选方案中可选用利奈唑胺治疗。故临床药师建议骨关节感染首选糖肽类药物，如合并肾功能不全或者使用其他方案治疗效果不理想时，可考虑使用利奈唑胺治疗。

2.3擅于思考和总结

     ICU药师要擅于在复杂的治疗过程中发现问题、提出问题、分析问题、解决问题。随着临床药学工作的深入进展，要把自己的工作经验、工作方法、临床药学知识不断地提炼、总结，为后续深入开展工作提供思路和依据。尤其是对特殊人群的药学监护方面，如妊娠期患者的用药监护，肝肾功能不全患者的用药监护等。

ICU 药师要想成功开展药学服务必须做好充分的思想准备，具备扎实的医药学知识，善于观察思考，结合复杂的临床病情，由浅入深的分析和总结，敢于提出自己的意见和观点，与临床医生深入沟通和交流，在临床实践中不断积累经验，争取早日成为一名出色的ICU临床药师。

参考文献

1 Kaye J,Ashline V,Erickson D,et a1. Critical care bug team：a multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumonia[J].Am J Infection Control,2000,28(2)：197-201.

2 Hasan SS, Lim KN, Anwar M,et al.Impact of pharmacists' intervention on identification and management of drug-drug interactions in an intensive care setting[J].Singapore Med J , 2012, 53(8):526-31.

3 Baldinger SL，Chow MSS，Gannon RH，et a1．Cost savings from having a clinical pharmacist work part-time in a medical intensive care unit[J]．Am J Health-Syst Pharm，1997，54：2811-2814．

4马腾,王斌.雷贝拉唑对氯吡格雷抗血小板聚集作用的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2010,18（4）：207-212.

5 谭爱萍. 质子泵抑制剂的合理应用及其影响因素[J].实用药物与临床,2011,14(2):159-160.

6  Metallidis S,Nikolaidis J,Lazaraki G，et al.Penetration of linezolid into sternal bone of patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery[J].Int J Antimicrob Agents,2007,29:742-744.

7 Lovering AM,Zhang J,Bannister GC,et al.Penetration of linezolid into bone,fat,muscle and haematoma of patients undergoing routine hip replacement[J].J Antimicrob Chemother,2002,50:73-77.

8 Kutscha-lissberg F,Hebler U,Muhr G,et al. Linezolid penetration into bone and joint tissues infected with methicillin-resistant staphylococci[J].Antimicrob Agents Chemother,2003,47:3964-3966.

通过优化查房模式培养主动型临床药师的探讨

魏婷

 (哈尔滨儿童医院哈尔滨市邮编150010)

摘要：目的：探讨如何通过优化查房模式培养主动型临床药师。方法：总结我院培养主动型临床药师的经验及带教体会。结果：细化查房内容、明确药师职责，临床药师可以通过患者与医生护士沟通，让查房中的药师建议得以恰当、完整的体现，提高药师专业敏感度，建立主动型临床药师。结论：通过优化查房模式可以提升药师专业敏感度，是培养主动型临床药师的有效方法之一。

关键词：临床药学、查房、主动型临床药师

近年来，随着临床药学的全面开展，临床药师在临床的需求度逐渐提高，这要求临床药师能在专业的领域有着深入的涉及，不少临床药师在学习专业知识的同时忽视了对临床监护点的敏感性的培养，导致出现了一些被动型临床药师，所谓被动型临床药师是指在临床工作中被动的等待临床提出问题，不能主动的发现问题并寻找用药方面潜在的风险的临床药师。通过我院进行了几年的临床药师工作，对如何改善查房环节来促使临床药师提升专业敏感性，总结如下：

1.明确查房内容：

根据ICU专科临床药师培训指南^[1]来设定查房内容:①对疾病的药物治疗提出意见与建议；发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。②治疗是否及时、有效、彻底；治疗时间的长短；有无因用药不当给患者带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故等。以上内容实际是检查是否合理用药并且根据查房情况给予正确的用药建议。^[2]

2.药师查房原则：

临床药师查房的目的是为了了解患者病情变化、熟悉患者用药情况、发现临床药物相关问题，从而促进临床合理安全用药。目前被动型临床药师只参与医疗查房，查房结束也是临床工作的结束，这大大制约了临床药师的价值体现，同时也是致使临床药师专业敏感性下降的主要原因，主动型临床药师应主动参与，主动查房分为以下几个阶段：①自查、②参加护士交班、③参加医疗查房、④进行药学查房、⑤查房后处理。

2.1自查：

自查阶段的主要任务就是更新患者病情信息，目前大部分医院科室的查房时间都在早晨，所以在查房之前药师需要掌握患者最新的病情信息，包括用药、实验室检查等项目，以便于在查房的时候能够根据患者病情的变化提出有价值的建议，做到发现问题，提前干预。

2.2参与护士交班：

想全面掌握患者的情况，就要从多个方面不同的角度去获取患者更多的信息，参与护士交班无疑对于我们了解患者病情是非常有意义的。因为大部分患者在发现不适时首先联系的是护士，所以护士掌握了大量的患者病情变化的信息，这些信息或许就成为了决定患者治疗方向的重要因素。例如：一例甲状腺癌术后合并心衰的患者，考虑其心功能差，给予限水治疗，严格控制患者每日的出入量平衡，护士交班时描述夜间病情中讲述到，因患者夜间盗汗，家属夜间四次要求更换病号服，每次更换完的病号服都是湿透的。这条看似平常的信息，却给予了临床药师重要的提示，临床药师根据患者目前的用药筛选出可调整溶媒剂量的药物，并将此信息和解决方案一并提交给主管医生。

2.3参与医疗查房：

临床医师与临床药师一字之差，所担负的责任却大相径庭，临床医师需要对患者进行正确的诊断，给予正确的治疗方案，评价治疗结果。临床药师则需要对患者正确的治疗方案进行评估，将其调整为不仅正确而且恰当的治疗方案，并且对患者用药全程进行监护，保障患者用药安全。医疗查房中医师需要对患者进行查体，问诊，诊断，制定治疗方案。在这些环节中，需要药师进行干预的是制定治疗方案的环节，主动型临床药师要求药师能提前发现临床中存在的问题，并予以建议改正，而不是等待错误发生之后做总结性整改。所以当医生制定治疗方案的同时，药师也应该对制定的治疗方案进行审核，发现问题，及时与医生沟通，进行改正，将错误扼杀在摇篮，将促进用药安全进行到底。例如：一位诊断为结肠癌的患者，在主诊医生进行医疗查房的时候结合患者的病情，给予制定治疗方案为：患者符合手术标准，进行术前检查，拟明日行结肠肿物切除术，考虑手术感染风险比较大，明日术前1h给予输注美洛培南0.5g。这时药师参与治疗方案的制定，提出术前应用美洛培南不符合卫生部38号令要求，术前1h应用抗菌药主要是为了预防切口感染，根据要求应选用头孢一代或二代或头孢曲松、头孢噻肟预防切口感染。医生接受建议。像这种需要提前干预的错误数不胜数，只有通过参与医疗查房，并且认真自信的审核每位患者的用药方案，才能在其中发现问题，解决问题，做主动型临床药师。

2.4进行药学查房

药学查房，顾名思义是由临床药师进行的查房，药学查房不涉及诊断，只涉及安全合理用药相关的内容。

①    药师需要对患者进行药学问诊，对患者的既往用药、以及目前应用的自备药、保健品进行全面的了解，包括药物的品种、厂家、服药的剂量、疗程以及每日服药的时间。将每日的用药进行全面的分析，对可能发生药物相互作用的进行调整。

②    药师需要在药学查房中针对患者用药对可能出现的不良反应进行监护，有些药物的不良反应是可以通过严密的监护进行预防的，例如：一例房颤患老年者，入院后给予地高辛1.25mg口服治疗，五天后出现呕吐，医生给予西咪替丁止吐治疗，临床药师通过询问患者得知患者服用地高辛后三天便出现了恶心症状，未告知临床医生，药师考虑地高辛的不良反应最初症状就是恶心呕吐，逐步发展为黄视等神经症状，最终发展为心脏严重不良反应，药师排除其他导致恶心呕吐的原因之后，建议医生对其进行地高辛血药浓度监测，通过监测得知患者的血药浓度超标，建议临床给予减量地高兴，通过减量，患者血药浓度回复正常，未再出现恶心呕吐症状。

③    药师需要在药学查房中对患者进行安全用药教育。患者的很多疾病是需要长期服药治疗的，当药师对患者的病情以及用药进行全面掌握之后，可以对患者今后的用药进行正确的宣教，促使患者用药安全。

2.5查房后处理

经过自查、参加护士交班、参与医疗查房、进行药学查房，药师应该收集到患者最全面的信息，通过整合这些信息，综合考虑患者的治疗方案，并将欠妥之处记录下来，与医师沟通。往往患者的病情是瞬息万变的，或许一个小小的失误就会抹杀一条生命，因此药师的建议需要是正确的、及时的。查房后处理的主要内容就是总结发现的问题和临床提出的问题，通过查阅文献书籍，整理正确的解决方法，及时的送达临床，保证患者在第一时间得到正确有效的治疗。

3.小结：

培养主动型临床药师，提高药师专业敏感度，是重视临床药师工作的重要举措，笔者认为，优化改变查房模式只是其中的方法之一，通过细化查房内容、明确药师职责是最直接最有效的方法。临床药师应具备足够的热情，只有积极主动的开展查房工作，才能达到预期目标，而不仅仅是流于形式。^[3]

参考文献

[1] 中国医院协会临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南[M].北京:人民军医出版社,2008.82-87

[2] 王春梅、褚燕琦、王玉琴等 提高临床药师查房质量的初步探讨 [J]药学与临床，2013；16（2）：284-285

[3] 宁华,刘红,张艳华 面向住院患者的药学服务调研与探讨[J]1中国药房,2007,18(11):8771

案例式教学法在县级抗感染专业临床药师临床思维培训的

应用探讨

刘建萍

山西医科大学第一医院

摘要：探讨案例式教学法应用于县级抗感染专业临床药师临床思维的培训方法，提高培训效果。论述案例式教法的作用，通过实例体现案例教学法具体应用，增强了学员分析问题、解决问题的能力 。增强了学员和带教老师的互动，学员积极思考，老师更新完善知识系统并将之灵活运用到培训中 ，均获的好的效果 ；加强临床药师的医学基础知识及临床思维的培养，为今后的临床实践打好基础。

关键词:  案例教学法   临床药师    临床思维

    卫生部20##年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》 中规定医疗机构要逐步建立临床药师制，我国医药卫生体制改革也要求临床药师为患者提供更加优质的临床药学服务。药师的角色逐渐从药品调配转向直接为患者提供临床药学服务。推动临床药师培养工作，山西医科大学第一医院成为临床药师在职培训基地之一，至今已培养了三届县级医院抗感染药物专业学员。县级临床药师的培训尤为重要，我国县级医院的临床药学基础差，临床药师培训的时间6个月，在短时间内要培训合格以往教导式的讲课已经满足不了临床药师培训教育的需求。为此，作者在教学中采用案例式教学法，即“案例演示——临床知识——提出问题——解决问题”^[1-3]。通过四个步骤达到临床药师临床思维培训目的。实践证明，本基地案例式教学法明显地调动了学员的积极性，变死记硬背为主动、使学员牢固地掌握了基础知识，拓宽了知识面，增强了分析解决问题的能力，培养了自主学习的能力，培训效果得到显著提高 。下面以抗菌药物专业为例，谈谈本院在临床药师临床思维培训方面所做的工作以及取得的经验和体会。

1县级临床药师培训的特点

县级临床药师培训情况特殊，有自身固有的特征，临床药师培训的目的是为了在有限的时间内获取更多的知识，对原有的知识结构进行优化和补充。药师由调剂转向临床，临床思维缺乏；县级药师均是在职、年龄偏大，医学知识相对缺乏，同时需要临床实践和基础医学的学习，难免有些力不从心或者矛盾^[4]。但是县级临床药师培训的目的性较强，为了更好适应以后的工作，希望将授课内容和工作实际相结合，解答平时工作中的实际问题，希望将理论与实际更好地联系起来。针对县级临床药师培训的特点．不能照搬课本，应该找适合在职药师的教学模式和方法。

2.案例式教学法

2.1案例式教学法概念

案例式教学法是通过模拟真实的事例,让学生在特定的情景中进行体验、分析、决策,从而培养他们独立思考能力和解决问题能力的一种教学方式。案例教学法起源于1920年代，由美国哈佛商学院(Harvard Business School)所倡导，当时是采取一种很独特的案例型式的教学，这些案例都是来自于商业管理的真实情境或事件，透过此种方式，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，实施之后，颇具绩效。20世纪80年代末,案例式教学法传入我国,这些技能通常是管理者、医生和其他的专业人员所必需的，提高承担具有不确定结果风险的能力。学习环境必须能为受训者提供案例准备及讨论案例分析结果的机会，必须安排受训者面对面地讨论进行沟通。

2.2案例教学法在培训临床思维的作用

2.1 能够满足于临床药师日常工作的基本能力培训需要

    临床药师临床思维培训的理念是加强学员技能培养,使学员在在临床实践中对疾病的预防、诊断、治疗和预后等的思维过程或思维活动。了解专科常见疾病的发病机制、临床表现，应用临床医学知识与技能，具有参与临床药物治疗的基本能力，具有与临床医师、护理人员和患者沟通的专业能力。而案例教学法采用的案例主要来源于工作实践过程的临床实践,学员通过了解案例、分析案例,找到问题的根源,从而避免相关事件的发生,同时,根据所学临床医学基本知识,正确处理具体事件。

2.2重视学员与带教老师的双向交流

    激发学员学习兴趣、活跃课堂气氛、增加培训的趣味性 提高培训效果^[5]。针对学员年龄偏大与在校学生不同，理解力较强^[4]。通过案例教学法，学员拿到案例后，先要进行消化，然后查阅各种临床医学的理论知识．这无形中加深了对临床知识的理解，而且是主动进行的。捕捉这些临床医学理论知识后，还要经过缜密地思考，提出解决问题的方案，这一步应视为能力上的升华。同时他的方案随时由求老师给以引导，这也促使老师加深思考，根据不同学员的不同理解补充新的教学内容。充分发挥了老师的主导地位和学员的主体地位,使枯燥抽象的临床医学理论知识易懂易记,学员印象深刻, 具有对相关实验室检验和辅助检查的报告具有初步阅读和分析能力，具有专科常见疾病临床药物治疗方案设计和评价的能力，提高了培训质量。

2.3鼓励学员独立思考 

    学员在培训中发现、解决潜在或实际存在的临床治疗问题^[6]。案例教学不会告诉临床实践时临床药师应该怎么办，而是要药师自己去思考、去发现，使得枯燥乏味临床药师培训变得生动活泼，临床医学知识在实践过程中得到掌握。而且案例教学的稍后阶段。每位学员都要就自己和他人的临床治疗方案发表见解。通过这种经验的交流．一是可取长补短、促进人际交流能力的提高，二也是起到一种激励的效果。

2.4引导学员变注重知识为注重能力 

    现在医院药学管理都知道知识不等于能力，知识应该转化为能力。学员一味的通过学习临床医学书本的死知识而忽视实际能力的培养，对自身的发展有着巨大的障碍。案例教学法在培训临床思维实践中，临床药师具有与患者、医师及护师交流沟通的能力；掌握为患者提供用药指导的技能；具备在今后可持续开展临床药学工作的能力。

3 案例教学法在临床药师临床思维培训中的运用：

3.1  教学案例本次案例教学选取的案例为临床感染的病例，如下：

    患者，男性，75岁，身高，173cm，体重65kg。咳嗽、咳痰、气短7天。患者于7天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，静息状态下即感气短明显。不伴发热、咯血、胸闷、胸痛等症状。6天前就诊于我院急诊，予以静点“美洛西林舒巴坦 3.75g 2次/日”抗感染，静推“氨溴索 30mg 2次/日”祛痰，补充“氯化钾、复方氨基酸”等支持对症治疗5天后，现患者咳嗽、咳痰、气短症状稍有改善，痰为白色粘痰，量多，不易咳出。今为求进一步诊治入住我科。既往高血压病史12年，血压最高达168/86mmHg,平素规律服用硝苯地平缓释片，1片/日；复方利血平，1片/日，血压控制尚可。2型糖尿病史近10年，平素使用诺和灵30R胰岛素，早、晚各皮下注射12u，血糖控制尚可。9年前患左侧脑梗塞，现遗留右侧偏瘫后遗症，长期卧床8年，生活不能自理。否认心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史,无外伤史,否认食物、药物过敏史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无饮酒史，无冶游史。吸烟史3年，每日约半包，已戒烟近50年。体格检查：T37.1℃,P 92次/分,R 21次/分,Bp 158/74mmHg，听诊双肺可闻及湿啰音，右肺较明显；实验室检查：胸部CT：双侧胸廓不对称，纵隔左偏。左肺门增大，下叶支气管阻塞可能，左肺下叶膨胀不全。双肺多发斑片影及小结节影。双侧胸腔积液，纵隔小淋巴结钙化。尿液分析：葡萄糖+2，潜血+2。血细胞分析：WBC 3.9×109/L，RBC 3.11×1012/L，HB 80g/L。血生化：ALB 24.6g/L,Na+ 129.3mmol/L。痰培养加药敏 荧光假单胞菌 敏感 头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、多粘菌素B、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦；耐药 环丙沙星、四环素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）敏感 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；耐药 环丙沙星、苯唑西林、头孢西丁、克林霉素、四环素。

    入院诊断：社区获得性肺炎（MRSA）、低蛋白血症、2型糖尿病、高血压病2级 极高危险组、脑梗塞后遗症期。

   入院后主要治疗方案：

头孢他啶  2.0g  0.9%氯化钠液  100ml ivgtt  q12h（d1-d9）

左氧氟沙星  0.4g  ivgtt  qd（d1-d7）

0.9%氯化钠液 100ml  兰索拉唑 30mg ivgtt  qd

精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）早晚各 12iu IH

阿司匹林肠溶片 100mg  qd  po

普罗布考片 0.125g  bid  po

银杏叶提取物注射液 70mg   0.9%氯化钠液 200ml ivgtt qd

0.9%氯化钠液 50ml 冲管

氨溴索  30mg 入小壶 bid

胸腺五肽 20mg  0.9%氯化钠液 250ml ivgtt qd

0.9%氯化钠液 100ml 冲管 qd 输蛋白前后

人血白蛋白 10g  ivgtt qd

万古霉素 0.5g  5%葡萄糖液 100ml  q12h 20d/min ivgtt（d3-d24）

3.2  案例讨论及分析

从所给的资料中，学员发现哪些异常的临床表现、体征、实验室检查和影像学检查？异常的信息又能给我们提示什么？说明什么问题？社区获得性肺炎（MRSA）临床诊断依据是什么？MRSA是什么微生物？药敏结果是如何理解的？影像学的提示是什么？与哪些疾病鉴别？该患者合并有多种疾病，此次疾病的主要特点是什么？治疗的主要应在哪些方面？治疗方案有哪些？应如何进行治疗方案的分析？患者在治疗过程中的会可能出现什么反应？哪些临床指标来衡量药物治疗的效果？针对该病例，在药物治疗方面，你有什么建议给医生？

    随着病例资料介绍展开和问题的提出，学员的兴趣被提起，并积极思考所提的问题，发表自己的见解。最后，通过老师进行分析、总结、归纳并做了此次课的小结结束了本次学习，经过采用案例式教学法对他们学习该疾病的临床思维有较深刻的记忆。

    回顾和分析该案例式教学法在培训中的应用，发现案例式教学法在临床药师临床思维培训中应用，由于选用的是具体的实例，而采用的是直观、生动的形式．所以易于临床医学知识的学习和理解，从而能很好地提起学员对临床医学知识的学习兴趣，起到引导学员主动学习，积极思考的作用。其二，案例选择的好，问题由浅入深，能加深学员对该疾病预防、诊断、治疗和预后等临床思维的提高比较明显。其三：该病例在临床不多见，学员半年年也可能未遇见过，通过该案例的教学可弥补临床少见病种的学习，扩大学员的知识面。

   案例教学法能让学员在案例的阅读、思考、分析、讨论中，建立起一套适合自己的完整而又严密的逻辑临床思维方法和思考问题的方式，达到提高学员分析问题、解决问题的能力，进而提高他们的临床思维，提高临床药师素质。

案例式教学法是一个很好的教学方法，它集合了问题式、讨论式、互动式的教学方式，操控难度较大，是否应用自如和带教老师的知识面、老师课堂驾驭能力以及学员自主学习的能力息息相关^[7-8]。

    在实习教学中采用案例式教学法，需要带教老师平时收集病案资料，建立病案信息库，同时带教老师也要不断地学习，扩大知识面，这需要花费大量的时间和精力，也是我们不足的地方，在今后的工作中需要我们加以改进。

4  总结

   由于临床药学是实践性很强的综合性学科，临床药师不仅要有过硬的药学专业知识，能为患者提供与药物有关的信息和建议，还要具备扎实的临床医学基础，结合患者的生理特点和疾病状态选择药物，并就药物治疗中的各种问题与工作伙伴进行商讨，这对临床药师临床思维的培训提出很大的挑战。培训实践证明，采用案例式教学法，增强了学员分析问题、解决问题的能力 。增强了学员和带教老师的互动，学员积极思考，老师更新完善知识系统并将之灵活运用到培训中 ，均获的好的效果 。

