关于20##年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰

南航B737/B-5236号机不安全事件的通报

                      作者：***

一、基本情况

（一）事件经过

20##年8月8日，南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。在喀纳斯机场经停期间，约15:00，李凯驾驶拖斗车（加挂一节内装28件行李的拖斗）为B-5236号机装载行李，此时飞机已经上完乘客。当拖斗车从飞机右侧穿行时，突然发出一声响声，司机李凯未在意，仍开车前行然后左转，停车摘除行李拖车，与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后，将拖斗车开回分检房。15:20左右，特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕，机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤，并报告机组，机组检查后认为是新伤，张利勇根据印痕的高度和位置，通知李凯将拖斗车开过来印证，发现驾驶舱右上角有一凹坑，确认是该车刮蹭了飞机。

随后，南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务，B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地，停场维修。

（二）飞机损伤情况

飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷，深度分别为0.12英寸、0.2英寸，超出航空器运行放行标准。

（三）肇事驾驶员基本情况

拖斗车驾驶员李凯，男，年龄19岁，20##年4月8日到喀纳斯机场上班，从事消防工作。

资质情况：现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。据李凯本人称，20##年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试，驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。

培训情况：现场未能向调查组出示其上岗培训记录，也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。

（四）事发当日，现场查看拖斗车未挂牌照（牌照为“民航-H1206”），也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案，驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。

二、初步原因分析

由于李凯违章驾驶以及未按规范要求操作，导致了此次事件的发生：

1、违反了《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）第十九条“机场内所有与运行安全有关岗位的员工均应当持证上岗”的规定，属无证上岗；

2、违反了《勤务车辆接近民用航空器的规则》（MH3145.54-1996）第3.4条 “勤务车辆接近航空器时，必须指定专人指挥，轮挡应随同车轮转动移动并随时轮挡准备起作用”的规定，在没有专人指挥的情况下，擅自接近航空器，属违反生产操作流程；

3、违反了机场集团公司《拖斗车操作规范》第3.6.3条 “货物进入停机位，在与飞机保持5m以上的安全距离的前提下，应将拖斗（平板）拖到便于装卸工装卸的位置”的规定，未与飞机保持安全距离情况下，接近飞机，属违反生产安全规范。

 

第二篇：操作岗位安全事故(苗头)案例分析

操作岗位安全事故（苗头）案例分析

20xx年编

目 录

一、关于黄某某驾驶门机砸坏小车的事故…………………………………3

二、关于门机抓斗上余矿砸伤人的事故……………………………………5

三、关于门机抓斗掉下船舱内的事故………………………………………8

四、关于王某某驾驶门机操作时心存侥幸所造成的事故…………………11

五、关于门机大拉杆上铰座破裂的事故……………………………………13

六、关于吊机控制杆没放回零档就离开机械造成的事故…………………15

七、关于门机碰撞门机的事故………………………………………………17

八、关于门机电缆插反方向不及时整改造成的事故………………………19

九、关于门机电源反向司机操作不当造成的事故…………………………21

十、关于吊运钢丝绳断裂的事故苗头………………………………………23 十一、关于戴某某指挥站位不当造成的事故………………………………26 十二、关于林某指挥不当造成货码落海的事件……………………………28 十三、关于钟某某后车不注意瞭望撞伤人的事故…………………………30 十四、关于庞某某违章驾驶造成两车相撞的事故…………………………31 十五、关于自卸车卸货时翻车的事故………………………………………33 十六、关于自卸车撞伤人的交通事故………………………………………35 十七、关于叉车铲抓斗落下海的事故………………………………………37 十八、关于王某违章驾驶叉车酿成撞人的事故苗头………………………39 十九、关于陈某某违章驾驶造成铲车碰撞拖头的事故……………………42 二十、关于叉车进出仓库没有减速慢行造成相撞事故……………………44 二十一、关于装载机压伤人的事故…………………………………………46 二十二、关于装载机推卡发生的安全事故…………………………………48 1

二十三、关于堆场围墙被装载机撞倒塌的事故……………………………50 二十四、关于堆场水泥块脱落刮花火车头踏板的事件……………………52 二十五、关于面包车与作业中火车卡刮碰的事件…………………………53 二十六、关于陈某某违反道口有关规定造成的事故苗头…………………55 二十七、关于翻斗车轮胎充气过程中发生爆炸伤人事件…………………57 二十八、关于擅自动用机械设备造成的事故………………………………58 二十九、关于6KV高压电缆短路的事故……………………………………59 三十、关于吸烟险遭火灾的事故隐患………………………………………61 三十一、关于变电所发生电击的事故………………………………………63

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关于黄某某驾驶门机砸坏小车的事故

一、事情经过

某月某日，某门机队司机黄某某驾驶门机在作业过程中，因工作需要，调度安排他驾机到另一泊位作业。当门机行尽电缆，换插另一个电缆插座后，门机司机在试正反方向时，因操作不当致使门机行车、旋转、抓斗下降同时动作。险情发生后，司机惊慌失措、采取措施不当，导致抓斗慢慢松下，砸中停在该门机下正在配合船方作业的外单位小车，造成该车车篷严重损坏。

二、事故原因分析

1．门机司机操作失误，在试机时，精神不集中，发生险情时，惊慌失措，采取措施不当，是造成事故的主要原因。

2．外单位工作车在泊位工作时，现场管理人员尽管对工作车司机提出安全要求，但未采取强硬措施，任其停放在危险位臵，是造成这次事故的次要原因。

三、责任认定

1．这宗机损事故的主要责任是黄某某。因为他在试机时，精神不集中，惊慌失措，采取措施不当，导致上述事故。

2．当班现场管理人员应负一定的管理责任。不采取强硬措施，任由外单位小车停放在危险位臵，造成了事故。

四、今后防范措施

1．门机队要以此事故为例，召开全队门机司机会议，认真吸取教训，努力提高安全意识和操作技能；

2．司机交接班时要对机况交待清楚，并认真填写运行日志； 3

3．以公司名义书面发函给货主、代办、理货、商检、边检、海关等有关单位，对前来联系业务或检查人员加强安全防范教育工作，要严格遵守港口规章制度；

4．门卫要加强对进港车辆的检查，完善登记手续，对到码头前沿联系业务或检查的车辆，应发给其港区的有关管理规定；

5．现场安全管理人员要对停放在码头前沿的车辆加强管理，并在每台门机适当位臵放臵警示牌，督促外来车辆遵守港区的有关规定，安全停放。

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关于门机抓斗上余矿砸伤人的事故

一、事故经过

某月某日，门机队维修组按队部要求到某泊位为正在“××”轮作业的门机修理。该组组长黄某带领风电焊工黄某某、刘某某到现场后，立即通知该门机司机停机，并对该机东南面机脚进行修理。当时该队司机潘某某驾驶的另一门机（该门机在修理门机的南面）在该轮的五舱抓货作业，抓斗不在这两台门机之间通过。维修组忽视了潘某某驾驶的门机还兼抓四舱的货。在上述时间，指挥手看到四舱只剩下几斗的货，便指挥潘某某驾驶门机转抓四舱的货。接到指挥手信号后，潘某某驾驶门机转到四舱抓矿，这时，抓斗是在该门机与修理门机之间通过。潘某某驾驶门机抓四舱一斗矿到码头面卸完，转回到维修组修理位臵的上方时，沾在抓斗上的余矿坠落，刚好砸在维修组电焊修理工黄某某身上，致使黄某某跌跪地上,造成左脚外侧髁骨骨折。

二、事故原因分析

1．门机队维修组在门机下修理，没通知旁边作业的门机司机潘某某及现场管理人员做好预防措施，是造成事故的主要原因。

2．另一门机司机潘某某驾驶门机作业时，不注意瞭望，致使门机抓斗从修理人员上方越过，是造成事故的另一原因。

三、事故责任

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1．机一队维修组对事故负有主要责任。其在为门机修理时，没有通知在旁边作业的门机司机、指挥手及现场管理人员，安全思想麻痹大意,预见性较差。

2．旁边作业的门机司机潘某某对事故负有次要责任。驾驶门机作业时，不注意瞭望，运行抓斗从人员上方越过，造成抓斗余矿高空坠落伤人。

3．门机队主管领导胡某某负有一定的管理责任。其在安排维修组为现场作业的门机修理时，内部协调不周，同时与现场各管理人员沟通不到位，导致了事故的发生。

四、今后防范措施

1．门机队、维修部门今后安排人员对正在作业的门机，或在门机作业范围内进行修理时，一定要交待门机队值班队长、技术副队长，并及时与调度室、安全部门的现场管理人员沟通，做好预防措施，确保生产作业与修理工作两不误。

