华中科技大学同济医学院附属协和医院

处方点评制度

(试 行)

为切实加强处方管理，建立和完善医院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，降低患者医药费用负担，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》（卫生部令第53号）和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定、规范的要求，特制定本制度。

一、点评内容

根据临床诊疗规范、药物治疗原则、处方管理以及上级卫生行政部门对药品使用管理的要求，将下列内容列入处方评价范围：

1、处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，最长为一个月的用量，但医师必须注明理由。

2、抗菌素的规范使用。依照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和有关管理规范的规定，对抗菌素（抗感染药物）使用的合理性、规范性作出评价。

3、高价位药品用法用量。对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价。

4、处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。

5、处方药品名称。处方药品名称必须用中文、通用名称书写。

6、特殊药品的规范使用。依据《麻醉药品、精神药品临床应用指导原则》和有关管理规范的规定，对合理、规范使用麻醉药品、精神药品作出评价。

二、评价方法

由药事管理委员会组织专家对各临床科室的处方（包括病区用药医嘱单）尤其是处方用药的合理性进行定期或不定期的检查和评价，并在院内通报结果及在院内公示栏公布不合格或不合理处方。

三、处方评价标准

医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：

（一）处方格式

1、前记中“医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期、住址”等栏目有缺项。麻醉药品、第一类精神药品处方前记除以上必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号”等栏目有缺项。

2、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；

3、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》。

（二）处方书写

1、处方医师未签全名；

2、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名或专用签章，或调剂、复核非双人签名；

3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；

4、用不规范的药品中文名称；

5、药品用非通用名称；

6、药品剂量、单位书写不正确或不清楚；

7、需进行皮试的，处方上未注明；

8、开具处方后的空白处未划斜线；

9、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；

10、其他项目书写有缺项。

（三）合理用药

1、无正当理由大处方；

2、无正当理由使用高价药；

3、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；

4、根据患者点药开方，而非治疗需要的；

5、药品间有配伍禁忌；

6、单张处方超过五种药品；

7、药品超剂量使用未注明原因及重签名；

8、存在重复用药现象；

9、麻醉药品、精神药品使用不符合规定要求的；

（四）其它

1、非本医院注册医师开具的处方；

2、药学部门无医师签名式样及专用签章备案，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方；

3、药学部门无药师签名式样及专用签章备案，或药师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方；

四、考核与奖惩

（一）医院把处方的合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行为。

（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据《处方管理办法》给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理；对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照《执业医师法》第三十七条和《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关规定予以处罚。

五、本制度自印发之日起执行。

 

第二篇：处方点评

20xx年x月处方点评

各相关临床科室、药剂科：

为提高处方、医嘱用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，药剂科会同医务科、质控办按照卫

生部《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔20xx〕28号）要求，抽查本月门急诊处方、住院病历医嘱用药，发现存在部分不合理处方与医嘱用药予以通报，各科主任务必反馈给当事人，并责成与督促当事人及时纠正或改进存在的问题。

按照卫生部有关规定处方点评结果将作为重要指标纳入医师定期考核指标体系。对于开具超常处

方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理（出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍医师续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权）；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施。

要求临床各科主任采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强

处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为，进行合理用药知识培训与教育，认真落实持续质量改进措施。

要求药剂科应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对

不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习。

为落实国家基本药物政策，应优化药品结构与把好购进关，完善药品筛查与淘汰制度，防止购入

即不是医、农保更不是国家基本药物的非临床必需的品规，以减少不合理用药，减轻患者经济负担，增强竞争力。

XXX医院医务科、质控办、药剂科

20xx年x月x日

20xx年x月处方、医嘱用药点评结果通报

药剂科会同医务科、质控科抽查本月门急诊处方、住院病历医嘱用药，协同处方点评工作小组按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔20xx〕28号）要求，对处方进行点评，抽查结果通报如下。

一、不合理处方医嘱用药通报

㈠儿科

1.不规范处方医嘱：上感不规范。

2.用药不适宜处方医嘱：

抗菌药：

上感、鹅口疮给予头孢克肟颗粒。

鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，宜选药物制霉菌素局部应用给予头孢菌素可能加重病情；按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可给予抗菌治疗。

患者男性、2岁，支气管炎给予美洛西林舒巴坦钠针。入院就使用高起点的β-内酰胺酶抑制剂，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

普通药品：

支气管肺炎或毛细支气管炎给予半衰期长地塞米松针雾化药品剂型不适宜且不良反应大，应选吸入用布地奈德混悬液。

3.超常处方医嘱：

口腔炎、急性支气管炎给予西咪替丁针，0岁～3岁以下患者慎用，无适应症。

㈡ 妇产科

1.不规范处方医嘱：诊断“产后”不规范。

2.用药不适宜处方医嘱：

抗菌药：产后给予二线使用抗菌药氨苄西林丙磺舒分散片及其他药物的理由（李xx医师、钟xx药师、肖xx药师）。该药孕妇及哺乳期妇女禁用。《抗菌药物临床应用指导原则》也要求，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。药房在发药交待时嘱患者服药期间暂停哺乳，患者反映，医师特意交待可以哺乳！存在用药安全隐患，该问题有一定代表性，应引起注意。