参考文献

［1］郑述铭.案例教学结合TBL教学法在临床见习带教中的运用[J].中医药管理杂志,2011,19(7）：648-649

［2］杨静，胡琴，魏芳第，等.案例教学法在药学专业分析化学教学中的应用探讨[J].基础医学教育,2011,13(11):989-990

［3］袁拥华,谷 容,冉素娟.案例教学法在儿科临床药理教学中的体会[J]重庆医学,2013,42(21):2557-2558

［4］王蔚琛，刘 巍，胡业佳 通过案例式教学法提高成人教育学生临床实践能力的探索[J].现代医药卫生，2012,28（19）：3028-3029

［5］范万峰、王山山、毛锡金、王培源.案例式教学法在临床医学专业医学影像学教学中的应用体会[J].西北医学教育,2011,19(6）：1314-1316

［6］祁秀玲，陈俊荣，李 鹏，林忠涛，于 娜.案例教学法在药事管理与法规中的应用[J]中国医药导报，2012，9（9）：144-145

［7］陈奕慧，林红燕，史兆驹，林秀娟.医院感染学案例式教学法运用体会[J]医学教育探索，2010，9（8）：1098-1100

［8］徐志立，杨静娴，陶小军,等.案例教学模式在临床药物治疗学教学中的应用[J],医学研究杂志,2011,40(10):159-160

我院小儿用药专业临床药师培训工作模式与经验分享

黄亮张伶俐曾力楠梁毅

 (四川大学华西第二医院药学部成都 610041)

临床儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学，其服务对象是体格、运动、智能处于不断生长发育中的小儿，其生理、病理等方面都与成人有所不同，具有动态变化的特点^[1]。儿童对于药物的毒副作用较之成年人更为敏感，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此卫生部临床药师培训中开设了小儿用药专业，以培养满足儿科临床药物治疗需要的药学专业技术人才^[2]。

在目前卫生部临床药师培训已开设的14个专业中，小儿用药专业具有用药人群特殊、涉及内容多，培训难度大的特点。儿科培训基地从20##年 春的4家增至20##年春的7家，带教药师人数从4人增至10人左右，无疑仍然是卫生部临床药师培训专业中带教力量最为薄弱的专业之一，如何规范小儿用药专业临床药师培训方法，丰富和完善培养基地教学手段和内容是儿科临床药师培养中的重要课题，四川大学华西第二医院培训基地自20##年春开始招收小儿用药专业临床药师培训学员，至今已招收8名学员，现将我院培训和教学经验做一小结和分享，与同行参考和指正。

1. 把握受训学员现状，明确培训目标

小儿用药专业对应的是儿科学，儿科学属临床医学的二级学科，而其他专业则对应于临床医学二级学科内科学下其他的三级学科，从某种意义上讲儿科是小内科，内容涉及各个器官系统疾病。小儿用药专业要在1年的时间内，要达到《卫生部临床药师培训指南》提出的目标具有较高的难度，培训内容上不可能面面俱到，必须在《卫生部临床药师培训指南》的原则要求下，充分了解和掌握受训学员的状况、自身定位及选送单位的岗位需求，在培训内容上有取舍，有侧重，这才能在1年培训中，达到培养临床思维、搭建基础知识与基本技能框架的目的，使受训学员初步具备参与临床药物治疗的能力，掌握为患者提供用药指导的技能。

我院小儿用药专业目前已招收的8名学员，其学历均为本科以上（硕士生占62.5%）但均无临床药学专业教育背景，职称结构以初级药师为主（占62.5%，主管占37.5%），来自综合医院和儿童专科医院者各占50%，其中仅一半的学员培训前任职临床药师岗位，且工作年限差异较大。在我院的培训中，每一学年之初，带教药师、药学部主任与学员有一对一的沟通交流，了解学员的临床药学基础知识和基本技能掌握情况，既往临床实践经验和业务水平；特别关注学员自身专业定位及学员单位的儿科设置。比如，4名来自综合医院的学员其原单位仅有大儿科设置，儿科临床药师常常面对不同器官系统疾病的患儿，培训中要求有比较广泛的涉及面，而儿童专科医院则细分出各亚专业科室，学员及其单位可能对培训毕业后的专科已有定位，则培训中兼顾全面的同时可略有侧重以利于学员毕业后更好的开展临床工作。

2. 整合基地教学资源，规划培训方案

我院临床药师培训基地工作系由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的临床药师培训工作领导小组，医院院长任组长，分管临床和教学的副院长、教务部主任以及药学部主任任副组长，成员包括了各临床科室主任。这样的领导小组设置有利于充分调动各科室教学资源统一规划教学方案。比如在根据卫生部培训指南制定我院培训计划时，对于学员重点学习掌握的疾病，本着首选疾病负担重，儿科常见病，多发病；以药物为主要治疗手段，药师参与度大，临床对药学服务需求高，这两条原则，儿科各亚专业均提出了自己的意见，具体包括：（1）儿童呼吸系统疾病：肺炎、支气管哮喘；（2）儿童神经系统疾病：癫痫、颅内感染；（3）儿童消化系统疾病：小儿腹泻病；（4）儿童血液、肿瘤疾病：急性淋巴细胞性白血病；（5）儿童泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎、肾病综合征；（6）儿童心血管系统疾病：川崎病、慢性心力衰竭；（7）新生儿疾病：新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿惊厥；（8）儿童营养性疾病：营养不良、维生素D缺乏性佝偻病。

3. 组织基础知识教学，搭建理论框架

在理论知识培训上充分利用四川大学临床医学院和华西药学院优质教学资源，学员可参加《诊断学》、《儿科学》、《临床药物治疗学》、《循证医学》、《临床药学研究方法》、《药学监护》等课程学习。同时发挥教学医院特色，临床治疗组长或指导教授查房过程中有大量的床旁教学内容，各临床科室和药学部几乎每周都有业务学习，给学员提供了丰富的学习内容。另外，基地组织专科临药师床进行系统理论知识培训，课程包括：从理论到实践—药师的临床思维构建，教学药历、病例分析、文献阅读报告书写，药物不良反应，抗菌药物合理使用，处方点评与用药咨询，医学文献检索和利用，从实践到科研—临床药师的科研思维构建，以及各个专科常见疾病的药物治疗。

在常用药物的学习上，每学年之初即将要求学习药物清单发于学员，并采用开展药物学习讲座的方式，学员每周每人1次，提前准备材料，然后利用10-15分钟时间，脱稿讲述1个或1类药物的生产研发市场供应情况、结构特点、作用机制、适应症、用法用量、禁忌证、毒副作用、注意事项与药学监护要点。实践证明这种方式不经能督促学员自觉学习常用药物，还能有效的提高学员查阅资料，归纳整理文献的能力，以及口头表达和沟通交流的能力。

4. 引导基本技能培养，提升实践能力

把对学员基本技能的培训引入到临床药学日常工作中，让学员在临床实践中逐步熟悉儿科临床药师工作模式。

4.1 医嘱审核

学员在带教药师的指导下，每日需完成对所在治疗组医嘱的审核工作，填写医嘱审核表，该项培训工作能促进学员熟悉患者治疗方案，掌握常用药物剂量配伍，在对问题医嘱与管床医师沟通的沟通中提升了沟通交流的能力。

4.2 用药教育

学员在带教药师的指导下，每日需完成对所在科室出院患儿家长的用药教育。具体流程为医师书写出院证明，开具出院带药医嘱，总务护士完成医疗结算后，将出院证明书和出院带药处方交临床药师，药师审核处方无误后，到床旁进行出院用药教育并告知随访时间及出院结算流程。这一模式不仅为护理老师分担了部分出院宣教工作，也保证了出院患者均能得到用药指导。

4.3 药历书写

教学药历书写是临床药师培训工作及其考核的重要内容，药历书写往往占据学员大量时间和精力，药历中容易出现大段对疾病诊疗指南、药学专著及药品说明书内容的摘抄，药历评阅采取开放式的评价方式，临床医师对教学药历的评阅要点不够明确。对此，我们在小儿用药专业培训教学药历书写中采取了以下措施保证教学质量：（1）要求教学进行实时记录，并将培训要求的30份药历分为到每月完成3份，纳入带教药师日常工作考核内容，受药学部质量管理小组监督，避免出现学员在培训后期集中赶制药历的情况；（2）在患者选择上，应以常见病多发病为，尽可能选择诊断明确，并发征少，治疗方案符合相关诊疗原则的患者，要求每月3份药历中必须由1-2名是纳入临床路径的病例，以确保学员对培训指南要求掌握的常见疾病及其治疗方案有较好的掌握，也配合三甲评审标准中对临床药师参与临床路径患者管理的要求^[3]。（3）在教学药历最后编制药历质量评价表，有效引导临床带教医师针对各条项目进行评分，弥补开放性评语评价方式的不足。

4.4 病例分析与文献阅读报告

病例分析和文献阅读报告不仅是完成相关纸质材料，更重要的是培养学员针对临床问题查证用证的过程，并在做病例分析讨论的过程中培养学员的逻辑归纳、语言表达能力。我们要求提前一周准备讨论病例资料，提供给所有带教药师和培训学员，并明确重点讨论问题，现场讨论时所有学员和带教药师均须按顺序发言，最后由病例资料准备者进行总结，这种以问题为引导的教学模式可充分发挥学员的主观能动性，形成良好的专业沟通交流氛围。

4.6 不良反应监测、分析、上报

除了对药品不良反应基础知识，常见药物不良反应及其处置原则、医院不良反应监测相关制度及上报流程进行系统培训外，基地要求培训学员每人每月至少完成2例药品不良反应的收集、整理、上报工作，同时对于新的以及严重不良反应要求学员在带教药师的指导下完成严重不良反应情况分析，定期向临床通报。

4.7 处方点评

我院处方点评工作采用调剂药师负责数据提取分析汇总，临床药师负责审核报告的模式，但应该看到在不少医院特别是基层医院该项工作仍是临床药师的重要工作内容之一，为满足受训医院的需求，我院培训基地也要求培训学员在带教药师指导下完成少量（每人每月10份住院患者医嘱点评）处方点评工作。

5. 严肃基地工作纪律，保障培训时间

足够的临床实践时间是培训质量的基本保障。卫生部培训指南对于培训时间有严格要求，学员全年实际工作（学习）日不得少于49周，1960小时，按每天8小时计算为245天。一年扣除法定节假日和双休日外应有251个工作日，即学员培训中全年除法定节假日和双休日外请假时间共计不得超过6天。我院基地要求学员早晚登记到达离开时间，不得无故请假缺席，请假1天以上需书面假条交教务部批准，3天以上需经基地负责人同意。

为保障学员临床时间，基地对带教药师也做了严格要求，带教药师参与临床查房每周不得少于4次，原则上不得无故缺席。带教药师的临床实践工作情况由药学部质量管理小组每月检查，并纳入其绩效考核。

6. 增加循证药学培训，体现基地特色

我院药学部也是四川大学华西第二医院循证药学中心，循证临床药学和药事管理学研究与实践、循证决策与管理是中心的主要研究方向。作为临床药学实践和科研的重要方法之一的循证药学也我院基地的特色培训教学内容。在这里学员可参与四川大学华西临床医学院、华西循证医学中心承担的《循证医学》课程学习；也能全程参与药学部承办的国家级继续教育项目《循证药学培训班》，接受详实具体循证方法学培训；也可在学有余力的情况下优先参与合理用药国际网络（INRUD）中国中心组高风险人群药物管理组的循证药学研究项目；同时，还可以在临床实践中自行发现问题，在带教药师指导下运用循证方法学展开研究，解决问题。

7. 小结与工作展望

经过2年的教学实践，我院小儿用药专业临床药师培训已摸索出一套具体可行的工作模式，培养的学员也收到其原单位好评。但应该看到相较于其他专业，小儿用药专业培训起步晚、带教师资力量薄弱，培训内容多，且面临儿童专用药品短缺，用药证据相对缺乏，治疗风险高，医患沟通趋于困难等特点，如何进一步运用教学方法和质量管理工具，在培训实践中发现问题，做好持续改进，优化培训流程，规范带教模式，探索带教药师绩效考核方法，带动儿科临床药师整体水平的提示，是下一步我们需要研究解决的课题。

参考文献

1. 薛辛东,杜立中.儿科学.人民卫生出版社,北京2007.

2. 中国医院协会药事管理专业委员会.小儿用药专业临床药师培训指南（试行）,2011.

3. 卫生部.三级儿童医院评审标准,2011.

教学药历书写模式的设计与应用

吴朝晖  王长连  黄品芳  林翠鸿  林荣芳

（福建医科大学附属第一医院药学部福州350005）

摘要:介绍我院教学药历初始治疗方案分析和药物治疗总结两部分的书写模式与要求，并举例说明，以期为临床药师培训提供借鉴。

关键词: 教学药历，临床药师，临床药师培训

教学药历书写是临床药师培训的重要内容之一，对培养学员系统临床思维、养成理论联系实际的习惯、锻炼书面表达能力、积累临床经验具有重要意义^[1]。中国医院协会临床药师培训专家指导委员会对教学药历书写格式作了明确规定，即教学药历内容包括患者一般情况、入院记录、初始治疗方案分析、药物治疗日志、药物治疗总结及带教老师评语^[2]。

我院是卫生部临床药师培训基地，在教学过程中发现，初始治疗方案分析及药物治疗总结是教学药历教学的难点和重点。针对学员在培训过程中存在的问题，本培训基地在多年教学实践基础上，设计了相应的药历书写模板，并在实践中不断改进，取得良好教学效果。现以肺炎药历的书写为例，将相关内容介绍如下。

1  初始治疗方案分析

初始治疗方案分析要求学员重点结合临床诊断及相关指南进行分析。我们设计的书写模板内容包括：主要诊断分析、病史特点归纳、治疗原则说明、药物治疗方案分析等四部分。

1.1      主要诊断分析

为了帮助学员掌握临床基础知识，培养临床诊疗思维，我们设计的书写模板，为：“患者有……症状、……体征、……实验室检查和器械检查（阳性或阴性结果），符合××指南关于××病的诊断，并排除其他××疾病，所以诊断为……。”具体要求学员参照各种疾病相关诊断标准进行书写。

教学过程中发现，学员在初始阶段对患者信息未能加以整理，往往包罗了无关的症状、体征及检查。如有学员对肺炎诊断分析描述为“患者青年女性，突发发热、咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，血常规WBC 4.28×10^9/L，N% 67.2%,CRP 27.05mg/L，PCO₂ 27.7mmHg，肺部CT示双肺炎症，诊断肺炎明确”。该描述未能抓住信息要点，在带教药师指导下，修改为“患者青年女性，突发发热、咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，CRP 27.05mg/L，肺部CT示双肺炎症，没有肺结核等疾病依据，诊断为肺炎明确”。

1.2      病史特点归纳

药师书写药历与医生书写病历对病史特点的描述应有所不同。医生侧重于从

诊断和鉴别诊断方面归纳病史特点，而药师则应侧重于从治疗方案合理性分析方面归纳病史特点。例如肺部感染病例，学员可从其流行病学、感染诱因、判断病情严重程度的指标、既往治疗用药及其其疗效、肝肾功能状态、有无潜在药物相互作用等进行分析归纳，从而有助于药师评价药物选择是否恰当、用法用量是否合理等。

为此，设计的书写模板包含以下内容：（1）基本资料特点归纳：性别、年龄、身高、体重及基础疾病；（2）起病情况特点归纳，如：急性起病还是慢性起病，有无诱因、病程长还是短；（3）主要阳性及阴性体征特点归纳；（4）主要检查结果特点归纳：如肺部CT提示炎症，应归纳病灶范围及大小；如血象升高，则应归纳其升高程度、是否中性粒细胞升高为主，能否提示阳性或阴性菌感染，是否伴有红细胞、血小板改变等；（5）病情严重程度判断：如根据CRUB-65或PSI等评分表评估肺炎严重程度；（6）肝肾功能、血清蛋白水平等影响给药剂量调整、药物选择因素评估；（7）其他：如是否存在或潜在药物相互作用等。

在教学药历书写教学中发现的另一问题是未能准确归纳出病史特点，只是相关内容和问题简单罗列。例如以下为学员有关病史特点记录“（1）患者30岁青年女性；（2）起病急，病程短。4天前疲劳、受凉后出现畏冷、发热、咳嗽、咳痰，进展较快，出现气喘、声音嘶哑等症状；（3）听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿；（4）血象示WBC、中性粒细胞比例正常，CRP偏高， PCO₂ 偏高，BNP正常；（5）无其他基础疾病；（6）PSI评分<70，CRUB-65评分0分，可归为低危组。”可以看出特点分析不明显。在带教老师指导下，修改为“（1）患者为30岁青年女性；（2）起病急，病程短，有明显的诱因(疲劳、受凉后出现)；（3）肺部体征不明显，仅右下肺少许湿啰音，范围不广，但有过度通气的表现（PCO₂ 降低，但BNP正常，排除心脏因素所致）；（4）血象正常，不符合青年患者急性感染的表现，也可能与患者院外抗感染治疗后下降至正常。CRP22mg/L升高不明显；（5）无其他基础疾病；（6）肝肾功能正常；（7）该患者PSI评分<70，CRUB-65评分0分，可归为低危组；（7）院外接受静滴头孢噻肟2g  q12h治疗3天，症状改善不明显。”

1.3      治疗原则说明

各种疾病均有相对应的治疗原则，但临床实践中面对的具体患者往往患有多种疾病，学员应学会鉴别病情的轻重缓急，根据患者的主要诊断、药物治疗的主要问题，相对应的治疗原则进行归纳总结，避免各种疾病治疗原则的罗列与堆砌。

1.4      药物治疗方案分析

药物治疗方案分析应重点突出，对于肺炎的药历书写，要求学员重点分析抗

感染治疗方案，其它治疗药物简要分析于后。

1.4.1 合适抗感染治疗方案选择与分析

根据病史特点、临床诊断和治疗原则，结合相关指南确定并评价合适的抗感染治疗方案。我们设计的书写模板是：“根据××疾病的治疗原则，患者主要进行抗感染治疗，辅以解痉、平喘、化痰等对症处理。根据××指南，结合患者的××病史特点，适合的药物治疗是……”。在这一部分的在教学过程中强调要有的放矢，主要围绕个体患者的疾病、药物治疗及病理生理特点加以分析，避免未加分析地摘抄药品说明书或治疗指南。

1.4.2 医生抗感染治疗方案特点分析

学员应主要针对医生处方的抗感染药物的特点，包括抗菌谱能否覆盖常见致病原、药动学特点是否适合该患者的病理生理状况、是否需要联合用药等进行分析。

1.4.3 抗菌药物选择合理性判断

根据上述两部分的分析，对医生处方的抗感染治疗方案是否合理做出判断。若不合理或不符合指南推荐，则应进一步分析如何调整方案，给出药师的建议，并注意临床观察验证以积累经验。

1.4.4抗菌药物用法用量合理性分析

密切结合患者的病情严重程度、肝肾功能、是否存在相互作用等分析与评价给药剂量、溶媒、给药途径等合理与否。

1.4.5 其它治疗药物合理性分析

按照抗菌药物合理性分析的步骤简要分析治疗方案中其它治疗药物合理与否。

该初始治疗方案分析模板存在的问题是各部分间或有重叠之处，实际分析中有时难于严格区分各部分，为此本基地要求学员开始书写药历阶段严格按上述要点段落式书写，后期待临床思维形成后可综合书写。

2          药物治疗总结

2.1治疗经过小结

为了避免学员简单拷贝病例中现病史资料或照抄医生的出院小结，本基地为治疗经过小结设计了书写模板：“患者男/女，××岁。既往有××年的××病，××年的烟酒史/无吸烟饮酒史，对××过敏/无药物食物过敏史。此次因 ……（主诉的内容）于××月××日入住××科。入院体检发现……（阳性体征），结合院外的……检查和/或入院后的……检查，诊断为……疾病。综合……指标等，其病情轻/中/重（或其他评分工具的评分结果）。入院后初始给予……药治疗，效果（好/不好），（主要表现在）复查××项检查的××指标由××值升至/降至××值，故于入院后第××天，更改治疗方案为……。此后的××检查示……，……症状、……体征较前明显/无改善，病情好转/治愈/治疗无效，于××月××日带……药出院/自动出院。”

2.2全程治疗合理性评价

    该部分简要总结（评价）整个治疗过程是否合理。如以下是带教药师指导某学员进行治疗过程合理性评价：“患者入院后诊断为重症肺炎，给予美罗培南联合阿奇霉素抗感染治疗。药物选择及给药剂量、给药方法均合理。治疗过程中痰培养结果回报为脑膜脓毒性伊丽莎白菌，鉴于患者病情好转，给予药敏试验敏感的左氧氟氟沙星降阶梯治疗，同时又可针对致病菌治疗，换药及时、用法用量合理。”

2.3经验总结

经验总结即分析与总结成功的临床用药经验或失败教训，是提高学员临床思维能力、积累合理用药经验的有效途径。其与初始治疗方案分析的不同之处在于初始治疗方案分析是基于当时掌握的资料如有没有耐药危险因素、院外治疗药物及治疗效果、感染相关诱因、感染场所等分析方案是否合理；而经验总结是事后分析初始治疗分析是否全面，从结局探讨治疗得失。例如，初始治疗方案分析合理，但治疗结果却失败时，学员可总结初始分析是否遗漏重要症状、体征、检验指标；或用药史、流行病学等资料未能正确引用；或是否对患者病情严重程度估计不足等。

由于学员知识积累不足，相关总结不一定准确、深入，但我们教学过程中强调学员一定要有自己的想法和判断。比如一位学员写到“从治疗的结局看，患者住急诊科期间的药物选择及治疗时间不当，考虑可能与频繁换药，未达到有效治疗时间有关，且当时若根据CAP指南选用呼吸喹诺酮类也许病情的转归就不一样。”该分析可能不一定很成熟，但通过类似训练将有助于学员培养临床用药思维能力。

2.4药师参与本次药物治疗工作的总结

该部分要求从医护患三方面总结药师参与的药物治疗相关工作，体现药师价值，树立工作信心。以下为一位学员根据带教药师指导书写的总结实例：“药师全程积极参与本次治疗：（1）实时与患者沟通交流，入院时采集既往病史和既往用药史，评估患者的用药依从性。治疗过程中每天了解患者病情和用药情况，及时提醒患者正确的服药方法，出院时对患者做了相关的用药教育和健康宣教；（2）药师通过对药物治疗的监测，及时发现治疗中出现的问题，及时与医生沟通，为合理治疗方案提供建议，比如患者使用利巴韦林抗病毒治疗，同时患者有肝功能异常，患者病情好转的情况下，考虑利巴韦林对肝功能的影响，建议医生停用利巴韦林，医生采纳。”

3  小结

根据我们设计的初始治疗方案分析及药物治疗总结书写模板进行教学药历书写，学员普遍反映能更快掌握教学药历书写套路，在教学实践中取得良好效果。由于这些模板仅仅从框架上对学员药历书写进一步细化并规范，药历中具体内容分析是否准确、深入取决于学员自身知识积累程度和综合运用能力，也是带教药师批改指导重点之处。

参考文献

[1] 叶晓芬，蔡映云，吕迁洲. 书写教学药历的意义[J]. 上海医药,2014,35(1):41-43.