2．修理人员到现场给正在作业的门机，或在门机作业范围内进行修理时，除要通知修理的门机司机外，还要通知旁边作业的门机司机注意，并拉好安全警示带。

3．门机司机作业时要严格遵守安全技术操作规程。操作过程中，要注意瞭望，要有危险预知性，确保作业安全。

4．调度室、安全部门现场管理人员接到门机队值班队长通知作业的门机要修理时，调度室现场管理人员要告知指挥手修理人员的位臵，并提醒注意指挥作业；安全员要加强现场监控，责 6

令修理人员要对修理范围做好预防措施。

5．各部门对此事故要举一反三，人员或车辆通过正在作业门机抓斗范围内时，要注意抓斗动向，禁止在抓斗下方通过。装卸队在清理码头或甲板时，应指定专人负责指挥清理人员避让抓斗，防止抓斗撒落的货物砸伤作业人员

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关于门机抓斗掉下船舱内的事故

一、事情经过

某月某日零点班，某门机队司机王某驾驶门机卸某泊位货轮煤矿，指挥手是某装卸队莫某某。该门机抓斗是早上5时后换上的，当时是指挥手亲自配合装上的抓斗，卸扣也上到位。作业至6：45时，门机抓好一斗煤起升到柜口边时，起重钢丝绳卸扣突然脱落，造成抓斗重心倾偏和瞬间震动，致使抓斗钢丝绳扯断，抓斗从柜口跌落在舱内煤上，幸好该轮是开头班作业，舱底还没有人和机械下舱底作业，且舱内货较多，没有损坏船上设施，事故苗头非常恶劣。

二、事故原因分析

1．主观上，门机司机和指挥手未能及时发现起重卸扣松脱和及时调整，是造成事故的主要原因；

2．在客观上，门机防转装臵的旋转碰撞摩擦，造成抓斗起重卸扣松脱。且当天雾较大，船上的照明不足，指导员多次向船方反映，船方没有及时解决。同时抓斗的卸扣靠近抓斗耳上，直观性较差，是造成事故的另一原因。

三、责任认定

1．门机司机应负主要责任。其作为司机驾驶门机时，上机前不认真检查机械的安全性能，同时在操作中不能及时从听觉上判别机械的异常行为，造成了这次事故。

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2．装卸指挥手应负次要责任。其在指挥时，不注意观察抓斗的运行情况，不及时发现异常，造成了这次抓斗坠舱事故。

四、今后防范措施

１．门机作业前，接班司机必须严格检查门机上的起重和抓斗钢丝绳，司机和检修人员要检查码眼内的钢丝绳，看是否有断丝断股现象，检查抓斗等附属工属具的连接件(如卸扣、扎头、码眼、防转器等)是否出现裂痕、变形、螺丝松脱等不安全因素。

２．作业过程中，门机司机要随时观察卸扣、扎头、码眼、防转器等连接是否出现异常现象，如有异常，必须立即停机并通知当班检修人员处理。

３．装卸工拆装抓斗等工属具时，机上司机必须注意观察安装过程，发现达不到安全要求的不许起斗并通知检修工处理。

４．门机司机作业过程中，务必注意柜口的小红旗位臵的移动，严禁抓斗从舱内扒舱机械或人的上方越过，没有指挥手时严禁司机自行操作，摆斗和在堆头开斗时注意瞭望地面的转堆机械。

5．吊机械下舱时，门机司机起吊前必须先试刹车，听从指挥手指挥，运行过程要稳，落地(舱)要准、轻。

６．抓斗、钩头的日常检查、保养、回收由机一队两位叉车司机负责。责任人必须根据码头作业情况对前场抓斗、钩头进行检查，发现存在安全隐患的，要及时收回队部处理。

７．门机队二保检修工在抓斗归队后，对其穿钢丝绳时，必 9

须对抓斗的金属构件进行全面检查，有裂焊的安排铆焊工处理，损坏严重的交由维修部门修理。

８．门机各部位终点限位开关短接或失效时严禁作业，门机队电工要按规定时间检查。

9．门机队当班值班队长要严格按门机型号使用抓斗，有权拒绝超额载使用抓斗，防止超负荷作业影响整机安全。

10．门机队领导认真检查监督上述措施的落实执行情况。对各项检查走过场应付了事和存在问题的不整改者，将按《安全责任追究制度》进行处理。

11．改进卸扣等连接工艺，重新选用连接件，改进防转器的连接方法。对抓斗、钩头造册登记，跟踪每个工属具的使用情况。

12．指挥手要增强工作责任心。指挥手不但指挥门机作业，同时要注意抓斗、卡板和连接螺丝、卸扣等的检查，发现有松脱或损坏的现象，立即通知司机停机整改后，才能作业。

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关于王某某驾驶门机操作时心存侥幸所造成的事故

一、事故经过

某月某日零点班，某机械队司机王某某驾驶门机配合装卸队工人在某轮5柜卸矿砂作业。早上6点10分，王某某上机操作时，发现门吊旋转刹车不灵，王某某考虑到下班时间已临近，继续开机作业。6点50分，当王某某开机将一斗矿砂卸在堆场后，随即将门吊从堆场转向船上舱口，由于旋转手柄打回零档，企图把旋转速度减慢下来，但门机继续向船上摆去，这时，王某某慌忙采取措施，将旋转手柄扳向倒档，倒档不起作用，王某某想断开电源，操作中，由于手忙脚乱，又将抓斗控制手柄板在向上的位臵上，致使抓斗起升，抓斗下沿撞碰舱盖板上沿，抓斗在起升转向过程中，抓斗越过舱盖板，撞到该轮驾驶室左侧壁板上，将舷窗玻璃撞碎，损坏舷窗玻璃框一个。

二、事故原因分折

门机司机责任心不强，作业前，发现旋转刹车不灵，既不认真检查机械，又不及时报告领导，驾驶带病机械作业，严重违反《机械安全技术操作规程》“必须检查刹车，转向装臵是否良好，如发现影响安全操作时，应报告领导处理”。以及“作业前先作一次空载试转，确认机械操作技术状态正常，才能开始作业”，是造成事故的全部原因。

三、事故责任

司机王某某应负全部责任。王某某操作技术不够熟练，当发现旋转刹车不灵时，采取措施不当，误将起升控制器扳在向上，导致抓斗撞坏舷窗玻璃，导致了发生事故。

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四、今后防范措施

1．为了教育事故责任者和广大员工，杜绝重复性事故的出现，各机械队要严格教育司机操作时，要严格遵守安全技术操作规程。

2．各司机上机前，一定要认真检查机械的各项安全性能，确保机械不能带“病”作业，作业过程中安全意识不能心存侥幸。

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关于门机大拉杆上铰座破裂的事故

一、事情经过

某月某日中班，某机械队门机司机黄某驾驶门机。上机后，黄某对机械的外观、钢丝绳、刹车等部位进行了检查，未发现异常，并据上一班司机交班反映作业过程中亦未发现异常，便送电试各机构刹车，试机正常后开始操作机械卸载某货轮矿砂。作业至20：35时，当门机摆至柜口，抓一斗矿砂起斗不到3米（未出3柜口）时，发生了大拉杆上铰座破裂事故，致使大拉杆落到巴杆面，象鼻梁后端两滑轮掉下船甲板面。

二、事故原因分析

1．事故主要原因是该门机大拉杆上铰座右边耳板疲劳开裂，检查人员检查不到位，未能及时发现。当裂缝不断扩大，到一定长度后，铰座强度不够，在机械作业时受力而整体破裂。

2．该铰座在门机的最高点，隐蔽性强，检查困难，检查方法、手段经验不足，亦是造成本事故的因素。

三、责任认定

1．机械使用部门门机队对事故负主要责任。在门机的使用、维护过程中检查、管理不到位，致使门机大拉杆铰座耳板爆裂过长未能及时发现而造成事故。

2．技术部门作为设备技术管理部门负有一定的管理责任。，没有提出先进有效的检查办法，造成了这次机损事故。

四、今后防范措施

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1．由技术部门、安全部门牵头，在全公司范围内组织开展一次大型机械设备金属结构的专项检查，彻底暴露、排除安全隐患，为设备的安全运行提供保障。

