急诊医学临床决策

来源:m.fanwen118.com时间:2022.6.24

跛足而不迷途,能赶上健步如飞而误入歧途的人。

授人予鱼,不如授之予渔。

人生成功有四:

个人身心健康

家庭和谐幸福

子女自立成才

职业生涯成功

人生目标:“好医生”:

高尚的医德

精湛的医术

艺术性的服务

三者缺一不可

高尚的医德:两个极端负责

对病人极端负责

对社会极端负责

精湛的医术:

掌握基本功

吸收新进展

不断总结经验

准确熟练运用知识和技术

医学既有自然科学属性又有社会科学属性,科学技术与人文精神的和谐统一是医学科学的鲜明特征。

吴阶平教授一再强调,“医生面对的是有生物属性和社会属性的一个具体的人。”所以说,医务人员只有深刻地认识到人的社会属性和医学的社会属性,才能更好地履行职责,担当好自己的社会角色。

艺术性的服务:

不同的病人对疾病的认识、诊疗的看法、愿望与忧虑不同

医生的言谈举止时刻影响着病人

病人对医生的信心将十分有利于医疗的实施和效果的提高

懂得病人的心理和需要

从实际出发为病人服务

“三条标准”是对医学人才的成才要求,也是医学人才质量评价的“金标准”。

急诊医学临床决策

急诊临床工作最重要的是:

诊断性检查?

药物处方?

急诊操作?

急诊医学临床决策?

急诊医学临床决策:资料有限 短时间内

话题:“缺乏经验的医学生是如何成长为一名经验丰富的医学专家?”

一:急诊医学临床决策的特殊性

1:时间压力大

内科:2小时

急诊:时间短(除颤、CPR、溶栓)

2:高风险、高赌注

不可能撒大网,但失误后果严重。

3:信息不充分

如:异位妊娠破裂 B超、尿HCG

4:不确定性

(1)目标不清楚 如发热、腹痛

(2)动态变化

5:医学问题的复杂性

同样的医学问题发生在不同的人身上?

如:56岁男性大咯血与28岁女性晚孕大咯血

6:面临的急需临床决策的任务多

忙、乱——学习——提高决策效率

从现象看本质,不放过蛛丝马迹,发现危及生命的最危险因素 广博的知识面是急诊工作者的基础。

7:强调临床决策共性和个体化

急诊工作要求:高超的决策技巧

扎实的临床基本功

严谨的科学分析

个体化人性化的治疗

二:急诊医学经典临床决策过程

急诊诊断处理需要:医学基础知识+一组急诊决策方法

在有限的时间↘

——复杂的临床决策

根据少量医学信息↗

诊断和病人处理策略

分诊策略:对哪些病人应优先治疗?

稳定策略:为稳定病情需要什么样的干预?

诊断策略:作出诊断需要哪些临床资料?

治疗策略:将需要何种治疗手段?

安置策略:病人需要住院吗?住哪儿?

三:急诊临床决策方法:

(一) 医学调查:急诊医学问题的识别

收集临床资料

(二) 临床决策:是指应用收集来的医学数据,对急诊医学问题进行评价、诊断和处

理的过程,形成正确的处理步骤。

(三) 急诊医学临床决策方法

模式识别

运用规则

假设——演绎

自然反应或事件驱动

1:模式识别临床决策:

层级低

前提:必须有急诊问题信息包的记忆储备。(病人进门即可作出诊断) 特点:富含临床信息,很少包括生理病理知识。

在经验积累的基础上产生

潜意识的、操作简明、进程迅速

缺点:“锚定”偏倚(过早下结论、错误结论)

确认偏倚 勿忽视额外资料的收集

2:运用规则进行临床决策

较高层级

通过先前记录的法则进行

《指南》、流程图、临床径路等

优点:教学

标准化处理

缺点:弹性差

无独立思考空间

3:运用假设——演绎方法进行临床决策

最高层级、最常用

STEP法临床决策

(1) 设立1个假设(Story)

发生了什么问题?

期望的是什么?

(2) 对矛盾问题检查(Test)

收集资料能解释所假设的诊断吗?

(3) 诊断性假设评价(Evaluate)

有临床意义吗?

是否完整?

有矛盾吗?

是否可靠?

(4) 制定计划(Plans)

优点:富有弹性,产生新的诊断假设;避免过早的确定或否定。

缺点:不易用于教学,产生错误的假设和过早的中断假设。

4:自然反应或事件驱动方法

特点:救人治病、先“开枪”后“瞄准”

要求:医生发现或排除可能出现的最坏情况,快速评价和稳定病人,而不是确定诊断。

行医早期,需运用最高层次的临床决策方法,随后逐渐过渡到模式识别方法;(较少需要有意识的思考和心理过程)通过模式识别、流程图、临床路径等决策方法,可以更快速,以较少的脑力处理病人。

提高急诊医学决策水平

“信息包”:认知学家发现,有经验的医生,把一组组信息整理成信息包储存在记忆中,巧妙处理和产生诊断假设。

如:突发呼吸困难、低氧血症、胸痛→考虑到肺栓塞→特殊检查(D-二聚体):升高:验证假设。正常:放弃、修改假设。

1、 熟练掌握假设--演绎法:

优秀的急诊医生:并不采用固定的临床决策模式

病史询问和查体针对性强

2、 熟悉急诊医学各病症规则

掌握<指南>、流程图、处理程序等

根据所在医疗机构特点修订诊断处理流程图(使之实用)

3、 尽最大可能减少临床决策失误

科学的临床决策面临的最大障碍是:

“一个先前的诊断”(标签)

“先入为主”---跟着别人的思路走

4、 重视急诊科的金科玉律

(1) 高危病人:好斗、暴力倾向、酒精和药物滥用病人、精神病人、精神萎靡病人。

(2) 高危诊断:AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、颅内出血、气道异物、中

毒外伤、异位妊娠、过敏反应等。

特殊问题:

1、 如何识别有生命危险的病人?

急诊首要任务是明确威胁病人生命的问题是什么?

通过主诉、生命体征、扼要查体。

2、 任何决定病人住院或留观?

根据:病人的病情(严重程度、是否有传染性)

能否排除危及生命的问题

医疗机构的能力(是否有能力治疗?能否及时随诊?转院途中危险性?)

3、 如何制定流程图?

流程图是指某一类病症的诊断和处理策略。

运用流程图还需强调个体化因素和环境因素。

制定:最先部分是急症症状的初步评价和稳定;然后是病因分析过程;最后是病因处理。 急诊科流程虽不一定列出全部可能的诊断,但应列出危及生命的问题,包含适当的处理意见。


第二篇:急诊医学的发展需要临床各科的支持与协作 0字

急诊医学的发展需要临床各科的支持与协作

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