社区居民健康调查问卷

单选题，请在相应编号上面打 √

1、你使用的牙刷更换时间一般是多久？：

① 一个月 ②2－3个月 ③3个月以上 ④半年以上 ⑤损坏后更换

2、你吸烟吗？：

①不吸 ②平均每天少于2支 ③每天吸1－2支 ④每天吸20支以上

3、你饮白酒吗？：

①不饮 ②偶尔饮 ③经常饮 ④每天饮

4、你的口味与周围人相比怎么样？

①很咸 ②稍咸 ③一样 ④略淡 ⑤很淡 ⑥不知道

5、你的洗手习惯（此题可多选）：

①饭前 ②便后 ③手脏时 ④便前 ⑤回家先洗手

6、近一个月，你是否参加体育锻炼或运动：

①否 ②平均每周1－2次 ③平均每周3－4次 ④平均每周5－6次

⑤每天锻炼 ⑥不知道

7、你是否定期进行健康体检： ①每年一次 ②每两年一次 ③每三年或以上体检 ④没有体检过

8、你是否定期测量血压： ①每周1次 ②每月1次 ③三月1次 ④半年以上1次 ⑤没有测量过

9、你的健康知识来源（选三项）：

①电视 ②报纸 ③医生 ④家庭成员 ⑤学校 ⑥电脑 ⑦社区讲座社区墙报 ⑧朋友、邻居

10、你家现在饮何种水？①井水 ②自来水 ③桶装水 ④终端净化水或直供水

11、过去的一年，你家庭用于饮食的费用占你家庭总支出费用比例大概是：

①小于30％ ②35％ ③40％ ④大于50％ ⑤不知道

12、近三个月来，你家庭用于健康方面的费用如（体检、体育锻炼等）大概是：

①100元以下 ②100－300元 ③300－500元 ④500－1000元

⑤1000元以上 ⑥没有 ⑦不知道

13、 你认为的健康是什么？ ①经医生诊断没有疾病 ②身心健康 ④不知道

14、 如果有健康知识讲座，让你学习到更好的健康养生常识，你愿意参加吗？

① 愿意 ② 不愿意 ④不知道

姓名： 性别： 年龄（周岁） 岁

家庭地址： 联系电话：

 

第二篇：社区居民健康调查问卷

社区居民健康调查问卷

性别： 家庭地址： 年龄（周岁） 岁

单选题，请在相应编号上面打 √

1、 健康是指：

①经医生诊断没有疾病 ②身心健康 ③身体、心理健康和良好的社会适应能力 ④不知道

2、母乳喂养：

①不利于母亲体形恢复 ②婴儿出生后半小时内喂奶好处多 ③用牛奶喂养与母乳喂养一样好 ④不知道

3、体育锻炼能使人体结构和机能发生适应性变化，这需要怎么锻炼： ①几次 ②几个月 ③长期 ④不知道

4、儿童服糖丸可以预防：

①结核病 ②麻疹 ③脊灰质炎 ④不知道

5、缺碘的危害：

①易患佝偻病 ②易贫血 ③易智力低下 ④不知道

6、心理卫生保健要求：

①不要克制自己的情绪，顺其自然 ②要善于克制自己，遇事不斤斤计较 ③以上都对 ④不知道

（以下可多选）

7、世界卫生组织提出的健康“四大基石”是：

①合理膳食 ②适量运动 ③ 适当进补 ④戒烟限酒 ⑤起居有常 ⑥适应环境 ⑦心理平衡 ⑧不知道

8、一个健康人参加无偿鲜血：

①可预防高粘血症 ②可预防心脑血管疾病 ③可减少癌症发生 ④不利于自身健康 ⑤可延年益寿 ⑥不知道

9、预防“非典”的措施有：

①经常洗手 ②经常锻炼身体 ③开窗通风 ④多吃保健品 ⑤不知道

10、吸烟者与非吸烟者相比，更易患：

①气管炎 ②肺癌 ③胃癌 ④冠心病 ⑤高血压

⑥胃肠炎 ⑦两者没有差别 ⑧不知道

11、高血压病人应如何控制血压？

①按医嘱服药 ②按医生的建议调理饮食 ③保持情绪稳定 ④做适宜活动 ⑤不需要治疗 ⑥不知道

12、下列饮食习惯会导致消化道肿瘤吗？

①喜吃腌酸菜、咸鱼、咸肉和腌制食品 ②高脂食谱、食物纤维不足 ③做适宜运动 ④不需要治疗 ⑤不知道

13、糖尿病易引起：

①高血压 ②冠心病 ③眼病 ④肾病 ⑤肺气肿 ⑥不知道

14、妇女一生要经历哪些时期：

①青春期 ②生育期 ③更年期 ④老年期

15、预防艾滋病最有效的措施是：

①安全使用避孕套 ②不共用注射器 ③不与艾滋病人及艾滋病病毒感染者接触（如握

手、拥抱、共同进餐） ④洁身自爱、遵守性道德

16、唾液、蚊子和社交场合接触会传播艾滋病吗?

①会 ②不会

三、下面关于你和你家庭的几个问题，请根据实际情况在相应的编号上打“√”

1、你使用的牙刷更换时间一般是：

① 一个月 ②2－3个月 ③3个月以上 ④半年以上 ⑤损坏后更换

2、你吸烟：

①不吸 ②平均每天少于2支 ③每天吸1－2支 ④每天吸20支以上

3、你饮白酒：

①不饮 ②偶尔饮 ③经常饮 ④每天饮

4、你的口味与周围人相比：

①很咸 ②稍咸 ③一样 ④略淡 ⑤很淡 ⑥不知道

5、你的洗手习惯（此题可多选）：

①饭前 ②便后 ③手脏时 ④便前 ⑤回家先洗手

6、近一个月，你是否参加体育锻炼或运动：

①否 ②平均每周1－2次 ③平均每周3－4次 ④平均每周5－6次

⑤每天锻炼 ⑥不知道

7、你是否定期到医疗卫生机构进行健康体检：

①每年一次 ②每两年一次 ③每三年或以上体检 ④没有体检过

8、你是否定期测量血压：

①至少每周一次 ②至少每月一次 ③至少每三个月一次

④半年一次 ⑤半年以上一次 ⑥没有测量过

9、你的健康知识来源（选三项）：

①电视 ②收音机 ③报纸 ④学校 ⑤医生 ⑥家庭成员 ⑦电脑 ⑧

社区讲座社区墙报 ⑨宣传小册子 ⑩朋友、邻居

10、你家现在饮何种水？

①井水 ②自来水 ③桶装水 ④终端净化水或直供水

11、你喝牛奶：

①每天一袋 ②每天2袋 ③偶尔 ④不喝

12、你或家人生活垃圾装袋后通常投放在

①新村路边 ②垃圾箱外 ③垃圾箱内 ④其他

13、近三个月，你和家人对门前或楼道公共部分进行卫生打扫：

①未打扫 ②偶尔 ③每月1－3次 ④每周1次以上

14、近三个月，你或家人是否参加过社区组织的有关活动？

①参加 ②未参加

15、近三个月，你家发现过以下“害虫”吗？

①鼠 ②蟑螂 ③苍蝇 ④没有

16、过去的一年，你家庭用于饮食的费用占你家庭总支出费用比例大概是：

①小于30％ ②35％ ③40％ ④大于50％ ⑤不知道

17、近三个月来，你家庭用于健康方面的费用如（体检、体育锻炼等）大概是：

①100元以下 ②100－300元 ③300－500元 ④500－1000元

⑤1000元以上 ⑥没有 ⑦不知道