2．对类似的机型、类似的部位，门机队要加强检查，并教育检修人员掌握可靠的检查方法及做足检查安全措施，对重点、要点部位检查做到细心再细心，尽早发现隐患，把事故消灭在萌芽状态。

3．门机队加强对员工的教育，提高员工识别重大危险源的能力，加大对工人及技术人员的考核力度，明确技术员职责，发挥技术员优势，提高机械检查质量。

4．由技术部门负责，争取在设备检查仪器、手段上有突破，为检查提供方便。

5．公司在门机队技术人员的配臵上给予支持，把有能力、勤奋工作的技术人员用到重要的技术岗位。

6．安全部门教育、提醒安全员在今后的工作中要特别留意作业环境状况，在机械作业范围内禁止闲人、车辆进入，同时密切注意所有参与作业人员、车辆的位臵情况，避开机械作业线路及覆盖的范围，防止二次事故的发生。

7．各单位要认真吸取本次事故教训，举一反三，切实做好本单位机械设备的检查工作，及时排除安全隐患，杜绝类似事故的发生。

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关于吊机控制杆没放回零档就离开机械造成的事故

一、事故经过

某月某日中班，某机械队司机文某某驾驶吊机在某场配合工人叠堆化肥。21点15分，文某某离开驾驶室，把吊机交给学徒王某某操作后，即回连队车库去。21点30分，王某某因操作技术不熟练，吊完一码货后，看见文某某驾着拖头到来，于是起升巴杆停机准备让给文某某来操作。王某某刚下到吊机盘架上，就听到“啪”的一声，原来是王某某离机时没有把控制杆放在“0”档位上，而是仍停留在起升档位上，致使吊机巴杆继续上升，并超过了起升极限，巴杆保险杆当即被挤压弯曲，文某某见状慌忙上机将控制杆打回“0”档，但已造成事故。

二、事故原因分折

1．文某某身为带徒师傅，违反劳动纪律，工作期间擅离职守，并把吊机交给尚未掌握操作技术的学徒独立驾驶，这是一种失职的行为，文某某应对事故负主要责任。

2．王某某安全生产思想麻痹，在无师傅指导下独立操作，因技术不熟练，没有把控制杆放回零档就离开机械，造成事故，王某某对事故应负次要责任。

三、事故责任

1．文某某应对事故负主要责任。文某某身为带徒师傅，并把吊机交给尚未掌握操作技术的学徒独立驾驶，造成了此次事故。

2．王某某对事故应负次要责任。王某某没有把吊机控制杆放回零档就离开机械，造成了这次事故。

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四、今后防范措施

1．各机械队要引起注意，在带学徒学机时，一定要在旁边，不能随意交机给学徒就离开。

2．各司机在驾机作业过程中，不能随意离开机械。需要离开机时，一定要停机或把控制杆放回零档才能离开机械。

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关于门机碰撞门机的事故

一、事故经过

某月某日中班，门机队门机司机黄某某驾驶A门机在三泊位“××”轮二柜卸矿作业。约19：15时，抓矿起斗从南向西摆，当摆到西南角时，门机电器发生停电故障， A门机鹤嘴撞到西北角的B门机大拉杆，造成B门机大拉杆损坏。

二、事故原因分折

技术部组织了维修部、门机队领导及专业技术人员到现场检查，经鉴定B门机大拉杆轻微受损，要修复才能使用；在对A门机电气检查中，发现电路有OV故障记录（属超宽电压故障，但无时间记录，可造成电路断路，不排除是发生事故当时记录）。在检查过程中还模拟停电进行测试，经测试并未发现司机黄某某反映的发生停电后门机旋转速度加快的现象，如果当时采取措施及时得当，可以避免碰撞事故的发生。

三、事故责任

门机司机黄某某对事故负有主要责任。其在作业中思想麻痹大意,精神不集中，对突发情况采取措施不当，发生了上述机损事故。

四、今后防范措施

1．门机队要认真吸取事故教训，举一反三，对所有门机进行一次安全检查，（金构、钢丝绳、刹车、行程开关、电器等）， 17

确保作业机械性能良好。

2．教育司机在作业过程中要集中精神，严格遵守门机安全技术操作规程及落实公司各项安全规章制度，同时加强应急措施的练习。

3．认真落实“一班三检”工作，司机在驾驶机械作业前，要认真检查各项机械安全性能，班长和队领导也要认真督促司机做好检查，确保机械不 “带病”作业。

4、技术部门对在门机电气检查中，发现的电路OV故障记录应引起重视，采取技术手段，避免该故障的发生。

5．各部门要以此事故为例，组织全体员工进行安全意识教育，认认真真敲响警钟。教育员工要留意作业现场存在的诸多不安全因素，防范因司机操作不当、机械故障或其他不安全因素造成事故。人员或机械不得随意进出门机作业范围，确因工作需要的，一定要注意门机抓斗运行动态，确保安全。

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关于门机电缆插反方向不及时整改造成的事故

一、事故经过

某月某日日班，门机在某场前，调度安排往南跑机，当班司机林某某在机上开机，副司机及其他几位同事在下面看电缆并协助跑机。因门机轨道变形，高低不平，该门机在跑机过程中机脚曾多次出轨，为使机脚回轨，司机林某某抓一斗磷矿，转机到适当位臵，使出轨机脚跃起，以便把机脚推回轨道。当该门机跑至该场东侧时，电源电缆已放尽，需更换电源插座。协助跑机的员工更换电源插座时，插反方向，当司机发现反映时。下面的员工说没关系，还继续指挥跑机。当时在旁的仓库员要求把抓斗上的磷矿放回原堆时，司机即把机自南向东，当机转至磷矿堆时，司机将旋转手柄拉回零位，并踩旋转刹车，但机停不下来，此时司机意识到是旋转接触器粘接点。继续踩刹车，但因刹车分泵油应急管接头喇叭口断裂，刹车失灵。当时司机手忙脚乱，没有采取措施，让机自东向西反时针继续旋转，待抓斗转至旁边值班楼北面马路时才关掉电源。但门机因惯性而继续顺向滑行，当时巴杆又处在最大幅度位臵，因此造成抓斗碰坏该场旁边值班楼走厅栏杆和墙角门框的责任性事故。

二、事故原因分折

1．司机林某某遭到接触器粘接点时，采取措施不当和不果断而造成的责任性事故，是造成事故的主要原因。

2．指挥跑机的有关人员，当发现刹车失灵时，采取措施不及时果断，当司机反映电源插反向后，还继续指挥跑机，违反操 19

作规程，是造成事故的次要原因。

三、事故责任

1．司机林某某应负主要责任。遭到接触器粘接点时，采取措施不当和不果断而造成的责任性事故。

2．负责指挥跑机的有关人员负次要责任。当发现刹车失灵时，采取措施不及时果断，当司机反映电源插反向后，还继续指挥跑机，违反了操作规程，造成了事故发生。

四、今后防范措施

虽然这次事故的损失不大，但事故性质是严重的。为教育事故责任者和广大员工，吸取事故教训，现场管理人员要加强监督检查、作业人员要严格遵守安全技术操作规程并服从管理、听从指挥，避免事故发生。

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关于门机电源反向司机操作不当造成的事故

一、事故经过

某月某日零点班，某机械队司机黄某某驾门机协助装卸队工人在某轮五舱卸矿砂作业，3点50分，当黄某某驾机抓一斗矿卸在码头矿堆后，转机回船舱时，突然，门机电缆从插座脱出，致使门吊停电，抓斗停在五舱内舷甲板上方，当时已到工间吃饭时间，装卸工人见门机停机，就停工吃饭去了，黄某某也停机休息。4点30分，装卸工人要求开工，门机检修班郑某某、陈某某俩人在码头上配合黄某某将门机电缆插头重新插上插座，并通知黄某某试机检验电源是否同向，黄某某开机后，发现电源反向，立即在司机座位上侧身，从驾驶室窗口叫抢修人员将电缆插头调向，黄某某在转身坐回座时，衣服不慎挂在门吊操纵杆上，并将其向右拉动，因电源反向，门吊抓斗摆向船上驾驶室右侧，抓斗将驾驶室右侧壁板上的舷窗玻璃撞碎。黄某某见状心慌意乱，把操纵杆板向上方，想把抓斗起升越过船上驾驶室，但因电源是反向，抓斗反而沿着壁板下降，落在船上驾驶室与五舱之间的甲板上，这宗事故共损坏舷窗玻璃二块，舷窗玻璃窗框一个，右舷蘑菇式风斗罩撞裂变形。生活小吊马达外罩变形，收报机天线弯曲变形的事故。