[2] 中国医院协会临床药师培训专家指导委员会. 临床药师培训指南[M]. 人民军医出版社,2008:49-52.

如何提高临床药师培训学员的临床实践能力

徐萍肖轶雯原海燕刘艺平

（中南大学湘雅二医院  湖南长沙  410011）

自20##年卫生部临床药师培训和20##年临床药师制试点工作运行以来，一大批经过培训的临床药师活跃在临床一线，成为提高临床合理用药水平的一支重要力量。但据卫生部医院管理研究所药事管理研究部和北大药学院以及四川大学华西药学院的联合调查显示：很大一部分临床药学工作人员仍以日常药剂工作为主，仅能保证60%以下的时间参与临床工作；在临床上也以观察学习为主，在提供专业咨询信息、帮助医师进行用药决策、审查发现用药问题、避免用药差错等方面尚不能发挥充分作用，距深入临床、成为医疗团队不可或缺的一员尚有较大差距^[1-3]。目前，除医疗体制等外部因素的影响外，临床药师作用和地位尚不够明确的自身原因主要包括：一是临床药师参与临床用药尚属起步阶段，对参与临床医疗工作和临床药物治疗工作也尚未适应，缺乏与临床医务人员和患者有效沟通和灵活应用药物知识的能力；二是我国现有的临床药师人才大多是接受化学模式为主的“药学专业”通科教育，是在医院通过临床药师岗位培训和临床实践、在临床医师指导和帮助下转变过来的，没有经过系统的“临床药学”高等教育，本身尚需充实临床医学相关基础和药物治疗学等实践相关的知识和能力^[2-3]。

作为卫生部首批临床药师培训基地带教师资，笔者至今已专职从事临床药师工作12年、带教学员8年。在日常的临床实践、培训带教过程中，“如何规范地进行临床药师的培训、带教？当前医疗环境下，怎样在临床实践中充分体现临床药师的作用和价值？”等这类问题经常萦绕在心头。笔者将结合本单位卫生部临床药师培训基地的教学实践和个人亲身体验初浅地谈谈在带教中如何提高临床药师培训学员临床实践能力的看法和体会。

一.  根据个性化需求进行针对性带教

尽管卫生部对于申请参加临床药师培训的学员条件有明确规定，但来自不同地区和不同医院的培训学员在知识结构、工作经历、预期目标等方面会存在较大差异。因此，带教老师应在充分了解新学员的不同知识背景、不同需求后，对其进行针对性带教。自20##年起，我们基地会对每位新学员进行问卷调查，主要了解学员在参加培训前掌握了哪些理论知识、参加过哪些临床实践工作、自身参加培训的目标及初步学习计划等。这样，在随后一年的培训过程中，在保障完成培训指南要求的学习任务外，基地带教老师会根据学员不同的基础和需求提供针对性的指导和带教，尽最大限度提供适合每位学员的个性化指导。

二.  分阶段制定并完成培训目标

    部分学员在刚开始进入基地培训时会感到比较迷茫，分析下来主要可能有两个方面的原因。一是因为自身掌握的知识较少，初入临床什么都感到新鲜，什么都想学而又不知从何学起；二是在面对具体临床病例时，不知道作为临床药师应该重点要关注什么。事实上，对于每个新学员来说，尤其是那些临床实践经历较少的新学员，在培训过程中一般会经历适应期、知识积累期、知识应用期和冲刺期等几个阶段。学员对临床药师工作的认识同样也会经历一个由新鲜、迷茫到逐步了解、清晰的过程。作为带教老师，应和学员一道共同制定出每个阶段不同的学习目标。例如：在知识积累期，带教老师应和学员一道，共同明确本阶段学员需要重点掌握哪些临床知识和药物知识、需要了解哪些内容等，学员的自觉性对这个阶段学习目标的达成影响很大；在知识应用期，带教老师则应尽力为学员提供发现、分析和解决临床用药问题的实践机会和平台，并在临床实践过程中，帮助学员逐步建立和提高其解决临床用药问题的思维和能力，带教老师自身的能力和带教水平对这个阶段目标的达成影响较大；而作为最后的冲刺阶段（模拟考核），带教老师要充分发现并帮助学员加强对所掌握知识归纳总结和灵活应用的能力和技巧，虽然时间不长，但很多学员都反映这个阶段的训练对他们帮助很大。

三.  着重于学员临床实践能力的培养

参与卫生部临床药师培训带教的首都医科大学宣武医院和复旦大学附属中山医院的临床医生均认为临床药师的实践培训是使药学人员由“学药”向“学用药”转变，培养的重点应该是让药师具有在复杂疾病面前灵活正确应用药物知识的能力^[4-5]。笔者非常认可这种这点，并认为作为临床药师的临床实践能力最主要有两点，一是发现、分析和解决临床用药问题的能力，二是在临床实践中准确表达和灵活沟通的能力。在日常的查房、病例讨论和会诊过程中，我们经常会问旁边的学员 “患者存在哪些药物治疗问题？”、“患者最主要的药物治疗问题是什么？”、“怎样解决患者的这些问题呢？”通过这样反复的提醒和训练，学员发现、分析和解决临床用药问题的能力逐步得到锻炼和提高。此外，对于学员有效表达和沟通能力的培养，我们则通过反复训练和指导学员的模拟问诊、床边问诊、用药教育、文献阅读报告以及病例汇报，如带教老师对部分学员的文献阅读报告和病例汇报的材料甚至修改3-4遍，使得那些在培训前原本不知道如何与患者和医生沟通的学员基本都敢于在临床实践中条理清楚地陈述和准确表达自己的想法了。而对于那些本来基础较好的学员，则会在带教老师的指导下，让学员积极参与到为年轻医生的小讲课中，尽力为他们创造更多锻炼和展示的机会。在给我们基地的反馈调查中，很多学员都认为文献阅读报告对他们在综合文献、寻找解决问题的方法以及准确表达等各方面能力均有很大帮助和促进。

四.  加强临床工作思维的建立、提高灵活应用知识的技巧

俗话说“授之以鱼不如授之以渔”，在对学员的培训带教中，我们基地一直强调对学员临床工作思维和方法引导远胜于对专业知识的传授。例如，很多学员刚开始撰写教学药历和病例分析时，主要依靠于医生的病志记录和药品说明书，经常不能结合到具体患者进行准确分析，尤其是在对药物治疗原则和用药方案进行分析的过程中，往往条理不清、依据不足、主次不分、不知所云。针对这些问题，我们在强调学员们需要具备批判性思维的同时，为学员们制定了一个陈述和分析具体临床病例时的思维导图（详见图1），逐步引导学员们建立临床实践的思维过程并能因此准确有序地表达和陈述。

为锻炼和加强学员灵活运用知识的能力，我们基地近2年在集中学习的安排上参考美国Pharm D的课程安排形式，即每次理论课后一定时间内都会安排相应内容的案例实践教学，除巩固理论内容外，最主要的是增强学员理论联系实践、灵活应用理论知识的能力。此外，有些学员虽然掌握了较扎实的理论知识，但在面对具体用药问题时仍不能灵活自如地去应用。对这些学员，我们带教老师就会给予他们尽量多的亲身实践、体会的机会，在临床会诊和病例讨论中让他们先提出自己的问题及解决方案，带教老师再逐一进行阐述和解答，以此来帮助学员提高灵活应用药物知识的能力和水平。

五.  其他建议

结合国内临床药师工作现状，个人建议目前在临床药师的培养上应该从“全科为基础、专科为目标”着手，即对于低年资的临床药师，应该首先在打下一个宽而坚的基础上再逐步朝窄而专的方向发展，这也是当前临床药师工作体制和个人长远发展所需。同时，在参考成熟的临床医生专业人才培养体系和国外临床药师培养过程来看，建议在具有相应条件的基地单位实行“住院药师培训制度”，以此来更进一步促进临床药师的临床实践能力和人才培养。最后，建议基地加强与培训学员，尤其是已结业学员的沟通反馈。带教老师和培训学员之间一定是一个“教学相长”的关系，特别是那些已经完成了培训，回到本单位工作后的培训学员，他们对基地教学内容和安排的反馈和建议常常能给我们意想不到的惊喜和收获，使我们在带教过程中不断地修正和改进。相信，在大家共同的努力下，临床药师培训带教工作会离我们期望的目标越来越近，这支队伍的能力也越来越强大！

图1：湘雅二医院临床药师培训学员用思维导图

参考文献

1.         包宁疆，邵宏，聂小燕，吴永佩，颜青，李喜西，杨巍，王宁，郑凯，魏艳红，史录文。我国临床药师培训试点情况调查与分析［J］. 中国药学（英文版）2011；4：410-414.

2.         魏艳红，邵宏，李喜西，史录文等。我国临床药师工作现状与分析。中国新药杂志 2011;20(9):844-848.

3.         胡明，蒋学华，吴永佩，颜青，李喜西。我国医院药学服务及临床药学开展现状调查（二） 临床药学工作开展状况调查［J］。中国药房 2009；20（13）：1030-1032.

4.         王春梅，褚燕琦，王育琴等。从医师角度探讨临床药师的培养。中国医学教育技术 2011;25(1):70-72.

5.         叶晓芬，蔡映云。再论临床药师培养中应处理好的几个环节。中国医院 2009;13(11):14-15

抗肿瘤药物临床药师培训及其参与合理用药的应用进展

　

王璇郑晓媛顾鹏姚瑶张蓉

（第三军医大学新桥医院药剂科，卫生部临床药师培训基地，重庆，400037）

摘要：临床药学是药学的重要分支，临床药师为病人提供药学监护，优化了使用药物治疗，促进康复，加强了保健和疾病的预防。开展临床药师教育，有利于临床用药审查，并将为培养临床药师的工作提供参考。 回顾近年来国内外的临床药师及抗肿瘤药物专业临床药师的培训经验和合理用药的进展情况，分别对临床药师培养模式、理论课程设置、药学查房带教、临床记录书写和业务学习等方面作了总结。本文通过系统性的回顾了和对比了国内外的临床药师的培养方案，从理论和实践两方面的应用进展分析了临床药师在临床中的重要作用。

关键词：抗肿瘤药物；临床药师；带教模式；课程设置；药学查房

中图分类号：G642    R965    文献标识码：A   文章编号：1673-6273（2013）

Improvement of Training Scheme Design and Experience for Antineoplastic Clinical Pharmacist Training Base

ABSTRACT: Clinical Pharmacy is an important branch of pharmacy, clinical pharmacists provide pharmaceutical care to patients, to optimize the use of medications to promote rehabilitation, strengthening health and disease prevention. Conduct clinical pharmacist education is conducive to clinical drug review, and will provide a reference for the training of clinical pharmacists work. Review recent progress in the training of clinical pharmacists and anticancer drugs experienced professional clinical pharmacists and rational use of drugs at home and abroad, respectively, clinical pharmacist training model, the theoretical curriculum, teaching rounds pharmacy, clinical records and other aspects of writing and business learning summarized. Through systematic review and comparison of the clinical pharmacist training programs at home and abroad, from the theoretical and practical application progress both analyzes the important role of clinical pharmacists in the clinic.

Keyword：Antineoplastic; Clinical pharmacist; Teaching mode; Curriculum provision; Pharmaceutical ward round

Chinese Library Classification(CLC):G642    R965     Document code: A

Article ID:1673-6273(2013)

当前，国内外的临床药师（clinical pharmacist，CLP）在所有的医疗保健机构中均占有一席之地，但临床药学的兴起最初开始小型医院和诊所，其根源于CLP经常与医师和其他医护专业人员密切合作^[1-3]。CLP直接与医生，其他卫生专业人员和患者接触并工作，以确保处方为患者提供的药物有助于达到最佳的健康结果^{[4, 5]}。CLP与医生和其他卫生专业人员经常及定期互动，有助于更好地协调照顾患者^[6-8]。

随着我国医疗改革进程的深入，药学服务（pharmaceutical service，PS）的模式由传统的药品供应模式逐渐转变为“ 以患者为中心”的PS模式^[9-11]。卫生部在20##年颁布的《医疗机构药事管理规定》中提出，医疗卫生机构要逐步建立CLP制，以合理用药为核心的临床药学已成为医院药学的发展方向。第三军医大学新桥医院于20##年7月成为第三批卫生部CLP培训基地，可承担“ 呼吸内科”、“消化内科” 及“抗肿瘤药物”三个专业方向的CLP培训工作。迄今为止，在本院通过培训并通过卫生部组织考核的学员共20名，目前尚有三个专业共9名学员正在接受培训。由于我国CLP培训仍处于起步阶段，尽管卫生部CLP专业培训指南对培训内容作了基本要求，但实施过程中仍需要根据实际情况进行调整，做进一步的完善和细化。为此，笔者将抗肿瘤药物专业CLP培训及相关研究进展做一综述如下。

1 临床药师的教育模式

美国的CLP要求在生物医学，制药，社会学等临床相关学科中受到广泛的教育。大多数CLP有药学博士学位或已经完成一年或一年以上的研究生培训^{[12, 13]}。另外，许多CLP也可以选择通过美国药剂师协会（BPS）认证。药剂师可能会成为一个委员会认证的药物治疗专家（BCPS），包括认证肿瘤学药剂师，核药剂师，营养支持药剂师，精神病药剂师，门诊医疗药剂师等^{[14, 15]}。还有的按药物治疗专业分科，如心内科和传染病，它被表示为一个“额外资质”，为了获得这些“额外资质”，CLP首先必须是一个已经认证的药物治疗专家，然后提交一个药剂专业委员审查，以确定它们是否将授予额外资格^[16-18]。

根据我国国家相关要求^{[19, 20]}，本院成立了以主管院长任组长的CLP培训管理小组，由已获得卫生部CLP培训师资资格的CLP具体负责带教工作。并制定了与培训相关的一系列院级制度，明确各级各类人员的职责与工作范围，在管理上做到有法可依，有据可查。另由一名责任心强的非专科CLP担任教学秘书，配合带教老师处理日常工作，包括每周教学任务的部署、学员资料的管理、考勤等。本院肿瘤科为全军肿瘤研究所，临床师资丰富，优选了三个副高级以上的资深医师与带教CLP组成带教小组。其主要培训流程为三名医师分别负责三名学员的医疗查房带教及对应学员作业的批改，学员可在三个治疗组间适时调换。笔者作为带教CLP，统筹负责三名学员的药学查房及PS带教。此带教模式践行了带教临床医师及带教CLP分别的职责，强化了临床管理的同时也保障了临床学习资源的优化利用。前期的培训工作显示太过死板的培训计划不适宜与具体带教工作同步，后期笔者与带教医师共同制订了灵活的培训计划，即基于肿瘤病种的相对独立性，将培训内容分成板块，根据临床病例资源情况做教学进度的对应调整，使CLP培训计划更具有全面可行性。实践表明，与临床实践对应的培训计划比预先设置的计划更详细，阶段性学习目的更明确，可操作性与效果均大大增强。

2药学培训课程设置

美国的CLP专家对在治疗药物的使用过程汇总，同时对病人和其他医护专业人员定期提供药物治疗评价和建议^[21]。CLP主要提供的信息是有关药物安全，适当和符合成本效益的药物的使用和建议。过去CLP仅限于医院，诊所或教育机构。然而，现在CLP可以通过药物信息热线，以防止可预见的用药失误。另外，CLP也需要使自己更容易地提供给公众用药信息^[22-24]。

来本院参加培训的学员均通过药学教育背景、工作背景、综合素质等方面的筛选，符合卫生部要求^[25]，具有一定的医院工作经验，因此理论学习的重点放在对相关临床基础知识的查漏补缺以及药学知识的临床应用上。针对抗肿瘤药物专业方向的培训学员，还特别加入《肿瘤内科学》课程，在学习每个病种前进行对应肿瘤专业的医学基础知识的集中授课。

CLP的核心技术是药物的合理应用，所以在上临床前对培训学员进行药物基础知识的强化是十分必要的^{[26, 27]}。学习方式主要采取由带教老师按药理分类集中授课，学员自行熟悉说明书及测验讲解的形式。根据本院药物的实际使用情况，参考卫生部医院药事管理委员会颁发的《CLP培训指南》，笔者在培训计划中罗列出需要学员重点掌握的50余种常用抗肿瘤药物及20余种肿瘤内科常用的辅助用药。针对所罗列的50余种抗肿瘤药物，要求学员熟悉其作用机理、药效药动学特征、不良反应等，以便在临床上结合病种具体学习化疗方案的组建、用法用量及药学监护。如氟尿嘧啶，前期必须熟知是抗代谢类的细胞毒性药物，属于细胞周期特异性药物，容易出现骨髓抑制、粘膜毒性等，明确其在消化道肿瘤中的治疗地位，在临床实践中则需进一步掌握其在结肠癌FOLFOX、FOLFORI等化疗方案中的组成、持续静脉给药的使用方法及血象监测、腹泻处理等药学监护要点。基于抗肿瘤药物多属于细胞毒性药物，所以相关的辅助用药必不可少，亦需要掌握，如升白细胞药、止吐药、止痛药等。

培训学员在临床上不可避免的会遇到问题，但有时希望尽快给出答案，却往往忽略了准确性，所以首先要求学员树立“严谨是CLP的重要素质, 对临床严谨就是对自己负责”的态度^[28]，其次在上临床前教授学员寻找证据解决问题的PS基本技能是必要的。遇到问题，首先是参考卫生部颁布的各种法规、各种疾病治疗用药指南、说明书、《新编药物学》等现有的信息资源，如果有就直接利用，但并不是所有的临床用药问题都能直接收集到证据，所以还需要综合分析评价信息资源的能力。在前期的理论课程中特别加入该部分内容，教会每位学员使用校图书馆馆藏资源，外文数据库PubMed、EMbase等，教会学员对文献的质量进行评价，解读证据强度，了解UpToDate决策系统的使用等。向学员强调在药学实践过程中，要慎重、准确和明智地应用当前最佳证据，与临床技能和经验相结合，参考病人意愿，做出符合病人需求的PS的概念。此外，带教药师在学员行临床实践前，会先讲解每项药学文书的规范书写，如药历、病例分析等，并示范病例讨论及文献阅读报告。

3临床实践能力养成

    美国CLP的教育和培训，直接与病人的环境，包括医疗中心，诊所和其他各种卫生保健机构相关^{[29, 30]}。CLP卫生系统，使他们能够进行全方位的治疗决策职能为病人的健康护理团队的一部分。这些CLP的临床技能和基础知识、专业知识、临床经验等，通常是通过住院医师培训和专家委员会认证获得^[31-33]。

CLP培训基地医师带教职责中明确要求带领学员医疗查房的目的是学习专科常见疾病的临床诊疗过程，培养临床思维^{[34, 35]}。抗肿瘤药物专业的各位学员随临床带教老师治疗组参与临床查房，要求在医疗查房带教中熟悉肿瘤疾病重要的诊疗方法和技术，如病史采集、体格检查、疼痛评分、营养评级一般情况评分（KPS或ECOG评分）、X线及相关影像学检查，熟悉相关临床检验或实验室检查的意义，如血液常规、各项生化检查、肿瘤标志物检查、病理学及免疫组织化学检查等，熟悉肿瘤疾病诊疗中常见症状，如疼痛、发热、呼吸困难、出血（呕血、咯血、血尿等）、腹泻、恶性胸腹水等，熟悉常见肿瘤的治疗方案。

初期，主要由临床带教老师在教学查房中向学员讲解患者所患病种的病因、发病机制、临床表现、治疗方案以及在治疗过程中患者的症状、体征、辅助检查的变化和治疗的调整。随后，临床带教老师会在医疗查房中诱导性的向学员提出问题，使学员在压力中主动学习，在互动中更快的成长。培训学员的临床药物治疗知识及PS技能更多的是从药学带教老师的药学查房中学习和培养。笔者作为抗肿瘤药物专业CLP培训的带教老师，亦是肿瘤科的专职CLP，有已成形的工作模式，药学查房的对象是需要药学监护的在院患者，这部分患者的共同特点是病情较复杂，多为复发难治性或伴有合并症的肿瘤患者。通过药学查房，带教老师将身体力行的向学员展示常规PS的模式。

