20xx年四季度住院病历书写质量情况调查与总结分析
20xx年四季度采取抽查的形式对全院临床26个科室的病历书写质量进行检查,共检查病历278分,未出现不合格病历。
(一)主要存在以下几个方面的问题:
1、一般项目填写不全。
手术科室和非手术科室出现“患者首页基本信息的项目填写不全”为最多,“报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”、“病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)”容易被忽视的项目。
2、病程记录不完整。
(1)、病程中不能反应三级医师查房制度,部分只有主任查房,无主治医师查房记录;主治医师查房达不到一周二次;主任医师查房达不到一周一次;
(2)、首次上级医师查房(主任/副主任医师、主治医师)中无明确分析意见;术前小结不规范;
(3)、术后首次病程记录过简,不能反应手术中情况;术后小结不规范,术后小结代替术后病程记录;
(4)、阶段小结最长达40天以上;病程中不能完全反应会诊意见及执行情况;病程中对预警值只作记录,无进一步分析;
3、医患沟通知情同意书不重视。
各种知情同意书缺项或谈话医师不签字,如“缺有创检查、放、化疗知情同意书或缺少患者签名”、“知情同意书上书写内容有缺陷”
4、书写基本要求不规范。
主要表现在语句不通顺、出现错别字现象,医师签字潦草辨认不清,上级医师修改处不签署修改者的姓名及日期等。
5、电子病历中拷贝现象。
两个病历的部分病程记录,其文字标点、符号等一字不差,严重影响了病历质量,给医院纠纷埋下隐患。
(二)病历书写质量缺陷产生的原因
医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底,部分医师对病历书写记录认识不够,认为病历书写质量与医疗水平等无关,对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识,临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够使造成出现缺陷病历的重要原因。
(三)提高病历书写质量的措施及建议
1、建立健全医院“三级”质控体系
建立“三级”医疗质量控制体系,在建立健全质量控制制度的同时实行院、处、科三级质量控制体系。对检查中发现的问题在全院通报,并实行奖惩。
2、加强终末医疗质量控制,促进医疗质量的良性发展。按照对出现乙级或丙级的病历按照医院《医疗质量管理制度》有关规定进行处罚,责任到三级负责医师,同时科室负有连带责任。同时开展了各种行之有效的评选活动,如“病历书写质量评选活动”、“合理用药评选活动”、“合理检查合理收费评选活动”等,有效地提高了医院的医疗质量及病历书写质量,从而督促环节质量与基础质量的提高和改进。
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