委 托 协 议 书

表号：SCKM-MP01?01.03 编号（Serial No.）： 委托方（甲方）：

联系地址:

联系人： 联系电话：

服务方（乙方）：四川金域医学检验中心有限公司

联系地址:四川省成都市成华区龙潭工业总部基地成济路1号

联系人： 联系电话：

乙方是由四川省卫生厅直接审批的持有医疗机构执业许可证的专业医学检验中心，严格按

照国家卫生部检验规范进行检验，并定时定期参加国家卫生部临检中心的室间质评和四川省临

检中心室间质评；现为了更好地促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲、乙方双方在平

等互助、互惠互利的基础上合作共同开展医疗检验服务。现达成以下合作条款：

一、 委托方式

甲方将部分临床医学检验标本委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取

甲方检测服务费。

二、 委托期限：

1、201 年 月 日～ 201 年 月 日，为期 年。

2、合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延 年。

三、 委托范围：

甲方临床需要但又不开展的所有临床医学检验项目。

（如有需要，甲方委托乙方检测的具体项目可在这里详细列出。也可以在附件里列出）

四、双方的权利与义务：

甲方：

1、 负责组织医务人员按照乙方提供的《项目总汇》（以乙方提供的最新版本为准）中的要

求和规定同乙方进行检验委托服务。

2、 按《 物价局收费标准》向病人收费。

3、 甲方同意将委托范围内的检验项目交给乙方检验。

4、 甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：标本交接、报告单交接、结

算票据交接。

5、 甲方有责任按乙方提供的采样手册中的要求提供合格的样本给乙方，并对不合格样本负责。

乙方：

a) 每周 次到甲方处收取标本，并回送检验报告单，上门服务时间为 。

b) 乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检验科室、

医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人泄露甲方委托检测的项目、检测的内

容、检测的结果。

c) 乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。

d) 有责任对合同中项目手册修改的地方及时告知甲方。

五、结算价格

甲方按《 物价局收费标准》收取病人检验费，而乙方按 的收费

标准的 % 向甲方收取委托检验服务费。

（如果结算价格有不同的计算方法，或不同检验项目有不同的结算价格，可在这里详细列出，也用附件列出。

六、结算方式：

检验收入每两月结算一次，乙方凭甲方收到的检验报告数量统计总额并开具相应的#5@p，甲方按#5@p金额在一个月内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。

七、协议终止。双方同意在发生以下情况时，本协议终止：

1. 甲方不按乙方的规定提供检验样本，经双方多次协商后仍不予改正；

2. 乙方因国家政策或其他原因不能提供相应的服务；

八、违约责任：

如果任何一方未能按照本协议的规定执行，另一方有权要求违约方赔偿由此造成的损失。

九、未尽事宜及在合作过程中出现争议，由双方应再进行友好协商解决。协商解决不了的，任何一方可以向成都市仲裁委员会根据该会的规则申请仲裁，该裁决是终局性的，对双方都具有约束力。

十、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。

甲 方： 乙方：四川金域医学检验中心有限公司

代 表： 代表：

账户名称：四川金域医学检验中心有限公司

账 号：510xxxxxxxxxxxx6622

开户银行名称：建设银行成都新鸿路支行

年 月 日 年 月 日

附件：1、《项目总汇与采样手册》

2、《四川金域临床报告范围通知书》

3、《四川金域临床参考区间通知书》

4、公司的资质

5、医院要求（报告单必须含：1.姓名2.性别3.工资号等）

 

第二篇：检验委托协议书

委托书/合同

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以上信息由委托方填写，字体要清楚正规，以下由双方协商。

委托方：（盖章） 承检方： （盖章）

地址：杭州市环城东路23号

联系电话：（0571）87793301 87044463

户名：浙江省医疗器械检验所 开户行：中信杭州平海支行 账号：7331910182600024026 传真：（0571）87040412 委托方经办人（签字） 承检方经办人（签字）

20xx年 6 月 15 日 年 月 日

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