中国乳腺超声检查指南

乳腺超声检查指南

指症

根据现有资料报到,乳腺超声检查的已经不再局限于实质性和囊性肿块的鉴别,而是可以针对具有形态改变的病灶进行良恶性的鉴别诊断。依照美国放射学院指南和中国复旦大学附属肿瘤医院的实践,乳腺超声适用于下列情况,

1. 可触及和不可触及的病灶的确认、特征描述和鉴别诊断。超声可以对临床检查和钼

靶的结果进一步评估。

2. 引导乳腺病灶的介入操作。

3. 对乳腺植体的评价。

4. 年轻(小于30岁)、哺乳和妊娠女性的常规乳腺检查。

5. 术后乳腺、放疗后乳腺和乳腺病灶化疗后检查,包括制订术后放射治疗计划。

设备和方法

乳腺超声检查使用高频线阵探头,这些探头带宽范围为5~10MHz、5~12MHz、8~15MHz, 5~17MHz和8~17MHz,全部中央频率≥8MHz。探头宽度从38mm到超过50mm。目前市面上的彩色超声仪器均可配置这样的浅表探头。目前的乳腺超声成像技术包括了常规灰阶成像,彩色和能量多普勒成像,空间复合成像,三维重建成像,以及弹性成像。造影增强对比成像目前尚未取得成熟的应用。

通常,患者取仰卧位或者对侧斜卧位(如果乳腺过大,倒向同侧,则身体向对侧倾斜),检查侧手臂尽量上抬外展抱头,充分暴露乳腺及同侧腋下。检查者以探头做扇面(以乳头为中心,进行360°的钟表指针样旋转)或者矩形(探头自上而下,自左而右完在乳腺表面的矩形范围内移动)扫查全部乳腺。扫查区域应当存在重叠,并且包括乳晕和腋下。如果患者在某一体位时有清晰的肿块感觉,可以使患者采用特殊体位进行超声检查,如直立或者坐位等。对于可疑的病灶,超声检查者必要时应该进行肿块的体检,并且在相关的报告中记录。

检查中应该调节聚焦范围和增益设置,并且选择合适的预设以确保在获得合适的灰阶同时有足够的对比度来鉴别肿块和邻近正常组织间细微的回声差异。如果要测量位于皮表或者皮内的肿块,使用薄的弥补性衬垫或者足够量的导声胶可以使浅表肿块位于探头的聚焦区域内。

图像的存储应该包括有:患者的姓名和身份识别号码(医疗记录号码、生日或其它),设备的名称和设置,乳腺的方向(左或右),病灶距乳头中央的距离,钟面形式的标记,以及探头的各种切面位置标识(如横断面、长轴或者矢状面、倾斜位,放射状切面等)。对于病灶应该至少记录两个不同方向的切面,首先是病灶的最长径线切面,其次是与之垂直的切面,如果有可能,可以记录冠状面(三维情况下)。对于超声没有异常的乳腺,可以仅存储各象限的放射状切面,在统计时表示患者做过超声扫查。

病灶的测量应该选取最长径线的切面进行,然后是与之垂直的切面上进行二次测量(三维情况下可在冠状面上进行第三次测量并记录)。肿块边界清晰时按照边界测量,肿块边界模糊时,应该记录肿块的边缘部分和周边的声晕,虽然声晕不一定包含肿瘤细胞,而只是结蒂组织反应性增生,或者是纤维腺体实质组织的压缩,但是应当作为肿块的边界部分一并测量。

在具备条件的情况下,可记录病灶区域的血流情况,包括:血流测量的仪器预设值,PI和RI(按照上海市超声质控中心的血流测量标准)。同样,还可以记录肿块的弹性情况(包括弹性预设值,弹性指数彩图)和三维空间情况(包括全部肿块在内的整体三维资料)。 1

乳腺超声图像描述

为了将超声图像、报告个体化和标准化,按照ACR的超声BI-RADS?以及复旦大学附属肿瘤医院超声科的乳腺超声规范化要求,首先对于超声报告中可能出现的描述性用语进行统一定义。

乳腺超声的回声模式

个体在超声图像上的表现存在差异,因此,通常以接受检查的患者自身乳腺内脂肪组织的回声强度定义为等回声。弱于该类的回声强度定义为低回声,如纤维腺瘤内部的回声;强于该类的回声强度定义为高回声,如纤维腺体组织或者韧带(cooper韧带等)的回声;没有回声表现定义为无回声,如囊肿内部的回声;高亮度定义为强回声,如超声下钙化灶的回声。

正常乳腺组织

乳腺整体超声表现有均匀和不均匀两种。均匀的乳腺在声像图上表现为连续的、一致的脂肪、韧带和纤维腺体组织回声,没有间断的、局限的低回声和高回声出现。不均匀的乳腺可以是局部的或者弥漫性的,在声像图上表现为小区域的回声增强或者减低,这是由一些小的纤维腺体组织、脂肪结节和导管结构引起的,属于正常的范畴,较常见于年轻的和钼靶下致密腺体型的女性。

