关于苏州市6所二级医院评审结果的报告

省卫生厅：

根据苏州市卫生局关于医院评审工作的总体安排，按照省卫生厅《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》的规定，遵循“行政主导，依靠专家，严格严谨，公平公正”的原则，我市自20xx年10份启动对张家港市第一人民医院、常熟市第一人民医院、常熟市第二人民医院，昆山市第一人民医院、吴江市第一人民医院、太仓市第一人民医院等6所二级医院的评审工作，至20xx年2月底已完成评审工作，现将评审情况报告如下，请予审核：

一、评审工作的基本情况

（一）指导思想

以“发展卫生事业，保障人民群众健康”为指导思想，我局对原评审的6所二级甲等医院的行政管理、医疗管理、医疗技术、医疗服务、护理工作、人才队伍、医院医院信息、医疗设备、基础设施九个方面全部进行评审。督促医院坚持公立医院的公益性，进一步加强医院管理，改善医疗服务，保障医疗安全，加强县级综合医院的医疗服务能力，更好地为本区域内的人民群众提供优质、便捷、安全、有效的医疗服务。

（二）评审依据

评审主要依据《江苏省医院复核评价标准和细则（二级综合医

院）》、卫生部印发的《20xx年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题“的医院管理年活动方案》和《医院管理评价指南（20xx年版）》等相关文件标准和精神。

（三）评审程序和方法

按照（评审办法）的规范程序，开展6所二级医院的评审，在20xx年10月30日前完成自评，上报自评报告；在20xx年11月25日至28日，由市卫生局组织评审组完成了调研初评；在20xx年2月17日至26日完成了现场评审。现场评审采取听取汇报；组织院长、副院长考试；组织医护卫技人员三基考试（每所医院25 人）；组织患者对医院、职工对医院领导的满意度调查；组织技术操作考试（每所医院25人）；抽查200份住院病史和200张处方；实地查看，查阅三年资料等方法进行。

（四）评审结果

6所医院评审最后综合得分均在900分以上，具体评审结果见附件。按照〈评审办法〉规定，得分在900分以上，可评定为二级甲等医院，拟同意张家港市第一人民医院、常熟市第一人民医院、常熟市第二人民医院、昆山市第一人民医院、吴江市第一人民医院、太仓市第一人民医院评审为二级甲等综合性医院。特上报省卫生厅予以审核。苏州市吴中人民医院因门诊楼重建，未参加这次评审。

二、主要成绩

从这次评审过程分析，参评的6所医院在94年评审后，医院的

建设和发展都有跨跃式的进步，医院的整体水平上了一个新台阶。

（一）以评促建，加快医院的建设发展

各地党委、政府非常重视和支持医院评审工作，党委和政府主要领导，亲自到医院调查研究，现场办公，解决医院发展中所遇到的问题。张家港市一院搬入投资近7亿、占地180亩的新建医院；常熟市一院、二院已建成新的2万和4万平方米病房大楼，即将启用；太仓市一院投资6.5亿、占地200亩的新建医院将要完工；吴江市一院由政府协调，购置医院旁边的汽车站，新建病房大楼已经动工。

卫生行政部门将医院评审作为医院管理的抓手，加大督查和监管力度，规范医疗行为，保障医疗安全，提高社会满意度。各医院牢固树立“以病人为中心”的服务宗旨，将创建等级医院工作列为重中之重，健全组织领导，明确分工，责任到人，以评促建，通过反复自查自纠，持续改进，全面提高了医院管理水平。

（二）以评促改，持续提高医疗质量管理

各医院十分重视医疗质量管理，牢固树立“质量第一、责任第一”的观念，持续改进医疗质量管理。

太仓市第一人民医院加大对医疗质量检查、考核，发现问题，立即予以整改，并进一步完善考核制度。

常熟市第二人民医院提出了加强危重、二次手术、诊断不明、

疗效不佳、有并发症等六类住院病人报告制度，通过及时上报，院部针对不同情况，及时采取有效干预措施，保证了医疗安全，有效防范了医疗纠份的发生。

昆山市第一人民医院加大对医务人员三基三严考核工作，同时还在医院内组织技术操作和技能比赛，通过多次、反复训练，考核，使医务人员对基本知识基础理论、基本技能进一步熟悉和掌握。

张家港一院和吴江市一院建立和完善了各项规章制度，特别是对核心制度的落实抓住不放，完善了总值班制度，在节假日和晚间，设立了每科有一名医疗总值班，切实保障了医疗安全。

常熟市一院完善了各级委员会，按照各自的工作职责开展工作。

（三）以评促进，医疗技术水平显著进步

近几年来，各医院十分重视了医疗技术的进步，开展、引进了一批新技术，新项目。据统计，6所医院在三年中共引进开展新技术、新项目28个，获得了省、苏州市及各县市的新技术奖项。张家港一院有2项获得了江苏省卫生厅医学新技术引进奖。各医院注重了人才引进和培养，常熟市一院近三年来有5批8人到法国和美国进修学习。吴江市一院近几年来，外派40余骨干到上海、南京等三甲医院进修学习，提高了医疗技术水平。昆山市一院引进、培养博士7人，硕士71人，现有“江苏省333

