有机磷中毒病例

梁某,男,18岁,20xx年6月18日放学回家后,自觉口渴,发现桌子下面半瓶雪碧,饮用过程中被奶奶发现,强行夺下。原来这雪碧是奶奶从邻居家借来的敌敌畏,是用来灭蚊子的。奶奶赶紧打电话给其父母,梁某的父母又立即拨打120将其送入医院。入院时梁某已处于昏迷状态,全身湿冷,呼吸微弱、不规则,抽搐、嘴角有分泌物流出。体格检查:颜面青紫,肺部听诊湿罗音,心前区听诊未及病理性杂音。急查血气:pH 7.23,PaO2 46mmHg,PaCO2 27mmHg,HCO3-:18mol/L,

抽血测全血胆碱酯酶活力为24%。急诊CT检查示大脑白质有一密度减低区域,急诊洗胃、给予阿托品、氯解磷定治疗。呼吸机辅助呼吸,经治疗,病情好转。

请问:

(1)该患者的疾病诊断是什么?有何依据?

(2)该患者的病情处于何种严重程度?

(3)120到达前,可对该患者采取何种救护措施?

(4)应如何做好洗胃护理?

(5)如何做好气管插管患者的护理?

(6)入院后针对该患者采取的护理措施有哪些?

(7)你认为应该从哪些方面更好更全面的预防有机磷农药中毒。

答:(1)①有机磷中毒 依据:患者曾口服敌敌畏史,患者表现有中毒症状(口腔腺体分泌增加,呼吸肌麻痹,中枢神经系统症状)

②混合性酸中毒 伴低氧血症 依据:血气分析

③中毒性脑水肿 依据:CT检查

(2)患者处于重度中毒:患者有M样症状和N样症状及中枢神经系统症状,有Ⅰ型呼衰,全血胆碱酯酶活力低于正常值得30%

(3)患者未昏迷前可以口服温水300~500ml后刺激咽后壁催吐,然后可口服牛奶或鸡蛋清300~500ml保护胃黏膜,减慢毒物吸收。

(4)洗胃①体位:取左侧卧位,头低于腰部,是口腔位置低于喉头,以 减少胃内容物进入肠腔,防止胃液误入气管,引起窒息。洗胃时易变换体位数次,按摩胃区,利于清除胃腔皱襞中的毒物。②方法:一般选用洗胃管洗胃或洗胃机洗胃。胃管一般选用管径较粗的,经口腔入胃约50㎝并确认胃管在胃内。③洗胃液的选用:多用生理盐水,以30~33℃为宜,水温偏高,促进毒物吸收;水温偏低,促进肠蠕动,使毒物快速进入小肠,增加毒物吸收机会。温生理盐水洗胃,可以避免导致低体温。(食入腐蚀性毒物者,用牛奶、鸡蛋清等润滑剂稀释毒物,保护胃黏膜,用植物油洗胃。大量清水洗胃可以造成低血钾,导致心律失常。敌敌畏、乐果中毒者禁用1:5000高锰酸钾洗胃;敌百虫中毒者禁用苏打水洗胃。)④洗胃液注入量:每次300~500ml,注意灌入与抽出量平衡,以免引起水中毒。反复灌洗直至抽出液与灌入液颜色相同,无农药味。⑤注意洗胃并发症:洗胃时可引起吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、窒息、水电解质紊乱和心搏骤停。⑥洗胃禁忌症:口服各类农药所致深度昏迷、抽搐未控制、口服具有腐蚀性的杀菌剂,休克尚未纠正、近期上消化道出血、胃穿孔、高度食管胃底静脉曲张及主动脉瘤者。

(5)气管插管护理①体位:一般取平卧位,床头抬高15~30°也可取侧卧位。②病室环境:气管插管的病人应单居一室,病室温度18~22℃,湿度严格控制60%~70%,房间地面应每日4次喷洒500~1000mg / L 含氯消毒液, 空气每日消毒。③气管妥善固定并做好口腔护理。④保持引流通畅,及时清除口腔及气管内分泌物,严格无菌操作,避免气管扭曲受压。⑤保持气道内湿润。⑥监测气

囊内压力⑦掌握拔管指针,拔管前指导病人有效咳嗽排痰。

(6)①维持有效通气:患者肩下垫高,使颈部伸展,或头偏向一侧,防止舌后坠,及时清除口腔分泌物。②病情观察:a.观察口腔分泌物的颜色、质、量、气味、性状。b.密切监测生命体征、动脉血气分析。SpO2、水电解质酸碱平