二、事故原因分折

黄某某安全观念不强，工作不认真负责，当其试机后，已知电源反向，应断开电源总开关，再叫人将电缆插头调向，但黄某某既不断电源又不离开座位，转身在窗口叫喊，造成衣服挂拉操纵手柄，是导致事故发生的全部原因。

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三、事故责任

司机黄某某应负全部责任。当操纵手柄被拉，门机旋转时，采取措施不当，没有立即踩脚踏刹车，当门机电源反向时，把起升抓斗变为下降，导致抓斗落在甲板上，幸而没有砸中5舱自动舱盖的液压油缸，否则事故损失更大。

四、今后防范措施

1．黄某某在工作中不认真负责，麻痹大意，造成抓斗砸坏船上设备的事故，影响不好，为维护安全生产规章制度和劳动纪律的严肃性，教育全区职工和事故责任者，责成黄某某在队作检讨。

2．门机队要严格教育司机上岗前，一定要检查机械的各项安全性能，确保机械正常运行。

3．负责插电缆、指挥、管理、抢修或其他作业等人员，在门机插电缆过程中，要严密注视门机的动态，发现电源反向，将电缆插头调向。

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关于吊运钢丝绳断裂的事故苗头

一、事故经过

某月某日11时10分左右，某机械维修部门和门机队在泊位进行吊运大型机械悬臂作业。由于该作业属于重大件（重心侧偏）的临时吊运任务，且当时该机械维修部门的指挥手全部临时出外工作，因此，该次作业由该部刘某负责现场指挥，并在现场临时叫装卸队指挥手指挥作业。作业前，该维修部门根据悬臂的估算重量（13吨左右）和形状特点，确定打码点和打码钢丝绳规格（一条为φ32mm，一条为φ28mm）。该维修部门起重手黄某负责打码，门机队司机黄某某负责吊运。作业开始后，司机黄某某按规程要求进行试吊运操作，但由于装卸指挥手经验不足，以及司机操作速度过快，因此，在试吊运过程中，司机黄某某没有严格按照操作规程“起吊长大笨重件，速度要慢”、“货物离地20厘米，应打停检查”等要求进行作业，导致钢丝绳在试吊运时已严重刮擦受损。当悬臂提升到1米左右后，钢丝绳因刮损造成承受力不足而断裂，悬臂坠落。

二、事故原因分析

1．维修部门没有配备专人指挥作业，违反安全技术操作规程的相关要求，属违章作业，是事故苗头发生的主要原因。

2．门机队司机黄某某没有严格按照安全技术操作规程进行试吊运作业，是事故苗头发生的次要原因。

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三、责任认定

1．维修部门对此事故苗头负主要责任。其没有按安全技术操作规程配备专人指挥作业，导致了这次事故的发生。

2．门机队司机黄某某对此事故苗头负次要责任。其没有严格按照安全技术操作规程进行试吊运作业，导致了这次事故的发生。

四、防范措施

1.维修部门要吸取该事故苗头教训，认真整改，落实到位。在进行吊运作业时要严格执行相关文件要求，配备专职指挥手，指挥手要戴袖章，或穿荧光衣。

2.门机队要提高对违章作业危害性的认识，加强操作技能培训。在吊运作业过程中，要严格遵守安全技术操作规程，无专人指挥时要拒绝作业。

3.各部门要从中引以为戒，加强安全教育培训，组织员工学习安全技术操作规程和相关安全规章制度，并针对不同工种、不同岗位的特点，展开危险源辨识，进一步推动安全计分卡制度。

4.技术部门要加强吊装作业管理，特别是吊重大物件时，要严格落实好安全作业措施。同时，针对历年机械（设备）损坏事故或事故苗头，结合交叉作业频繁、多人配合作业等特点，对事故多发和易发环节进行技术性、专项性的总结，进一步完善细化各项作业规章制度。

5.安全部门要加强作业现场安全监控，督促检查安全措施的 24

落实情况，有效制止违章作业，加大对现场违章的检查和处罚力度，确保公司安全生产。

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关于戴某某指挥站位不当造成的伤人事故

一、事故经过

某月某日日班，某装卸队工人卸某轮石油钢管作业，戴某某等人被分派到某场配合门机（司机李某某）卸平卡叠堆钢管作业，开工后，由于门机因故障进行维修。到2点30分才开始工作，当门机吊第一码钢管到堆位后，转机准备继续吊码时，戴某某同志站在两组平卡（相距约1米）尾部之间的位臵。指挥门吊收巴杆将勾头上挂着的大连勾松落在第一码空平卡上。李某某即起升门机，在起吊收巴杆过程中，门机勾头摆动幅度较大，致使大连勾挂住第二码平卡边缘一侧。将平卡起升约30公分，造成平卡倾侧，卡上钢管（共9条，件重360kg）滚落，戴某某走避不及，右脚小腿被一根钢管压住，身体向前倾倒。腹部猛力撞碰平卡边缘后倒地。

二、事故原因分折

1．戴某某严重违反了港口装卸安全技术操作规程第23条“指挥手一般情况下应站在最适宜门吊司机和观察指挥的安全位臵上，指挥手应禁止站在货码和巴杆活动的范围底下”，是造成事故的主要原因。

2、门机司机李某某操作不够熟练，起吊时，勾头摆动幅度较大，致使大连勾挂着平卡，是造成事故的次要原因。

三、事故责任

1．戴某某对事故应负主要责任。戴某某安全生产思想麻痹，违章作业，站在两个平卡之间的位臵上指挥门吊作业，是危险的。

2．门机司机李某某对事故应负次要责任。操作不够熟练， 26

起吊时，勾头摆动幅度较大，致使大连勾挂着平卡，造成了事故。

四、今后防范措施

1．为了认真吸取血的教训，避免重复性事故的发生，装卸队指挥手在作业时，要遵守港口装卸安全技术操作规程，站在安全位臵指挥。

2．指挥手及现场管理人员要注意观察吊钩、钢丝绳及吊钩上货物运行状况，发现隐患及时专业技术人员处理。

3．现场管理人员要加强监控，在门机作业范围拉好警示带，避免闲杂人或车辆进入或通过门机抓斗下。

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关于林某指挥不当造成货码落海的事件

一、事件经过

某月某日零点班，某装卸队工人在某轮二舱装包件货，机手黄某某，林某任指挥手。于2点45分时，某拖头拖双卡共4码货放在船边的码头上（平卡距码头前沿约40公分），林某指挥船机吊前面平卡上的2码货下舱后。随即指挥起吊第三码货，由于后面平卡上的货码不对位（第三码货距船机勾头垂直点约2米多），扶码手张某某、李某在货码不对位的情况下挂码。林某指挥船机采取拖吊法起吊。副机还未升高，正机就收回。在拖吊中，造成货码撞碰前面平卡的左后角，货码一角上货受震撒落，有5箱货撒落码头，其中有两箱从码头前沿船边网旁掉落海里，造成了一起货码掉下海的事件。

二、事故原因分折

1．指挥手林某违章作业，在指挥船机采用拖吊法起吊时，在副机未升高的情况下，指挥正机收回，船机手黄某某没有坚持原则，顺从违章作业。机手黄某某和指挥手林某都违反了装货时，副机未起高，正机不得突然收回的规定，是造成事故的主要原因。

2．扶码手张某某、李某没有尽职尽责，在货码不对正船机勾头情况下，没有采取积极有效的措施使货码对位，而是违章挂码拖吊，违反了《装卸安全技术操作规程》“挂码对中勾头，不准推码、拖吊”， 是造成事故的次要原因。