工程”培养对象2人，6所医院的临床科目中，有14个临床专科被评审为苏州市级临床重点专科，一些临床专科在各地享有较高的知名度。

（四）以人为本，医疗服务意识进一步提高

各医院在医疗服务过程中始终贯穿“以病人为中心”的理念，自觉规范各项服务行为，设立和完善了“一站式”服务台，开设了药物咨询，完善了各项服务设施。定期召开医患座谈会，听取患者对医疗服务的意见。聘请了社会行风监督员，定期听取意见和建议，对提出的意见，认真加以研究，持续改进。医院领导定期到临床一线检查，发现问题，及时解决。

（五）护理管理，再上一个新的台阶

根据国务院〈护士条例〉和〈中国护事事业规划发展纲要（2005-2010）〉的精神，各医院把护理队伍建设放在首位，近三年来，总共招聘护理人员2500多人，床护配比明显提高。在护理人员培养上，都予以积极鼓励和支持。张家港一院设立了“爱心病房”；昆山市一院开展了护理的“星级评选”和“空姐式服务”的护理模式，受到患者的好评。整体护理已全面实施，免陪护病区逐步推进，护理技能考核优良，护理满意度明显上升。

（六）数字医院，全面提升医院服务和管理水平

医院信息化建设，愈来愈得到重视。各医院在信息化建设上舍得投入，都建立了有专人负责的信息科，医院各信息系统各应用模块逐步完善。目前，6所医院都基本建立了HIS、LIS、PALS、

OF系统，通过信息化建设再造医院服务模式，对医院医疗服务管理实行一体化和全过程的管理，常熟市一院、张家港一院、昆山市一院医院信息化程度高。

三、存在问题

各医院都能按照二级甲等标准，积极创建，在医院管理、医疗管理、医疗服务等各方面都取得了显著的成绩，但仍存在一些薄弱环节，需在今后工作中进一步加以改进。

（一）基本制度和基本规范的执行要进一步加强

1、基本制度：三级查房制度。三级查房不够深入、及时，记录完整性不够。一些新入院的病人、危重病人，上级医师未做到及时查看病人，分析病情和提出处置意见，少数上级医师查房的内涵质量不高，病程录上反映上级医师查房内容过于简单。抢救制度，各医院十分重视危重病人的抢救，但是少数抢救记录过于简单，无上级医师或科主任参加。手术审批和术前讨论制度落实不够。少数该院部审批的手术未经院部审批，术前讨论流于形式，内涵质量不高。还有少数病人应一级护理，而在医嘱上开具的是二级护理。

2、基本规范：病历书写规范的落实仍有欠缺，少数病历字迹难以辨认，门诊病历缺身份证号码，病历首页诊断用不规范，诊断不严谨。医患沟通不够规范，少数医护人员和家属沟通后，仅在首次病程录上签名，部分委托者和患者缺身份证复印件。输血库（血库）建设规范落实不够，场地偏小，功能分区不明

确。急诊科建设规范未落实到位，人员未能保持相对固定，一所医院急诊科未建立观察室。

（二）医疗隐患依然存在，医疗安全要进一步加强

医疗安全是医疗工作中的重中之重，医疗不安全因素依然存在，一是部分医院在评审周期仍有医疗事故发生，有个别医疗事故为主要责任，医疗核心制度落实不到位。二是医院加床现象严重，普遍床位使用率在100%以上，加床多时，达到120%-130%以上，存在医疗隐患。三是抗生素合理使用不够，使用三联抗生素，未记载使用联合用药的指征和理由，围手术期使用抗生素没有按照规范执行。四是医患沟通要进一步规范，沟通技巧有待进一步提高。五是危重症抢救技术水平要进一步提高，特别是在抢救程序上要规范，要组织有效力量到现场抢救。

（三）重点专科建设和临床科研有待进一步提高

6所医院的医疗技术，较以往有迅速发展，但就临床重点专科建设、科题立项，科研成果和高水平的论文仍有待提高。苏州市级课题较少，省级课题几乎没有。市级临床重点专科建设和管理仍需加强，医院间技术水平有发展不平衡。

（四）人才队伍建设，仍需加大力度

高、中、初级卫技人员总结构比例不合理。医院护理比例达不到1：0.6，床护比达不到1：0.4。学科带头人的数量不足，质量不高，学术水平、技术水平需要进一步提高。

四、整改要求

我局将认真疏理各医院评审情况，针对医院存在不同的问题，要求各参评医院结合实际，对照《标准》和评审中发现的问题，制订切实可行的整改方案和措施，确保各项整改措施落实到位。

 

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