乳腺肿块

乳腺肿块是占据了一定的空间,可以从不同的切面上观察到有别于正常结构(肋骨或者脂肪结节)的病灶。对于肿块的描述,需要从以下各项特征入手。

(A)形状:肿块在声像图上的形态。

1) 规则:有圆形和椭圆形两种。圆形定义为球形,圆形或者球状的,其上下径应该等

于左右径;椭圆形定义为卵形或者椭圆形,整体形态上可以包括两三个波动或曲折。

2) 不规则:所有的既不是椭圆形也不是圆形的肿块均定义为不规则形态。

(B)方向:肿块最长轴与皮肤线的关系。

1) 平行:病灶最长轴与皮肤线近似于平行(夹角小于15°),又称为水平或者“宽大

于高”。

2) 不平行:病灶的长轴与皮肤线不完全平行(夹角大于15°),又称为垂直或者“高

大于宽”。

(C)边缘:病灶或者肿块可疑明确的的边缘部分在声像图上的表现。

1) 光整:肿块的边缘部分比较容易界定或者比较明显,在病灶和正常组织间有突然的

转变。

2) 不光整:肿块的边缘部分难以清晰的界定,病灶和正常组织间缺乏明显的转变。一

共有四种模式,可以同时出现其中若干项。

i) 模糊:肿块和正常组织间很难做出清晰的分界,肿块的边界难以界定。

ii) 成角:肿块的边缘部分有尖锐的转角,通常形成锐角。

iii) 小叶:肿块的边缘有短小的环形波纹,呈扇贝样或者齿轮样。

iv) 毛刺:肿块的边缘有自肿块放射出的锐利的线条样。

(D)边界:病灶与周围组织间的交界的部分在声像图上的表现。

1) 清晰:病灶与周围组织间有明确的界限,肿块的边缘部分可以清晰的定义。

2) 不清晰:病灶与周围组织间没有明确的界限,通常有一个高回声或者低回声区间过 2

度。

(E)回声模式:肿块的内部回声,按照乳腺超声回声模式的定义,内部回声可以是单一的,也可以是多种复合的。在描述时,应当逐一记录均匀的回声种类或者不均匀回声的种类。

1) 均匀:定义为任何一种回声单独出现,有高回声,低回声,等回声和无回声四种。

2) 不均匀:如果出现几种回声模式的混合,则称为混合回声或者回声不均。

(F)后方声像特征:对比于周围同等深度的正常组织,肿块后方的组织回声特征。该项特征代表了肿块在声学传导方面的特性。

1) 增强:表现为肿块深部柱状的回声增强,因为声波传导通过肿块没有受到阻碍。

2) 不变:肿块深部没有声影或者增强。

3) 衰减:肿块后方表现为暗区,即声影。

4) 混合:一些病灶后方会有不止一种的表现,说明肿块内部成分不均匀。

(G)周围组织:肿块或者病灶对周围组织的作用,在声像图上产生了可以观察到的变化。

1) 皮肤增厚:局部或者弥散的皮肤增厚。除了在乳晕周围或者乳腺下方,一般皮肤厚

度在2mm上下。

2) 皮肤退缩、不规则:声像图上皮肤表面凹陷,或者有分界欠清,并且向内部牵拉。

3) 水肿:周围高回声组织增多且呈网状(低回声线条组成的网格状)。

4) 结构扭曲:正常解剖层面的中断、分裂。

5) Cooper韧带改变:韧带牵拉或者增厚。

6) 导管:异常的导管内径增粗,或者出现分枝状改变。

钙化

超声可以描述的钙化比较少,根据ACR的指南和目前超声仪器的分辨率,一般认为0.5mm的钙化属于大钙化。大钙化可能会伴有声影。

小于0.5mm的钙化属于小钙化,小钙化可能出现在肿块中,也可能出现在腺体组织中。组织中的散在的小钙化可能因为周围纤维结缔组织的回声难以鉴别。

特别情况

指那些特殊的情况。

1) 小叶增生:乳腺腺体组织增厚,呈现不规则的回声表现,声像图表现不均匀,但是

其中的低回声、等回声区域随着探头的转动会从结节样转变为连续样。该类常见于年轻女性。不同于钼靶定义的腺体组织厚度占皮表到胸大肌层比例,超声的小叶增生不能单纯的从厚度或者比例考虑,包含了纤维腺体内部回声的紊乱这一表现。

2) 簇生性小囊肿:病灶由成簇状的,丛生的无回声组成,单独的无回声小于2-3mm,

具有很薄的间隔(<0.5mm),没有连续的实质成分稠厚囊肿:内部均质的低回声囊肿出现分层的表现。随着病人身体位置的变化,液体-碎片层面也会缓慢的移动。当发生移动时,混合性囊肿内部含有会闪动的亮回声光点。如果抽出其中的液体,可以表现为清亮的、黄色的或者浓绿的颜色。囊实性性病灶由于不连续的实质部分而归于复杂性肿块,要求针吸或者其它介入方式,不属于该类。

3) 皮肤内或皮肤上的肿块: 这些肿块常有临床的表现,包括了:具有脂肪或者上皮

内容物的囊肿,瘢痕疙瘩,胎块,神经纤维瘤以及副的乳头。区分皮肤和软组织间的界面是非常重要的,同样重要的是确定肿块至少部分处于皮肤边缘的薄层回声内。

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4) 异体组织: 异体组织包括记号回形针,铁丝,金属丝,导管套管,硅和与损伤有

关的金属或玻璃。病史常常有助于确定病人体内异体的存在和性质。软组织内的硅具有特征性的声噪“暴雪”表现,传播到肿块的深部并且使深部结构模糊。溢出的硅或者渗出的硅胶可以在淋巴系统内扩散,并且容纳于淋巴结中。