初期在药学查房前，笔者会先向学员告知查房对象的基础病情及关注点，然后带领行药学查房，对有代表性的患者，会再回顾性的系统性的向学员讲授相关理论知识。比如某患者，左肺腺癌术后放化疗后复发并全身多处骨转移，目前重度癌痛，行羟考酮缓释片30mg，口服，12小时一次，初始疼痛数字评分7~8分，用药后可降至3分，但患者不能耐受恶心、呕吐的消化道不良反应。药学监护点：排除药物以外的因素引起的恶心呕吐（如脑转移），关注阿片类引起的消化道不良反应。药学查房内容：患者疼痛的部位和性质，用药前及用药后的疼痛评分，恶心呕吐的次数及程度，既往使用癌痛药物的相关情况。与医师沟通治疗意见：患者已使用羟考酮缓释片5天，疼痛控制可，但仍不能耐受恶心呕吐，进食差，建议经剂量换算后换用芬太尼透皮贴剂，8.4mg，外用，72小时一次。用药教育：芬太尼贴剂应贴在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面，最好无毛发，贴前用清水清洗，勿使用肥皂等洗剂，用药部位禁止接触发热物品。干预后的药学监护：芬太尼透皮贴剂需12~24小时内达稳态浓度，所以羟考酮应逐渐停用，如出现暴发痛用盐酸吗啡即释片处理，关注患者耐受情况，及呼吸抑制、便秘等不良反应。通过该患者，向学员讲解癌痛的规范化治疗。

随培训的进展，逐渐要求学员自行选取监护对象，培养PS的敏锐性，在药学查房时自行问诊，培养与患者沟通的能力，分析问题给出治疗意见，在带教老师协助下干预治疗方案，培养与医师的协作能力。后期学员均可独立药学查房，掌握常规PS的技能。根据卫生部要求，CLP培训学员需要完成的的作业包括：教学药历、病例分析、检验报告阅读、不良反应报告等，其中药历、病例分析是最重要的组成部分。教学药历学员参加培训阶段需要书写的重要医疗文书，是反应学员药学监护记录的基本形式，书写教学药历有助于培养学员的临床思维，锻炼其书面表达能力。对于每位学员书写的药历，由临床带教老师批改后再由药学带教老师作仔细评阅，并定期做统一讲评。通过药历书写，学员对患者的整个诊治经过有了比较全面的理解，也对化疗方案的分析、药学监护、药疗记录及用药教育等方方面面的PS工作进行记录和总结，体现了PS的全过程。

病例分析亦是需要学员和带教老师倾注大量精力的作业，要求对临床上发现药物治疗事件的突出点进行分析。初期笔者作为药学带教老师会协助学员确定分析的题目，后期由学员自行选题分析。比如一例弥漫大B淋巴瘤患者，在初次小剂量化疗后出现肿瘤溶解综合症（Tumor lysis syndrome，TLS），遂对TLS发生的高危因素，化疗方法的选择进行分析，再针对患者出现TLS时的高钾血症、高尿酸血症及急性肾功能不全等方面进行药学监护，最后学员将该病例做梳理和总结，写成病例分析。在经过带教老师和学员的修改，高质量的病例分析通常可公开发表成文。培训初期，学员的知识水平和思维尚显欠缺，但事实证明显在不断的教学药历书写及病例分析书写的过程中得到了长足的进步。

另外，本院临床药学室每周例行一次业务学习，主要由培训学员按照卫生部要求，进行病例讨论和文献阅读报告，是各专业CLP聚集和交流的形式。病例讨论以学员自己关注的患者作为材料，与临床的病例讨论不同的是，要求病例必须诊断明确，讨论重点在药物治疗。初期可以是单纯的典型病例，后期可选择治疗上确实需要探讨的复杂病例。先由学员汇报病例，然后对该患者治疗方案、用药调整情况进行分析，提出药物治疗监护指标及监护周期，总结评价药物治疗中主要问题，行患者用药指导建议，最后由带教老师和其它CLP进行随机提问，学员作答，最后再由带教老师补充和总结。这就要求学员要做好充分准备, 提高了学员的应变能力，同时从多角度对病例进行学习。

初期的文献阅读报告由笔者根据每个学员的基础情况及临床培训学习进度指定，要求较低的可涉及单纯药物知识的整合或者单个指南或规范的阅读体会，基础较好的学员则要求做前沿性研究的阅读，如“索拉非尼在晚期肝癌中的运用”，需要了解该药物的作用机制，通过分析比较两个全球多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验：SHARP和Oriental试验，清楚试验的设计，实施及有效性评价的终点指标数据，最后总结索拉非尼的适应症、不良反应及药疗监护。总之，要求文献阅读的质量及总结的客观准确性。通过业务学习，各专业的CLP及培训学员进行充分交流，互相学习，更通过病例讨论和文献阅读报告提高学员应用基础理论分析和解决实际问题的能力，以及归纳整理、重点分析和口头表达等各方面的能力。

4 小结与展望

综上所述，CLP需要确定规定的药物是否是最佳的满足患者需要和医疗目的的药物。CLP需要评估病人的药物治疗的适当性和有效性，并明确药物可以改善或解决未经药物治疗的健康问题。在肿瘤病人中，按照患者的疾病进展确定病人的药物和它对健康的影响，同时咨询与病人的医生和其他卫生部门选择最能满足病人的需求的药物，并有效地促进了整体的治疗目标。希望CLP通过支持医疗团队的努力，以及培训教育等重要步骤，以解决具体的健康问题。当前国内CLP规范化培训是目前取得CLP资格证书的唯一途径，只有通过系统化的正规培训才能在CLP工作中发生飞跃性的变化，收到满意的效果。本院卫生部CLP培训基地在三年的培训过程中不断总结经验，在理论课程和临床实践培训上不断改进，使培训学员能迅速积累相关临床药学专业知识与技能，掌握参与临床药物治疗和药学监护等相关药学技术工作的方法，为医院临床药学补充优秀人才。

参考文献

[1]        Weinhandl ED, Arneson TJ, and St Peter WL Clinical outcomes associated with receipt of integrated pharmacy services by hemodialysis patients: a quality improvement report[J]. Am J Kidney Dis, 2013, 62(3):557-67.

[2]        Wanat MA and Garey KW A blueprint for transitioning pharmacy residents into successful clinical faculty members in colleges and schools of pharmacy[J]. Am J Pharm Educ, 2013, 77(9):200.

[3]        Tinelli M, Ryan M, Bond C, et al. Valuing benefits to inform a clinical trial in pharmacy : do differences in utility measures at baseline affect the effectiveness of the intervention?[J]. Pharmacoeconomics, 2013, 31(2):163-71.

[4]        Saba M, Bittoun R, Kritikos V, et al. Smoking cessation in community pharmacy practice-a clinical information needs analysis[J]. Springerplus, 2013, 2:449.

[5]        Rommers MK, Zwaveling J, Guchelaar HJ, et al. Evaluation of rule effectiveness and positive predictive value of clinical rules in a Dutch clinical decision support system in daily hospital pharmacy practice[J]. Artif Intell Med, 2013, 59(1):15-21.

[6]        Robbins CM, Stillwell T, Johnson D, et al. Integrating patient safety and clinical pharmacy services into the care of a high-risk, ambulatory population: a collaborative approach[J]. J Patient Saf, 2013, 9(2):110-7.

[7]        Riche DM, Wilson L, Jackson RT, et al. Effect on institutional revenue of clinical pharmacy services in an ambulatory care clinic[J]. Am J Health Syst Pharm, 2013, 70(6):482, 484.

[8]        Rafie S, McIntosh J, Gardner DK, et al. Over-the-counter access to emergency contraception without age restriction: an opinion of the Women's Health Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy[J]. Pharmacotherapy, 2013, 33(5):549-57.

[9]        Zhai HQ, Wang YP, and Wang YY [Present and future of traditional Chinese medicine clinical pharmacy][J]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, 2013, 38(3):459-61.

[10]      Zed PJ Consistency matters: the practice of clinical pharmacy[J]. Can J Hosp Pharm, 2013, 66(2):81-5.

[11]      Yodoshi M, Iwasaki N, Satoh K, et al. [TDM management system for contribution to proper use of anti-mRSA drugs--establishment of cooperation support system between pharmacy and clinical laboratory in hospital][J]. Rinsho Byori, 2013, 61(2):127-34.

[12]      Penm J, Li Y, Zhai S, et al. The impact of clinical pharmacy services in China on the quality use of medicines: a systematic review in context of China's current healthcare reform[J]. Health Policy Plan, 2013.

[13]      Parker RB, Ellingrod V, Dipiro JT, et al. Preparing Clinical Pharmacy Scientists for Careers in Clinical/Translational Research: Can We Meet the Challenge?: ACCP Research Affairs Committee Commentary[J]. Pharmacotherapy, 2013.

[14]      Nigro SC, Garwood CL, Berlie H, et al. Clinical Pharmacists as Key Members of the Patient-Centered Medical Home: An Opinion Statement of the Ambulatory Care Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy[J]. Pharmacotherapy, 2013.

[15]      Mousavi M, Dashti-Khavidaki S, Khalili H, et al. Impact of clinical pharmacy services on stress ulcer prophylaxis prescribing and related cost in patients with renal insufficiency[J]. Int J Pharm Pract, 2013, 21(4):263-9.

[16]      Milfred-LaForest SK, Chow SL, DiDomenico RJ, et al. Clinical pharmacy services in heart failure: an opinion paper from the Heart Failure Society of America and American College of Clinical Pharmacy Cardiology Practice and Research Network[J]. Pharmacotherapy, 2013, 33(5):529-48.

[17]      Milfred-Laforest SK, Chow SL, Didomenico RJ, et al. Clinical pharmacy services in heart failure: an opinion paper from the Heart Failure Society of America and American College of Clinical Pharmacy Cardiology Practice and Research Network[J]. J Card Fail, 2013, 19(5):354-69.

[18]      Mekonnen AB, Yesuf EA, Odegard PS, et al. Implementing ward based clinical pharmacy services in an Ethiopian University Hospital[J]. Pharm Pract (Granada), 2013, 11(1):51-7.

[19]      周鹏，管鸽 临床药师工作模式及机制探讨[J]. 中国现代药物应用, 2013, 7(11):210-211.

       Zhou Peng, tube dove clinical pharmacists working mode and its mechanism [J]. Chinese Modern Drug Application, 2013, 7 (11) :210-211.

[20]      黄天文, 雷宇, 李艳, 等. 临床药师如何建立教学药历及其意义[J]. 医药前沿, 2013(20):92-94. Huang Tianwen, Lei Yu, Li Yan, et al. Clinical pharmacist how to create teaching medical history and its significance [J]. Medicine frontier, 20## (20) :92-94.

[21]      Lounsbery JL, Moon J, Humphrey A, et al. Optimizing resident physician use of clinical pharmacy services[J]. Fam Med, 2013, 45(1):33-6.

[22]      Marquardsen A [Clinical pharmacy frees up time for diagnosis and treatment][J]. Ugeskr Laeger, 2013, 175(25):1816.

[23]      MacLaren R, Brett McQueen R, and Campbell J Clinical and financial impact of pharmacy services in the intensive care unit: pharmacist and prescriber perceptions[J]. Pharmacotherapy, 2013, 33(4):401-10.

[24]      Maat B, Au YS, Bollen CW, et al. Clinical pharmacy interventions in paediatric electronic prescriptions[J]. Arch Dis Child, 2013, 98(3):222-7.

[25]      吴永佩, 颜青, 蒋学华,等. 临床药师任职技术 (准入) 条件的探讨[J]. 中国药房, 2005, 16(7):484-484.

       Wu Yongpei, Yan Qing, JIANG Xue-hua, et al. Examine the technical (access) clinical pharmacists working conditions [J]. Chinese pharmacy, 2005, 16 (7) :484-484.

[26]      曹军华, 韩勇,陈东生 临床药师对急性重症心肌炎患者的药学监护[J]. 医药导报, 2012, 31(7):948-949.

       Cao Junhua, Han Yong, Chen Dongsheng clinical pharmacists in patients with severe acute myocarditis Pharmaceutical Care [J]. Medicine, 2012, 31 (7) :948-949.

[27]      张庆, 程远雄,林艳云 临床药师培训药历书写模式的探讨[J]. PS与研究, 2010, 10(2):105-108.

       Zhang Qing, Cheng Yuanxiong, Lin Yanyun medicine clinical pharmacist training calendar writing mode [J]. PS and Research, 2010, 10 (2) :105-108.

[28]      朱立勤，高文远 临床药师培训工作中的思考和体会[J]. 中国医院药学杂志, 2010(3):242-243.

       Zhu Liqin, Gao Wenyuan training of clinical pharmacists in the thinking and experience [J]. Chinese Journal of Hospital Pharmacy, 20## (3) :242-243.

[29]      Chan A, Shih V, Chiang J, et al. Clinical pharmacy services and research for lymphoma patients at a cancer center[J]. J Oncol Pharm Pract, 2013, 19(1):24-30.

[30]      Campbell G, Auyeung V, and McRobbie D Clinical pharmacy services in a London hospital, have they changed?[J]. Int J Clin Pharm, 2013, 35(5):688-91.

[31]      Buckley MS, Harinstein LM, Clark KB, et al. Impact of a Clinical Pharmacy Admission Medication Reconciliation Program on Medication Errors in "High-Risk" Patients[J]. Ann Pharmacother, 2013.

[32]      Al-azzam SI, Shara M, Alzoubi KH, et al. Implementation of clinical pharmacy services at a university hospital in Jordan[J]. Int J Pharm Pract, 2013, 21(5):337-40.

[33]      Youmans S, Ngassapa O, and Chambuso M Clinical pharmacy to meet the health needs of Tanzanians: education reform through partnership across continents (20##-2011)[J]. J Public Health Policy, 2012, 33 Suppl 1:S110-25.

[34]      刘晓东, 杜晓明, 韩峰,等. 临床药师在临床工作中担当的角色和作用[J]. 中国医院药学杂志, 2008, 28(12):1030-1031.

         Liu Xiaodong, Du Xiaoming, Han Feng, et al. Clinical pharmacist in the clinical role and the role of [J]. Chinese Journal of Hospital Pharmacy, 2008, 28 (12) :1030-1031.

[35]      邱季，范鲁雁 临床药师在医疗质量检查中的作用和地位[J]. 中国医院药学杂志, 2007, 27(5):683-685.　

       Qiu Ji, Fan Luyan. Status of clinical pharmacists to check the quality of medical care [J]. Chinese Journal of Hospital Pharmacy, 2007, 27 (5) :683-685.

量化决策工具在临床药师面试评估中的应用

王雨来陈维进卢振张剑张志刚

(黄石市中心医院·湖北理工学院附属医院，湖北黄石 435000)

摘要：目的：应用量化决策工具对临床药师进行有效面试评估。方法：成立由生物医学、临床医疗、临床药学专业等6名专家组成的专家组，并对其进行咨询。应用德尔菲法建立面试评估体系框架，应用层次分析法确定评估体系内各级指标的权重。结果：制定的量化决策工具包括一级指标4个、二级指标16个。4个一级指标：经验知识、动机期望、自我认知、礼节谈吐的权重分别为0.3928、0.2272、0.1964、0.1836；各级指标权重均满足一致性检验，所得权重可以接受；二级指标组合权重按权重大小排序，权重最大的前4位依次为“学历学位”、“工作经验”、“毕业专业”、“医院等级”。结论：应用量化决策工具对临床药师进行面试评估可行且有效。

关键词：量化决策工具；临床药师：面试评估；权重值

Abstract Objective Apply quantitative decision tools to evaluatethe clinical pharmacists interview. Methods The six experts comprising biomedical engineers, clinicians, clinical pharmacists etc. were invited to join the expert group and consulted.To establish the framework of interview and evaluation system by Delphi technique, the weights of each class index were determined by anylytic hierarchy process(AHP). Results The quantitative decision tools contain 4 first-class indexes and 16 second-class indexes. The 4 dimensions of first-class index in the empirical knowledge, motivation expectation, self-awareness, etiquette conversation and weights were 0.3928, 0.2272, 0.1964, 0.1836 , respectively. The weights of each class indexes meet the consistency test. The second-class indexes were sorted based on the weights, and the four ones with the highest weights were Academic degree, work experience, graduate professional and hospital grade.Conclusion Application of quantitative decision tools in clinical pharmacists interview and evaluation was feasible and effective.

Key words ：quantitative decision tools; clinical pharmacist; Interview assessment; weight value

引言

    在我国，药剂学于20世纪60年代被提出，70年代末，正式提出了临床药学，20##年，卫生部正式开始了临床药师试点工作^[1,2],明确了以合理用药为中心，以医、药、护、技多专业结合的方式，保证临床用药安全、经济、有效的工作模式。政策的导向助推了医院药学的转型，也促进了临床药师培训工作的开展。为促进我院培训工作的规范化，我们在临床药师学员面试评估环节，尝试将量化决策工具应用于报名学员的优选工作中。然而在此过程中，涉及有应试者的人文素质、理论认知、专业技能等多方面的因素，难以评估。临床药师量化评估体系，具有简单、有效、可操作性强以及明确的基本原则^[3,4]，笔者将层次分析法及德尔菲法拟定量化决策工具应用于临床药师的面试评估并对其进行探讨。

1          材料与方法

1.1              临床药师面试评估体系的建立

1.1.1          专家组的确立

咨询专家选自生物医学工程系副教授1名、临床药学专业教授2名（主任药师1名、副主任药师1名）、行政管理人员1名（行政级别副院长、专业职称副主任医师）、临床医生2名（主任医师1名、副主任医师1名），共6名专家组成。职称构成：正高职称2名，副高职称4名；学历构成：研究生3名，本科3名；所从事岗位：生物医学工程1名，临床药学2名，行政管理1名，临床医学2名。专家组成员符合下列条件：（1）副高级技术职称以上；（2）在本专业岗位就职5年以上；（3）具备一定临床药学专业知识和药学工作年资。

1.1.2          建立临床药师面试评估体系模型

    （1）通过文献调研，以卫生部颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中对临床药师职责的定义为基础，并咨询相关专业专家，掌握临床药师面试评估体系内可能涉及的要素以及可能存在的问题，经过总结归纳出评估体系内的初步拟定指标；（2）将初步拟定指标梳理完整、明确，再整理设计成专家咨询表；（3）依照德尔菲法原则，使各专家在独立环境下对模拟指标进行调整，而后将专家意见收集整理，并进行归纳统计，并将统计结果继续反馈给各专家组成员，再行调整、修改。3轮修订后，形成专家统一意见，并将其最后统计结果作为临床药师评估体系模型。

1.1.3          德尔菲法

    专家组各成员各自在独立的环境下对临床药师面试评估体系模型内各指标进行修改、增加或删除，甚至调整体系内结构，而后对各专家调整结果进行收集、统计、归纳，并将归纳结果再次反馈给专家组各成员，再行修订。3轮修订后，形成专家组统一意见，将其作为临床药师面试评估体系指标^[5]。修订采用会议模式，专家间不得相互讨论，工作人员负责解决专家疑问，修订页附有填写指南。

1.1.4          层次分析法

    （1）将1.2.3 节德尔菲法建立的临床药师面试评估体系内各指标按照层次关系，整理成两两指标比较表。

（2）熟悉Saaty 1 ～ 9 标度法。

（3）专家将同一层次内的指标两两比较以判断哪个指标更为重要，对重要性按Saaty 1 ～ 9 标度法赋值，即将9、7、5、3、1 分别赋值于 2 个指标，分别对应重要性的强度———极端重要、 很重要、明显重要、稍重要、同等重要；8、6、4、2 则表示上述强度的中间值。例如：将临床药师面试评估体系内的经验知识、动机期望、自我认知、礼节谈吐这4个指标进行两两比较，现将4 个指标依次标记为A₁、A₂、A₃和A₄。根据上述赋值方法，对4 个指标进行两两比较，分别赋值，构造两两比较的赋值表，见表1，形成判断矩阵A，即

A =

表1  一级指标两两比较赋值表

Table 1 Assignment results of pairwise comparison of first-class indexes

（4）根据矩阵，计算各个指标的权重。具体计算步骤如下：

①计算矩阵A 中每行数值A_ij的几何均数，所得到的结果记为A_i。A_i ==，以A 矩阵为例， 经计算，A₁==1.4142。同理计算A₂、A₃、A₄的值， 分别为：A₂ = 1.4142，A₃ =0.7071，A₄ =0.7071；

②对A = （A₁，A₂，…，A_n）^T进行规范化，经过正规化后作为指标A₁、A₂、A₃、A₄的权重，即W_i =，Wi = （W₁,W₂,W₃,…，W_n）^T；=A₁+A₂+A₃+A₄ =4.2426； 根据公式，W₁ = ==0.3333；同理， W₂ = 0.3333， W₃ = 0.1667，W₄ = 0.1667。AW = （0.3333,0.3333,0.1667,0.1667）^T 为所求的特征向量， 也就是4 个指标的权重向量。

（5）进行判断矩阵的一致性检验①计算判断矩阵A 的最大特征根λ_max： λ_max =；②计算一致性指标：CI =； ③计算一致性比例（consistency ratio，CR）：CR =； 其中RI 为平均随机一致性指数。当CI 及CR < 0.1 时，一般认为判断矩阵的一致性是可以接受的。当判断矩阵通过一致性检验后，则计算出的结果可以作为指标元素的权重。同样以矩阵A 为例， 计算过程如下：（AW）₁ = 1 × 0.3333 +1× 0.3333 + 2 × 0.1667 + 2 × 0.0.1667=1.3334； 同理，（AW）₂ = 1.3334，（AW）₃ =0.6667，（AW）₄ =0.6667； λ _max =（）=4；CI ＜ 0.1；CR ＜ 0.1。可见矩阵A 的相容性好,故所得的指标权重可以接受。

1.2              数据处理

    将收集到的数据录入Microsoft Excel,计算各级指标权重，并进行一致性检验。运用SPSS 13.0统计软件检验是否符合正态分布。

2          结果

2.1              专家咨询表回收情况

    专家咨询表发出6份，回收6份，支持系数100%。

2.2              体系内指标确立

    应用德尔菲法经过3轮修订后，临床药师面试评估体系一级指标删除1个，二级指标删除2个，最终确定临床药师面试评估体系内含一级指标4个，二级指标16个，并明确临床药师面试提问问题见表2。

