我院20xx年10-12月处方点评药物临床应用评价分析

报告

为保证患者用药安全、合理、有效，卫生部于 20xx年x月x日实施的《处方管理办法》（以下简称《办法》 中明确规定医疗）机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 。20xx年x月x日，卫生部颁发《医院处方点评管理规范（试行）》 规范医院处方点评工作。处方点评工作是了解临床用药情况、促进临床安全、合理用药的重要手段；同时，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。为更好促进此项工作，我们采用回顾性研究方法对本院20xx年10-12月处方调配过程中记录的100张门/急诊不合理处方进行点评析，旨在促进临床合理用药，保障患者的用药安全。具体有几下几点需谨慎。

一、 处方书写规范性

本院用回顾性研究方式，从处方书写规范性及用药合理性角度，对门/急诊留存的不合理处方进行归类分析。

1、书写处方前记与患者信息不符。此类差错多为患者建卡时信息录入错误或患者使用他人临时医疗卡就诊。如妇科疾病的性别栏中出现“男” 新生儿疾病的年龄栏中出现成人的年龄。处方前记包含患者姓名、年龄、

就诊科室等相关信息。其中，性别、年龄是药物使用和剂量的重要参数，年龄与剂量相一致是医师尤其是儿科医师用药的基本准则，同时也是药师判断用药合理性的重要依据。该类差错干扰了药师的正常审方工作，也给患者造成用药安全隐患。医务人员如发现此种情况可以告知患者及时修改医疗卡信息，避免此类不合理处方的产生。2、抗菌药物的越级使用。主要表现为初级医师越权开具抗菌药物，较常见的情况为针对上呼吸道感染使用限制级抗菌药物。初级医师可开具非限制类抗菌药物，如病情需要使用高于权限的抗菌药物应转诊至上级医师。

二、用药不适宜处方

不适宜类型以用法用量不适宜和适应证不适宜为主。 1 、用法用量不适宜。用法用量录入错误，为医师在开具电子处方时误操作造成非诊疗本意方面的差错，其在不合理处方中占有一定比例。此类差错可通过药师审方及时发现并更正；对于已形成的不合理处方，药师通过核对病历或联系医师进行修改确认，再按正确用法用量对患者进行用药交待。 用量不适宜方面，多出现在儿童抗菌药物使用上。儿童处于不断发育的过程，用药时需严格按照千克体重计算剂量。抗菌药物用量偏大易引起不良事件，用量偏小不但不能保证起到有效的治疗作

用，还易导致耐药。

2、适应证不适宜。临床诊断与用药不符，为适应证方面最主要不合理类型，诊断无抗菌药物使用指征而选用抗菌药物的情况也较严重。治疗性使用时根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方为应用抗菌药物的指征。临床诊断不完整，患者一般情况、规定临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。清晰的诊断是临床选择治疗药物的基础，更是药师审核处方工作的前提。处方临床诊断的不合理，使得门诊药师无法根据诊断判断患者用药是否合理，也无法为患者提供准确的药学服务，给患者带来用药安全隐患。

3、遴选的药品不适宜。如对于人工流产的预防用药，有医师选用甲硝唑预防感染，甲硝唑抗菌谱窄，仅对厌氧菌、滴虫、阿米巴原虫有效，从手术操作所涉及器官的常见病原上分析，选用甲硝唑难以保证预防的效果。人工流产抗菌药物预防应用规定为：妊娠初 3 个月仅限于高危患者静脉注射青霉素G200万u或口服多西环素300mg，妊娠4～6月头孢唑啉1g 静脉注射。临床医师可参考选用。

4、联合用药不适宜与重复用药。联合应用两种同种性质的药物，如对诊断为急性支气管炎的患儿开具盐酸丙

卡特罗+特布他林片，前者为长效类β2受体激动药，后者为短效类β2受体激动药，在体内经代谢成为特布他林起效，实际为重复用药。

5、药品剂型或给药途径不适宜。

三、建议

处方是医疗法律文书，包含了患者的基本信息、药物使用信息，还包含了医师对药物治疗的理念，反映了一个医院的医疗水平。通过对门诊留存所有不合理处方进行点评分析，更能反映我院门/急诊不合理处方的实际情况。本次处方点评结果显示，我院门/急诊处方书写及用药情仍存在一定问题，需改善和提高。针对提高门/急诊处方质量提出以下几点建议。

1、完善院内规章制度 从医院、科室、医务人员三方着手，制定符合本院诊疗特点的《处方管理办法实施细则》、《抗菌药物目录及分级管理及规定》等相关规章制度，规范医师的处方开具行为，同时也为处方合理性评价提供评判依据。

2、健全院内监督管理机制 药剂科以及临床各科室通力合作，做好科室与科室、医师与药师的协调与沟通工作。由药剂科每月上报处方质量评价结果并提出改进建议，院部相关科室采纳分析后反馈给临床科室予以解决。

3、药师在处方审核和安全用药中发挥不可或缺的作用

合理用药是个系统工程，药师在其中发挥的是“守门员”职责 。无论是对门/急诊处方质量的把关，还是对处方存在问题的分析反馈，药师都发挥着不可或缺的作用。药师作为临床合理用药的最后一道屏障，对处方的审核起着关键的作用，应当利用药学专业知识，协助医师合理、安全用药。另一方面，作为一名药学专业人员，每位药师不但要加强自身专业水平，还应提高医学方面专业素养，学会交换角度解读处方，了解医师对患者药物治疗的临床思维，真正起到严把处方关、指导患者合理用药、保障患者用药安全的作用。

南安市官桥医院 二020xx年x月

 