5) 乳腺内淋巴结: 淋巴结可以在乳腺中被发现,包括腋尾部。这些外接椭圆形肿块

类似于缩小的肾。淋巴结常在乳腺的后上三分之二处被发现,虽然也有报道在乳腺的中间部分发现的。乳腺内淋巴结通常的大小是3mm或者4mm到接近1cm。出现在乳腺或者腋下的淋巴结具有特征性的外观,低回声的皮质和高回声的脂肪的门。当皮质局部的或者广泛的增厚时,或者微小钙化出现在结节中时,需要考虑转移性疾病伴随感染或者炎症进程,淋巴瘤或者白血病,

6) 腋淋巴结:正常的淋巴结小于2cm,具有高回声脂肪的门。在淋巴门的脂肪周边有

很薄的皮质边缘结构的大淋巴结也可能是正常的。扩大的圆形淋巴结或者那些脂肪门较小甚至没有的淋巴结是不正常的,即使没有明确的特征区分转移性结节和良性反应结节。淋巴结的门区有脂肪并不能排除转移累及;淋巴结被肿瘤转移可能是个逐渐的过程,最好变化时间间隔的监测。一个乳腺癌病人,皮质凸出或者皮质区域回声增加提示肿瘤累及。正常淋巴结长度可以超过2cm。大淋巴结,3cm甚至更长,有很细的皮质边缘,以及大部分由脂肪组成的淋巴结,也是正常的。大的圆形淋巴结只有极小的门区脂肪甚至没有的,应当结合临床,进一步评估并。

血管分布

血管分布被认为是一项更特征化的指标应用在分析肿块中。比较对侧的正常区域或者同一乳腺的自然的区域,是进行比较的重要基础。目前没有一种模式可以明确的作出精确诊断,同样,对于血流的各项参数目前也存在争议。

1. 出现或者不出现: 如果一个肿块没有任何血管,并且其它的特征与诊断一致,那么囊肿是最可能的解释。一些实质性肿块没有或者几乎没有血管分布,很可能受到技术因素的影响,诸如彩色多普勒的灵敏度设定。有力的压缩可以是小静脉闭塞,当进行彩色或者能量多普勒扫查时,应当避免用力。

2. 出现的直接毗邻病灶。

3. 周边组织的血管分布广泛增加。

特殊技术

1)三维成像

三维超声最大的作用不在于肿块的整体构建,而是为观察者提供了异于常规二维平面的冠状面进行观察。在冠状面上,最大的发现是类似于二维“结构断裂”的一个现象,由于其在肿块周边产生汇聚现象,类似于星芒或者太阳,国内外不同学者称为汇聚症或者太阳症。

根据不同的报导,该项症状出现对于恶性肿瘤具有较高的预测值。

2)弹性成像

弹性成像的技术核心是针对不同组织的弹性进行测定,一半认为恶性肿瘤中的大部分具备较高的硬度。但是由于不同仪器的不同设定,目前弹性成像没有统一的标准,而且第一代弹性成像技术以外力作为弹性源,因而会受到操作者的主观影响。第二代弹性成像采取了内源性的加压,但是尚没有形成一致的认识。

3)造影增强成像

使用造影剂增强成像在肝脏等血供丰富且适合低频率探头扫查的器官取得了很好的标准,但是乳腺病灶受到探头频率、造影剂谐振、病灶血管生长等因素影响,目前没有很成熟的标准。

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评级分类

A. 未完成评级

0级:需要附加的影像评价,存在恶性风险

在很多例子中,超声检查可以完成对病人的评价。但是当超声对存在怀疑的患者不能做出合适的评价时,可能需要其他影像检查。一个例子,当一位病人近20年一直以超声作为首选检查的一个明显的肿块出现了可疑的超声声像特征时,钼靶检查此时是必需的。另一个例子是,当钼靶和超声都没有特异性时,譬如鉴别瘢痕和乳腺癌局部切除术后以及放疗后复发,MRI是推荐的。因为决定适当的处理措施而进行早先的检查的需要,可以推迟最后的评级。

B. 已完成的评级——最终的分类

1级:阴性

该分类指超声检查没有任何异常,诸如肿块、结构扭曲、皮肤增厚或者微小钙化等。因为给出一个阴性的结论需要较大的自信,所以在我们关心的区域里,应该尝试将超声和钼靶两种模式相互结合。

2级:良性(发现物)

该级报告本质上应否定恶性疾病。单纯囊肿应当分于该级,同时还有乳腺内淋巴结(同样可以包括在1级内),乳腺内植体,稳定的术后改变以及有记录的经过稳定连续超声观察的(可能性较大的)纤维腺瘤,确定的乳腺病结节,纤维腺体组织的不均匀改变-小叶增生。

3级:可能良性(发现物)——建议短期间隔继续检查

通过累积的临床经验以及来自钼靶的补充,一个有完整边缘,椭圆形状以及水平方位的固体肿块,很可能是纤维腺瘤,它的恶性风险应该小于2%。在确定安全性方面,采取多项数据的超声随访优于对活检,因而推荐短期间隔连续检查。不明显的复杂囊肿和多发的小囊肿同样可以分于该级。

4级:可疑的异常——考虑活检

该级病灶中的癌符合率,应该在3%-94%间。一般而言,4级需要组织采样。细针、空芯针活检可以提供细胞学或者组织学诊断。声像图上表现为实质,不完全符合纤维腺瘤标准和其他良性可能标准的病灶均分于该级。考虑4级的跨度较大,目前可以划分为4A,4B以及4C三类。4A为癌符合率在3%-30%间,一般提示临床倾向良性可能;4B为癌符合率在31%-60%间,一般提示为恶性可能;4C为癌符合率在61%-94%间,一般提示为恶性可能性较高。