三、事故责任

1．指挥手林某、黄某某对事故应负主要责任。林某、黄某某违章作业，在指挥船机采用拖吊法起吊时，在副机未升高的情 28

况下，指挥正机收回，船机手黄某某没有坚持原则，顺从违章作业，导致了事故发生。

2．扶码手张某某、李某扶次要责任。张某某、李某没有尽职尽责，在货码不对正船机勾头情况下，没有采取积极有效的措施使货码对位，而是违章挂码拖吊，导致了事故发生。

四、今后防范措施

1．装卸队要以此事故为鉴,加强对本队员工的业务知识和安全意识教育, 尤其《装卸安全技术操作规程》的教育。

2.班组长或班组安全质量员除要加强对班前的业务和安全知识的教育外,还要加强督促本班员工做好作业过程中的安全检查及隐患整改。

3．各班组作业小组员工在作业过程中，要互相监督，不能违章作业和指挥，发现班组成员有违章作业，其他班组成员有责任指出，督促其整改。

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关于钟某某后车不注意瞭望撞伤人的事故

一、事情经过

某月某日早上，某机械队司机钟某某驾驶自卸车在队部向后倒车时，违反安全技术操作规程，不注意瞭望，撞倒了正在该队停车场扫地的女临时清洁工李某某，导致李某某锁骨、右手上臂及右大腿骨折的交通事故。

二、事故原因分析

1．自卸车司机钟某某虽在上车前看过车后没人，倒车速度也慢，但在倒车距离长达八、九米后没有注意瞭望车后是否有人，是造成这次事故的主要原因。

2．李某某在自卸车正后方扫地时，不注意观察周围情况，导致被自卸车后车时撞倒，是造成这次事故的次要原因。

三、责任认定

1．自卸车司机钟某某负主要责任。其在上车前虽看过车后没人，但后车时没有注意瞭望，造成后车伤人事故。

2．李某某负次要责任。其工作时戴草帽包头耳，视线受到限制，没有注意右侧有车倒车，应及时避让，导致被车撞伤。

四、今后防范措施

1．机动车辆出车前，司机要严格遵守安全技术操作规程。

2．加强管理，严格用工制度，对需要使用临工的部门必须按劳动用工手续报批，人事部门必须按照集团公司临工使用管理规定认真把好关。

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关于庞某某违章驾驶造成两车相撞的事故

一、事情经过

某月某日早上6：30，某机械队司机庞某某驾驶自卸车从码头泊位转堆铁矿至堆场，卸完矿后回车往南走，与在港区作业的外车队司机李某某驾驶的自卸车相撞，导致庞某某驾驶的自卸车右行车灯，右门脚踏损坏，李某某驾驶的自卸车保险杆，左面车头盖板及左面金构损坏。

二、事故原因分析

庞某某驾驶的自卸车车速过快、刹车不良,在港区某堆场卸完矿后往南走时，发现港外车队李某某驾驶的自卸车从此堆场转弯出来（不违反有关规定），虽已采取了紧急制动，但自卸车左前轮、左后轮均无刹车，是导致这次撞车事故的原因。

三、责任认定

负责该自卸车使用及保养的庞某某，使用前没有按“五定”管理要求仔细对自卸车进行检查及保养，没能及时发现自卸车刹车不良，致使自卸车在工作中刹车不定，对事故负有不可推卸责任。

四、防范措施

1．各部门要认真吸取事故教训，对机动车驾驶员开展安全意识和安全知识方面的教育，认真组织学习国家实施的《道路交通安全法》。

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2．由于港区堆存货物较多，造成道路环境较差，转弯地方视野窄，要求司机严格按照港区道路的限速标准行驶，防止发生交通事故。

3．堆场在安排场地时要注意留下消防信道，确保道路畅通。

4．机动车辆出车前，司机要认真按照安全技术操作规程对车辆的机械性能，安全性能进行仔细检查。

5．机械队要加强机械设备的安全设施维修和保养，确保机械设备安全设施状况良好。

6．加强生产现场道路的安全管理工作，保证安全生产的顺利进行。

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关于自卸车卸货时翻车的事故

一、事情经过

某年某日，某机械队司机黄某某驾驶自卸车在港区某堆场北转堆作业，为了让位给另一自卸车卸货，把自卸车停在了堆场高低不平的倾斜位臵，后车起升车厢卸货时发生翻车事故。司机黄某某没受伤，但该自卸车侧门有一小块挡风玻璃破碎，脚踏板损坏。

二、事故原因分析

司机黄某某安全意识淡薄，在左右车轮高低相差近二十公分的地方时起升车厢卸货，违反了《自卸车安全技术操作规程》第四条“严禁在倾斜地面上起开车厢卸货”的规定，是造成事件的主要原因。

三、责任认定

1．黄某某负主要责任。其没有严格按照《自卸车安全技术操作规程》操作，把车停在倾斜位臵起升车厢卸货，导致了翻车。

2．安全部门没有及时落实司机持有大货牌驾驶证并不具备驾驶港口自卸车资格的情况，技术部门没有及时督促机械队落实安全技术操作规程，库场管理部门在安排转堆场地时没有及时将场地可能存在的危险因素告知作业部门，以上部门对该事故苗头负一定的管理责任。

四、今后防范措施

1．机械队要按照“四不放过”的原则，认真查找问题，尽 33

快提出整改措施并报公司安质部；

2．各部门要认真吸取事故教训，举一反三，认真组织员工学习岗位安全技术操作规程，把加强员工安全意识的教育工作落到实处；

3．对于港区堆存的货物居高不下的情况，造成的道路环境较差，转弯地方视野窄，要求各机械队司机要严格按照厂区道路的限速标志行驶，防止发生交通事故；

4．库场管理部门今后在安排指定转堆路线时，要将场地可能存在的危险因素告知作业部门，认真做好防范工作；

5．机动车辆出车前，司机要认真按照安全技术操作规程对车辆的机械性能、安全性能进行仔细检查；

6．各部门要加强机械设备的安全设施维修和保养，确保机械设备安全设施状况良好。

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关于自卸车撞伤人的交通事故

一、事故经过

某月某日，某机械队司机何某某驾驶自卸车在泊位作业完后回队部。在某路段转入队部时，司机何某某已发现在进入队部的路口旁停放两辆长龙汽车在平整矿石，但没有提高安全警觉，在距离长龙汽车约八十公分地段转弯进入队部。与此同时，某装卸队员工黎某驾驶二轮摩托车、搭载该队员工李某从长龙汽车旁驶出，司机何某某并未发现此情况,导致自卸车保险杆中段位臵碰撞摩托车尾箱架,造成摩托车上两人及摩托车倒下。司机何某某听到相碰的轻微声响，但没有引起注意，该机械队员工黄某某目击事故的发生,呼叫并招手示意后,何某某才将车停下。此时该装卸队员工李某和黎某已被卷入自卸车车底，李某被汽车前桥刮擦受伤，黎某轻微擦伤。事故后，司机何某某与该队员工黄某某及时报告队领导和安全主管部门，并积极参与抢救工作。

二、事故原因分析

1.机械队司机何某某进入队部的路口，在长龙汽车平整矿石影响行车视线情况下没有提高安全警觉，安全意识淡薄，精神不集中，而且在碰撞摩托车后听到轻微声响仍不觉察，是造成事故的主要原因。

2.装卸队员工黎某驾驶摩托车通过屏蔽式路段，在影响视线的路口没提高安全警觉，不注意避让，慢行通过，是导致事故发 35

生的次要原因。

三、责任认定

1.这一宗交通事故的主要责任是何某某。其安全意识淡薄，

精神不集中，导致这起交通事故发生。

2. 装卸队员工黎某负次要责任。其驾驶摩托车通过影响视

线的路口时，不慢行通过、不注意了望和避让。

四、今后防范措施

1.要求有流动机械的各部门要加强司机的安全教育，严格遵

守港区机动车驾驶有关规定，限速驾驶。尤其通过道口、路口时，要提高安全警惕，要一停、二看、三通过。

2.由于港区是人、机混合作业，加上受诸多环境因素的影响，

如有疏忽大意和麻痹思想，便会发生意想不到的安全事故。所以，公司各部门要加强对本部门员工的安全教育和交通知识的学习，严格管理，遵守安全技术操作规程。

3.库场管理部门今后安排外来车辆装矿后需要停留港区平

整的，仓管员要带领车辆停靠在安全位臵进行平整作业。如再发现需要平整矿的车辆乱停乱放进行作业，将追究当班仓库长的责任。

4.安全部门要加强对外来车辆乱停乱放的整治力度，对不听

从指挥的要及时通知交警支队进行处罚。

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关于叉车铲抓斗落下海的事故

一、事情经过

某月某日，某机械队叉车司机陈某某驾驶叉车，配合门机队在某泊位铲煤抓斗作业时，由于操作不当，造成发生抓斗从码头翻下海的事故。

二、事故原因分析

叉车司机安全意识淡薄，对作业环境存在的安全隐患和抓斗靠近码头前沿时没有引起注意，安全预见性较差，是事故发生的原因。

三、责任认定

司机应对事故负全部责任。叉车司机操作不当，在铲斗过程没找准重心和入叉深度不够，同时收叉不到位就起升。

四、今后防范措施

1．叉车司机在铲斗作业时要严格遵守安全技术操作规程，注意观察抓斗的位臵，了解现场作业动态，确保安全前提下才能作业。

2．抓斗靠近码头前沿时，禁止从西向东铲斗，必要时用门机吊出安全地方。铲斗时要严格落实安全技术操作规程，叉要叉到抓斗的中心并且要正，叉的深度又要到位，避免抓斗偏斜掉下海或落下地损坏。

