有机磷农药中毒

在急性有机磷农药中毒中生活性中毒远比职业性中毒多见，有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，吸收后迅速分布于全身各脏器，其中以肝内浓度最高，大多有机磷农药在肝进行生物转化，一般氧化后毒性增强，经水解后降低毒性。毒物的肠肝循环是造成反跳的因素之一。

有机磷农药可抑制体内多种酶的活性，中毒的主要机制是对胆碱酯酶的抑制作用，普遍存在于各种有机磷农药中的杂质，尤其是硫代磷酸酯类以及溶媒的毒性作用，使临床表现更为复杂。有机磷农药中毒的症状和体征，按出现时间可分为三种临床表现，即中毒后即刻出现的急性胆碱能危象，中毒后1~4天出现的中间综合征和2周后出现的迟发性多发神经病

（一）急性胆碱能危象

中枢神经系统M受体和N受体受到过度激动可表现为先兴奋后抑制，出现头痛头晕、共济失调，烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷，严重时呼吸、循环中枢衰竭。外周性神经毒性表现为毒覃碱样(M样)和烟碱样(N样)症状，M样症状主要是腺体和绝大多数平滑肌兴奋所表现的腺体分泌增加和平滑肌收缩(膀胱括约肌松弛)，例如大汗、流涎、缩瞳、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷气短、呼吸困难、肺部湿啰音、大小便失禁和心率减慢、血压下降。

N样症状主要表现为横纹肌的先兴奋后衰竭，全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

(二)中间综合征

一般发生在中毒后1~4天，个别发生在7天内。由于发生在急性胆碱能危象消失之后，迟发性多发神经病出现之前，其主要特点为肌无力，轻者主要累及肢体近端肌肉或屈颈肌和第Ⅱ~Ⅶ对脑神经支配的肌肉，重者第Ⅸ~Ⅹ对脑神经支配的肌肉以及呼吸肌常受累。

可表现为:意识清楚、肩外展和屈耽困难、抬头无力、睁眼及眼球活动受限、复视、面肌呆板、声音嘶哑和吞咽困难、呼吸肌无力和麻痹，严重者昏迷和呼吸停止，神经肌电图检查发现，高频率持续性刺激周围神经，可引起肌肉诱发电位波幅递减，类似重症肌无力表现，也称为中间期肌无力综合征，可能与早期胆碱酯酶复能剂用量不足有关。

（三）有机磷致迟发性多发性神经病

本病多见于重度有机磷农药中毒，一般在 ACC消 失2~4周后出现，严重病例也可在1周内出现，表现为感觉和运动障碍，感觉障碍以肢体麻木多见，运动障碍以肢体无力多见，可见肌肉塌陷，行走困难、站立不稳，严重者肢体弛缓性瘫痪，肌电图呈失神经样表现。病理可见运动神经脱髓鞘变性。有人认为是因神经靶酯酶失活，并进而老化所致。

二、诊断

（一）确切的有机磷农药接触史

询问包括有机磷农药的品种、浓度、接触方式、接触时间及有无其他农药成分·，还应注意有无误服或摄人被有机磷污染饮食的可能。不能仅根据病史陈述而定，更不能一听说是误服农药就按有机磷农药中毒进行治疗。

（二）典型的症状和体征

有机磷农药中毒后，缩瞳、大汗流涎和肌颤是三项相对特异的体征。常伴有的消化道症状、呼吸困难和意识改变是三项非特异的症状、体征。如前三项中有任意二项同时发生，加上后三项中任一项伴发，则应当考虑有机磷中毒可能。

（三）实验室检查

①全血胆碱酯酶活力的测定是较专一的辅助诊断方法，对早期诊断，中毒程度分度

和指导重活化剂的使用都很有意义。②血、胃内容物及可疑污染物的有机磷测定。③尿中有机磷代谢产物的测定:如接触美曲磷酯时，尿中三氯乙醇含量增高;对硫磷等其他含有对位硝基苯的毒物中毒时，尿中可排出对位硝基酚。

（四）阿托品试验

静脉注射阿托品2mg，如系有机磷中毒，可见症状减轻，如不是有机磷中毒，则出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快及瞳孔散大，但昏迷患者，往往反应不敏感，易致错误判断。

有机磷农药中毒诊断内容应包括农药名称、中毒途径、中毒程度、并发症。

三、鉴别诊断

在农药使用季节，往往易将其他病症误诊为有机磷农药中毒，或将其他农药中毒误诊为有机磷农药中毒，特别是氨基甲酸酯类农药中毒临床表现与有机磷农药中毒相似，有时鉴别困难。