5级:高度提示恶性——需要采取适当的措施(几乎确定为恶性)

由声像学确定并且分于该级的异常病灶恶性风险应该大于95%,所以一旦发现就应考虑明确的治疗措施。随着通过前哨淋巴结成像来评价淋巴结转移的增加,以及针对较大恶性肿块或者较难鉴别肿块使用新辅助化疗的增加,经皮活检(通常是影像引导的空芯针穿刺活检)可以提供组织病理学诊断。

6级:已知曾做过活检的恶性——需要采取适当的措施

该级适用于在专门机构进行治疗前已有病理学证据证明为恶性的病灶,包括新辅助化 5

疗,手术局部切除。

报告

报告组成

1) 患者信息的记录,包括姓名,年龄,医疗号码等。

2) 双侧乳腺组织的声像图描述。

3) 有意义的发现物的声像图描述:

a) 首先记录发现物所在侧,位置(需要一致的和可以重复的系统定位,诸如钟表

定位和距离乳头的距离),大小(至少两个径线;三个径线可以包括体积,只要能够正确计算);测量每一个小的单纯囊肿是不必要的。

b) 其次是特征描述,应按照BI-RADS内容标准逐一记录,包括肿块、钙化、血供

以及特殊技术所见内的各项特征,尽量使用术语词汇,这是对可疑病灶诊断和分级的基础

4) 结论,包括乳腺及发现物的性质,对应的分级,相应的处理建议(可以在分级中默

认);如有能力,可以做出适当的临床诊断。

5) 发现物应当保存两个切面以上的图像,图像上标记所处位置以及探头切面的方式。

报告要求

1) 报告用词应当具体而简洁,使用不加修饰的术语。

2) 各项标准条款术语的定义、阐释性用语不能出现在报告叙述中。

3) 报告内容应当尽量详细,包含全部标准的陈述。

4) 数据测量应该遵守指南前述。

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第二篇:中国医师协会产前超声心动图检查指南

中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》

胎儿超声心动图检查指南

(讨论稿)

Practice Guideline for the

Performance of Fetal Echocardiography

(Draft)

中国医师协会超声医师分会

20xx年4月

中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南---胎儿超声心动图检查指南》

先天性心血管畸形的发生率为8‰~1%[1,2],发病率已位居出生缺陷的首位,估计我国每年新出生15~22万例左右,是最常见的主要器官畸形之一,也是导致流产、胎儿宫内死亡以及婴儿死亡的主要原因[3]。如果包括宫内死亡、终止妊娠及死产的胎儿,估测的产前先天性心血管畸形的发生率高达为3~4%。约50%的先天性心血管畸形容易通过外科手术或介入治疗获得矫治,50%则属于复杂的严重的畸形,采用目前的心脏外科手术或心脏内科介入治疗难以获得较为满意的治疗疗效[4]。因此,在产前采用胎儿超声心动图准确诊断那些复杂、严重和致命性的心血管畸形是目前母胎医学和超声影像学共同面临的重要任务。

胎儿超声心动图是新发展的超声心动图技术,与其他超声影像学技术一样,明显受制于操作者的经验,因此采用统一、规范的胎儿超声心动图基本技能的培训和操作指南非常重要[5]。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国心脏病学院(American College of Cardiology,ACC)[6],美国超声心动图学会(American Society of Echocardiography,ASE)[7],国际妇产科超声学会(The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,ISUOG)[8,9],美国超声医学学会(American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM)[10],欧洲儿科协会(Association for European Pediatric Association,AEPA)[11],美国诊断医学超声学会(Society of Diagnostic Medical Sonography,SDMS)[12]等国际知名学会均发表相关指南或规范,阐明胎儿超声心动图与其他超声检查的不同,为超声工作者提供了胎儿超声心动图检查的标准和规范性指南,使之更容易被理解和在临床中推广应用。

为了进一步推进我国胎儿超声心动图检查的规范化工作进程,中国医师协会超声医师分会拟定更加详尽的可操作的胎儿超声心动图检查指南,有助于加强我国胎儿超声心动图技术的推广与交流,完善胎儿超声心动图技术的规范化培训。本指南所及的胎儿超声心动图检查是指系统全面和详尽的胎儿超声心动图检查(detailed fetal echocardiography)[6-9],是针对性产科超声检查中重要的组成部分,要求尽可能获得更多的胎儿超声心动图诊断切面,以便对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等做出可靠的产前诊断与评估。中晚孕期分级(分层)产科超声检查中对于心脏超声检查的内容包括完成四腔心切面、左室流出道切面及右室流出道等切面,此部分内容参见李胜利教授等起草的《中晚孕期超声检查》相关章节。

一、胎儿超声心动图检查要求的基本知识和技能[6,7,13,14]

进行胎儿超声心动图检查及做出诊断需要以下的基本知识和基本技能:

1. 能识别各种简单、复杂的先天性或后天性心脏病的特征和表现。熟知先天性心脏病在整个孕期的特点和变化规律,了解胎儿超声心动图在检测一些重要的相关畸形中的局限性。

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中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南---胎儿超声心动图检查指南》