衡情况。c.观察患者神志、面色,了解缺氧有无改善。③生活护理:a.每天两次口腔护理,加强皮肤护理。b.保持合适病室温度18~22℃,湿度严格控制60%~70%,保持空气清新。④饮食护理:一般禁饮食24~48小时后可温凉流质饮食,逐渐过渡到平普食,以高热量、高维生素、清淡易消化饮食为主。⑤用药护理:a.早期、足量、快速阿托品化;注意吸氧;及时纠正酸中毒;观察有无黄疸出现;密切观察病情变化,注意区别“阿托品化”和阿托品中毒。B.胆碱酯酶复活药:强调早期用药;首剂足量;稀释后缓慢注射;不宜肌注,静脉注射时应确保针头在血管内方可给药。⑥心理护理⑦健康教育

(7)①加强做好安全保管农药的宣传教育②妥善管理安放农药,并醒目标注有毒字样或标示,放到儿童够不到的地方③盛过农药的容器,严禁盛装食品④配药、喷药和分装保存农药时,都要加强个人卫生防护,避免农药直接接触皮肤⑤加强农药中毒后处理措施的教育

任务一:乙酰胆碱存在于哪些神经部位?分别行使什么功能?

任务二:分别列举典型的乙酰胆碱激动剂和阻滞剂,并说明其作用。 任务三:周围神经病变的表现有哪些?

任务四:以表格的形式比较阿托品化和阿托品中毒的区别

 

第二篇:有机磷中毒护理查房-方园

护理查房—急性有机磷中毒

一、 病例介绍:

患者张国凤,女性,26岁。主因口服多种药物后意识不清半小时,于5月7日 15:45分由家人送入我科。来时无意识,口唇、面色发绀,大小便失禁,双侧瞳孔缩小约0.5mm,对光反射消失,立入抢,心电监护,测BP:148/95mmHg,P:107次/分,SpO2%:50%。行气管插管,呼吸机SIMV模式辅助呼吸,呼吸频次:18次/分,氧浓度:100%,潮气量:450ml. 行锁骨下静脉穿刺,留置导尿。经对其家属询问,查体,病情观察,初步诊断为有机磷及多种药物中毒。即刻给予阿托品、氯解磷定、速尿、甘露醇等药物治疗,清水20000ml洗胃。毒检结果敌敌畏:9557ng/ml,敌百虫:1058ng/ml,血液中敌敌畏2930ng/ml,为有机磷中重度中毒,给予长托宁、纳络酮、醒脑静、洛赛克、莫西沙星等药物治疗。经定时洗胃、血液透析、对症用药,患者的生命体征基本处于平稳状态。 5月9日凌晨1时恢复意识。抢救期间患者BP:148-45/95-25mmHg,HR:146-107次/分之间波动.继续治疗后,患者于5月14日下午痊愈出院。

二、 相关知识:

(一) 中毒机理

有机磷农药中毒的机理,一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性,造成组织中乙酰胆碱的积聚,其结果引起胆碱能受体活性紊乱,而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状,与毒蕈中毒所引起的症状相似,则称为毒蕈样症状;凡由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状,与烟碱中毒所引起的症状相似,故称烟碱样症状。

有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入;误服者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。经口服者约5~20分钟早期出现恶心、呕吐,以后进入昏迷状态;经呼吸道者,潜伏期约30分钟,吸入后产生呼吸道刺激症状。呼吸困难,视力模糊,而后出现全身症状;经皮肤吸收者潜伏期最长约2~6小时,吸收后有头晕、烦躁、出汗、肌张力减低及共济失调等症状。

(二) 中毒症状

1、毒蕈碱样症状;恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。

2、烟碱样症状:如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等,逐渐发展肌肉跳动,牙关紧闭,颈项强直,全身抽搐等。

3、中枢神经系统症状

头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿,或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。

轻度中毒:有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。

中度中毒:除上述症状加重外,有肌束颤动,瞳孔明显缩小,轻度呼吸困难,腹痛腹泻,步态蹒跚,轻度意识障碍。

重度中毒:除上述症状外,瞳孔极度缩小,呼吸极度困难,昏迷,呼吸麻痹。

(三) 急救措施

1、迅速将患者脱离中毒现场,立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。

2、用大量生理盐水或清水或肥皂水(敌百虫中毒者禁用)清洗被污染的头发、皮肤、手、脚和指甲等处。

3、口服中毒者应尽早催吐及洗胃。如无洗胃设备,病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。轻轻刺激咽喉致使哎吐,如此反复多次进行,直至呕吐出的水达到要求为止。此法简便快速易行有效;洗胃时用清水或1∶5000高猛酸钾溶液(对硫磷中毒者禁用)或者2%碳酸氢钠(敌百虫中毒时禁用)溶液。直至洗出液清晰无农药气味为止。