四、救治

（一）清除毒物，防止继续吸收

立即使患者脱离现场，脱去污染衣物，污染部位（皮肤头发、指甲）彻底清洗，水不宜太热，以免促进毒物吸收。眼部污染也应迅速用清水或2 ％NaHCO3液冲洗20分钟，口服中毒者立即催吐洗胃，应注意如下事项。

①只要有机磷中毒症状存在，未行洗胃，即使时间超过12小时，均应彻底洗胃。重症患者应保留胃管2~5天，间断洗胃，以彻底清除毒物，防止“反跳”。

②首次洗胃可用温清水或1％~2% NaHC03溶液（敌百虫禁用），间断反复洗胃时宜用1％~2% NaHC03盐水溶液，以防出现低渗综合征。③洗胃必须彻底，直至流出的液体清亮、无味为止，首次洗胃液一般需2X104ml以上。插入胃管后先将胃内容物抽尽，再注入洗胃液，每次注人量不超过300ml，过多时易将毒物驱入肠腔。宜注意“先出后人，出人相当”的原则，防止胃破裂等并发症。

④昏迷患者更应彻底洗胃，同时要稳定生命体征，可用直接喉镜协助插入气管插管和胃管，在洗胃同时应用特效解毒剂肌内注射或静脉滴注，不可偏废。胃内充满食物不易洗出，可考虑手术造瘘洗胃。⑤洗胃后可注人活性炭吸附毒物，可给硫酸钠30g或20%甘露醇250ml注人胃内，关键要做到“导”而“泻”，才能有排毒作用。

（二）效解毒剂的应用

早期足量地应用复能剂及适量阿托品应作为急救治疗的基础原则。

1.胆碱酯酶复能剂

肟类化合物使被抑制的胆碱酯酶恢复活性的原理是其吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引;而其肟基与磷原子有较强的亲和性，因而可与磷酸化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶的活力，也可直接对抗中毒后引起的肌颤、肌无力和肌麻痹等烟碱样症状，也有较弱的阿托品样作用。常用药物有碘解磷定和氯解磷定，还有双复磷。

肟类复能剂是治“本”措施，应早期、足量、持续应用，特别是氯解磷定因副作用少，复能效果好，应作为首选。首次给药应于中毒后2小时之内“黄金时间”达到有效的治疗浓度而不引起毒副作用，只要有机磷及其活性代谢产物存在，就可继续应用，根据病情及胆碱酯酶活力调整剂量，直到症状消失或胆碱酯酶活力稳定在正常值70％以上才可停药。

肟类化合物在碱性液中可生成有剧毒的氰化物，故禁与碱性液配伍，用量过大可出现毒副作用，甚至抑制胆碱酯酶活力。大剂量PAM-I可引起口苦、咽痛、恶心、血压升高等，注射过快可抑制呼吸;PAM-Cl可引起短暂眩晕、视物模糊或复视、血压升高及癫痫样发作等。DMO4低可导致口周、四肢及全身发麻与灼热、恶心、呕吐、颜面潮红、室性早搏、房室

传导阻滞、中毒性肝炎等。复能剂对不同的有机磷品种效果不完全相同。

2.阿托品

对抗乙酰胆碱药物，对毒蕈碱样症状及呼吸中枢的抑制有良好的对抗作用，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。

阿托品的应用应遵循早期、适量、反复、高度个体化的原则，由于中毒途径、量、品种的差异，不能千篇一律。在ACC时阿托品用量不足，可导致严重后果。阿托品的致死量为80 ~130mg，有机磷中毒患者对阿托品的耐受量提高，实际用量可超过一般用量，但以达到“阿托品化”(颜面潮红、口干、皮肤及黏膜干燥、心率加快至90~110次/分、肺部哆音消失)为度，切勿盲目加大用量，特别是复能剂应用足量后，阿托品用量明显减少。

阿托品中毒时可出现意识模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷、高热等表现，严重中毒时表现为皮肤由潮红转为苍黄、瞳孔回缩、心率减慢，中枢抑制。当阿托品中毒与有机磷中毒并存时使临床表现复杂化，增加病死率。

3.解磷注射液

每支2ml，含阿托品3mg、苯那辛3mg,氯解磷定400mg，中、重度中毒时应追加氯解磷定。

（三）对症及支持治疗

1.血液净化支持治疗

危重患者可用输血疗法、血浆置换等，对患者行血液灌流时应持续给阿托品及胆碱酯酶复能剂，防止解毒药的吸附造成病情反复。

2.积极防治并发症

呼吸衰竭:是有机磷杀虫药中毒的主要死因，特别是中、重度中毒患者应常规备气管插管等辅助通气设备，以维持正常呼吸功能为重点。良好的通气支持是危重患者抢救成功的关键。

由于有机磷造成的中枢抑制出现的中枢性呼吸衰竭宜重用阿托品，当患者出现脑神经支配的肌肉，颈肌及四肢肌力减弱时警惕中间综合征的发生，一旦出现呼吸肌麻痹应立即给予气管插管，机械辅助通气，突击量氯解磷定疗法（首剂1g肌内注射1次1h，连用3次;1g肌内注射1次2h,连用3次;1g肌内注射1次3h，连用3次;以后改为4~6小时肌内注射1次，酌情调整，直至脱机后2~3天）可明显缩短支持通气时间，恢复呼吸肌功能