2. 能综合应用各种超声心动图技术包括二维、M型、彩色多普勒血流显像、脉冲多普勒及连续多普勒等,对正常和异常的胎儿心血管系统做出评价。

3. 掌握胎儿发育过程中各个阶段心血管系统的解剖和生理发育进程。

4. 掌握胎儿心律失常的超声心动图特点并能做出正确的评价。

5. 掌握超声的生物学效应及其在胎儿检查中的应用原则。

6. 掌握孕期母胎的生理学变化以及熟知母亲的状况会影响胎儿的发育。

7. 熟悉产科诊断的最新进展,包括目前孕期可以选择应用的各种有创和无创检查。

8. 了解不断发展的胎儿心血管介入诊断与治疗的进展及疗效。

二、胎儿超声心动图基础培训与资格认证

(一)、胎儿超声心动图医师的培训,对于尚未开展胎儿超声心动图的医院和科室,超声诊断医师需要在已经开展胎儿超声心动图检查经验较为成熟的医院接受操作和诊断能力的正规化培训:

1. 操作培训:在专业胎儿超声心动图培训老师指导下,完成200例胎儿超声心动图检查,异常病例的比例超过10%。

2. 诊断能力的培训:在专业胎儿超声心动图培训老师指导下,独立完成200例胎儿超声心动图检查并进行诊断,主要诊断符合率达到85%以上,异常病例的比例超过10%。

3. 在已经开展胎儿超声心动图检查经验较为成熟的医院进修学习6个月以上。

(二)、胎儿超声心动图的资格认证:对于已经完成胎儿超声心动图培训,且每年完成胎儿超声心动图检查及诊断人数大于400例的医生,由中国医师协会超声医师分会授予胎儿超声心动图检查与诊断资格认证证书。

(三)、胎儿超声心动图医师知识的不断更新:从事胎儿超声心动图检查及诊断的医师应该不断学习包括母胎医学、遗传学、新生儿医学、小儿外科、小儿心脏病学、小儿心脏外科等专业领域的有关知识及最新进展,并与上述领域的相关专家保持联系,得到他们的帮助和建议。胎儿超声心动图医师要向家长提供长期咨询,反映胎儿心血管系统生长发育的相关信息,因此需具备做出各种治疗策略的背景知识,熟悉先天性和后天性心脏病的治疗进展至关重要。

三、胎儿超声心动图检查的适应证[14,15]

常规的胎儿超声检查不易发现心血管畸形,规范化系统详尽的胎儿超声心动图检查则能早期、准确地诊断胎儿心脏结构及心律的异常,胎儿超声心动图检查的适应证包括以下情况:

(一)、母体因素[4]

1. 年龄大于35岁的高龄孕妇

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中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南---胎儿超声心动图检查指南》

2. 母亲患有先天性心脏病

3. 既往史中有异常妊娠史,如胎死宫内,流产,羊水过多或羊水过少等

4. 怀孕早期服用药物,如氧化锂,大伦丁等;孕期接触致畸物质,如放射线等

5. 各种类型糖尿病,结缔组织病,感染性疾病(如孕早期TORCH感染)

6. 抗Ro 或抗La抗体阳性

(二)、胎儿因素

胎儿染色体异常,是引起胎儿心血管畸形的主要原因之一[2-4,7],如常染色体13三倍体胎儿伴发先天性心血管畸形高达84%。常染色体21三倍体(唐氏综合症)中,先天性心血管畸形的发生率为50%。胎儿其他系统脏器存在异常时,如脑积水,消化道闭锁,非免疫性胎儿水肿,肾发育不全,胎儿颈后透明层增厚等,往往同时伴发先天性心血管畸形。

1. 超声检查提示的心脏畸形

2. 胎儿心律失常

3. 心脏以外器官畸形

? 染色体异常

? 结构异常(脑积水及肾脏疾患等)

? 遗传综合征及相关异常

? 非免疫性水肿

? 羊水过多或过少

? 颈后透明层增厚

4. 双胎妊娠(双胎输血综合症及无心双胎畸形)

5. 接触致畸因子

(三)、家族因素

研究显示患心脏病的双亲,特别是母亲患有先天性心脏病时,其胎儿出现先天性心脏病的几率增加。先天性心脏病的母亲,其胎儿患先天性心脏病的风险增加5~20%[16],先天性心脏病的父亲,其胎儿患先天性心脏病的风险增加3.33%(1/30)[16]。有先天性心脏病胎儿或患儿妊娠史,再次妊娠胎儿患先天性心脏病的危险为1~5%[16],如果第2胎也患有先天性心脏病,第3次妊娠胎儿患先天性心脏病的危险增至10~20%[16]。

1. 孟德尔综合征

? 结节性硬化症

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? Noonan 综合征

? DiGeorge综合征

? Holt-Oram综合征

? Ellis-van Creveld 综合征

2. 双亲患有先天性心脏病

3. 有先天性心脏病胎儿或患儿妊娠史

四、胎儿超声心动图检查的仪器及预设置

胎儿超声心动图是彩色多普勒超声心动图检查的一个特殊的组成部分,因此其仪器要求具有高分辨力,高血流敏感度及功能齐全。基本功能包括:二维灰阶成像、M型超声心动图、彩色多普勒血流显像,频谱多普勒(包括脉冲、连续波多普勒或高重复频率脉冲多普勒)。较为先进的用于胎儿超声心动图研究和分析的技术还包括:组织多普勒成像,实时三维超声心动图,时间-空间相关成像技术,断层超声成像技术,速度向量成像技术,先进的血流增强技术等。