3．各部门要认真吸取事故教训，严格落实各项措施，发现现场 37

作业各环节存在问题，要立即督促有关单位人员整改，确保生产顺利进行。同时，利用生产空闲时间，加强操作规程学习，提高操作技能。

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关于王某违章驾驶叉车酿撞人的事故苗头

一、事件经过

某月某日下午，某泊位门机西面轨道正进行沙井施工作业。施工维修部门员工陈某某（有叉车作业证）驾驶叉车载一铁斗红砖到该泊位。当时该叉车叉铁斗停放在门机西面轨道斜坡上，离沙井约二米。由于铁斗离沙井有一定距离，在沙井中的施工人员伸手拿不到红砖进行砌筑。于是班长张某某叫来在场做其他工作的王某某（维修部门司机、有叉车牌）开叉车把铁斗移近沙井边。王某某发动叉车抬斗后，叉车沿着斜坡向下冲，此时才发觉叉车没有脚刹。正在井中施工的陈某某见状急忙伏下井中，而在井中背对叉车的叶某某（装卸三队员工）听到大家叫声后转过身来，来不及伏下井中只能向后退。幸好叉车铁斗前沿铁板的一角碰到围沙井施工的挡板后停了下来，才未造成严重后果。

二、事故原因分析

1. 施工维修部门员工陈某某驾驶叉车出车前，发觉无刹车，没有向队部报告，也不告知任何人，抱着侥幸心理把车开出去，险些造成重大事故，是事故造成的主要原因。

2. 施工维修部门员工王某某在叉车上发现叉车无手刹，没有立即通知井内的施工人员，也不鸣喇叭，反而盲目将叉车发动抬斗，直到叉车沿着斜坡向下冲时才发觉无脚刹，此时又未能采取应急措施，差点造成重大事故，是事故的次要原因。 39

三、责任认定

1. 施工维修部门员工陈某某负主要责任。作为司机平时不按机械“五定”管理，对机械进行检修保养，同时在出车前发现无刹车，不及时修理而侥幸出车，造成了这次事故隐患。

2.施工维修部门员工王某某负次要责任。他在驾驶叉车时，发现叉车刹车安全性能不良时，不是停止操作叉车，而是存在侥幸心理、盲目操作，酿成了这次事故苗头。

3．施工维修部门班长张某某负有一定管理责任。其在派工时没有督促员工做好叉车安全检查，致使严重事故苗头发生。

4. 施工维修部门领导陈某某、黄某某负有领导管理责任。他们平时对部门内的机械检查管理不到位，部门内部分员工安全意识淡薄。

5．机械修理部门员工黄某某负有一定责任。其违反有关规定，放行未办理竣工验收手续的叉车，留下重大安全隐患。

6．机械修理部门车间主任林某负有领导责任。施工维修部门叉车因无刹车和其它故障于某月某日进机械修理部门修理，因等配件原因直到一个多月后才修复。施工维修部门维修工陈某前往验收，验收时发现刹车不良，机械修理部门内燃机维修工随后继续修理好后。再次通知施工维修部门维修工陈某前往验收。验收时陈某觉得刹车比上次稍好，于是以本单位内工作任务紧，急需叉车使用为由把叉车开回本单位，但未办理验收手续。按照有关规定，机械小修竣工必须办理竣工验收手续，双方签字确认才 40

能交接，机械修理部门违反了以上规定。

四、今后防范措施

1.施工维修部门要吸取事故教训，开展全面安全整顿。一是加强员工的安全教育，提高员工的安全意识，严格落实机械设备设施“五定”管理制度，认真做好出机前的安全检查。

2．二是加强和完善队内安全责任制的落实，认真落实“谁主管，谁负责”的原则。

3．三是坚决克服抱着侥幸心理违章作业的行为，及时消除各种事故隐患，确保生产顺利进行。

4．四是加强队内机械的日常安全检查，确保机械安全设施齐全有效，禁止带病运作，杜绝各种事故发生。

5.机械修理部门要建立和健全机械进出厂的交接验收手续，工程技术部督促落实，定期开展专项检查。

6.由工程技术部牵头，在公司范围内组织开展一次流动机械专项检查，重点整治机械刹车系统安全隐患。

7.各部门要以此事故为教训，组织员工学习安全技术操作规程，开展危险源再辨识，并制定和落实防范措施，确保安全生产。

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关于陈某某违章驾驶造成铲车碰撞拖头的事故

一、事故经过

某月某日8点30分，某机械队检修班长陈某某（无叉车驾驶证）驾驶叉车叉运平卡到某队附近协助检修工拾石头。途经某货场时，恰遇某流机队司机张某某驾驶的拖头拉平卡从某队门前驶入该货场，（在化肥堆角转弯时不鸣嗽叭）。由于陈某某驾车速度较快，并偏左行驶，发现张某某驾驶的拖头从化肥堆旁驶出时，已经脚忙手乱刹车不及。致使铲车叉上的平卡撞碰该拖头左车门，造成该拖头左车门、左大灯、小灯被撞坏，整个驾驶室轻微变形的交通事故，更严重的是事故发生后，陈某某又驾车后倒破坏了事故现场。

二、事故原因分折

1．陈某某本身不是叉车司机，未经领导批准，无证驾驶叉车，严重违反《装卸机械安全技术操作规程》第一章第三条“……并经考试合格发给驾驶证的司机，才能独立操作”。同时，其驾车速度较快，靠左行驶，会车时不懂避让，操作不够熟练，严重地违反交通规则，是导致事故的主要原因。

2．张某某驾车驶入该场转弯时没有鸣喇示警，违反了港区交通安全规则，是导致事故的次要原因。

三、事故责任

1．这宗机械损坏事故的主要责任人是陈某某。其无证驾驶及驾车速度过快，导致前面发生的机损事故。

2．拖头司机张某某负次要责任。转弯时没有鸣喇叭示警，对事故的发生负有一定责任。

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四、今后防范措施

1．这次交通事故损失虽然不大，但事故性质是恶劣的。叉车叉上平卡撞碰拖头车门，刚好是司机的位臵上，如果叉车刹车不好，就会使拖头发生重大的机损伤亡事故。为了教育全体司机，吸取事故教育，杜绝重复性事故的发生，各机械队要加强叉车管理，

2．各机械队要加强对司机的安全意识教育，教育司机要严格遵守安全技术操作规程，做好上机前各项安全性能的检查，尤其喇叭、灯光、刹车、倒车警示装臵等的检查，杜绝机械带“病”作业。

3．严禁无证驾驶。

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关于叉车进出仓库没有减速慢行造成相撞事故

一、事故经过

某月某日日班，机械队叉车司机黄某某和同班叉车司机李某某在某轮件货作业中，13时45分，司机黄某某驾驶3吨小叉车铲一码件货从仓库门出来。此时，司机李某某驾驶5吨大铲车从某轮四柜铲二块板架往该仓门驶来，准备进仓。由于两车同在该仓门进出作业，但在进出门口时，车速都较快，又不鸣笛，安全生产观念淡薄，思想麻痹，在会车时，都没采取紧急刹车措施，避让不及，致使发生两车相碰的事故。

二、事故原因分折

1．黄某某驾驶3吨小叉车在出仓库时不但没鸣笛示警，而且没靠右行驶，严重违反了《港口装卸机械安全技术操作规程》“进出仓库时要鸣笛示警”，“会车时减速靠右行驶” ，是造成事故的主要原因。