（2）脑水肿及昏迷:有机磷中毒患者一旦出现视盘水肿常提示脑水肿严重，治疗方法同一般脑水肿，如吸氧、头部降温，应用糖皮质激素、脱水及利尿、改善脑功能药物的使用等，必要时使用高压氧治疗。中枢性抗胆碱药如东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品等能缩短昏迷时间，减轻和消除呼吸中枢抑制和惊厥。有惊厥时可用地西泮，注意对呼吸中枢的影响。

（3）中毒性心肌损害:应纠正缺氧，应用营养心肌药物，维持水、电解质平衡，特别要纠正低血钾，以防诱发严重心律失常。有心律失常时按内科心律失常处理原则治疗。

（4）上消化道出血:多见于有刺激性的有机磷农药，如敌敌畏等，用正渗盐水洗胃既可治疗出血又可减少毒物吸收，处理原则同一般上消化道出血。

（5）对OPIDP的治疗可用维生素B1 , B12等神经营养药物，可辅以针灸或电针疗法。

五、患者安置

急性有机磷中毒患者要留观治疗，特别是中、重度患者应安置在急诊ICU，行心电、血压、血氧饱和度监测，在中毒4天之内应时刻备好通气器械，以及时有效地治疗可能出现的呼吸衰竭，定期复查ChE活力，及时调整解毒药的剂量，防治“反跳”。

出院标准:

①临床症状、体征消失，停药2~3天后无复发；

②血清ChE活力稳定在正常的70％以上；

③精神食欲正常；

④一般无严重后遗症。

 

第二篇：有机磷中毒的救治

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有机磷中毒的救治

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：柳世磊，任洪涛，张振高

【关键词】 心跳骤停；急救

心跳骤停是指突然发生的心脏有效搏动停止，全身血液循环中断。临床上表现为意识消失、脉搏消失、呼吸停止，可造成中枢神经系统及其他脏器组织完全缺氧，是临床上十分紧急的情况。如未能得到及时而有效的复苏，则不可避免地发生死亡。心跳骤停后循环骤停，呼吸也就停止，由于脑细胞对缺血、缺氧最为敏感，一般4min就可发生不可逆的损害，10min就可能发生脑死亡。在过去的四十多年里，胸外按压心肺复苏(CPR)和高级生命支持挽救了很多患者的生命。但心肺复苏的预后总体很差，院内心肺复苏的存活率为10．9％～30％，院外者则更差。如何提高心跳骤停的抢救成功率，国内外文献均强调尽早、尽快实施心肺复苏的重要性，用于心肺复苏的药物主要以肾上腺素为主。国内外在应用肾上腺素抢救心跳骤停患者应用方式、应用剂量及最大有效总量没有明确规定，一般情况下，肾上腺素总量达8mg静脉注射，病人心跳不恢复，就宣布病人死亡，放弃治疗。为

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了提高心跳骤停患者的抢救成功率，通过分析对比笔者提出了应用大剂量肾上腺素配合高渗葡萄糖救治心跳骤停的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心跳骤停入选标准： （1）神志突然消失；（2）大动脉（颈、股动脉）触不到搏动及心音消失；（3）呼吸停止；（4）死一样外观，皮肤黏膜苍白或紫绀；（5）手术野血色变紫、渗血或出血停止；（6）瞳孔散大。第1及2条为主要诊断标准，3～6条为协助诊断标准。共79例，其中男41例，女38例；年龄28～72岁。冠心病26例，急性心肌梗死17例，有机磷中毒15例，脑出血11例，电击伤4例，溺水、自缢、胸腺瘤、706代血浆休克、双侧张力性气胸、右室梗死各1例。

我们先设置了一个对照组，为A组，随机抽取住院急诊或院外心跳骤停患者40例，其中男21例，女19例；年龄31～68岁。冠心病13例，急性心肌梗死9例，有机磷中毒8例，脑出血6例，电击伤2例，溺水、自缢各1例，心跳骤停至CPR开始时间(4.8±1.3)min。B组为随机抽取住院急诊或院外心跳骤停患者，共39例（糖尿病者除外），其中男20例，女19例；年龄28～72岁。冠心病13例，急性心肌梗死8例，有机磷中毒7例，脑出血5例，电击伤2例，胸腺瘤、706代血浆休克、双侧张力性气胸、右室梗死各1例，心跳骤停至CPR开始时间（4.5±1.2）min，与A组比较差异无显著性（P0.05）。

