肝脏等密度病变CT分析

赵瑞峰 侯智通 黄伟

（牡丹江医学院附属第二医院 黑龙江 牡丹江 157011）

【摘要】 目的：分析肝脏等密度病变的CT表现，重点探讨其增强扫描的影像学特征。方法：收集64例肝脏等密度病变，其中肝腺瘤32例、局灶结节增生5例、肝母细胞瘤1例、肝细胞癌26例。所有病例均经CT平扫和增强扫描及血管造影并经手术及经皮肝脏穿刺采集标本，病理证实。结果：肝脏等密度病变各自的CT表现，大部分等密度病变增强后根据病灶的各自特点，有不同的强化表现。结论：认识这些特征有助于对肝脏等密度病变疾病的诊断。

【关键词】 CT增强；肝脏；等密度

肝脏等密度病变在临床工作中十分多见，而且肝脏等密度病变所属良性占位性病变在近年来中青年女性发病有逐年上升的趋势。我们收集了64例肝脏等密度病变，均经手术及经皮肝脏穿刺采集标本，病理证实，并经CT增强扫描检查明确诊断。通过该组病例CT增强扫描的征象回顾性分析，重点讨论肝脏等密度病灶的CT增强扫描的特征。以提高对这类疾病诊断的准确性。

1 资料方法

收集64例肝脏等密度病变，其中肝腺瘤32例、局灶结节增生5例、肝母细胞瘤1例、肝细胞癌26例。所有病例均经CT平扫和增强扫描，均经手术及经皮肝脏穿刺采集标本，病理证实。

所有病例使用 Somatom Emotion Duo 双排螺旋CT机。检查前禁食水8小时，检查前30min口服2%泛影葡胺500ml,扫面前再服用500ml充盈肠道。分别行平扫及增强扫描。层厚5mm，螺距为1，扫描范围膈顶至肝下缘。增强扫描使用高压注射器经肘及手背静脉注射碘海醇90～100ml，流率3ml/s，注射后平均30s动脉，90s静脉期，5min为延迟期。 2 结果

2.1 肝腺瘤32例，平扫呈等密度病灶，注射造影剂后腺瘤周围有透明环，血管造影16例表现为缺血性占位性病变，肿瘤边缘的血管移位和受压，肿瘤染色不明显。另外16例表现为多血供的占位性病变，并见扭曲的血管经过，染色剂强化十分明显。

2.2 局灶结节增生5例，肿块密度均匀，接近正常的肝脏组织，肿块往往于外周靠近包膜，即使没有密度的差异，其突出的轮廓也有助于病灶的发现，增强扫描的动态检查特点，早期往往呈均匀的低密度，病灶中心的疤痕组织无强化为低密度区域，但是不可能每个病例都能显示。

2.3 肝母细胞瘤1例，CT平扫往往肿瘤较大，呈等密度，增强扫描时肿瘤的密度低于周围正常肝脏实质的密度，肝母细胞瘤类似于肝细胞瘤，但是钙化的发生率占一半以上。

2.4 肝细胞癌26例 所有的病灶在CT增强扫描及血管造影上表现显著增强的圆形、类圆形、不规则形动脉期强化影，静脉期及延迟期造影剂迅速退出，呈典型的“快进快出”表现，与正常的肝脏组织界限清晰。

3 讨论

肝脏等密度病灶是近年来临床上较为多见的疾病，尤其是肝脏腺瘤，近年来有逐步上升的趋势。作者通过64例肝脏等密度病变的CT征象的回顾性分析，总结出它们共同以及不同的影像学表现。认识肝脏等密度病变的影像学表现，对临床工作中的鉴别诊断提供重要的帮助及依据。