4、发生呼吸困难时,应立即吸氧。

5、如果病人出现呼吸困难,氧饱和度显著下降或者低于60%,应立即行气管插管。如果是昏迷病人必须在气管插管之后下胃管进行洗胃。

6、如果是年龄小于14岁的儿童禁用自动洗胃机洗胃。 (四)药物治疗

1、抗胆碱药物阿托品的应用

在急性有机磷农药中毒抢救中,不提倡过量应用阿托品,而只用较小的剂量以达到最佳的治疗效果。普遍公认的原则为早期,足量、反复、持续和快速阿托品化。

达到“阿托品化”的指标:瞳孔较前散大,不再缩小;颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少;肺部湿音显著减少或消失;心律加快在100 次/min~120 次/min;意识障碍减轻或苏醒、或有轻度烦躁不安;温度轻度升高(37.5 ℃~37.8 ℃);眼底动脉扩张等。

早期用药:急性有机磷中毒的诊断一经确定,应立即开始使用,不可因静脉通道未建立而等待观望,可先立即肌注,以后再静注,早期给予阿托品5~10mg,隔5~10min给1次,。 持续用药:在洗胃的同时应迅速建立两条静脉通道,一条供阿托品持续静脉注入,对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制;另一条静脉滴注解磷定等胆碱酯酶复活剂及其它抢救药物。达阿托品化时则依据病情减量延长给药时间,继之改肌肉注射、口服至停药。

2、抗胆碱药物长托宁的应用

长托宁(盐酸戊乙奎醚)注射液为新型选择性抗胆碱药,对心率变异性及心肌耗氧量影响甚微。在外周能强而迅速地拮抗因有机磷农药中毒所致毒蕈碱中毒症状,对抗由乙酰胆碱所致烟碱样症状,可大大减少复能剂使用量,避免因大量使用复能剂所致的头晕、头痛、呕吐、呼吸抑制、中毒性肝病、心律失常等不良反应。同时长托宁还有较强的透过血脑屏障的能力,故能很好地拮抗有机磷农药中毒所致的中枢中毒症状。按中毒轻、中、重三组首剂量长托宁分别给1毫克至2毫克:2毫克至3毫克;3毫克至4毫克肌注。

3、胆碱酯酶复活药解磷定(或氯磷定)的应用

解磷定是胆碱酯酶的复活剂,能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基因,从而恢复酶的活性,并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外,此类药物对解除烟碱样毒性作用较明显,所以与阿托品合用有协同作用,首次使用可缓慢静注,患者症状好转给予相应的处理,解磷定过量时有口苦、咽痛、恶心、血压增高等副作用,注射过快有暂时性呼吸抑制反应,注射外漏可刺激组织,解磷定忌与碱性药物配伍,因能分解成剧毒的氰化物。

三、护理方法:

1、一般护理

(1)密切观察病情,心电监护进行生命体征观测,备好抢救药物和器械;(2)详细记录出入量,患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中,容易出现脱水、电解质紊乱,应及时按医嘱补液,但输液速度不可过快,以免出现肺水肿。(3)饮食护理,口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1-2天,必要时可再洗胃,以彻底清除胃内残留毒物,应从流质开始过渡到普食。

2、特殊护理

1)用药过程的观察:如病人出现烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速、瞳孔散大、对光反射消失,提示阿托品中毒,应及时给予减量或停用阿托品继续观察;如患者经治疗后症状及体征基本消失,但突然出现呼吸增快、血压升高、出汗、散大瞳孔开始变小,或者胸闷气短、唾液明显增加,提示有反跳可能。出现以上症状立即报告医生,配合抢救。

2)洗胃过程的观察:严密观察生命体征、瞳孔、意识,及时清除口鼻分泌物,确保呼吸道通畅。观察出入胃液量是否平衡,以防止入胃液量过多引起反流致窒息,观察出胃液是否为血性液体。

3)胆碱酯酶复能剂的观察:解磷定应与阿托品同时应用,大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。

4)血透期间护理:除观察生命体征、瞳孔等,血透后患者有可能出现出血倾向,注意穿刺点长时间按压,观察有无出血、红肿、淤斑等。

3、其他护理

1)若患者出现发热,应注意体温的改变,出现高热要及时降温处理。同时对于卧床时间较长的患者,需注意防止压疮的发生。2) 入院后应在无菌操作行导尿术,并留置尿管,

注意尿液的量、颜色、性质的改变,防止尿路感染,病情平稳后每2-3小时放尿一次。3)昏迷期间,用湿盐水纱布遮盖眼睛防止伤害角膜,遵医嘱定时滴眼药水或眼药膏。4)重度中毒患者可能出现昏迷、抽搐、烦躁等表现,可使用约束带,并由专人护理,防止擦伤,摔伤。

4、心理护理

有些自服有机磷农药者,往往不配合医生的治疗,必须耐心了解病人自服农药的动机的原因,从社会环境、心理方面进行分析,针对自杀者的不同情况,因势利导,因人而异地做好心理疏导工作,促其摆脱悲观厌世的消极情绪,消除其心理障碍,树立正确的人生观。

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