2．两车行驶的速度都较快，进出仓库没有减速慢行，严重违反了《港口装卸机械安全技术操作规程》“进出仓库及仓库前沿道路要减速慢行”的规定，是造成事故的另一要原因。

三、事故责任

1．黄某某应对事故负主要责任。在进出仓库时不慢行、不鸣笛、不靠右行，遇事又不采取紧急刹车，造成了事故发生。

2．李某某应对事故负次要责任。李驾车进出仓门时，车速较快，刹车不及时，造成了事故发生。

四、今后防范措施

1．各机械队要以此事故为例，认真教育司机出机前要严格 44

遵守安全技术操作规程，检查机械的各项安全性能，杜绝机械带“病”作业。

2．各机械司机作业过程中，在经过转弯路段、进出仓库门、影响视线的十字路口等屏蔽式路段时，要减慢速度，并且鸣喇叭示警。

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关于装载机压伤人的事故

一、事故经过

某月某日中班，机械队司机吴某某驾驶A装载机、林某某驾驶B装载机在某仓月台夹矿给外来拉矿的车辆加装作业。20：50时，吴某某驾驶的A装载机夹矿在二仓月台从南向北后车时，外车队管理人员庞某突然从二仓内由西向东横穿过来，装载机司机吴某某未能及时发现，装载机左后轮刮碰到庞某，致使其摔倒在地上,左手小手臂肌肉被拉撕裂。

二、事故原因分析

1．机械队司机吴某某后车时，违反装载机安全技术操作规程，后车没有响喇叭，也不注意向后瞭望，是造成事故的主要原因。

2．外车队庞某不注意瞭望现场机械作业动态，冒险横穿过装载机作业路线，是造成事故的次要原因。

三、事故责任

1．机械队司机吴某某对事故负有主要责任。其在复杂的作业环境下作业（人机混合作业），安全思想麻痹大意, 违反安全技术操作规程，导致了事故的发生。

2．外车队庞某对事故负有一定责任。其冒险横穿机械作业现场时，不注意瞭望，导致被装载机撞伤。

四、事故防范措施

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1．安全部门完善进港安全须知交门卫队。

2．外地车队车辆进港时，门卫队要将进港安全须知发给进港司机，并按要求做好签收登记。

3．今后外地车辆在我司拉货时，现场管理人员要交待司机不能下车指挥或下车乱走乱串。

4．各部门要以此事故为例，组织全体司机员工进行交通安全意识教育，认认真真对司机敲响警钟，尤其在现场作业时，一定要注意后车瞭望，确保作业安全。

（1）司机在驾驶机械作业前，要认真检查各项机械安全性能。班长和队领导也要认真督促司机做好检查，一定要确保机械不能“带病”作业。

（2）在作业时，司机应注意遵守各项规章制度。

5．安全部门要到机械队进行安全意识教育。

6．今后司机在后车时，要鸣喇叭并要注意瞭望，灯光、喇叭一定要全，同时技术上要加以改进，在装载机和汽车上安装后车警示风鸣器。

7．各部门对此事故要举一反三，人员或车辆通过机械作业现场时，一定要注意车辆的动态。

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关于装载机推卡发生的安全事故

一、事情经过

某月某日中班，装卸队某班在某道某场进行装卡煤作业，外机4台装载机配合装卡。18时50分左右，从北向南拉卡移动对位后，其余北面的3台装载机开始正常装卡，其中1台装载机装北起第6个车卡，指挥手是装卸队该班李某某。刚装一半，装载机司机许某某认为车卡不对位，但没有通过指挥手指挥，擅自开斗机用斗直接向北顶推车卡，使车卡突然向北移动，致使在北边

第二节车卡指挥另一台装载机装卡的伍某某的左大腿被正在装卡的该台装载机（陈某驾驶）的铲斗刮伤，并造成伍某某从第二节车卡上跌下第三节车卡内。

二、事故原因分析

1．通过分析，造成事故的主要原因是装北起第6个车卡的装载机司机许某某违章作业，在没有任何人指挥的情况下，擅自开斗机从南向北推卡移动，而北面正在装卡的三台斗机和指挥手并不知晓，导致了事故的发生。

2．外机车队对司机的安全生产教育不够、安全生产责任落实不到位，是造成事故的次要原因。

三、责任认定

1．司机许某某对事故负全部责任。其拉卡作业严重违反了《装载机安全技术操作规程》及公司《装卸火车卡有关规定》， 48

造成了这次伤害事故。

2．外装载机车队负有次要责任。车队平时对司机的安全生产教育不够、安全生产责任落实不到位，导致了事故的发生。

四、今后防范措施

1．责成外机车队深刻反思本事故教训，尽快建立健全安全生产责任制，进一步规范内部管理，并加大现场检查力度，防止事故发生。

2．外机车队应认真吸取事故教训，加强司机岗位责任心，提高安全意识和操作技能，严格按照安全技术操作规程进行作业。

3．加强外来机械整治管理。由公司召开专题会议，分别从管理机构、安全生产责任制、规章制度、计分卡考核、安全培训等方面进一步规范外来机械安全作业，杜绝违章行为。

4．公司各机械部门要认真传达该次事故通报，有针对性地开展机械司机安全培训教育，提高司机的安全操作技能，并限期将培训总结书面报安全部门。

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关于堆场围墙被装载机撞倒塌的事故

一、事故经过

某月某日14时左右，某机械队司机林某某驾驶装载机在某堆场西作业，由于堆放的货物靠近围墙，导致装载机取料时,货物挤压围墙，发生约20多米围墙倒塌事故。

二、事故原因分析

1.库场管理部门没有按规定在距离围墙1.5米处堆放货物，导致装载机取料装车时，围墙受矿砂挤压而倒塌，且该事故是重复性事故，是造成事故的主要原因。

2.机二队司机林某某已经知道围墙可能会被货物挤压至倒塌，但没有报告相关管理人员，继续作业，导致围墙倒塌，是造成事故的次要原因。

三、责任认定

1. 库场管理部门负主要责任。其不按规定堆放货物，太靠围墙，导致了装载机在旁边作业时碰倒围墙事故。

2. 司机林某某负次要责任。其已经知道围墙可能会被货物挤压至倒塌，但仍继续作业，导致了事故的发生。

3.库场管理部门领导没有认真督促落实我司关于货物堆放的有关规定，埋下事故隐患，对此事故负有管理责任。

四、今后防范措施

1.机械队认真吸取事故教训，加强司机岗位责任心，提高安 50

全作业预见性，严格按照安全技术操作规程进行作业。

2.各机械部门以此事故为例，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，严格落实安全生产责任制，加强各岗位员工的安全培训教育，提高安全防范意识，强化作业全过程的安全监控。

3.库场管理部门安排堆场时，如靠近建筑物或围墙的，应在离建筑物或围墙的1.5米距离排放挡板，仓库员要严格督促，防止机械取料时碰撞建筑物或围墙；在仓库内堆放散装货物时，应在仓库的立柱围上挡板，防止机械取料时碰撞立柱。

4.由技术部门牵头，安全部门、库场管理部门、土建维修部门参与，近期组织开展仓库、码头、围墙等建筑设施的安全检查，需要加固或修复的，由工程技术部门制定修复计划。

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关于堆场水泥块脱落刮花火车头踏板的事件

一、事件经过

某月某日，某司库场中心管理人员发现某场某处水泥块突出，存在安全隐患，可能会影响火车卡运行安全。该管理人员及时以口头形式报告工程技术部。该部经理查看了隐患现场，要求维修部门处理。维修部门却因维修工程多，没有及时处理隐患现场，也没有采取任何防范措施，致使隐患进一步扩大。导致火车拉卡出港经过该场南时震动造成水泥块脱落，刮花火车头踏板。

二、事故原因分析

1．维修部门对事故隐患整改不力，且没有采取防范措施，是造成此事件的主要原因。

2．工程技术部没督促维修部门做好防范措施，是造成此事件的另一原因。

三、责任认定

1．维修部门主管领导负主要责任。该部在抽不出时间维修隐患时，没有及时做好防范措施，造成了事故的发生。

2．工程技术部经理负有领导责任。对隐患整改督促不力，造成了这次事故。

四、今后防范措施

对于今后发现的事故隐患，由使用部门采取有效措施防止危险状态进一步扩大，并及时通知工程技术部门安排处理，工程技术部门未能及时安排处理的，应采取有效防范措施，防止事故隐患进一步扩大。