3.1 临床特征

3.1.1肝腺瘤临床上中青年女性多见，男性少见，与口服避孕药有关。肝腺瘤常为单个圆形

肿块，几乎都有包膜，周围分界清楚。病灶内可发生出血、坏死及脂肪变性，囊变及钙化少见。

3.1.2局灶结节增生男女比例约1：4，多见于年轻女性。与肝腺瘤不同，无出血倾向，与口服避孕药物无关。结节的特点是以星状纤维疤痕组织为核心向周围呈辐射状分布，往往组织分隔内同样含血管腔及增生的胆管。所以在MRI T2WI上中心纤维疤痕呈高信号，这也是与肝脏纤维化性病变的鉴别点之一。肿块与周围肝脏组织分界清楚，无包膜。

3.1.3肝母细胞瘤为少见、恶性的肝脏肿瘤，常见于婴儿及儿童。其早期发生转移常累及局部淋巴结、肺、脑。肿瘤呈单个或多个肿块，边界清楚，略带黄色，甲胎蛋白常有升高。

3.1.4肝细胞癌为肝脏最常见的恶性肿瘤，多有病毒性肝炎病史，临床表现多有肝区疼痛、肿大、黄疸、肝硬化征象、恶性肿瘤的全身表现及转移灶的表现。病理分肝细胞型、胆管细胞型及混合型，大体分块状型、结节型、弥漫型及小癌型。较早发生血行及淋巴转移，有时可发生种植转移。

3.2 肝脏等密度病灶的CT表现

3.2.1腺瘤的CT表现：

平扫绝大多数肿瘤的密度与正常肝实质接近，呈球形，边界清楚。如果病灶中有高密度影，提示有出血，低密度区域代表液化坏死后的血浆成分和腺瘤组织，边缘变得模糊不清，本组10例。灶内出血一例。早期病灶密度均匀增强，和正常组织对比清晰，延迟扫描变为低密度。

3.2.2 局灶结节增生的CT表现

肿瘤往往位于外周靠近肝脏包膜，突出的轮廓有助于病灶的现示。增强扫描往往呈均匀的高密度，而病灶中心的纤维疤痕组织无强化为其特征性的表现。随后病灶密度下降，最后为相对低密度。

3.2.3 肝母细胞瘤的CT表现

CT平扫往往肿瘤较大，呈等密度，增强扫描时肿瘤的密度低于周围正常肝脏实质的密度，肝母细胞瘤类似于肝细胞瘤，但是钙化的发生率占一半以上。

3.2.4 肝细胞癌的CT表现

所有的病灶在CT增强扫描及血管造影上表现显著增强的圆形、类圆形、不规则形动脉期强化影，静脉期及延迟期造影剂迅速退出，呈典型的“快进快出”表现，与正常的肝脏组织界限清晰。

总之，肝脏CT增强扫描对肝脏等密度病变的诊断有重要的价值，对肝脏小病灶的早期发现有助于临床的早期治疗，对等密度病灶的鉴别诊断帮助巨大，减少了病灶的遗漏，无疑是一种理想、可供选择的检查方法。

参考文献

1 周康荣，腹部CT，上海医科大学出版社.

2 曹丹庆，蔡祖龙，全身CT诊断学，人民军医出版社.

 

第二篇：肝脏

1.肝脏超声检查适应证

1.1肝脏大小、形态、位置改变：肝肿大、肝萎缩、正常变异如肥大的肝尾叶、Reidel叶（右前叶舌状延长）。

1.2囊性肿物：肝囊肿、多囊肝、肝包虫病。

1.3肝肿瘤：原发性（良性、恶性）；转移性。

1.4肝脓肿：细菌性、阿米巴性（肝周围脓肿或积液：膈下积液、肝下脓肿）。

1.5肝脏外伤。

1.6肝弥漫性疾病： 肝炎、肝硬化、脂肪肝、淤血肝。

1.7肝血管疾病：肝动脉瘤、门静脉高压，门脉血栓、栓塞；Buddi－Chiari综合征。

1.8肝脏介入性超声诊断和处理：超声引导穿刺组织学和细胞学活检；肝脓肿穿刺抽脓、引流；肝囊肿穿刺引流、注药造影或酒精硬化治疗；肝癌瘤内酒精玻璃微球注射治疗；经皮肝胆管造影，导管留置胆汁引流术。