2.3评估体系内各指标的权重值及组合权重值

将回收的6位专家咨询表转化为判断矩阵，并按照层次分析法（AHP）计算公式，计算出各级指标权重值和组合权重值。通过正态检验，所得各级指标权重值均符合正态分布，权重值采用算数平均值表示,二级指标的组合权重即一级指标下的各二级指标的权重值乘以其相应的一级指标的权重值。经计算，临床药师面试评估体系各级指标的权重和组合权重如表2所示。

表2  临床药师面试评估表

Tabel 2. Interview evaluation form of clinical pharmacists

3  讨论

多年来，在我国药师主要提供简单的供应型服务，在临床医疗中与医生共同负责管理患者的医药安全方面尚有欠缺^[6]，因此，药学服务应该以临床药师及医师共同参与查房、讨论医嘱等医务工作，相互交流，为临床用药提供最合理、安全的保障^[7]。近年来，随着临床药师在临床诊疗工作中的广泛参与，与临床联系日渐紧密，临床药师学员的面试评估，相当于入职的第一关，应予以重视，但在评估考量过程中，涉及临床药师工作经验、专业知识、语言沟通等多方面能力测评，难以做出比较科学、精确的评估，所以，我们尝试制定一套行之有效、简便、科学的量化决策工具应用于临床药师的面试评估工作中就显得尤为必要^[8]。

    现今用于制定量化决策的方法日渐增多，有层次分析法（AHP）、Meta分析法^[9] 、联合分析法^[10]等，层次分析法(AHP)和德尔斐法(Delphi Method)在构建评估体系中具有一定的优势，层次分析法可将复杂的、多元化因素参与的不易量化的问题按照内部各因素之间相互联系和隶属关系分解成多层次结构，通过元素之间两两比较的方式，计算出权重值。由于层次分析法在处理问题中的实用性、有效性及精确性，近些年来在我国各个学科中都得到广泛应用^[11]。德尔菲法是由调查者通过调查表征询专家意见，专家组成员之间反馈材料匿名交流修改意见，经过几轮反馈后，最后获得具有统计学意义的一致性意见的方式，现已成为预测及评价领域里最常用的方法之一^[12]。综合运用德尔菲法建立评估体系模型，层次分析法对体系内各指标进行定量分析，可以客观、精确、量化地评估较为复杂的问题，为临床药师的面试评估提供一种新的量化决策工具。

    应用层次分析法与德尔菲法也均有其局限性和难点，层次分析法要求：(1)层次结构必须明确且不可交叉；(2)层次内指标明确，含义不可模糊不清；(3)同一层次内元素数量限制，最好不宜超过4个^[13]。德尔菲法难点在于：(1)专家组形成问题，要具有强代表性，且进行公正性判断；(2)调查轮次问题，涉及各专家意见一致的识别；(3)信息反馈技术控制问题，涉及离群意见识别与选择；(4)专家意见调查形式的组织问题，涉及“背靠背”形式的具体选择和交流机制的优劣等^[14]。

4  结语

应用层次分析法和德尔菲法建立量化决策工具行之有效，且科学、精确。构建一套完整的量化决策工具可更简单、精准的对临床药师进行面试评估，为选择出可用于临床医疗工作岗位中更为优秀的临床药师提供了新的方法及决策。

参考文献

[1] 张楠森. 从美国临床药学的发展引起的思考[J]. 中国医院, 2002, 6(8): 46-49.

[2] 卫生部. 卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知[J]. URL: http://www. cpahp. org. cn/xgfg/news/200801/1220. htm, 2008: 01-15.

[3] 高社. 军队医院绩效量化考评指标体系构建的宏观思考[J]. 解放军医院管理杂志, 20## (11): 1030-1032.

[4]  郭代红, 刘皈阳, 陈超, 等. 我院专职临床药师竞聘上岗机制的实施与管理[J]. 中国药师, 2008, 11(10): 1237-1239.

[5] Powell C. The Delphi technique: myths and realities[J]. Journal of advanced nursing, 2003, 41(4): 376-382.

[6] 朱曼, 郭代红, 裴斐, 等. 临床药师量化考核指标体系的建立与实践[J]. 20## 年中国药学大会暨第 11 届中国药师周论文集. 北京: 中国药学会, 2011, 15.

[7] 姚惠华. 临床药师在医院临床中的作用分析[J]. 亚太传统医药, 2009, 5(7): 173-174.

[8] 王明丽, 吴萍, 邹素兰, 等. 医院临床药师绩效考核指标的遴选与设计[J]. 中国药房, 2013, 24(29): 2697-2699.

[9] Bracale U, Rovani M, Bracale M, et al. Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: Meta-analysis of short-term outcomes[J]. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies, 2012, 21(3): 150-160.

[10] Bridges J F P, Mohamed A F, Finnern H W, et al. Patients’ preferences for treatment outcomes for advanced non-small cell lung cancer: A conjoint analysis[J]. Lung Cancer, 2012, 77(1): 224-231.

[11] 王以彭, 李结松, 刘立元. 层次分析法在确定评价指标权重系数中的应用[J]. 第一军医大学学报, 1999, 19(4): 377-379.

[12] 袁勤俭, 宗乾进, 沈洪洲. 德尔菲法在我国的发展及应用研究——南京大学知识图谱研究组系列论文[J]. 现代情报, 2011, 31(5): 3-7.

[13] Pecchia L, Martin J L, Ragozzino A, et al. User needs elicitation via analytic hierarchy process (AHP). A case study on a Computed Tomography (CT) scanner[J]. BMC medical informatics and decision making, 2013, 13(1): 2.

[14] 徐蔼婷. 德尔菲法的应用 及其难点[J]. 中国统计, 20## (9): 57-59.

临床药师的沟通技巧

杨建秋

（江西省人民医院）  330006

摘要:沟通是人们将信息、理念或感觉传递给他人的一种社会行为，是每时每刻发生在我们生活和工作中的事情。临床药师走向临床，参与临床合理用药，首先面临的问题就是如何与医师、护士、患者的沟通与交流，除了必要的知识储备外，技能的训练是不可或缺的。笔者通过七年的临床实践，将自己的所感所悟汇集整理出来，与各位临床药师一起分享。

关键词:临床药师  沟通技巧

沟通之所以称之为技巧，是因为它需要有意识的进行训练和培养，从而实现人与人之间的充分理解，以达到成功的目标。沟通技巧不仅是经验的积累，也是一门艺术。

1 仪表仪容

美国传播学家艾伯特梅拉比安曾提出一个公式：信息的全部表达=7%语调+38%声音+55%肢体语言。我们把声音和肢体语言都作为非语言交往的符号，那么人际交往的过程中信息沟通就只有7%是由语言进行的。所以语言沟通的能力只是沟通技巧的一小部分，而大部分是依靠非语言交流实现的。因此，我们在日常工作和生活中，不仅要注重语言的内涵和表达方式，更要注重个人形象和气质的塑造。

1.1 精神面貌。

男性要修边幅，理顺头发，女性最好花点淡妆，尽量不要喷香水，尤其是比较浓郁的香水，以免影响患者的情绪。面带微笑，因为微笑可以创造轻松快乐的氛围。

1.2 着装饰品。

首先，临床药师的工作是医疗行为的组成部分，而医学遵循的是科学和严谨，因此，在工作中必须穿上整洁的工作服，佩戴胸牌，必要时需戴帽子和口罩；其次，工作期间必须严肃认真，要有“绅士”风度，着装不能太随意。像工作服的衣领要翻正，纽扣要扣齐，男性内衣尽量穿衬衫，打领带，要穿长裤和皮鞋（不含后钉）；女性长发不要散落披肩，最好盘起或束起，饰品不要超过三件，以同色为好，尽量不穿高跟鞋或有钉的鞋（以免发出响声）。虽然医院没有硬性规定，但我们要严格要求自己，以彰显我们良好的职业素养。

1.3  体态姿势。

在我国传统文化中，认为交往中的姿体形态是一个人有否教养的表现，有专家认为，身体的放松是一种信息传播的行为，向后倾斜15度是极其放松的。如坐下时略微倾向于对方，是表示热情；微微起身，表示礼貌；身体后仰，表示轻慢；侧转身子，表示厌恶；背朝对方，表示不屑一顾；拂袖离去，则表示拒绝。所以，在与人交流时，应保持一种“稍息”的站立姿势，双手自然下垂或放在腹前，不要后背，面带笑容，频频点头。

1.4  精力集中。

精力集中是大脑对周围事物进行感知、记忆、思维等认识活动的基本条件。在正常情况下，注意力能使我们的心理活动朝着某一事物，有选择地接受某些信息，而抑制其它活动和信息，并集中全部的心理能量用于指定的事物。虽然高度集中的注意力，尤其对于难以理解的问题难以维系，除了天资因素外，在某种程度上也是个技术问题。

1.4.1  良好习惯。

在日常生活中，你可以按时睡觉起床，适量的户外运动，多看一些做人的哲学书籍，制定工作计划和完成的时间进程表等，无论在谁面前，始终保持一种良好的精神面貌。因为我坚信良好的习惯可以造就一个人的成功。

1.4.2  平常心态。

日常工作中，始终保持良好的心理状态，千万不要懊悔昨天发生的事，也不要总是惦念明天的事，努力把今天的事做好就行了。俗话说的好，一分耕耘，一分收获，只要我们努力了，付出了，又何必在乎一时间的得与失呢？

1.4.3  做些训练。

你可以给自己设定一个训练的目标值，在规定的时间内完成，比如，在一张有25个小方格的表中，将1-25的数字打乱顺序，填写在里面，然后以最快的速度从1数到25，要边读边指出，同时计时。每天训练一遍，一段时间后，你就会发现，你的注意力水平有了迅速的提高。你也可以这样来训练自己：安静的时候，像一根木桩一样悄无声息；行动的时候，像闪电一样迅速；休息的时候，像流水一样散漫……

2  看的艺术

看就是用目光接触周围的人和事，是人际交往中的非言语性交流。在日常生活中，往往主动者更多地注视对方，而被动者较少迎视对方的目光。比如，在听的时候，应当注视对方，这样表示表示关注和认真；而讲话的时候，不要对视听者的目光，当讲完最后一句话时，才将目光移向对方的眼睛，这样表示一种询问“你认为我说的对吗？”或者暗示对方“你还有什么要说的吗？”

3  听的艺术

听是一个认知的过程，是人们对于各种信息的接受、理解、处理以及预测行为后果的全过程。现实生活中，并不是每个人都能正确接受与处理这些信息，而常常是容易被“曲解”。为了减少这种“曲解”，其实最有效的地方法就是聆听：聆听可以帮助我们了解对方的思维方式和性格取向，从而确定有效的沟通方式，也能充分体现对对方的尊重和理解，从而建立互相信任的基础，创造和谐的氛围。例如，一位临床医师在阐述诊断过程时，你不必在乎是否能听懂，只要保持一种固定姿势，目不转睛地注视着他，双手交叉放在小腹前面或者手里握着一支笔，捧着笔记本，仿佛要记录的样子。这样不仅能显示你的诚意以及对他的尊敬，还能鼓励他继续讲下去。

4  说的艺术

说是人际交往中最简单、最直接、最容易被理解的表达方式，也是最难掌握最难运用的方式。交流中，不仅需要恰当的表达形式，如语气、声调，还需要丰富的内涵，如词语的准确性、信息的权威性等。

4.1  语气声调。

恰当、自然的语调，是沟通交流的先决条件。一般情况下，柔和的语调表示坦率和友善，颤抖表示激动，略为低沉表示同情，用鼻子哼声表示傲慢和鄙视，阴阳怪气则表示冷嘲热讽。

4.2  婉转幽默。

婉转幽默是人们用特定的语言（包括诙谐、含蓄、夸张、借代、双关、比喻等）表达某种意义的一种形式，是人们彼此亲近，消除疑虑，愿意交流的催化剂。而在我们实际工作中几乎用不上，不过，工作之余或与病人交流时，也可以幽默一下。要想培养自己的幽默感，首先要自信，提高自身素质，培养兴趣；其次要勤于思考，加强学习，尽量激发自己的联想，锻炼逆向思维的能力；第三为人不可斤斤计较，必要时可以憨厚一点；第四开玩笑不一定针对别人，有时可以嘲弄一下自己。

4.3  权威证据。

应用权威知识的来源影响对方，使对方愿意接受并理解，以达到沟通的最佳效果。比如，在与一位临床医师交流时，你想坚持自己的观点，请千万不要说 “我认为……”，而应当说“xx指南推荐的方法或xx专家的建议或我从xx杂志看到的等等”，总之，越权威越好。

4.4  言简意赅。

在阐述自己观点时，一定要自信、客观、循序渐进，语言的组织一定要精炼，把问题说清楚即可，切忌反反复复，唠唠叨叨，并关注对方的反映，及时调整表达的方式。对一个糖尿病肾病患者，倘若血脂正常（但TC＞4.5mmol/L，LDL-C＞2.6mmol/L），你想建议使用他汀类药时，你可以这么说“xx大夫，好像指南推荐使用他汀类药，对吧？”；但对患者却要换一种口吻：国家治疗规范指出，即使血脂正常也要尽早使用，以防心脑血管事件的发生。

4.5  用词准确。

在实际工作中，对于知识渊博的医师而言，尽量使用专业术语和中性词语，不仅能体现你的专业素养，还能消除对方可能抱有的警惕。如“感染”、“浸润”、“占位”、“COPD”、“TIA”或 “我理解的是否正确？”、“是否是这样?”、 “客观的讲”等等；对于普通患者而言，尽量采用形象的比喻、通俗易懂的语言。比如，血管中动脉粥样硬化斑块形成的狭窄，可以解释成，象自来水管内的水垢和铁锈，久而久之管腔将会变小……

5  做的艺术

   通过为人处事的具体方法来影响甚至改变他人的思维方式，已达成有效的沟通。

5.1  诚信。

诚信就是诚实守诺，是做人的基本原则，也是中华民族的美德。假如你在日常交往和工作中造成了失误，给别人带来了麻烦，你务必主动承认，向对方道歉。这样不仅可以获得对方的原谅，甚至可以获得对方的理解和同情，拉近彼此之间的距离。因此，在日常工作中，做任何事都不要轻易许诺，无论是医师、护士，还是患者，需要你做点什么事的时候，尽量用婉转的表达方式，哪怕有百分之百的把握，都要给自己留有空间或余地。像“有可能……”、“好像是……” 、“我尽力……”、 “我尽早……”等等。一旦你高质量或提前完成时，别人对你的印象和认可度就会呈几何数的增长。

5.2  守时（in time）*。

守时就是遵守时限，提前完成。以迟到来抬高自己的身份，毕竟不公平，常常会引起人们的不满而影响彼此之间的交往与合作。如果有人约你7时见面，你准时或提前片刻到达，可以体现交往的诚意，但如果你迟到了，无论你编织多么美妙的“谎言”表示道歉，也必然会使对方不悦和误解，无形之中为以后的交往设下了障碍。尽管不同的种族、不同的文化背景和不同社会地位的人在时间观念有所差异，但中国是一个礼仪之邦，作为炎黄子孙的我们讲究的是准时、守时。

5.3  自律。

自律是行为主体的自我约束和自我管理，是以事业心、使命感、社会责任感、人生理想和价值观作为基础的。临床药师作为医疗行业的特殊群体，服务的终端是病人，因此，要视病人为亲人，首先要对自己的工作有高度的责任感，把治疗过程中存在的问题和风险及时提醒医师，在给患者做解释时一定要耐心，做交代时务必仔细、通俗易懂。比如给脑卒中患者交代限酒时，你可以以专家的身份，用口语化的方式解释：现代医学证明过量饮酒是造成你这种病的危险因素，所以从现在开始必须控制酒量，否则还会发病，而且一次比一次严重，限酒不是要你戒酒，而是少喝而已。如果按40度白酒计算，每日饮酒不超过一两半，最好喝点干红（白）葡萄酒，每日不超过3量，尽量不要喝啤酒。其次，面对困境和诱惑能把握好自己，坚信自己的选择，不轻言放弃。工作中，保持正常的同志关系，不存私心；交往中，保持平常心态，不存侥幸；思想中，保持道德底线，不放纵弱点。

5.4  谦让。

谦让就是谦虚和退让。在实际工作中，对任何事实或感受都要做出正面反应，不要有抵触情绪，因为良好的沟通不是征服，而是妥协。我在临床上遇到过这样一件事：一位结核性脑炎的患者使用了包括异烟肼在内的三联抗结核药物，五天后，患者有皮肤瘙痒的感觉，医师在解释不用维生素B₆的理由时说“会与异烟肼产生拮抗作用”同时还用眼睛看着我，我笑了笑，说“记不清了”。事后，我将异烟肼和维生素B₆的说明书打印给他，在第二天的查房中，增加了维生素B₆和一点异烟肼的量。这样不仅保全了医师的面子，还为患者解决了实际问题。我们何乐而不为呢？

6   小结

作为一名临床药师，良好的沟通技巧是切入临床的第一把钥匙，否则就容易成为临床的一名“看客”，即使业务水平再高，也无法实现自身的价值，也违背了国家培养临床药师的初衷。到目前为止，卫生部和我省的临床药师培训均未开设这方面的专业课程，只能靠带教老师的能力和自己的悟性慢慢领会。为此，衷心希望主管部门能考虑我们的真实想法，为临床药师的快速成长提供良好的平台。

参考文献

 1、邵守义.实用演讲学〔M〕.北京：中国青年出版社出版，1986

2、吴文辉.销售中的沟通策略[ J ].培训杂志，2008，（6）

3、 龚维才. 幽默的语言艺术〔M〕. 重庆：重庆出版社，1993

4、 赵汉莲.如何培养护生与病人沟通技巧[ J ].当代医学，2004，（11）：55～56

5、 耿艳丽. 浅谈学生口才的培养[ J ]. 开封教育学院学报， 2006，（2）

6、 朱耀萍. 关于学生口才能力的培养[ J ].山西经济管理干部学院学报，2008，16（4）：113～114

7、 张　静.试论医学生人际交往能力的培养[ J ].中国高等医学教育，2002，（6）

8、 白素芝. 谈谈语言交际中的幽默[ J ]. 营口师专学报(哲社版)，1998

9、 任君庆.重视高职学生语文口语训练的思考与实践[J]. 宁波高等专科学校学报，2001，13（3）：102～103.

10、 宋秋香.浅谈临床护生带教中沟通能力的培养[ J ].中医药管理杂志， 2009， 17（7）：658～659

11、 宋　平,闫娜娜.护生沟通能力的培养[ J ].全科护理，2009 ，7 （5）：1380～1381

12、 李旭红，金　新，陈宝佳.演讲与口才训练在提升大学生自信中的作用研究[ J ].　中国健康心理学杂志，2009，17（3）：299～300

13、（台湾）曾仕强.人性管理〔M〕.第1版.北京：东方出版社，2006

14、(美）安德鲁Ｊ．杜伯林.自律（Getting It Done: The Transforming Power of Self-Discipline）〔M〕.北京: 机械工业出版社，2005

15、（日本）大川隆法. 常胜思考〔M〕. 北京：新世界出版社，2008

临床药师工作的体会与思考

史华慧，罗璨

（南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院药学部）

自我院开展临床药学工作以来，在医院的支持和临床药师自身努力下，临床药学的各项工作逐渐开展，对临床合理用药做出了一定的贡献。临床药师通过各种途径严把用药安全关，例如门诊处方点评、住院病历分析、不良反应报告、抗菌药物监测等，各个途径也确实提高了临床用药的规范性。但相对于这些事后干预，临床药师在参与临床治疗过程中，所做的事前干预，相对较少。在此，本文浅谈下造成这种现象的原因：

1.临床药师参与临床治疗的时间不足。

20##年实施的《医疗机构药事管理规定》中规定：医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。^[1] 我对此规定的理解为临床药师应当与医生、护士组成的医疗团队一起共同参与临床药物治疗工作，这就要求临床药师的工作地点应该是临床科室，工作对象应该是患者，工作内容应该是与医生共同讨论患者的治疗药物，指导护理人员用药安全，对患者进行用药教育。临床药师的所有工作重点应该都是在临床科室完成。但目前临床药师除了参与早上的查房和会诊，真正呆在临床科室的时间较少，大多数时间是呆在办公室通过电脑查看住院病例来了解患者病情。住院病例会有一定的滞后，这样，临床药师无法及时了解患者病情变化，也无法及时参与到临床治疗过程中去，更加没有时间提供患者完善的用药交代。

临床药师没有时间呆在临床科室，最主要的原因是药事管理的工作占据大量时间。临床药师往往身兼数职，例如全院的病例分析、不良反应监测、抗菌药物监测等等。更别说所谓的兼职临床药师了。虽然这些也是工作内容，但临床药师的服务对象是患者，工作重点应以患者为主，而不是单纯的用药监测。我认为与其花大量时间做一些事后干预，不如直接参与到临床治疗当中去，从开始避免一些用药不合理。例如，如果药师与患者充分沟通过，了解患者既往用药史，对药物过敏情况，联合用药种类等，这样会大大减少药物不良反应。只有多接触临床，在实践中不断学习，培养临床思维和技能，才能成为优秀的临床药师。

2. 药学专业具有一定局限性。

20##年实施的《医疗机构药事管理规定》中对临床药师的定义为：是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。这就规定了临床药师必须是药学专业技术人员。药学专业的课程安排，大多数是药物化学、药剂学、药理学等，涉及药物治疗学的不多，更是缺乏临床医学相关知识。就算是5年制的临床药学专业，虽然医学和药学知识都有涉及，但这会造成广而不精。临床药师参与的工作主要是临床药物的治疗，相应的药学知识固然重要，但一定的医学知识及临床工作经验也是必不可少的。以美国药学教育为例，“临床药学专业”学员需在临床实习达1500小时。^［2］由此可见，只有长时间在临床学习，才能获得足够的治疗知识及经验。

目前我国实行的临床药师培训模式多为招收药学专业人员，进行相应的理论知识培训，参与医生的查房，完成相应的药例及用药分析。由于呆在临床科室的时间不多，所学习的临床知识有限，难以达到专业医生的治疗水准。实际上曾有份针对临床药师的最佳人选的调查显示：最能够被接受的临床药师是具有药学知识的医师。^［3］可以考虑允许医学、药学、或其他学科背景的人员，只要经过专业教育和培训，通过资格认证考试，都可以成为临床药师。

3．临床药师的工作态度待提高。

  因为缺乏相关的工作制度及考核制度，临床药师仅限于完成药历等硬性要求，缺乏与患者交流的热情。目前临床药师工作的主要对象仍为临床医生，以医生为对象的干预内容主要为药物的选择、不良反应的辨析与防治、根据药动学调整给药以及药物相互作用等。^［4］临床药师参与临床治疗中，发现问题并及时和医生沟通是个好现象，但医生、护士和临床药师应该是合作关系，服务的对象应该是患者。目前，临床药师真正面对患者的时间很少，对患者的用药情况多数是在医生开立医嘱后才知晓，这样就没有足够的审核时间。对患者的用药交代多数由护士完成，但由于护士缺乏足够的药学知识，用药交代往往不够全面。

可以加强考核制度，完成的药历质量不仅需要上级临床药师的审核，还需要相关临床医生的审核，完善考核制度可以提高药师认真度和积极性。平时工作中，应积极参与临床治疗的讨论，与医生共同商讨最优的用药方案。还需与护理人员加强沟通交流，了解临床用药习惯，指导正确合理的安全用药。最重要的是，应该对患者负责，深入了解患者用药状况，为患者解答所用药物的作用、用法用量、注意事项等，从而提高患者用药依从性。

综上所述，临床药学工作目前发展中仍存在一些不足，但我相信临床药师通过自己的努力，会越来越可以证明自身价值，也会越来越被大家熟知和接受。

参考文献

［1］卫生部，国家中医药管理局总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发〔2011〕11号，2011.