仪器设置要求具有胎儿超声心动图(胎儿心脏)检查的专门预设置,在这种预设置条件下,成像角度变小,帧频增加(80 ~ 100 Hz),彩色多普勒血流显像Nyquist极限速度50~70cm/s。M型超声心动图曲线及频谱多普勒频谱速度75~150cm/s。仪器具有图像局部放大功能。

探头:用于胎儿超声心动图检查的探头包括成人心脏探头,小儿心脏探头,成人腹部探头,经腹三维容积探头等,目前在国内较少采用经阴道腔内探头或高频线阵探头进行胎儿超声心动图检查。心脏探头频率范围1~5MHz,腹部探头频谱范围2~5MHz,小儿心脏探头3~8MHz。

建议:在中孕早中期使用较高频率(5~8MHz)的探头以提高分辨率,在中孕晚期和晚孕期使用较低频率(1~5MHz)的探头克服声窗的限制尽可能获得更多的诊断切面。

五、胎儿超声心动图检查及基本切面

(一)、胎儿超声心动图最佳检查时间

孕妇在中期妊娠时,必须进行一次系统的常规彩色多普勒超声检查,包括评估胎儿位置,大小,羊水量,胎盘的位置及胎儿各系统的发育情况。胎儿心血管检查包括基本的心脏切面、血流的观察及测量,以排除严重的先天性畸形。孕中期是进行胎儿超声心动图检查的最佳时期,一般从妊娠16周即可进行,20~24周为最适宜检查时期[4-8,10,13],妊娠晚期因羊水减少,胎儿活动受限制等因素影响,检查有一定困难,但目前对绝大多数16~40周之间的胎儿而言,通过将不同用途的探头置于不同部位,一般能够获得较为理想的声窗完成胎儿超声心动图检查。

(二)、胎儿超声心动图检查的基本内容

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中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南---胎儿超声心动图检查指南》

检查的目的是清楚地观察各个检查要素,但是并不意味着能够在每一个胎儿的每一次检查中均可完成所有项目的检查与评估,常常受到母亲体型、胎位、羊水量以及分布,胎盘位置,胎动及肢体等因素的影响。

在胎儿超声心动图检查中,多切面、多方位扫查非常重要。检查时,首先要明确胎儿在子宫内的位置,观察胎儿的头、足、脊柱、胃泡,确定胎位、孕周、胎儿的左右及心脏的位置,有无心包、胸腔及腹腔积液。明确下腔静脉和降主动脉在横隔水平的位置。然后,采用节段分析法,按序列确定胎儿心脏与内脏的关系(正位或反位)、静脉-心房连接关系、心房-心室连接关系,心室-大动脉连接关系,大动脉相互关系等。

胎儿超声心动图检查基本内容包括:

1. 解剖概况:包括确定胎儿数目、胎位,胃和内脏的位置,心脏的位置及心轴等。

2. 基本参数测定:测量心胸比例,双顶径及股骨长度等。

3. 心脏切面包括:四腔心切面,五腔心切面,左、右室流出道长轴及短轴切面,三血管切面或三血管气管切面,腔静脉长轴切面,动脉导管切面,主动脉弓切面等。

4. 彩色多普勒血流显像:上腔静脉、下腔静脉,肺静脉,肝静脉,静脉导管,卵圆孔,房室瓣,半月瓣,动脉导管,主动脉弓,脐动脉,脐静脉血流的显示等。

5. 测量参数:二维测量包括主动脉及肺动脉内径(瓣环水平)、升主动脉、主动脉弓及动脉导管直径、心房大小、心室长轴、心室短轴内径及室壁厚度等;脉冲多普勒测量主动脉瓣口、肺动脉瓣口收缩期峰值流速及动脉导管收缩期和舒张期峰值流速。

6. 心律和心率:通过心房及心室壁M型曲线及心房心室多普勒血流曲线评估胎儿心律及心率。

(三)、胎儿超声心动图检查的基本切面[17-19]

胎儿超声心动图的检查是要通过孕妇的腹壁来进行的,故其检查具有一定的特殊性,易受胎位的限制,脊柱的影响,每个胎儿心脏都必须进行多切面、系统的检查,完整的检查包括以下8个基本切面(观)。

1. 腹部横切面(图1A,图2A)

此切面是确定胎儿左、右方位的基本切面之一。探头与胎儿脊柱垂直,从胎儿脐血管附着处向头侧平行扫查,可见腹主动脉位于脊柱的左前方,下腔静脉位于脊柱的右前方,下腔静脉位于腹主动脉的右前方,胃泡位于心脏的同侧左上腹腔,如存在胎儿内脏反位,则上述结构的方位发生改变。

2. 静脉-心房切面(图1B,图2B)

肺静脉在胎儿心脏超声检查中较难显示,但在图像清晰的四腔心切面中,可显示左、右肺静脉 6

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图1 胎儿超声心动图检查8个切面: A: 腹部横切面;B:下腔静脉-右心房切面;C:四腔心切面;D:左室流出道切面;E:右室流出道切面;F:三血管切面;G:主动脉弓切面;H;动脉导管弓切面

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图2胎儿超声心动图检查8个切面示意图: A: 腹部横切面;B:下腔静脉-右心房切面;C:四腔心切面;D:左室流出道切面;E:右室流出道切面;F:三血管切面;G:主动脉弓切面;H;动脉导管弓切面

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分别与左心房底部相连。以主动脉弓切面为基准,探头向胎儿右侧平移,则可同时显示上下腔静脉与右心房相连,下腔脉内径稍宽于上腔静脉。