第二篇：本院临床用药和处方点评总结

20xx年1-9月份临床用药与处方点评

分 析 小 结

20xx年我院临床药学室每月抽查住院病历30份（用药超标病历和部分手术病历）及处方100张，对我院住院医嘱、门诊处方每月进行处方点评与不合理用药分析。今年已进行九期，均以药讯形式发放至各临床科室。其旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。同时制定了《山西省第二人民医院关于临床合理用药管理规定》，对医师不合理用药处方进行了通报、批评专人培训等。对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。我院从5月份开始，根据卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知和实施方案，将抗菌药物的合理应用作为每月的质控指标来抓，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题进行集中治理，经过四个月的督促检查和通报，针对问题进行分析点评，使得抗菌药物的临床应用合理化有了较大的提高。对用药超标病历和部分手术病历的抽取，依据《抗菌药物临床应用管理规定》、卫生部第38号文件和山西省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，对其中的抗菌药物临床应用进行检查。检查中发现，我院在抗菌药物的应用方面有了很大提高逐渐趋于规范，值得提出的有以下几点：

1、 部分手术科室围手术期预防应用抗菌药物由原来的从进

院用到出院，逐渐减到72小时（5月份的情况），6月份

又减到了术后24小时---48小时停药，7月份外2科又尝

试对乳腺切除术（Ⅰ类切口）针对情况部分患者围手术期

不用抗菌药物预防感染，结果患者无一例发生感染，8月

份外2科几乎所有一类切口（乳腺切除）围手术期都不用

抗菌药物预防感染，结果患者也无一例感染。骨科在抗菌

药物的临床应用方面也逐渐趋于规范，妇科的剖宫产手术

已基本做到术后48小时停药。

2、

3、 手术科室择期手术已经能按要求用药。 住院患者抗菌药物临床应用比例有所下降。

虽然抗菌药物的临床应用方面有了很大提高，但不合理与不规范之处仍然存在，现就1月-9月发现的问题点评如下：

一、处方书写不规范

1、处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断不全”。

2、诊断与开具药物不对症。如诊断“高血压”开具“氨曲南”等。对于住院病人合并或继发其他病情，在开具针对该病情的药物时，应在诊断一栏内填入相应的疾病名称，并非一律书写入院诊断。即要做到诊断与用药相符。

3、个别处方中存在药品剂型、规格、用法、用量错误，同时也存在使用“遵医嘱”等含糊不清字句。

二、不合理用药

1、重复用药：施慧达与伲福达两种CCB同用，依那普利与贝那普利两种ACEI药同用等，治疗极不规范。

2、配伍禁忌用药：如Vc与Vk1、Vc与胰岛素、地塞米松与葡萄

糖酸钙、地塞米松与VitB6注，脂肪乳与氯化钾注射液等两药同瓶静

滴，或产生沉淀，或降效或失效或增加毒性与不良反应，以上两药联用属配伍禁忌用药。

3、超剂量、超浓度静脉给药。如对Ⅰ类切口用头孢替安预防感染，并且一次2g,一日2次。

4、使用禁忌用药。如对乳腺癌患者使用甲氧氯普胺，此药可阻断结节漏斗处D2受体引起强有力催乳素释放，引起泌乳、乳胀，造成

内分泌代谢紊乱。对高血压便秘患者使用禁忌用药酚酞片进行导泻，有导致严重心血管事件的可能。

三、抗感染药物的不合理应用

1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无一例规范的抗菌药物病程记录。具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉。另病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。

2、绝大多数无药敏结果，任意更换抗菌药物以及抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题突出。如门诊对普通上呼吸道感染患者使用三代头孢：头孢噻肟、头孢曲松。

3、个别医师超级别使用抗生素。头孢替安为特殊类用药，需副主任以上医师签字后才能使用，超权限越级使用违背抗菌药物分级管理制度。

4、未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物。诊断为“头部外伤”、“皮肤软组织挫伤”使用氟喹诺酮类药。头颈部外伤、皮肤软组织挫伤等外伤引起的皮肤感染其主要病原菌以金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对G+菌作用最强的一代头孢为主。氨曲南、氟喹诺酮主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金

葡菌为主的病原菌感染。

5、围手术期预防用药存在的问题

(1)起点高。根据卫生部20xx年38号文件，对乳房手术、甲状腺手术、疝修补手术等I类清洁手术，术前预防用药应选用针对主要致病菌金葡萄作用最强的一代头孢——头孢唑啉，抽查的病历中有部分使用头孢硫脒等，其主要针对G-菌感染，对金葡菌为主的G+作用差，不足以预防手术过程中从手术切口掉进去的金葡菌感染。

(2)疗程长。乳腺手术、腹股沟疝修补术均为I类清洁手术，卫生部20xx年38号文件明文规定其总的预防用药一般不超过24小时，个别延长至48小时。体温不升高，血象正常，伤口无感染，甲类愈合，患者年轻无基础疾病的患者有部分用药时间超过3日。

四、小结

20xx年卫生部在全国开展“三好一满意”活动，旨在提高医疗质量，保障医疗安全。药物做为治疗的重要手段，它是一把双刃剑，用之得当，治病救人；用之不当，轻则损害健康，重者致人于死地。因此努力做好、抓好合理用药是提高医疗质量安全的一个重要环节。临床医师和药师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，卫生部20xx年38号文件精神，贯彻执行抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药，加强药物治疗进展及指南学习，编写医院基本用药目录，制定单病种临床路径。要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。临床药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床，定期院内大查房。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药，真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按照适当的疗

程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。

二O20xx年x月二十一日