［2］卢熠, 杨 悦.美国临床药师开展药学服务的经验与启示[J].医药导报, 20##-4,25(4)

［3］叶桦, 张梅蓉, 徐鹤良.上海医院医师对临床药师开展临床药学工作的态度分析 [J] .中国临床药学杂志 ,2005 ,14（5）

［4］卜一珊, 陈凡.临床药师临床实践工作现状的文献分析[J].中国医院药学杂志,2011,31(8)

临床药师在呼吸科减少用药错误的作用

韦元元  首都医科大学附属北京世纪坛医院

摘要：目的: 探讨临床药师在呼吸科防范用药错误中的作用。方法: 分析呼吸科易出现的用药错误环节，结合本院科室特点制定临床药师有效的防范用药错误工作方法。结果:临床药师在呼吸科通过与医师、护士和患者的有效沟通交流，及时提供药学信息参考，药物重整，开展用药监护、患者教育等工作可以减少用药错误。结论: 在呼吸科配备临床药师，加强临床药师在减少用药错误的作用，对促进临床安全用药起到重要作用。

关键词：临床药师   用药错误   呼吸科

前言

药物治疗的目的是使患者的用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当^[1]。它是一种失误、差错，在药物治疗过程的任何一个环节都有可能发生，任何可以预防的可能对患者造成伤害的处方、配药和给药错误事件，无论这些错误最终是否导致了任何严重程度的不良后果都属于用药错误。临床药师作为临床治疗团队的一员，应当在有效防范在各个环节可能出现的用药错误起到重要作用。

一、呼吸科易出现用药错误的环节

1、处方错误 不正确的药物选择(适应症、禁忌症、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素)、剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序或医生授权(或其他合法的开方者)；难辨认的处方和用药顺序可影响到患者错误用药^[2]。我院呼吸科具有患者老年人比重较大、重症患者居多的患者结构特征，大部分老年患者合并多种基础疾病，长年合并服用多种药物，医师开具处方时需要考虑因素较多。错误发生主要来自于缺乏所用药物信息和失误。

2、药物管理和执行错误  在呼吸科病房对药物的进行管理和执行的主要医务人员为护士，途径错误或药物品种错误可能导致严重后果，尤其在错误持续发生时^[3]。由于在临床上护理工作繁重，护理人员的知识结构参差不齐，在一些特殊药物的存放管理，静脉药物正确合理的执行，控制滴注速度和其它影响因素等方面易出现错误。例如左氧氟沙星是治疗下呼吸道感染常用药物，国产的左克说明书中明确标明输注时需避光，而进口药品可乐必妥说明书中未要求。有些护士不了解引起错误。

3、患者用药错误  患者作为用药的最后关键环节，由于患者年龄、文化程度、家庭背景和对药物治疗的认知程度等不同，传统医疗体系中很少有人去关注患者个人用药情况，也很少有人去鼓励患者告诉医生其认知情况与其用药情况，导致医务人员成为用药安全的最后一道屏障^[4]，忽略了患者自身用药错误也会带来巨大危害。呼吸科患者通常会合并心血管或糖尿病等疾病，经常入院时会携带一些院外常规治疗的药物不告知医师，甚至有些患者服用从不规范渠道得来的药物和偏方。呼吸科中带装置的药物（如舒利迭、信必可等）较为常用，正确使用药物装置是正确使用这一类药物的基础，但由于患者受到年龄、身体状况及文化程度影响，不能正确解读药物使用说明书，造成使用错误。例如患者未重视皮质激素使用后及时深入的漱口造成出现口咽部不适甚至出现不良反应。患者用药成为错误发生的几率最大，临床药师防范错误工作难度最大的环节。

二临床药师减少用药错误的措施

1、临床药师和医师的有效沟通加强联合减少处方错误。临床药师要加强与医师的沟通协作，参与到患者从入院到出院的整个治疗过程，要做好医师的用药参谋，防范处方错误可以发挥以下作用：

1）在患者入院时要协助详细询问患者的用药史及药物、食物过敏史，对老年患者注重观察其肝、肾功能的情况，对合并多种疾病和长期合并服用多种药物的患者，临床药师需对其重点进行药物重整，为医师补充患者个人和用药信息。例如某患者肺炎入院，血压120/90mmHg,有高血压病史，医师认为患者携带了长年服用的高血压药物，并未开出高血压药物的医嘱。患者不了解医嘱，入院后停服了高血药物，患者在入院三日后突然血压升高到160/100mmHg，并出现头疼现象。临床药师发现问题后与患者及时沟通，向医师提供患者的用药重整单。医师修改医嘱，患者服用抗高血压药后两天血压恢复正常。

2）临床药师每日审核呼吸科病区患者的医嘱，及时阻断医师由于失误造成的错误。对特殊药物（如激素、抢救药、麻醉药等）重点监控，为医师提供患者使用药物的相关的信息（如不良反应、相互作用等）做参考。及时向医师通报最新药物信息，如药物说明书的修订、权威机构发布的药物警讯和最新药物研究等等。避免由于医师信息不足造成的错误。

3）由于疾病特点，抗生素在呼吸科使用量较大，临床药师可以向医师通报国家出台的最新抗生素相关政策法规，协助建立呼吸科抗生素的处方专项点评，辅助医生正确使用抗生素。例如呼吸科经常会联合使用抗生素治疗重症肺炎，对于一些老年人，尤其是肝、肾功能不全的患者，抗生素种类的选择和剂量的计算尤为关键。临床药师可以向医师提供备选抗生素的药学知识，提供选择抗生素的药物信息，和剂量计算。对两种以上均影响肝、肾功能的药物联用，要及时提醒医师。患者使用药物后出现一些继发现象（如万古霉素出现的药物热可能与患者因感染而发热混淆等），临床药师需要全面考虑情况，提醒医师综合分析。

2、加强与护士的交流沟通协助护士正确管理药物和正确执行医嘱用药。由于护士经常从领回药物到患者使用的中间会有一段保管药物时间，这就涉及到了护士对药品的管理。临床药师需要向护士提供相关药物信息，对需要特殊储藏（如避光、冷藏）和有特殊要求的药物（如前列地尔配置后需2小时内使用等），要及时提醒护士，确保不出现差错。护士工作繁重，为确保护士正确执行医嘱，临床药师需审核且熟悉医嘱，发现易出现错误或需特殊注意地方及时提醒护士。对于像多巴胺等需要控制滴速的药物要特别关注。对于护士的咨询要及时有效的解答。例如头孢类抗生素需用原液皮试，由于护士按照以前惯例头孢类抗生素通常不皮试，或者使用青霉素皮试，不了解原液配置浓度和方法。有一护士咨询头孢替安的皮试方法。临床药师在解答后，把其它头孢类抗生素药物皮试方法总结并分享给其它护士，有效减短了护士查询时间，也避免了其他护士出现相同问题造成用药错误。

3、开展药学监护和用药教育防范患者用药错误。临床药师加强在开展药学监护和用药教育的基础上与患者耐心的交流沟通，细心的观察，减少患者用药错误。

1）临床药师鼓励和指导病人直接向医务人员(例如，医师、护士、药剂师)陈述有关其症状、过敏症、敏感症和当前使用的用药方法。鼓励病人在接受某种治疗时应大胆地提问题，形成有效的互动以便及时了解患者用药情况，做出评估，采取个体化药学监护，便于防范错误和准确发现错误及时补救。

2）住院期间患者服用自己带的药，临床药师可以进行监管备案。

3）评估病人对药品说明书和自身疾病理解程度后，临床药师对其进行个体化用药教育。帮助病人了解他们服用的药品名称、剂量单位、正确使用方法和注意事项，尤其是第一次使用的药物特别注明易忽略的地方。对一些老年人使用带装置的药物时经常忘记使用过程或忘记漱口，就制作以图形为主，附简单文字的使用流程图，把他平时易忘记的环节放大标红警示，向其讲解后置于患者床头或其它显著位置，加强患者记忆。由于一些吸入剂的药物是微量的，经常有患者不能感知自己是否吸入，也不知自己吸入动作是否正确，会出现重复吸入或漏吸。临床药师可以教育患者在吸嘴口蒙一块深色步，按装置使用方法吸入后，若发现药粉黏在深色布上，说明吸入动作正确。对于一些易忘记服药的患者，为其设置药物服用时间表。对于一些重症或自理能力差的病人，对其陪护人员及家属作用药教育也尤为重要。例如对于记忆力减退的患者，就需要教育其陪护人员及家属指导他们管理好患者的药物，并且监督好患者每一次服药，帮助患者做用药记录，防止患者错服或漏服。还可以指导陪护人员在患者使用雾化祛痰药后正确帮助患者拍背，利于排痰。对使用不法渠道的药物的患者对其说服教育。临床药师在开展必要的药学监护和用药教育后做应好记录备案。

总之，临床药师作为医疗团队中一员，应充分发挥主观能动性，将自己在药物信息、用药监护和患者教育等方面的特长与呼吸科的实际情况相结合，加强与医生、护士、患者的沟通与协作，发现问题、解决问题，将关注与防范用药错误作为自己日常工作的重要部分。在呼吸科配备临床药师，加强临床药师在减少用药错误的作用，对促进临床安全用药起到重要作用。

参考文献

1、梁海涛，施孝金，钟明廉． 用药错误及其预防［J］． 上海医药，2011，32(4):161-162．

2、ASHP guidelines on preventing medication errors with antineoplastic agents. Am J HealthSyst Pharm. 2002; 59:1648–68.

3、金桂兰等 用药错误的现状与干预措施研究。中国药房 2013,24:3235-38

4、Nicky Britten，Medication errors: the role of the patient.British Journal of Clinical Pharmacology,2009.67:646-650

 

临床药师在心胸外科查房的工作体会

张小盼，于秋影，王文静,  石磊

（解放军第一五五中心医院）

摘要：目的: 我院心胸外科开展临床药师查房工作的必要性和重要性及开展临床药师查房工作的实践内容。方法：我院临床药师在心胸外科进行药学查房主要为临床医生提供用药指导及抗菌药物合理使用管理措施的监管、使用华法林患者的用药教育及对护士工作药学知识的培训等内容。结果：我院临床药师通过在心胸外科的查房工作，提高了心胸外科围手术期抗菌药物使用的规范性与合理性，并实时为临床医生提供用药指导，提高了我院合理用药水平。结论：临床药师参与外科查房工作效果显著，提高了我院临床医师合理用药水平及患者用药知识的宣教度，为促进医院药学发展提供有力保障。

关键词： 心胸外科；临床药师；合理用药

Abstract： objective: Our cardiothoracic surgery ward round work the necessity and importance of clinical pharmacists and carry out the work of clinical pharmacists operation practice content, way: Our hospital clinical pharmacists in mind thoracic surgery for pharmaceutical ward round mainly provide clinicians with guidelines and regulation of the rational use of antimicrobial drugs management measures、Use of warfarin in patients with medical education and training of nurses work pharmaceutical knowledge and so on。Results:Our hospital clinical pharmacists by thoracic surgery ward round work heart, Improved the cardiothoracic surgery the normative and the rationality of the perioperative use of antimicrobial agents，And provide guidelines for clinical doctors in real time，Improved our rational drug use level。Conclusion: Surgical operation with the help of clinical pharmacists work effect is remarkable, Improve the hospital clinical rational drug use level and the degree of patients medication knowledge, Provide strong guarantee to promote the development of the hospital pharmacy。

key words：thoracic surgeons; Clinical pharmacists; The rational use of drugs

     药师走向临床是促进合理用药、提高医疗质量的需求，参与临床药物治疗时临床药师的职责，但如何参与是摆在临床药师面前的重大课题。近年来我国临床药师培训已成功开展，笔者也参加了卫生部抗感染专业临床药师培训，回院后在我院心胸外科进行临床药师查房工作，目前很多医院开展临床药学服务主要集中于内科，而对于用药相对简单的外科则较少，现就我院临床药师在心胸外科开展查房工作及体会做一介绍。

1 我院在心胸外科开展临床药师查房工作的必要性

我院心胸外科主要以手术为主，临床医生在临床治疗过程中往往对药物的关注较少，很容易忽视与用药有关的一些问题，随着药物品种的增多，临床医师工作的繁忙，使其对药学知识较欠缺^[1]，但也正因外科此特殊性，使外科临床医生更需要了解一些药物性质、不良反应以及药物相互作用等内容。且目前我国自20##年开展了为期三年的抗菌药物专项整治活动，这也使得临床药师更关注外科抗菌药物的合理使用问题。心胸外科手术主要涉及到人体重要的器官，因而术后药物选择方面需要特别注意，既要达到临床治疗效果，又要避免发生严重不良反应。因此，临床药师深入心胸外科查房，为医生、护士提供药学服务，逐步使医生重视药物的使用，为促进临床合理用药具有重要的意义。

2 心胸外科临床药师查房工作内容

2.1 临床药师通过审核医嘱为医生提供用药指导 外科临床医师因较注重手术的操作，而对患者的临床用药重视不够，常常导致用药不合理情况的发生。比如常见的不合理现象主要有：⑴青霉素及其他β-内酰胺类抗菌药物给药间隔为每日1-2次，因β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药物，因其半衰期较短，其有效血药浓度取决于T>MIC，故应增加每日给药间隔（3-4次/日）才可达最佳治疗效果；⑵抗菌药物联用没有按照抗菌药物的抗菌谱及作用特点进行合理的联用，如头孢西丁与甲硝唑联用，因头孢西丁已有抗厌氧菌作用，无须再与甲硝唑联用抗感染；⑶高血压患者术后因无法进食给予硝苯地平控释片碾碎胃管注入，因该药物制剂的特殊性，控释片若碾碎服用可致血压剧降无法达到长时间的稳定血药浓度，可使药物剂量在体内突释，导致毒副反应^[2]；经过临床药师积极与医生进行沟通，使以上用药不合理情况得到了逐步纠正。在查房过程中还解答临床医师的药物咨询，如我院的药物甲状腺素片与左旋甲状腺素片有什么区别，临床使用要注意什么，临床药师为医师分析：甲状腺素片多为人工合成的甲状腺素制剂，为右旋体，特点为纯度较高，药效稳定，但作用较左旋体弱^[3]。经过临床药师的查房工作，使临床医师也渐渐认识到了用药合理的重要性。

2.2 围手术期抗菌药物使用管理  自20##年开展的全国抗菌药物专项整治活动，使很多医院对抗菌药物的管理措施有了进一步的加强，我院也相继出台了《抗菌药物合理应用规范》及对I类手术切口抗菌药物使用情况的统计及医嘱点评。外科手术抗菌药物合理使用管理也成为了重要目标，我院外科的围手术期抗菌药物使用存在的不合理情况主要有手术预防用药时间不适宜、疗程过长、I类切口抗菌药物使用率高及抗菌药物品种选择的不合理，依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和20##年第38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》对围手术期抗菌药物使用进行分析和干预，I类切口手术预防使用抗菌药物用药时间为术前30分钟-2小时，疗程不超过24小时，特殊情况可延长48小时^[4]，预防用药品种也仅限在第一、二代头孢菌素类。通过临床药师的查房工作，在药师的一再督促及宣教下，外科围手术期抗菌药物的使用情况在逐步的好转，手术预防用药时间由之前的术后给予逐步改为了术前30分钟-2小时给予，使用疗程也从之前的5-10天逐渐缩短为1-3天，手术预防抗菌药物的品种现也已多集中在第一、二代头孢菌素。通过临床药师的努力，心胸外科抗菌药物使用的合理性有了明显提高。

2.3 常见感染的治疗与药学监护 心胸外科主要涉及的感染性疾病有颈部脓肿、肺脓肿及术后合并肺部感染等，临床药师在查房过程中发现临床医生对做细菌培养的重要性与认识度不够，就与医生讲解在感染性疾病中做病原学培养的意义，对于感染性疾病患者要求医生在使用抗菌药物之前做病原学的培养，一次提高抗菌药物的使用效果。如临床药师在查房时发现一右颌下脓肿患者使用青霉素抗感染，脓肿切除后药师建议抽取脓液做细菌培养，以明确致病菌，医生采纳药师建议，给予脓液培养，培养结果示肺炎克雷伯杆菌，药敏结果对青霉素耐药，对头孢菌素、喹诺酮类及其他多种抗菌药物均敏感，药师分析肺炎克雷伯杆菌属革兰阴性杆菌，为医院常见致病菌， 对多种抗菌药物均敏感，故建议患者选用头孢西丁抗感染，头孢西丁为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱相当于第二代头孢菌素特点，对革兰阳性菌及阴性菌均有较好杀菌效果，且可覆盖厌氧菌（因厌氧菌也是脓肿较常见细菌），医师采纳药师建议，患者治疗效果可。

2.4 华法林的住院患者用药教育  心胸外科主要涉及的手术中心脏瓣膜置换手术也较多，患者很多需要长期服用华法林抗凝，另有一些深静脉血栓的患者也需要长期的华法林抗凝治疗，华法林是目前广泛使用的口服抗凝药，而且循证医学研究的结果表明它仍是当今抗凝治疗的首选药^[5]。依据华法林的药理作用，华法林的治疗窗较窄，用药剂量不足易发生血栓栓塞，使抗凝药物失败，用药过量易导致出血，严重者将危机生命^[6]，同时，华法林的个体差异很大，且食物及药物均会对其抗凝作用产生影响，因此临床要通过监测INR值对患者进行个体化治疗。临床药师需告知患者长期按时服用华法林的必要性及停药的风险、不良反应的发现及预防以及日常生活中的注意事项，对患者进行华法林用药教育，使患者更好的达到预防及治疗疾病的效果。

2.5 化疗药物的药学监护 心胸外科主要涉及有乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、食管癌、胃癌等癌症患者的化疗，其常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、吉西他滨、5-氟尿嘧啶等化疗药物，药师在查芳过程中主要监护其不良反应及化疗药物注意事项，顺铂为较常用的化疗药物之一，因顺铂主要通过肾脏排泄，较大剂量与连续用药时易产生严重持久的肾脏毒性。因此，针对顺铂可能引起的肾脏损害临床建议采取水化处理。水化处理可降低肾小管中顺铂的浓度，从而减轻肾脏损害。接受中等剂量顺铂治疗者，当天水化处理量至少在1500ml；接受大剂量顺铂者，当天水化量应不少于3000ml^[7]。临床药师在审核医嘱时发现有部分医嘱使用顺铂为达到水化要求，建议医生按照顺铂使用要求达到水化效果，降低不良反应的发生。

2.6 为护士提供用药服务 护士是临床工作的第一线，对药物的治疗效果及不良反应的观察最即时，故对护士进行用药知识的指导很有必要。临床药师对护士解释随着使用药物种类的增多，发生不良反应的可能性也越大，尤其同瓶输液时更易发生^[8]，故要尤其注意药物的配伍变化。在实际工作中，临床药师发现心胸外科住院患者中多数为使用华法林及地高辛患者、放化疗（乳腺、甲状腺、胃癌、食管癌、肺癌）患者，这些患者均需要护士在工作中掌握一些药物不良反应，化疗药物的正确使用方法及输注方法、在掌握这些药物知识的基础上多观察患者的病情变化。护士也积极与临床药师咨询口服药物的正确服用时间、药物输注对药效的影响等内容，通过临床药师定期为护士提供护理工作中的药学知识，提高了临床安全用药水平。

3 临床药师在心胸外科查房工作体会

3.1 与临床医师良好沟通的重要性 临床药师下临床与医师共同查房一起制定患者治疗方案的目标要以与临床医师有良好沟通为前提，要让医生感觉到药师不是来干预他们的治疗方案以致医生不愿意接受，而是为了能给他们提供他们所需要的用药帮助，如果有一个良好的沟通为前提，临床医师很乐意向药师咨询用药问题，因为外科医生主要以做手术为主，对药物的知识比较缺乏，这使得临床药师更能发挥药学专长，告知他们药品的用法及注意事项。医学很复杂，在实际工作中不管是医生还是药师都会遇到很多未知的难题，这时更需要临床药师付出更多的劳动，如不管是否是工作日，药师都能主动关心患者^[9]，提出自己的用药建议，这会让临床医生更加感动。遇到无法解决的难题通过查找资料、咨询同行，使问题得到一个好的解决答案，做医生的用药活字典，这样才能赢得临床医师的认可与尊重。

3.2 临床药师专业知识水平的提高在临床查房过程中，相信很多临床药师都会有一个体会：对更深层次药学知识的缺乏，虽然药师经过了高等院校学习、工作经验的积累、临床药师专业培训，但我们并不是对所有药物都精通，都了如指掌，临床医师的有些药物提问我们也并不知晓，以至于无法更好的在临床查房过程中树立药师的专业形象，故临床药师要继续进一步学习专业知识并及时更新原有知识。

3.3 对临床药学事业的热爱 临床药学工作是一个长期坚持、循序渐进的工作，要想做好首先要热爱这份工作，这样临床药师自身不管是对知识的提升还是对以后开展药学服务的模式探索都有好处，这样才会把临床药学工作做到最好。

参考文献

[1] 刘红艳，严进红，韩敏珍.浅谈对普外科临床药师在工作中的管理[J].中国医药指南.2013,2,11,（6）：680-681

[2] 李海燕.缓/控释制剂临床应用存在的问题及药学监护[J].今日药学.2010，01，（20）：50-52

[3] 荣征星，赵咏桔，陈广洁.左甲状腺素钠2种配方片剂人体生物利用度比较[J].中国新药与临床杂志.2005,1,24，（1）：7-8

[4] 中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫医发[2009]38号

[5] 郑策，梅丹.影响华法林抗凝作用的有关因素[J].药物不良反应杂志，2007，8，9，（4）：260

[6]  Daniel JT,Rick AN,Dennis AG,et al.Modern management of prosthetic valve anticoagulation[J].Mayo Clin Proc,1998,73:665-680.