3. 四腔心切面(图1C, 图2C)

此切面是检测胎儿心脏最重要的切面,35%~63%左右的胎儿心血管畸形在四腔心切面具有明显特征性异常表现,因此能够被检测出。此切面可以计算心脏面积与胸腔面积比值,以此来评估心脏的大小,正常值为0.25~0.33。在腹部横切面的基础上,探头继续向头侧移行,可见胎儿心尖指向左前方,右心室靠近胸前壁检查时,探头与脊柱平行,先进行纵向扫查,显示心脏后旋转90度,即可获得满意的四腔心切面,根据胎位不同,可显示为横向四腔心切面或纵向四腔心切面。横向四腔心切面时探头声束与房室间隔基本垂直,故可清晰地观察房室间隔、卵圆孔大小、卵圆孔瓣的启闭及血流束的宽度、方向、室间隔有无缺损等。纵向四腔心切面又可根据胎位不同分为仰卧位四腔心切面(心尖四腔心切面)和俯卧位四腔心切面(基底四腔心切面),仰卧位四腔心切面是胎儿心脏检测的最佳体位,此时胎儿胸壁朝上,胎儿心脏距离探头最近,而且通过改变声束方向,可以实现对横向四腔心切面及心尖四腔心的全面检查,此时获得的图像是心尖朝上,心底朝下。

四腔心切面观察的主要内容有:心脏的四个腔室及左右房室瓣。左心房离脊柱最近,与降主动脉位于同一侧,左、右肺静脉连接于左心房,左右、心房内径大致相等,其间为房间隔,并见胎儿期房间隔通道卵圆孔及卵圆孔瓣朝左心房飘动,左房室间为二尖瓣,右房室间为三尖瓣,三尖瓣附着点更接近心尖部,右心室内径稍大于左室,两者内径之比约为1.2,左心室内壁较光整,乳头肌附着于左室游离壁。右心室腔呈三角形,内壁粗糙,并可见回声稍强的调节束,一侧附着于右心室心尖部,另一侧附着于室间隔中下1/3。四腔心切面显示正常,可排除部分先天性心血管畸形,如左右心室发育不全,大的房室间隔缺损,房室瓣闭锁,三尖瓣下移,心脏肿瘤,先天性心肌肥厚等。但对动脉与心室的连接,静脉与心房的连接及大血管畸形无法观察,四腔心切面结合左、右心室流出道切面观察,可以使心血管畸形的检出率提高到85%以上。

4.左室流出道切面(图1D,图2D)

获得心尖四腔心切面后,探头向胎儿头部前侧倾斜,若获得横位四腔心切面,则探头向胎儿右肩部旋转30度,即可显示左室流出道,主动脉瓣上及瓣下结构。主动脉前壁与室间隔相连续,后壁则与二尖瓣前叶相连。

5.右室流出道切面(图1E, 图2E)

获得心尖四腔心切面,将探头向胎儿头侧平移,并向胎儿左肩旋转30度,则可显示主动脉短轴和右室流出道,右室流出道及主肺动脉包绕主动脉,肺动脉与三尖瓣之间为突出的肌性圆锥,肺 9

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动脉在主动脉左前方,其起始部与主动脉呈“十字交叉”状,肺动脉为长轴,而主动脉为短轴,同时可显示左、右肺动脉、右心房、右心室及连接于降主动脉与肺动脉之间的动脉导管。胎儿期肺动脉比主动脉内径宽约15%~20%,而动脉导管内径与降主动脉相近。此切面对确定大血管的位置关系及心室与大血管之间连接关系有重要意义。

6. 三血管切面(图1F, 图2E)

在标准四腔心切面的基础上,将探头向胎头侧平移,可获得该切面,从左向右分别是肺动脉斜断面(长轴)、升主动脉(短轴)、上腔静脉(短轴,三者呈斜线状排列,肺动脉在最前面,主动脉居中,上腔静脉在最后。肺动脉内径最大,上腔静脉内径最小。三血管气管切面:比三血管切面更加靠近头侧,在主动脉弓横断面基础上,将探头朝左尾侧倾斜,即可获得三血管气管切面,此切面上肺动脉主干直接通过动脉导管以锐角与主动脉弓呈 “V”字型在脊柱的左侧共同汇入降主动脉,此切面可见气管呈高回声环状结构,位于主动脉弓和肺动脉弓的右侧,上腔静脉的后方,因此正常情况下此切面上气管的右侧无大血管,右位主动脉弓时气管位于主动脉弓和动脉导管弓之间。三血管切面和三血管气管切面是筛查动脉圆锥干畸形的重要基本切面。

7.主动脉弓切面(图1G, 图2G)

将探头与胎儿长轴平行,显示降主动脉,并以此为基准,将探头向头侧移动,以显示主动脉弓及升主动脉,主动脉弓起源于升主动脉,弯曲度较大,形似“拐杖把”状,从右向左分别发出头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉三分支。

81H, 图2H)

动脉导管位于主动脉弓下方,起源于肺动脉,呈直角形,动脉导管弓形似“曲棍球杆”状,与主动脉弓相距甚近,如由动脉导管探测主动脉弓,需将探头向胎儿头部及右侧小角度移动,即可获得主动脉弓图像。

六、胎儿超声心动图检查的流程[16-20]

(一)、检查流程:

胎儿超声心动图检查需要遵循一定的检查流程:概括起来三个步骤,10个关键点:

第1步:确定胎儿的方位、内脏位置、心脏位置及心轴

第1点:确定胎儿的左、右侧,即内脏正位与反位,心脏的位置及与内脏的位置关系。 第2点:确定胎儿静脉-心房连接关系:下腔静脉连接的心房为解剖右心房。

第3点:胎儿心脏位于膈肌之上胸腔内,2/3位于左侧胸腔,1/3位于右侧胸腔,正常胎儿心轴应该在45°左右。

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第2步:确定胎儿房室连接关系及左、右房室瓣

第4点:胎儿心脏为四腔结构。

第5点:胎儿心脏四腔结构舒缩正常,左、右心大小基本对称,连接关系协调一致,即解剖左心房-解剖二尖瓣-解剖左心室;解剖右心房-解剖三尖瓣-解剖右心室。

第6点:心脏十字交叉由两个房室瓣口构成,房室瓣附着点存在差别(解剖三尖瓣隔瓣根部与解剖二尖瓣前叶根部相比更靠近心尖),瓣膜启闭正常。

第3步: 确定胎儿心室-大动脉连接关系、大动脉相互关系及主动脉弓、动脉导管弓的内径比例关系

第7点: 胎儿的解剖左心室(室壁较厚、内膜光滑,心腔形态呈圆锥形)与主动脉(走行为弓状,向头侧有三个分支,根部有冠状动脉起源)相连接;胎儿的解剖右心室(室壁较薄、内膜面有较多的肌小梁,心尖1/3处存在特征性的调节束,心腔形态呈半月形)与肺动脉(走行一小段后分为两个内径接近的分支,根部无冠状动脉起源)相连接。左、右室流出道内径基本一致,通过室间隔分开,评估左室流出道与室间隔的连接关系(前连续)及二尖瓣前叶的连接关系(后连续)。

第8点:两个流出道呈交叉环抱关系,夹角约70°。

第9点:两个流出道内径基本一致,大血管-心室连接关系一致,即解剖左心室-主动脉、解剖右心室-肺动脉连接关系。

第10点:主动脉弓及动脉导管弓内径、比例关系及走行正常

(二)、操作流程

目前胎儿超声心动图检查主要包括二维超声心动图及彩色多普勒血流显像。二维超声心动图操作流程:通过显示胎头和脊柱确定胎儿的左、右方位,通过显示腹部横切面胃泡、腹主动脉及下腔静脉的关系确定胎儿位置和内脏位置,静脉-心房连接切面(包括上、下腔静脉-右心房切面和肺静脉-左心房切面)确定心房位置,然后取得四腔心切面进一步确定胎儿心脏位置。在此基础上进一步显示左、右室流出道长轴及短轴切面(包括五腔心切面及肺动脉长轴和肺动脉分支切面等),三血管切面或三血管气管切面,主动脉弓切面及动脉导管弓切面等,上述8个切面是观察和评估胎儿心脏位置、解剖结构与功能的最为重要的基本切面,另外尚有心室短轴切面、双心房切面等。胎儿超声心动图图像模式显示流程:二维图像,M型曲线,彩色多普勒血流显像,频谱多普勒(一般采用脉冲频谱多普勒,测量高速血流时采用连续波多普勒或高重复频谱脉冲多普勒)。

七、胎儿超声心动图检查的安全性[21-26]

(参见戴晴教授等起草的《产科超声检查的安全性》章节)

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标准的胎儿超声心动图检查包括二维、M型彩色多普勒血流显像及频谱多普勒等技术。当检查胎儿心脏时,需要运用各种形式的超声波,超声输出能量随着模式的变化而变化,当彩色血流显像应用于较小的感兴趣区,超声能量输出随之增加。所以在检查发育中的胎儿时超声能量应该给予特别的考虑。尽管理论上存在超声对胎儿损害的可能,但尚未证实有损害的发生。在进行胎儿超声心动图检查时应避免损害胎儿,限制超声的输出功率,限制单次检查时间。

随着超声技术的发展,超声的输出功率已经有所改进。19xx年,美国食品及药品管理局严格限制了超声显像系统的输出功率。然而,19xx年又放宽了输出功率,并且将做出合适输出功率这一选择的责任交给了超声仪器操作者。超声的生物效应可以分为热效应即接受超声波部位温度升高;机械效应即腔化效应。目前的超声系统通过热量指数(thermal index,TI)能够显示潜在温度的升高,并将热量指数分为软组织热量指数(TIS)和骨组织热量指数(TIB)。TI能评估温度的升高,跟摄氏温度的换算大致上相同(如TI=2表示在该超声系统设置的条件下,温度升高的最大范围为2摄氏度)。机械效应用机械指数(mechanical index,MI)来评估,MI的定义为超声在驰张期的负压峰值与超声频率的平方根之比。MI增大,机械损伤的危险性增加。

随着新技术如组织多普勒、实时三维超声等的发展,超声生物效应对胎儿的影响需要继续关注。对胎儿超声心动图检查的输出功率,目前还没有明确的限制,应该遵循“ALARA”(as low as reasonably acceptable)原则,即使用能完成该检查的最小超声能量。

胎儿超声心动图检查的能量指标:

1. 声能量(acoustic output)94 mW/cm2。

2. TI( thermal index):早孕期进行胎儿超声心动图检查时TI < 0.5, 当0.5<TI<1.0时,检查时间应<30min。

3. MI(mechanical index):当存在气体时,MI应< 0.4,不存在气体的情况下,MI可以根据需要增加但尽可能保持较低的水平。

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