1.9术中超声检查。

1.10肝移植术后合并症的检查和介入性诊断、治疗。

2.正常肝脏声像图

肝门部的门脉腹侧，可见左右肝管和其汇合处肝总管（<4mm）。

第二肝门斜断面：以肝脏的浅面经门脉右支断面作一垂线至肝脏深面膈肌顶端切点测量，正常不超过15cm。 纵切面显示腹主动脉纵断面，测量肝左叶厚度不超过4cm，上下径不超过8cm。

第7肋间斜断面，经右门静脉上下段分叉处作垂线至肝后表面测量，正常不超过8－10cm。

门静脉主干内径小于1.4cm。肝动脉内径正常0.4-0.5cm。肝静脉内径不超过1.1cm，不小于0.7cm。.

3.肝脏CT正常解剖和变异

胆囊窝中点到下腔静脉左壁的连线（正中裂）将肝脏分成左右两叶。左叶间裂即圆韧带裂隙将肝左叶分成内侧段和外侧段。尾叶相当于肝脏后部一个突出的部分，以下腔静脉窝为后界，静脉韧带裂隙为前界。尾叶下部呈舌状突伸入到门静脉和下腔静脉之间称为尾状突。尾叶的静脉直接回流到下腔静脉。右肝静脉主干将肝右叶分为前后段。 门静脉、肝动脉和肝管相伴而行，称为门管系或Glisson氏系。

正常肝内胆管在CT不能显示，如有扩张，则表现为与门静脉平行的双套管状阴影。

右叶向下逐渐缩小，继续向下时又扩大呈球状，即利德尔（Reidel）叶。

4.肝囊肿：

4.1超声

（1）囊壁菲薄，边界清晰、完整与周围组织界限分明，外形多呈圆球形或椭圆形。

（2）内部呈无回声暗区或伴有细弱光点，并可见其移动。

（3）后壁和深部组织回声增强，常伴有侧边折射声影。

（4）可压缩性：位置表浅、体积较大的肝囊肿。

4.2CT

边缘光滑，分界清楚，呈水样密度的球形阴影，无强化。

5.多囊肝

肝脏左右叶普遍性增大，形态失常，表面不规则。

肝内显示许多大小不等的囊泡样结构。囊泡内无回声或低回声。

常与多囊肾并存。

6.肝脓肿

肝脓肿的三个环相当于：水肿、纤维肉芽组织或炎性坏死组织。

7.肝血管瘤：（Cavernous Hemangioma）

7.1超声：灵敏度高，但特异性不高。

小结节呈强回声，筛孔状，大结节呈弱回声，强弱不均。

肿物边缘清晰锐利，无声晕。

肝内血管受压不明显，常见肝静脉与瘤体自然相邻甚至从中自然进入或通过。

较大肿物可见后方回声增强，可压缩性。

彩超：典型血池，低速血流或无血流信号。

高回声型血管瘤与肝癌的鉴别：高回声型血管瘤具有浮雕样清晰、锐利的边界；内部回声呈“网络状”；周缘见整齐的线样强回声环绕等特征。而肝细胞癌大多为低回声团块，周边常伴“声晕”。