[7] 徐志英.临床药师对培美曲赛联合顺铂治疗非小细胞肺癌的药学监护[J].世界临床药物.2012,33,（12）：763-766

[8] 杨赴云，王孝荣.临床药学监护[J].中国医院药学杂志.2002,22,（2）：111-112

[9] 王春梅，储燕琦，王育琴.提高临床药师查房质量的初步探讨[J].中国药师.2013,16,2（284-285）

浅谈临床药师从科室轮转到专科化的必要性

舒文琳

（厦门市中医院临床药学室  厦门 361009）

摘要: 通过自身临床实践体会，结合我国临床药师现状，浅谈临床药师从科室轮转到专科化的必要性，尤其作为经验不足的临床药师可能获益。当然，医药发展越来越细化的今天，临床药师要占有一席之地，必须学有所长，学有所专，轮转的目标是专科化临床药师。

关键词:临床药师；科室轮转；专科化

20##年1月卫生部颁布了《医疗卫生药事管理暂行规定》，标志着我国临床药师制度的逐步建立，从此，我国的临床药学工作开始走上了正确的发展道路^[1]。目前，我国临床药师的培训以专科培养为主，强调以专科患者为主要服务对象。分科室、分专业设置临床药师被认为是切实可行的方法,使临床药师在短期内可全面、深入地掌握本专科的药学知识^[2]。但对于新手临床药师，经验尚且不足，是否应该由科室轮转逐步过渡到专科化，是个值得考虑的问题。现结合笔者自身的临床实践体会，浅谈临床药师从科室轮转到专科化的必要性，供参考。

1我国临床药师现状

我国的临床药师，大部分是非临床药学专业毕业，传统的药学培养模式是以药物化学为主的知识结构，严重缺乏临床医学知识。在没有系统临床知识的基础上，一味过早强调专科化无益于临床思维的建立，亦或容易导致思维局限。笔者即属此种情况，在没有系统临床知识的基础上，参加了卫生部一年期的呼吸科专科化临床药师培训，虽然收获颇丰，但回到本院呼吸科，自感对呼吸科专科医生的帮助甚微。

2临床实践体会

2.1呼吸科案例回顾

患者，男，60岁，20##-02-01以“咳嗽咳痰10余天”为主诉入院呼吸科。患者10余天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰黄质稠，量少不易咳，咳嗽以夜间尤甚，伴鼻塞流脓涕，色黄量中，咽痛，头痛、乏力，无恶寒发热，无鼻后滴流感，无潮热盗汗咯血，无胸闷气喘，无胸痛心悸等，于外院就诊，予口服“双黄连、阿莫西林”等药物治疗后，症状无明显改善，遂转诊我院。患者既往前列腺增生症20余年；8年前行胃镜检查示“十二指肠溃疡”，20##-01-17于外院行胃镜检查示“重度慢性浅表性活动性炎，Hp（+）”，予口服“复方磷酸铋、西沙比利、雷贝拉唑、六味能消胶囊”后症状缓解不明显；20##年3月行“右上肺肺癌切除术” ；20##年3月行“左侧鼻前庭肿物切除术”。

此次入院查体：T 38.0℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 138/83mmHg。神清，精神尚可，舌红苔黄腻。口唇无紫绀，咽部稍充血。右侧胸部见约10cm陈旧性手术瘢痕。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；HR 92次/分，律齐，未闻及杂音；全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无浮肿。辅助检查：（20##-02-01）血常规：WBC 8.8×10⁹/L，NE% 76.4%， LY% 12.7%，RBC 6.43×10¹²/L，EO% 0.5%，HGB 131g/L。

入院诊断：1.急性支气管炎；2.右上肺周围型腺鳞癌ⅠB期术后；3.前列腺增生；4.慢性浅表性活动性胃炎(重度、Hp阳性) ；5.十二指肠球部溃疡。治疗方案：甲硝唑氯化钠注射液 0.5g ivgtt q12h，克拉霉素缓释片 0.5g po qd，0.9％氯化钠输液 100ml+氨溴索注射液 60mg ivgtt qd，氯苯那敏片(扑尔敏) 4mg po tid，复方甘草合剂(棕色合剂) 10ml po tid，0.9％氯化钠输液 250ml+热毒宁注射液 20ml ivgtt qd，0.9％氯化钠输液 100ml+注射用兰索拉唑 30mg ivgtt qd，多潘立酮片 10mg po tid。 

分析：此案例若仅具备呼吸科专科知识是远远不够的，该例还涉及了消化科知识，但没有一个系统的临床思维无法给呼吸科医生一个合理的用药建议，针对呼吸科外的用药建议却往往是他们更想知道的。

2.2消化科轮转体会

带着上述思考，在消化科轮转过程中，笔者接触了大量消化性溃疡的患者，也借机阅读了相关的指南，在从中获益的同时，也了解到原先思维的局限。如相关指南中明确提出：目前对于广大患者，特别是在发达城市、中心地区以及对Hp常用抗生素耐药的地方，应推荐含铋剂的四联疗法作为首次治疗以提高Hp根除率，防止继发耐药；而对于广大农村、边远地区以及社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用以PPI三联或铋三联为主的传统三联疗法^[3]。在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药^[4]。更有指出：根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2～3个月^[4]。

故再次回顾上述呼吸科案例，就可以给出更多正确的建议了。如患者溃疡史多年，Hp阳性，反复发作治疗可能耐药率高，甲硝唑+克拉霉素+兰索拉唑的三联疗法不适合该患者，可在了解患者用药史的基础上，避免选择耐药率高的药物，采用更优化的四联疗法，并注意根除补救治疗的最佳开始时机及每日服药的次数和最佳服药时间、疗程等。

3轮转是深入临床的切入点

将呼吸科所学知识运用到消化科，尤其是抗菌药物知识，帮助医生制定更合理的抗菌治疗方案。如针对急性胰腺炎（AP）的抗菌药物选用，我院以前为了预防急性胰腺炎可能继发的细菌感染，无论轻重、是否胆源性均给予抗菌药物。对此，临床药师运用之前所学知识给出合理建议：预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素^[5]。为了帮助早期判断是否合并感染，多篇权威杂志报道^[6，7]降钙素原（PCT）升高有助于早期合理选择抗生素。有报道^[6]：PCT高于2.0 ng/ml可以明确有感染坏死性胰腺炎。故建议非胆源性AP患者使用抗生素前可先查PCT，若高于2.0 ng/ml则可考虑使用抗生素。该建议得到了消化科医生的采纳，由此也提高了临床药师在医生心中的认可度。

4 轮转模式推荐

轮转科室：内科为主，包括呼吸科、消化科、内分泌科、肾病风湿科、心内科、脑病科、重症监护病房(ICU) 等。

轮转时间：平均3个月，根据需要可适当延长。

轮转目标：呼吸科专科临床药师。

5结论

目前，临床药师的发展还处于起步阶段，要逐步得到临床认可，自身素质的提高至关重要。特别是早期培养，如果片面强调专科，对专科以外的药学知识知之甚少，也不利于提升临床药师的整体素质，因为即使在某专科的临床科室，也会用到专科以外的药物，而这方面正是该专科临床医师的薄弱之处，这有利于发挥临床药师的作用^[8]。如通过轮转，笔者发现了之前在呼吸科时忽略的问题。另一方面又把呼吸科所学的抗菌药物知识作为一个切入点用于其他学科，提高临床认可度。

因此，我们应该以全科为基础，以专科为重点，在具体临床实践中，培养临床思维，拓宽知识范围，锻炼沟通能力。尤其作为经验不足的临床药师可能获益。当然，医药发展越来越细化的今天，临床药师要占有一席之地，必须学有所长，学有所专，轮转的目标是专科化临床药师。

参考文献

[1]孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18（1）：1-3

[2]陆妙.国外医院临床药学实践模式探讨[J].中国现代医药杂志，2008，10(7):141－142

[3]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(20##年天津)［J］.中国中西医结合杂志，2012，32(6):733－737

[4]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌研究协作组．第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学，2012，17( 10):618－625．

[5]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（20##年，上海）[J].临床肝胆病杂志,29 (9):656-660

[6]贲其稳，袁耀宗.降钙素原与急性胰腺炎[J].国际消化病杂志,2008 ,28 (1):69-71

[7]程刚，陆士奇，李岩.急性胰腺炎患者血清降钙素原和肿瘤坏死因子α及白介素8的动态变化及临床意义[J].Chinese General Practice,2012,15(9C):3180-3182

[8]张健，陆晓彤,卜书红，等.浅谈新形势下临床药师专科化建设与人员管理[J].中国药房,2010,21(30):2791-2793

卫计委临床药师培训基地学员考核准入方式探讨

侯继秋李馨朱大胜张新茹付秀娟*

（吉林大学第二医院药品管理部 130041）

摘要：目的：建立完善的临床药师学员准入方式，筛选适合参加卫计委临床药师培训的优秀学员。方法：通过浏览学员报名信息，筛选出符合报名条件的学员参加入学前集中笔试和面试，综合笔试和面试成绩择优录取。结果：通过组织集中考试，能详细、真实的了解学员的药学理论基础、临床知识储备、学习动机、综合能力等。结论：通过集中笔试和面试是优选临床药师培训学员的有效准入方式。

Examination and Access way for Clinical Pharmacist Student in the Training Base

摘要：目的：建立完善的临床药师学员准入方式，筛选适合参加卫生部临床药师培训的优秀学员。方法：通过浏览学员报名信息，筛选出符合报名条件的学员参加入学前集中笔试和面试，综合笔试和面试成绩择优录取。结果：通过组织集中考试，能详细、真实的了解学员的药学理论基础、临床知识储备、学习动机、综合能力等。结论：通过集中笔试和面试是优选临床药师培训学员的有效准入方式。

ABSTRACT OBJECTIVE: To improve the access system for clinical pharmacist students in order to select the excellent students to participate in the clinical pharmacist training in the Ministry of Health. MEHTODS: By browsing the students’ enrollment information, qualified students were sorted out to take part in the preschool written examination and interview, only the outstanding students can be admitted according to their written and interview performances. RESULTS: It needs to organize the unified examination for clinical pharmacist students to better understand their pharmacy theoretical basis, clinical knowledge levels, study motivation, comprehensive capacities and so on. CONCLUSIONS: The concentrated written examination and interview are the effective and preferred access way to choose the suitable clinical pharmacist students.

卫计委临床药师培训基地至今为止已经培养出2000多名临床药师学员，由于我国院校缺乏临床药师专业，有此专业的院校毕业生尚未形成规模^【1】，临床药师的数量仍不能满足临床需求。目前全国有100多家基地，每家基地招收学员的数量有限，导致学员 “报名排队”的现象，如何从这些众多报名者中选出适合的学员成为每名带教老师面临的困难，本文旨在通过我院临床药师学员的选拔方法探讨如何建立有效的考核准入方式，以便为其他基地优选临床药师培训学员提供参考。

1确定考核方式

考核的目的是了解学员的教育背景、理论基础、沟通能力、应变能力、学习动机^【2】等内容，经过我院临床药师培训工作领导小组讨论决定考核确定为两种方式，即笔试和面试。笔试重点考核学员的理论基础知识贮备及工作经验，面试重点考核学员的综合能力如沟通能力、表达能力、应变能力等。

2确定考核内容

    2.1理论考核（100分）：理论考核的内容参考《卫计委临床药师培训工作资料》项下的理论考核要求命题，更侧重于理论基础及工作经验的考核^【3】，尽量做到科学、合理。共涉及4个题型，包括单项选择题（40分）、多项选择题（20分）、处方点评实例（30分）、病例分析题（10）。内容涵盖药学理论基础（60%），临床与药学结合知识（20%），临床药学（10%），病例分析（10%），考题涵盖了医嘱点评、处方点评、药事管理、临床药学等与工作密切相关的内容，可以真实的了解学员是否真正的具有工作经验。我基地共4个专业，4个专业除了专业知识外均统一命题，例如：β-内酰胺类抗生素过敏者清洁手术围手术期预防使用抗菌药物首选:（ 答案D ） A．氨基糖苷类 B．磷霉素 C．左氧氟沙星D．克林霉素E．阿奇霉素即为几个专业共同的题目，有部分共同题目可以通过成绩对学员进行横向比较，以便调剂专业。

2.2面试考核（35分）：面试采取多对一形式，即4名面试老师同时对1名学员进行面试考核，以对应专业问题为主，例如报考呼吸专业学员以呼吸内科的带教老师为主要提问者。每项逐一评分，汇总后形成平均分即为该学员的面试成绩。具体面试问题根据每个学员的情况随机发问，例如“您在单位目前在什么岗位，做过哪些工作？”“你们单位临床药师有几名？了解他们的工作内容吗？”“后续工作计划？”^【4】通过面试了解学员的沟通、表达、应变能力。也了解了原单位临床药学工作的开展情况。具体各项评分见表1。

表1 吉林大学第二医院临床药师培训学员入学考试面试评分表

  考核专家签名：                日期：               

3.制定考核流程

为了使考核规范化，严肃考试过程，我基地首先制定了考核流程，具体步骤见图1。

图1 吉林大学第二医院临床药师培训学员入学考试流程图

3.1筛选报名信息

根据卫计委《医疗机构药事管理规定》、《卫计委临床药师学员培训管理规定》以及中国医院协会《临床药师培训指南》等系列文件对临床药师学员报名的要求^【5】，  筛选出符合报名条件的学员。将报名表的信息分别整理在EXCEL表中进行筛选，例如，年龄超过40周岁、工作年限不足2年、学历不符合要求等剔除。具体项目见表2。筛选报名信息后，初筛出符合报名条件的学员，确定面试名单，通知学员面试时间、地点及注意事项。

3.2核准报名信息

      我们基地要求每一位前来面试的学员必学携带能证明学历的毕业证、学位证以及盖有单位公章的报名表、身份证。根据《临床药师培训指南》要求学员必须为全日制本科学历，县级抗感染专业条件可以适当放宽，通过查看毕业证明的原件可以看出学员的学历是否真正为全日制还是在职、函授等。根据卫计委《临床药师培训指南》要求学员的培训方式为全脱产培训一年，基地不接受社会报名学员，为了保证学员所在单位能够知晓并了解学员培训情况，要求每位面试学员必须携带有公章的报名表，必要时直接与所在单位领导电话沟通。

3.3组织学员考核

考场分为面试考场和笔试考场，为了提高考核效率，两场同时进行，具体考场及时间安排见表3。部分学员进行笔试，部分学员进行面试。第一场结束后两场互换，两场学员之间无机会交流，保证了考核的公正性。

理论考核时间为150分钟，面试老师为药品管理部主任和各专业带教老师。面试学员全部在等候区，按照专业顺序抽签后按号逐一进入面试考场，每位学员面试时间为10分钟。

表3 吉林大学第二医院2013~2014年度临床药师培训学员入学考试时间安排表

3.4汇总考核成绩

    考试结束后，带教老师及时批阅试卷，根据评分标准得出笔试成绩，将笔试成绩折合成65%，面试成绩现场打分，将4位老师打分平均后即为该学员的面试成绩。面试成绩满分为35分，与笔试成绩累加后即为学员的考核成绩。按照专业进行排名。根据招生名额进行择优录取，成绩优异受名额限制不能入学者经学员同意可进行专业间调剂。如果某专业学员基础较差，达不到入学要求，本着宁缺毋滥原则，减少招生名额。

3.5下发录取通知

   核准成绩，确定准入学员名单后，我基地电话通知未被入取的学员，告知学员继续努力希望下届再报名。对准入的学员拟定正式的入学通知，并附件“入学须知”及“相关专业的学习指南”，告知学员做好入学前的准备工作，并将入取学员信息、文件建立档案存档。

目前，我国临床药师培训学员的准入尚无统一规范的模式，各基地根据自己医院的特点和学员情况进行选拨。此前，未经考核入学我基地发现一些问题如：学员身体情况欠佳，坚持培训十分困难；学员不具备学习能力，在培训事宜上投入精力不够；学员学习动机不明确，领导为了“三甲复审”拿到临床药师培训证即派人出来学习，而非工作需要；学员所在单位院领导不重视培训情况，不知晓培训事宜等诸多情况。在试行此种选拨方式时发现，笔试可以了解学员的理论基础、工作经验等信息，面试可以了解学员的沟通能力、应变能力、反应能力及学习动机等，也能了解学员所在单位临床药学工作开展情况、是否真正为了开展工作来参加培训。通过这种方式基本能够看出学员之间的差距，了解其基本情况，接收一些真正能够从事临床实践的学员，实现培训的真正目的。学员进入基地学习后，我们会进一步验证此种方式的优缺点，以便持续改进。

参考文献：

【1】陈燕，陆瑶华，张毅，杨黎，等.卫计委临床药师培训基地带教模式的探索与实践【J】中国药房，2013,24（8）：765

【2】裴斐，朱曼，王波，郭代红.中国人民解放军总医院卫计委临床药师学员培训经验探讨【J】中国药业，2012,21（3）33

【3】吴永佩，颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨【J】中国药房，2008.19（20）：1588

【4】蒋学华，李喜西.胡明，等.临床药师毕业后规范化培训的思考【J】中国医院药学杂志，2010,30（12）：1051

【5】中国医院协会临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南【M】.北京：人民军医出版社，2008.