所有研究对象均为我院20xx年7月-20xx年8月期间，住院

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急诊或院外心跳骤停患者。

1.2 方法 A组心跳骤停患者均按照《2005国际心肺复苏指南》推荐的方法进行常规复苏治疗。开放气道，口对口呼吸。按压/吹气比例30：2，给予气管插管，正压通气，人工球囊辅助呼吸或呼吸机辅助呼吸、吸痰。同时给予胸外心脏按压，按压深度：胸骨下陷 4～5cm。按压频率：100次/min。室颤除颤能量选择，双相波选择首次成人电击能量为150～200J，或先使用默认能量200J，第二次能量应相同或者更高。在给予电击前后均检查心律。建立静脉通道、药物应用、给氧、心脏监护。药物应用：肾上腺素1mg静注，每3min 1次，总量最高达8mg。利多卡因1～2mg/kg体重，静注，速度不宜超过50mg/min,室性早搏持续可以每10min加注0.5mg/kg体重的利多卡因。阿托品静脉注射1.0mg,5min后可重复。碳酸氢钠1.0mmol/kg体重静脉点滴较好。心率恢复，但尚不能保持正常血压时用多巴胺,剂量：2～20μg/(kg·min)，静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。加200mg多巴胺于5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800μg/ml的溶液，便于使用。间羟胺(阿拉明)常与多巴胺合用,剂量：2～5mg,静脉注射，10～15min可重复，或取20～100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。

心肺复苏有效指标：(1)可触及大动脉搏动；(2)病人口唇、颜面部转红；(3)瞳孔反射恢复；(4)自主呼吸开始出现。心电图或心电监护为窦性心率。B组心跳骤停患者除按照《2005国际心肺复苏指南》

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推荐的方法治疗外，着重给予大剂量肾上腺素及高渗葡萄糖治疗，每3～5min静脉注射肾上腺素1、2、2、2、2、3、3mg,最大总量至15mg，50%葡萄糖20～40ml，每5～10min静脉注射1次。

2 结果

结果A组有5例病人分别应用肾上腺素5、7、7、8、8mg及反复电除颤后出现窦性心律，复苏成功，抢救成功率为12.5%(5/40)。B组：1例应用肾上腺素8mg，50%葡萄糖40ml；3例应用肾上腺素10mg，50%葡萄糖40ml； 3例应用肾上腺素12mg，50%葡萄糖40ml；2例应用肾上腺素12mg，50%葡萄糖60ml；2例应用肾上腺素14mg，50%葡萄糖60ml；1例应用肾上腺素14mg，50%葡萄糖80ml及反复电除颤后出现窦性心律，复苏成功，见表1，表1两组抢救成功复苏病例比较 其抢救成功率为30.8%(12/39)。两组相比差异有显著性（χ2=3.902，P0.05），见表2。表2两组抢救成功率比较（略）注：χ2=3.902,P0.05

3 讨论

目前有关肾上腺素的作用:(1)心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体，加强心肌收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性。由于心肌收缩性增加，心率加快，故心输出量增加。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应。（2）血管:肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，以皮肤黏膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。（3）对血压的影响，低浓度静脉滴注（每分钟滴入10μg）时，由于心脏兴奋，心输出量增

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加，故收缩压升高；大剂量静脉注射时，收缩压和舒张压均升高。（4）支气管：能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管黏膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管黏膜水肿,保持呼吸道的通畅。大剂量肾上腺素有强烈的增加心肌收缩力作用直接兴奋心肌的高低位节律点及传导系统，作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心脏每搏输出量增加。同时对心脏还有正性频率及正性传导的作用，使心输出量增加。大剂量肾上腺素以对β受体兴奋作用为主，使血管收缩，血管总外周阻力升高，且可使静脉收缩，回心血量增加，兴奋β2受体，使支气管平滑肌舒张，解除痉挛。外周血管收缩，心率增快，冠状血管扩张为缺氧的心肌提供较多的血液灌注量，心肌缺氧时，主要依靠葡萄糖的无氧分解以取得能量。使用肾上腺素后心肌糖元的消耗迅速增加，静脉注射高渗葡萄糖直接增加心肌供能降低血钾，抵消了肾上腺素的不良作用, 通过我们对39例心跳骤停患者应用大剂量肾上腺素及配合高渗葡萄糖静脉注射分析看，有12例成功，花费少成功率高（30.8%）,住院时间短与常规剂量抢救组（12.5%）比较，效果是显著的。

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