7.2CT

早期病灶边缘呈高密度强化；增强区域进行性向病灶中央扩散；延迟扫描病灶呈等密度充填；平扫呈低密度；增强

病灶的密度逐步减退，等密度充填时间大于3分钟。

7.3同位素扫描

典型表现为早期动态显像活性度降低，延迟显像活性度增加，即出现过度充填现象。特异性高，灵敏度较低，小于3cm病灶不易检出。

7.4MRI

在T1加权像上呈低信号，而在T2加权像上呈特高信号，且信号强度均匀，边缘清晰。

8.肝局灶性结节增生：（FNH）

8.1 B超

边界不规则的均质性高回声或低回声区。

鉴别诊断：

肝细胞癌：直径2cm的小肝癌绝大多数声像图显示为低回声型，周围伴声晕。癌肿直径大于5cm时常伴有门静脉癌栓。

转移性肝癌：常多发，典型声像图表现呈“牛眼征”。

肝血管瘤：血管瘤内呈“网络状”，边界清晰，周缘见线状强回声环绕。

肝腺瘤：肝腺瘤内易发生出血、坏死和液化而使声像图发生相应改变。

肝再生结节：发生在肝硬化病例中，多呈圆形或形态不规则的低回声区，周围存在不规则的结缔组织高回声。

8.2 CT

肿块密度均匀，略低或接近周围正常肝组织，中心疤痕组织在平扫图上呈低密度。增强扫描早期呈均匀高密度，而病灶中心疤痕无强化。

9.原发性肝癌：

9.1B超

肝脏外形：较大或位于肝脏表面者可引起肝脏体积的增大及肝包膜局限性隆起，使之失去正常形态而变为不规则。伴有肝硬化者肝表面可呈“锯齿状”改变。

肿块内部回声类型：低、高、等及混合回声均有，不同回声水平的癌结节周围均可出现低回声晕环，此为原发性肝癌的特征性表现之一。

癌肿肝内转移征象：卫星癌结节；门静脉癌栓；肝静脉与下腔静脉癌栓。

癌肿对周围组织挤压征象：肝内血管移位或环绕肿块边缘；肝内胆管扩张；癌肿位置近邻肝脏膈面可引起右侧横膈抬高或局限性膨隆，癌肿位于肝脏面且向表面隆起时，可压迫右肾及胆囊等器官，使之移位。

彩色多普勒：绝大多数癌肿内及周边可见斑片状、线状乃至呈树枝状分布的彩色血流显示，频谱显示呈高速的动脉血流。伴发门静脉癌栓者，门静脉血流可由正常的向肝血流变为逆肝血流。

9.2CT征象

大体病理分为巨块型（>5cm）、结节型、弥漫型。肝癌转移以血行最常见。90％合并肝硬化，以门脉性大结节肝硬化最多。

癌灶本身：病灶边缘与肿瘤生长方式密切相关，以膨胀生长为主的，增长较慢，压迫周围肝组织或引起周围组织纤维化反应，形成假包膜。这种类型的病灶边缘十分清楚，且光滑，如假包膜较厚，在平扫上表现为一圈透亮带，所谓晕圈征（Halo sign）。

肝实质的增强上升速度较肝癌缓慢，达到的峰值低，峰值停留时间长，下降速度不及肝癌。病灶内出现动静脉分流征象，为肝癌的特征之一。

门静脉瘤栓：受累血管因癌栓生长常有扩大，造成分支直径大于主干，或主干和分支不成比例；增强后CT显示癌栓呈低密度。

肝癌肺转移为肝外扩散的主要常见形式。

胆管细胞癌与肝细胞癌的鉴别要点：前者女性多见，AFP阳性率不足20％，HBsAG常阴性，肿瘤少血供故增强不

及肝细胞癌，常伴肝内胆管扩黄疸，而肝内占位可明显或不明显，很少侵犯门脉系统。

纤维板层样肝细胞癌（Fibro-lamellar Hepatocellular Carcinoma, FL-HCC）好发于青年人，平扫显示为边缘较清的低密度区，可见内部索条状结构和坏死区，病灶内出现钙化为其特点，增强后实质部分动脉期强化，而纤维间隔为低密度。

10. 其他恶性肿瘤

胆管细胞癌：起源于肝内胆管的上皮细胞，若肿瘤起源于左、右肝管或总肝管称为肝外胆管癌。平扫呈轮廓欠清的低密度实质性病灶，部分病灶内有不规则钙化，数目多而小。增强呈不均匀强化。

胆管细胞囊腺癌（Biliary Cystadenocarcinoma）起源于肝内胆管的特殊上皮细胞，即有分泌粘液的功能。

11.转移性肝癌：

11.1超声

结节型：直径为3cm左右。癌块内部回声多样。“牛眼征”指癌肿周边有较宽的低回声晕环绕，其边界清晰；内部为比较均匀的高回声或等回声；高回声中央部有小片状无回声区或弱回声，为出血坏死所致。“牛眼征”多见于腺癌肝转移。