我院临床药师培训基地带教模式浅谈

张婧  马满玲刘璐胡宝荣李丹露陈希赵爽赵文婷

（哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨  150001）

摘要目的：总结我院多年的临床药师带教工作经验，为进一步建立规范化带教模式提供参考。方法：结合卫生部临床药师培训基地培训要求，回顾分析我院临床药师培训基地的带教过程，总结经验心得，从而不断完善带教模式。结果：我院严格执行卫生部临床药师培训基地培训要求，较好地完成临床药师培养任务，迄今已经培养优秀的临床药师48名。结论：我院临床药师带教模式已初见成效，今后在此基础上借鉴优秀带教单位的成功经验，不断提升带教能力和带教水平，为国家培养优秀的临床药师而努力。

关键词：临床药师   培训基地   带教模式 

自20##年我院成为卫生部临床药师培训试点基地至今已有7年，呼吸内科、神经内科、抗感染专业三个培训专业已圆满完成48名临床药师的培训工作。在对临床药师学员的培养过程中，我们始终秉承着教学相长的理念，在符合卫生部临床药师培训基地总体教学要求的基础上，总结多年教学得失、借鉴先进教学模式、争取点滴进步、不断完善自我，初步形成了我院临床药师的培养模式，现介绍如下：

一、规范组织管理

（一）教学组组成：经过多年的实践经验，我院组成了一个由药学部、临床科室、教务部和继续教育部组成的教学组。各部门分工明确、各司其职。

1、药学部由3名资深临床药师负责三个专业的药学带教工作，2名年资较浅的临床药师负责辅助教学，并由药学部负责整体教学计划的制定和进度的把握。

2、临床科室分别由呼吸科、神内科、外科、重症监护科和临床微生物科等轮转科室副主任医师以上、并承担多年临床药师培养工作的医师承担临床带教工作。

3、教务部负责对临床药师培训工作的理论授课与临床实践进行把关，参与定期阶段性考核，对整体培养带教工作进行监管督导。

4、继续教育部负责临床药师学员考勤管理与生活支持等工作。

（二）制度管理：规范的工作流程需要制度的有力保障。我院在临床药师培训工作的摸索中逐步制定了一系列规范严谨的管理制度^[1]，如《哈医大一院临床药师培训管理办法实施细则》、《哈医大一院临床药师培训领导小组职责》、《哈医大一院临床药师培训责任教师职责》、《临床药师学员请假制度》、《优秀临床药师学员评定标准》以及《学员培训守则》等。从各方面保证了培训工作的规范性。

二、细化培训流程

根据卫生部临床药师培训基地学员培养的整体要求，并结合《哈医大一院临床药师培训管理办法实施细则》，我们从时间进程、培养内容、课业要求三个方向对整个培养过程进行了细化。

（一）第一阶段（前三个月）：夯实基础阶段。此阶段重点为理论基础知识的补充；引导学员培养临床思维、跟随临床查房、药学文书书写实践等。

（二）第二阶段（中间六个月）：参与临床实践阶段。此阶段教学重点为引导学员参与临床实践，如患者用药教育、与医护人员沟通等，同时，在规定时间进行病例讨论、文献阅读和上交药历工作进入正轨。此阶段结束将进行模拟考核，以考察学员临床药师基本功掌握情况。

（三）第三阶段（后三个月）：能力提高阶段。此阶段教学重点为根据学员各自能力及学习诉求，培养学员进行药学查房、用药教育、综合病例分析、临床药学会诊、实用药学研究等能力，以保证学员在回到单位后能够独立承担本专业的临床药师工作。此阶段结束将进行最终考核，以考察学员学习期满后作为临床药师的综合能力。

三、夯实理论基础

只有具备扎实的理论基础知识，才能做好患者的用药服务、与医护的共同协作，并最终成为一名优秀的临床药师。因此，我们基地也根据需要制定了详细的理论教学计划^[2]：

（一）第一阶段：集中授课阶段，此阶段于整体培养计划的第一阶段（前三个月）内完成，计划学时≥196学时，时间为每日下午，各专业根据教学需求进行学时与内容的调整，基本内容如下：

1、医学相关基础知识：主要包括解剖、生理、病理生理、实验诊断学、临床诊断学、微生物学等相关内容，各专业各部分内容比例由具体带教药师根据教学需要决定。

2、药学基础知识：主要包括常用药物的药理学、药效学、药动学、药物相互作用、不良反应及用药教育等，尤其是用药教育内容的提炼是日后临床实践的基础。

3、临床药理学：根据教学计划要求病种，结合内科学（或神经病学）、各专业病种相关指南、目前临床常用药物等进行专科化教学，在教学过程中融入我院当前各学科诊疗常规，鼓励采用PBL教学法。

4、药学文书书写：主要包括药历、病例讨论、文献抄读、病例分析、用药教育等内容的规范化教学。

5、药学信息学：主要讲授药学信息获取途径、信息的评价与利用等，培养学员应用药学信息服务于临床实践的能力。

（二）第二阶段：机会教学阶段，此阶段贯穿于临床药师培养过程始终，主要以临床随机遇到病例为基础，从中提炼教学要点。此阶段具有如下特点：

1、时间上：具有随机性，一般于查房后进行，每周安排1~2次即可；

2、地点上：主要为所在临床科室，如遇一时难以解决之问题，亦可于查阅资料后在药学部教室进行学习；

3、内容上：覆盖面广，内容不限，对教学病种要求深度，对其他病种要求广度；

4、目的性：此阶段以培养学员发现问题、查阅资料并解决问题能力为主。

四、锤炼理论与实践衔接能力

理论是指导实践的基础，实践是理论知识的应用与升华，而如何将理论与实践有机结合起来是考验我们教学能力的重中之重。充分引导学员圆满完成“作业”是我院临床药师培训基地锤炼学员理论联系实践能力的有力法宝。为保障教学质量，我院特安排2名年资较浅的临床药师专人负责文献抄读和病例讨论的准备工作，实现流程化管理。现以文献抄读和病例讨论为例予以介绍：

（一）文献抄读：一般于学员入临床1月左右开始文献抄读，各带教药师采用循序渐进方式对文献抄读内容的深度进行划分：

1、初期：以培养学员发现问题的能力，并形成解决问题的初步思维，此阶段学员初入临床，必然有较多的不解之处，如药物选择如何评价、药物是否存在相互作用、更换药物原因等，因此是培养学员临床药学思维的重要阶段，合理的引导为必要手段。此阶段各专业视学员学习能力确定培养周期，一般为2~3个月，以鼓励学员自己提出抄读内容为主，带教老师指定文献抄读内容为辅。

2、中期：以培养学员深入挖掘问题并解决问题的完整临床药师能力为主。此阶段重在解决问题能力的培养，并引导其将抄读结果与临床医师或护士进行沟通，抄读内容均需学员自己提出，带教老师需进行合理的诱导并对内容把关。此阶段周期为5~6个月。

3、后期：以培养学员发现、解决问题的深度为主。此阶段要求学员查阅英文相关文献，以提高文献质量及询证医学或循证药学思维。周期基本为最后3个月。

（二）病例讨论：一般于学员入临床3个月后开始，是引导临床药师学员理论联系实践的最重要手段。主要利用典型案例进行教学，从应用实际出发，由带教药师由浅入深有计划、有目的的组织学员对临床案例进行提问、分析和讨论，从而培养学员融会贯通、理论联系实践能力。我院临床药师培训基地在学员病例讨论的教学中尚采取以下方式：

1、学科交叉：病例讨论要求学员全员参加，三个不同专业学员可取长补短，以培养临床药师的综合能力。

2、多轨道教学：此教学模式得益于我院常年承担哈尔滨医科大学临床药学本科生和药学本科生的毕业实习工作，通过多轨道学员的共同参与开拓视野，以提升临床药师学员的专业能力。

3、模拟考核：在培养中融入1~2次模拟考核，邀请我院其他专业临床药师（如心内科、血液科、儿科等）共同参与，以扩展临床药师学员知识面，提高其病例综合分析能力。

五、重视临床实践

临床药学是一门实践科学，临床药师亦是需要工作在临床第一线的人，因此，临床药师临床实践能力的培养至关重要。我们在锤炼其理论结合实践能力的同时，也带领去深入临床，切身体会临床药师的临床实践行为。我院培养临床药师学员实践能力主要通过以下几种方式进行：

（一）跟随临床医师查房：这是学员接触临床的第一课，也是重要的一课，通过临床老师查房及其讲解能引导学员培养必要的临床诊疗思维，也是临床药师与临床医师沟通的基础。

（二）患者用药教育：这是临床药师的重要工作内容，是其必须掌握的技能。我们通过用药教育材料书写奠定用药教育基础，并根据教学需要指定患者或药物，由易到难，通过模拟练习等进行强化训练，鼓励学员至床头对患者进行用药教育，并最终让学员参与到一个小的医疗组，对患者从入院问诊到用药指导再到出院教育进行全程化药学服务。

（三）推行药学查房：此模式尚处于初步阶段，目前学员在学习后期方能引导其逐步进行本医疗小组的基本药学查房。查房内容主要为今日主诉、患者用药依从性、用药反应、不良反应等，并对主管医师进行反馈，对新用药医嘱进行用药指导等。各专业根据学员能力区别进行。

（四）临床药师会诊：本项工作依托于我院临床药师必须参与全院会诊的相关管理制度，带教药师依据学员诉求、能力及会诊病例具体内容进行个体化培养。此项实践教学为弹性教学，旨在培养学员临床药师会诊思维，提高学员独立开展临床药学工作能力。

（五）沟通能力培养：沟通是药师与医、护、患交流的必要手段，沟通技巧的优劣也直接与沟通结果密切相关，因此，我们组织学员开展不定期用药知识讲座，选题由学员自拟，旨在培养其表达能力；同时组织学员间模拟患者进行用药教育的沟通交流，并最终实现与患者的面对面交流。此举简单易行，且效果良好。

六、提供多元化知识平台

    在临床药师学员培养期间，我们为他们提供多样化的知识平台，如黑龙江省药学会举办的各项学术会议、哈尔滨医科大学各附属医院举办的学术会议、我院举办的国家级、省级、市级等各类继续教育学习班、各相关临床科室的科室学术会议以及我院每周举办的病例讨论会等，内容覆盖医药领域，鼓励学员积极参与其中，扩展知识面，构建知识网。

七、学员体会借鉴

“教学相长”是我们一贯坚持的理念。在学员培养中，我们在每个阶段都会面向学员征求意见和建议，并不断予以完善，一点一滴，与学员共同成长。

目前，我国临床药学事业蒸蒸日上，在临床药师培训的规范划技术文件^[3]的总体思想指导下，各培训基地的培养模式可谓百花齐放，今后我们也将一如既往地探索前进，不断提高，从而培养出更多、更优秀的临床药师，为祖国的临床药学事业添砖加瓦！

参考文献

[1] 刘璐，马满玲，王金华，等.临床药师培训试点基地带教经验浅谈[J].中国药房，2010,21（25）：2399-2400.

[2] 王金华，刘璐，胡宝荣，等.神经内科临床药师培训理论带教模式的探讨.20##年临床药学学术年会暨第六届临床药师论坛论文集

[3] 蒋学华，李喜西，胡明，等.临床药师毕业后规范化培训的思考[J].中国医院药学杂志，2010,30（12）：1051-1053.

内分泌科患者临床药学监护问诊技巧

侯幸赟[1]，陶霞*

（第二军医大学附属长征医院药学部，上海，200003）

摘要:目的：通过规范的药学问诊和用药教育过程，得到细致详尽的患者用药信息，提高患者用药依从性，从而提高临床药师药学监护的效率和质量。方法：总结临床药师在内分泌科查房问诊和药学监护的经验和技巧，通过设计问诊和用药教育表格的方式使患者相关信息简洁明了，药学问诊和用药教育过程有条不紊，从而提高药学监护的效率和质量。结果：规范的药学问诊和用药教育，使患者用药信息更全面，使临床药师参与药学监护更具体、规范。

关键词: 临床药师；药学监护；药学问诊；用药教育；技巧

Clinical pharmacy monitoring andinterrogation techniques for endocrinology patients

HOU Xingyun¹, TAO Xia*

(Department of Pharmacy, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003)

Abstract: Objectiv: To get careful and detailed information of patients, improve the medication compliance of patients, and the efficiency and quality of pharmaceutical care through the normative pharmacy interrogation and medicine education process. Methods: Summarize  experience and skills of pharmacy interrogation and medication education when clinical pharmacists ward round in endocrinology. Through design special tables to make patient information concise and clear, the process of  pharmacy interrogation and medication education in an orderly way and improve the efficiency and quality of pharmaceutical care. Results: Normative pharmacy interrogation and medicine education can get more comprehensive medical information of patients and make pharmaceutical care more concrete and normative.

Key words: clinical pharmacist; pharmaceutical care; pharmacy interrogation; medication education; techniques

在临床药师进行药学查房的过程中，问诊和用药教育是一项基本技能，也是临床药师接触病人的开始和取得病人信任、合作的第一步^[1]。通过问诊，可以获得患者完整的与用药相关的第一手资料，并且通过药学问诊的信息来源可靠、全面，有利于临床药师参与药物治疗，也便于准确地书写药历以及对患者进行用药指导；通过用药教育，可以使患者更了解自己使用药物的情况，知道该如何正确使用药物，从而提高患者依从性。在问诊和用药教育的过程中还需掌握技巧，在刚开始参与药学监护时很可能会存在以下问题：1）因问诊不到位而遗漏重要信息；2）因为没有良好的沟通被患者误解；3）有些善于交流的患者会滔滔不绝的交谈而无限拖延问诊的时间，使药师无法获得有效信息；4）在为患者制订用药教育材料时顾此失彼等等。针对以上问题，笔者通过在内分泌科日常药学监护中的体会，总结一下药学问诊和用药教育中的技巧经验，以期对广大临床药师开展药学监护工作有所帮助。

1 药学问诊

1.1 问诊前准备及问诊表格设计

对于初次入院的患者，其疾病治疗史、用药情况以及个人生活习惯对入院后的治疗方案有着极其重要的参考价值。临床药师的工作繁杂，往往一位专科临床药师要对整个病区的患者进行药学监护，而初次入院患者的药学问诊内容需要尽可能的详细，针对这样的情况，为了提高问诊效率和质量，可事先准备一张药学问诊表格，将提问的问题以及交流细节和注意事项都一一罗列，由于问诊过程中主要以交流为主，记录时间过长会降低效率，可以在表格中尽可能的根据专业特点将问题细节列出，以便问诊时勾选。药学问诊表主要起到提示作用，可按照想要提问的顺序将内容一一列出，问完某一项后打勾以表示完成，这样就不会遗漏问题，也可以快速地记录信息。根据内分泌科患者的病症特点，在表格设计中要注意将有专业特点的细节进行罗列，这样在问诊结束后就可以根据表格内容迅速总结患者情况并制订相应药学监护计划。以下对表格设计具体思路进行详细介绍，具体情况可参考表1。

表1 内分泌科入院患者药学问诊表

Table 1 pharmacy interrogation table of endocrinologist patients in hospital

1.1.1个人史和生活习惯

内分泌科的许多疾病例如糖尿病、糖尿病肾病及甲状腺疾病等患者的生活和饮食习惯都会影响药物治疗效果，比如吸烟可减低胰岛素敏感性，加重胰岛素抵抗，并促进糖尿病大血管并发症的发生和发展，同时也是促使糖尿病患者死亡的主要原因之一；饮酒不仅会打乱和干扰饮食控制计划，而且使饮食控制复杂化、血糖控制不达标，而正在服用降糖药或注射胰岛素的患者可能引起低血糖^[2]，因此在表格中尽可能的详细列出患者的吸烟饮酒细节以及饮食结构和口味以方便询问时勾选。另外，许多糖尿病患者会伴发高血压，睡眠不好会影响到血压和血糖，临床医师往往会邀请药师一起选择合适的安眠药，比如有些患者是入睡特别困难，就要选择酒石酸唑吡坦缩短入睡时间效果比较好，因此在问患者睡眠时也应细化到究竟是入睡困难还是易惊醒无法睡好，大概一天能睡多久，白天是否补觉等等。内分泌疾病的发展往往与生活习惯密切相关，因此对于患者的问诊中尤其要注意细节。

1.1.2既往病史和伴发疾病

有些患者可能会合并很多慢性病或者并发症，在问诊过程中来不及记录，可以将常见的慢性疾病比如高血压、心脏病、糖尿病肾病、糖尿病足等条目列出，方便勾选和提示记录具体的疾病细节。另外对于患者既往和伴发疾病的用药情况，需具体询问患者的依从性和对药物的了解程度，也可以在表格中列出以提示记录，同时有些患者曾经有过输血史，也要列出以提示询问。

1.1.3既往用药及药物、食物过敏史

通过既往用药的信息可以了解患者治疗情况并有助本次治疗方案的制定，在药物过敏史中要具体询问过敏现象持续多久以及处理措施，以区别是否真的过敏还是假阳性，对于药物不良反应也要详细询问具体细节，是否停药后就消失，是否在正确的用法用量情况下出现，后续处理措施如何，以考虑药物不良反应的相关性。

1.1.4本次发病及治疗情况

针对本次的发病情况，除了要问清起病原因以外，对于一些症状也要格外关注，尤其是与药物相关的症状。对于糖尿病患者来说，血糖波动的规律关系到患者药物的选用，要详细询问患者每天早中晚餐前餐后和睡前的血糖，为降糖药物选用做参考。同时糖尿病相关并发症也有特别的症状，因此在药学问诊表格中可特别列出选项。另外，有些降糖药物和抗甲状腺药物会有肝肾功能损伤和粒细胞减少等不良反应，因此对于本次初入院时或在外院已所做的检查也要重点关注，为用入院后用药调整做参考。

1.1.5入院后治疗情况及治疗效果

一般药学问诊都在患者刚入院或者入院后不久进行，当药师去问诊时，有些患者已经用上了一些药物，此时药师应重点关注患者使用药物后的治疗效果和不良反应等，同时关注患者的各项体征和药物的相关性，将睡眠、胃口、以及入院以来的饮食内容和大小便、体重改变情况等均详细设置各选项。另外，很多患者都会在发病初期先去当地社区医院就诊，治疗效果不理想之后才转入三甲医院治疗，对于患者在外院的治疗情况，尤其是药物的使用情况也需要详细询问。

1.2问诊时注意事项

在初次接触患者时要进行自我介绍，以加深患者对临床药师的认识，为接下来的沟通打下良好的基础。可以通过为患者发放告知书的形式将药师的服务内容和联系方式等信息留给患者，使患者体会到药师就在身边的感觉。

在进行询问时，要注意把专业术语转化为通俗易懂的内容让患理解，对于患者提出的问题要耐心回答，同时还要注意和患者眼神的交流，要用关切的目光注视患者，给患者留下和蔼亲切的良好印象。对于病情较严重的患者，要积极鼓励，为患者树立战胜疾病的信心。

问诊结束后要祝福患者早日康复并鼓励患者在住院期间积极咨询和反映用药后情况。

2用药教育

最近的调查研究中^[3]，护士、药师及医师一致认为：药师是提供出院用药咨询最合适的专业人员。因为药师具备药学专业背景及知识技能，能为患者提供更为专业的合理用药相关信息和指导，因此药师应该责无旁贷地承担起此服务的责任^[4] 。对于住院患者来说，住院期间的生活、饮食、用药等会有医护人员监督指导，但出院后的情况就不得而知，因此在用药教育工作中，对住院患者出院后药物治疗方案指导和自我监护指导十分重要。

2.1出院后药物治疗方案指导

一般在患者出院时医师都会给患者一份出院小结，上面有患者出院带药的情况和用法用量。但是对于带药量比较多的患者来说一般的用法用量信息太单薄，尤其内分泌患者往往会合并多重疾病，在需要带多种药物时，药物相互作用和使用存放信息是患者最关注的问题，患者经常会咨询药师多种药物是否可以一起服用、胰岛素笔如何使用、胰岛素开封后是否要放冰箱等。因此，在患者出院前对患者进行特殊剂型药物使用演示和指导非常重要^[5]，同时应将患者带药情况进行归纳梳理，并根据每种药物的特点以及相互作用情况等用通俗易懂的话语为患者整理好每一种药物的服用时间和使用注意事项，并在表格中列出，使患者对自己的药物使用情况一目了然。具体情况可参考表2中样例。

表2 患者用药教育表

Table 2  patient’s medication education table

日期：****-**-**                   药师：  ***                        病区：内分泌

2.2出院后自我监护指导

对于糖尿病患者来说除了药物治疗外，饮食运动控制也十分重要，但是仅仅靠医师和营养师告诉患者要注意饮食要做哪些运动的宣教方式还不够到位，每位患者的情况不同，应深入细致地为患者自我监护制定个体化方案并进行指导。例如有糖尿病足的患者就不适合慢跑或者游泳的运动方式，轻度患者应穿上柔软的鞋袜缓慢行走或进行上半身的有氧运动。而对于药师来说，还要将患者的饮食运动与患者所用药物相结合来为患者进行个体化自我监护的指导，例如：使用胰岛素的患者在运动时要注意预防低血糖的发生；服用阿卡波糖的患者要了其饮食结构，告知患者阿卡波糖主要对食用碳水化合物的餐后血糖有降低作用，如果食用肉类为主可能疗效不佳。因此针对患者的具体情况制定个体化的饮食运动指导，尤其侧重于两者与药物之间的关系十分重要。另外，在用药教育表中还可以列入自我监测值、控制目标和随访计划，以提示患者要定期复诊、帮助患者早日康复。

3总结

在内分泌科临床药师的工作中，药学问诊和用药教育是十分重要的内容。内分泌科糖尿病和甲状腺疾病患者较多，且降糖药物使用不当，会引起疗效差、容易发生低血糖等问题^[6]，甲状腺疾病的治疗过程中也容易发生许多药品不良反应，药学问诊和用药教育应成为临床药师所具备的基本技能。

医师的问诊旨在为疾病的诊治服务，药师的问诊则为合理用药服务，两者各有所侧重。但医生的问诊多在患者新入院检查前及每日查房时进行，时间和机会相对局限，而药师问诊则可渗透于病人的整个诊疗过程之中^[7]。规范化的药学监护是药师参与临床药物治疗方案的有利武器，其有利于合理解释和判断药物与临床疗效之间的相互关系，并可及时预防、发现和纠正药品不良反应的发生^[8]。药师的出院用药教育可以提高患者药物的知识水平及用药依从性，降低再入院率和减少用药种类^[9]，并且通过药师的干预，患者的生命质量也会有所提高^[10]。规范化的药学监护还有利于药师和患者之间感情与信息交流，在提高患者满意率的同时树立了临床药师良好形象，确保了查房治疗与效果，也为临床药师的工作绩效考评提供了良好的依据。

参考文献

[1] 刘红.浅析临床药师与问诊[J].中国民族民间医药，2010，6：76

[2] 欧宁，冯琳，张吉.临床药师对初诊糖尿病患者的教育计划[J].合理用药及不良反应，2007，15，(4)：310

[3] Pedersen CA，Schneider PJ，Scheckelhoff DJ．ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings monitoring and patient education-2009[J]．Am J HealthSystPharm，2010，67(7)：542

[4] 唐凤敏，王斌.国内外患者用药教育现状浅析[J].中国药房，2013，24(13)：1245

[5] 王伟兰，朱 曼，郭代红.临床药师开展患者用药教育的模式探讨[J].中国药物应用与监测，2012，9(5)：275

[6] 张恩淑.临床药师对糖尿病患者用药教育及体会[J].中国民族民间医药，2012，18，药物研究：39

[7] 王卓，胡晋红，蒋平珍.临床药师与问诊[J].中国药师，1999，2(4)：200-201

[8] 倪江洪，王楠，谢学建等.临床药师查房问诊方式及技巧[J].中国药师，2009，12(10)：1451

[9] Donihi AC， Weber Ill， Sirio CA，et a1．An advanced pharmacy practice experience in inpatient medication education[J]．AmJPharmEduc，2009，73(1)：11

[10] 潘珍，刘夏玲.临床药师干预对2 型糖尿病患者生命质量的影响[J].中国药房，2009，20(35)：2787

---