煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证 直

接 延 期 自 查 报 告 书

企业名称                                     

矿井名称                                          

主要负责人                                    

联系电话                                     

填写日期                                     

湖南煤矿安全监察局制样

填 表 说 明

1、申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在届满前3个月，可填写安全生产许可证直接延期自查报告书。

     2、在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》的十五种重大安全生产隐患和行为，矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。

     3、积极配合安全监察机构的工作，未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令，接受煤矿安全监察机构依法作出的行政处罚。

符合以上3个条件的，才可以填写延期自查报告书。应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

 

第二篇：许可证直接延期自查报告书

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 自 查 报 告 书

企业名称 澧县洞市乡昌家煤矿 矿井名称 澧县洞市乡昌家煤矿 主要负责人 孙 健

联系电话 152xxxxxxxx

填写日期 20xx年11月25日

湖南煤矿安全监察局制

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填 表 说 明

1、申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在届满前3个月，可填写安全生产许可证直接延期自查报告书。

2、在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》的十五种重大安全生产隐患和行为，矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。

3、积极配合安全监察机构的工作，未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令，接受煤矿安全监察机构依法作出的行政处罚。

符合以上3个条件的，才可以填写延期自查报告书。应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

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