巨块型：直径5－10cm，块内常发生大片出血、坏死，为混合型回声。

浸润型：原发癌与肝脏毗邻部见有不规则块影，边界不清，内多为不均匀低回声。

弥漫型：肝脏回声显著增粗杂乱，表现为边界不清的斑块状高低回声。

周围组织继发征象：罕见有静脉癌栓。强回声来自消化道居多，结肠和直肠粘液性腺癌常表现特征性的密集强回声；弱回声多见于乳腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤。

11.2 CT

下列肿瘤的转移灶可能出现钙化：结肠粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质癌。

12. 肝腺瘤

12.1 CT

肝腺瘤有致命性的出血倾向。主要发生在育龄期妇女，与长期口服避孕药关系密切。平扫肿瘤密度与肝实质接近或略低，边缘清晰，增强显示富血管肿瘤特点，早期病灶浓密增强，随后密度下降，延迟变为低密度。

慢性血吸虫肝病

肝硬化和门脉高压；肝内钙化；肝内汇管区低密度灶及中心血管影；门静脉系统钙化；肠系膜纤维收缩；结肠壁增厚钙化；合并肝占位。

13. 肝包虫病（schinococcosis）

14. 脂肪肝

14.1超声

弥漫性脂肪肝：形态正常，大小正常或轻度增大；肝实质内回声明显增强；肝内管道壁结构回声减弱，分支不易显示；多普勒肝内血管内彩色血流不易显示。

局限性脂肪肝：脂肪变的肝实质分布在某一肝叶或某一肝段，回声明显增强，境界清楚，常以肝静脉为界。脂肪变的肝叶和肝段的血流可正常显示。

非均匀性脂肪肝：回声增强的肝实质内出现一个或多个类圆形或多变形低回声区，边界清，内有等号状管道回声，为正常肝实质回声。

14.2 CT

低于脾密度。

15. 肝硬化

15.1超声

肝切面形态失常，肝脏各叶比例失调。

肝表面不光滑，呈细波浪状（结节0.3cm-0.5cm）；锯齿状（结节0.5cm-1cm）；大波浪状（结节1－2cm）；凸峰状（结节>2cm）。

肝内光点回声增强增粗，并有结节感。

肝静脉形态失常，内径<7mm。

门静脉高压征象：门静脉系统内径增宽，主干内径>1.4cm，并不随呼吸改变；脾切面内径增大（前后径>4cm，上下径>11cm），光点回声增多；脾静脉扩张、迂曲，内径>0.8cm；肠系膜上静脉扩张，内径>0.7cm；侧支循环开放：胃左静脉扩张；脐静脉重开；胆囊壁双边影（胆囊静脉回流受阻所致）；脾肾交通；脾胃短静脉交通；脐周静脉曲张。 腹水。

门静脉血栓。

门静脉系海绵样变 15．2 CT

肝炎后肝硬化右叶萎缩，尾叶代偿性增大；肝裂增宽和肝门区扩大；肝脏密度高低不均。 继发改变：脾肿大；腹水；门脉高压，正常<13mm；侧支血管建立、扩扭曲。 16． 门脉海绵样变

门静脉完全或部分阻塞后，在其周围形成大量侧支静脉或阻塞后再通。

二维超声：门静脉主干或分支正常结构消失，其内可见癌栓或血栓回声，栓塞周围呈蜂窝状或弯曲的短管状无回声。 彩色多普勒：在不完全栓塞的门静脉内可见星点状、细线样红蓝相间的彩色血流，完全栓塞后血流信号消失，栓塞门静脉周围可见蜂窝状彩色血流显示。 继发门静脉高压征象。 17．布－加综合症：

下腔静脉上段阻塞伴有肝静脉狭窄或完全闭塞的疾病。 布－加综合症与肝硬化鉴别

TIPSS transjungular intrahepatic portosytemic stent-shunt 经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术

过量铁质沉积症（Hemosiderosis） CT示肝密度普遍增高，75－132HU。