普通药品：早孕给予桂枝茯苓丸，无适应症。该药说明书孕妇慎用。用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽。

3.超常处方医嘱：

霉菌性阴道炎给予抗宫炎软胶囊。该药说明书对霉菌感染是否有效未明确。规定用于因慢性宫颈炎引起的湿热下注，赤白带下，宫颈糜烂，出血。

㈢ 门急诊科

1.不规范处方医嘱：未发现。

2.用药不适宜处方医嘱：

抗菌药：

肺炎给予阿奇霉素针+美洛西林钠针。使用二联抗菌药，美洛西林青霉素类，应选β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类。按照有关指南：老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。首选药物：头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，或阿莫西医师克拉维酸，口服或静脉滴注。或氨苄西医师舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素；疗程7～10日。次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次，或莫西沙星，口服，或静脉滴注，0.4g，一日1次。

普通药品：未发现。

3.超常处方

支气管炎给予山蜡梅叶颗粒。该药说明书用于风热感冒，发热，恶寒，咽痛。

㈣ 内科

1.不规范处方医嘱：

小脑病变属于诊断不全应小脑病变综合征。

2.用药不适宜处方医嘱：

抗菌药：腰椎骨质疏松给予头孢噻吩钠针，无使用抗菌药的指征。

3.超常处方医嘱：

中风后遗症或胆结石、冠心病、胃炎、皮肤过敏给予大黄蛰虫丸。该药说明书用于瘀血内停、腹部肿块、经闭不行。

㈤ 外科

1.不规范处方医嘱：

腹部不适诊断不规范，腹部不适相关疾病太多；

2.用药不适宜处方医嘱：

抗菌药：

肛周脓肿给予美洛西林钠针+罗红霉素分散片+甲硝唑片，使用三联抗菌药，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合使用抗菌药指征。还存在超适应症用小牛血清去蛋白提取物针。

普通药品：右股骨外髁内后侧撕脱性骨折、右前交叉韧带大部分断裂伤、右跟骨粉碎性骨折（韧带修复术）给予安络痛胶囊+独一味胶囊，重复用活血止痛药。

3.超常处方医嘱：

颈椎病给予红药片+安络痛胶囊。红药片活血止痛、祛瘀生新。用于跌打损伤、筋骨肿痛、亦可用于血瘀络阻的风湿麻木。安络痛胶囊通经活络，活血止痛。用于坐骨神经痛、三叉神经痛、风湿性关节痛等。 ㈥口腔五官科

1.不规范处方医嘱：未发现。

2.用药不适宜处方医嘱：

抗菌药：牙龈炎给予阿莫西林胶囊+甲硝唑片。口腔感染以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。宜选阿莫西林或甲硝唑。

普通药品：未发现。

3.超常处方医嘱：未发现。

㈦中医科

1.不规范处方医嘱：开西药应注意注明诊断等。

2.用药不适宜处方医嘱：未发现。

3.超常处方医嘱：癣给予阿昔洛韦眼液）。诊断为癣，未描述患病部位；阿昔洛韦眼液是抗病毒药，用于单纯疱疹性角膜炎，注意完善诊断。

二、、麻醉药品和精神药品的使用分析评估

为加强对特殊管理药品的临床应用的管理，开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；应严格按照《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》，保证安全、合理使用，规范医师的用药行为。尤其超适应症等超常处方滥用行为，应注意诊断与用药相符性，明确诊断。

混合性耳聋给予地西泮片，属于超适应症用药。地西泮主要用于焦虑、镇静、催眠，还可用于抗癫痫、减轻骨骼肌痉挛、肌紧张性头痛、麻醉前给药。

三、质量改进建议

1.规范录入电子处方医嘱建议

⑴首先药库应加强与规范His系统相关字典库中的药名（通用名）、规格、用量用法、单位等的录入，保证电子处方“正文”符合《处方管理办法》要求，从源头上减少不规范处方。

⑵医师应该重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等的正确录入，防止录入遗漏与错误。

⑶医师应使用His系统中药品说明书规定单位、用法，防止选错单位（mg选g等剂量大100倍）与用法。 ⑷医师应重视并认真分析His监控灯的警示，重点核对规格、用量、用法等后再提交，以防出错。

⑸必须重视与规范电子处方医嘱录入，保证这一特殊的医疗文书经得起维权考验。

2.督促医生认真学习《处方管理办法》，规范处方书写与提高合理用药水平。医师应选择医、农保药，按照国家基本用药指南、规范、专家共识及处方集选药，减少辅助用药；应按照可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药给予最少的药达到预期目的；应按照能口服就不注射，能肌注就不静注，或病情稳定后改口服以降低注射剂的百分率。门诊患者需用抗菌药治疗，原则上只能选择一线抗菌药、用单一抗菌物治疗，避免联合用药，减轻患者经济负担。

3.药师配发处方医嘱用药前必须依据《处方管理办法》等规定，严格遵守调剂操作规范，尤其住院药房有的不合理用药医师续多天多人未被发现或干预，应明确责任，认真执行调配管理制度，严把处方医嘱质量关，提高处方审核水平，登记不合理处方，对不合理处方及时通知医师予以纠正或上报领导。

药剂科、医务科、质控科

20xx年x月x日