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关于面包车与作业中火车卡刮碰的事件

一、事情经过

某月某日凌晨1：45，某装卸队工人在某股道装火车卡作业。当该道已装完卡，工人叫装卡斗机司机杨某某从北往南拉开道口，口岸单位面包车从某泊位绕过该道火车卡前往另一泊位，从该道绕过时火车卡已开始向南移动，装卸队指挥手方某见面包车驶入，吹哨示意面包车停车，而面包车司机没有听到，与正在拉动的火车卡刮碰，造成面包车两侧车门严重变形。

二、事故原因分析

1、面包车司机安全意识不强，见火车卡拉卡仍抢道，应负主要原因。

2、装卸队工人方某违章作业，拉卡时方某虽然已到火车卡后察看是否有障碍物，但未能遵守拉卡时要有人在车后指挥的规定，应负次要原因。

三、责任认定

1．此事经交警部门勘查认定，确认为交通责任事故。面包车司机负主要责任。该司机看见火车正在拉卡时，不是停下等，而是抢道强行通过，导致这起交通事故发生。

2．装卸队工人方某负次要责任。拉卡时方某虽然已到火车卡后看是否有障碍物，但没按规定到车后指挥，导致了事故发生。

四、今后防范措施

1．由该司有关部门制作“正在装卡，禁止通行”警示牌， 53

交给装卸卡作业部门使用；

2．严格落实装火车卡的有关规定，今后凡是装卸队负责指挥火车拉卡时，必须分别派专人在首尾第一车卡指挥，杜绝重复性事故发生。

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关于陈某某违反道口有关规定造成的事故苗头

一、事件经过

某年某月某日7时40分，某机械队装载机司机刘某驾驶装载机在某场转弯准备通过道口到另一场时，由于所经道口的第一股道两旁都停放了车卡，刘某没有发现机车正在其所经道口的第二股道往南送卡。而此时所经过的道口西面栏杆未放下，信号灯及铃声均无。刘某随后驾车通过第一股道，此时才发现该道口东面的栏杆已放下，第二股道正在送卡，于是赶紧倒车，避免了事故的发生。

二、事件原因

1.该道口当班道口工陈某某当班没认真检查道口设备，没有发现该道口西面控制栏杆升降、铃声、信号灯的控制电缆已断。而且，在机车正在其所经道口的第二股道往南送卡，道口东面的栏杆已放，而西面的栏杆放不下的情况下，未采取手持小红旗人工指挥的紧急措施，险些导致事故的发生。

2.该道口西面控制栏杆升降、铃声、信号灯的控制电缆铺设在地面，容易被机械碰、压或铲断，存在安全隐患。该道口队危险源辨识工作不到位，没有将此类情况列为危险源，更没有相应的防范措施。

三、事故责任

1. 道口工陈某某对此负有全部责任。其作为当班道口值班 55

员不认真检查控制栏杆升降、铃声、信号灯等道口设施的性能。且在机车通过道口，而道口设施性能存在隐患时，未及时采取手持小红旗人工指挥的紧急措施。

2. 该队队长黄某某对此负有一定的领导责任。不及时检查和修复道口设备设施，同时不对员工进行危险源辨识教育，造成了隐患发生。

四、防范措施

1.该道口队要认真吸取该事件的教训，教育员工当班时严格执行安全操作规程，接班认真检查，当班遇到特殊情况时（如停电、操控失灵等），应手持小红旗进行人工指挥。

2.该司技术部门安排并督促检查港内所有道口设施，对铺设在地面的电缆要挖沟，铁管套电缆埋进地下，避免重复性事件的发生。

3.各部门要以此事故苗头为例教育广大员工，安全工作来不得半点侥幸心理，人员和车辆通过道口时要做到“一停二看三通过”。

4.各部门要吸取事故教训，举一反三，深入细致开展危险源再辨识，并制定防范措施，加强检查、整改和验收。

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关于翻斗车轮胎充气过程中发生爆炸伤人事件

一、事情经过

某月某日上午，维修部门员工黄某某在更换小翻斗车后轮内外胎后，在充气过程中，因充气过量，造成压紧钢圈的8支M8螺栓被拉脱，钢圈弹出，导致其本人右手掌骨折、前额皮外伤的轻伤事故。

二、事故原因分析

1．黄某某安全意识淡薄，轮胎充气时未能看清楚轮胎应充气的标准气压，导致充气过量，是造成事故的主要原因；

2．压紧钢圈的8支M8螺栓反复使用，间隙过大，导致气压过大时螺栓被拉脱，是造成事故的另一原因。

三、责任认定

黄某某负全部责任。其违章给翻斗车轮胎充气，造成了钢圈弹出砸伤自己的事故。

四、今后防范措施

1．各部门要认真吸取事故教训，举一反三，把提高员工安全意识工作落到实处；

2．各部门要加强管理，组织员工学习岗位安全技术操作规程，教育本部门员工严格遵守规章制度，避免类似事故再次发生，确保我公司安全生产。

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关于擅自动用机械设备造成的事故

一、事故经过

某月某日16点40分，某机修厂员工张某某离开本工种工作岗位，来到木工车间做小板櫈。这时，刚好木工因事外出，车间内空无一人，由于张某做櫈子心切，立即开动电刨，拿起一块小木板，规格（33×17×1.5cm）放在电刨上，张双手按住木板在电刨上推向前，突然“啪”的一声，木板在即将推过电刨口时猛地跳动，张左手不慎伸进电刨口处，中指一节半、食指半节被刨刀铡断。

二、事故原因分折

因木板较薄、又短，过电刨时必须会引起跳动。张某某安全生产意识麻痹，本身不是木工，又未经木工同意，违反安全技术操作规程，造成了这次事故原因。

三、事故责任

张某某负事故的全部责任。其到木工车间去做小板櫈，没有经过厂领导同意。同时未经木工同意，自作主张，擅自动用电刨，违反劳动纪律和安全生产规章制度，造成事故发生。

四、今后防范措施

1．机修厂要加强员工的安全意识和业务知识的教育。

2．各员工要严格执行公司及部门的安全技术操作规程和有关规章制度，不能随便动用与本职工作无关的设备设施。

3．各部门各岗位员工要管好本职工作的设备设施、禁止无关人员进入本工作现场。

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关于6KV高压电缆短路的事故

一、事故经过

某月某日，库场管理部门安排自卸车把矿转入某道边矿池。某大型机械6KV高压电缆井（长1米、宽1米、高0.7米）位于该矿池靠某道边中间部位。库场管理部门指挥车辆堆矿时不考虑该井的用途而将它掩埋，事后该大型机械使用部门曾写《发现问题单》报告要求库场部门处理，但一直没有处理。至发生事故那天上午10时左右，机械队装载机在该道边矿池装卡作业，库场管理部门也没有告知装载机司机装卡时注意该电缆井。结果，司机在作业时把该机械6KV高压电缆井推塌，压破高压电缆其中一相的绝缘皮造成对地短路致使总开关跳闸。

二、事故原因分析

1．库场管理部门安排自卸车堆矿时没有考虑该6KV高压电缆井的用途而把其掩埋，是造成事故的主要原因。

2．机械电缆使用部门未能及时与库场管理部门、机械队沟通是造成事故的次要原因。

3．机械队盲目作业是造成事故的另一原因。

三、事故责任

1．库场管理部门对事故负主要责任。其现场管理责任心不强，违反集团公司《设施管理规定》，导致了事故的发生。

2．机械电缆使用部门对事故负次要责任。未能及时与库场 59

管理部门、机械队沟通，导致了事故的发生。

3．机械队负有一定责任。盲目作业，导致了事故的发生。

四、今后防范措施

1．库场管理部门现场管理人员要加强责任心，在管理中必须两手抓，即抓生产又要抓好安全，对货物堆放场地内的重要设施（如电缆沟、排水沟、围墙、灯塔等）要采取有效防护措施后才能堆货。严格遵守《设施管理规定》和各项安全生产规章制度，确保安全生产两不误。

2．现场各作业部门要互相沟通、协调。要多查、多提醒、多纠正。对存在事故隐患的危险因素要有预见性，及时把事故隐患消灭在萌芽状态。

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关于吸烟险遭火灾的事故隐患

一、事件经过

某月某日下午，某机修厂修理班三个施工组在车间修理机械。15点10分，因需汽油清洗机械零件，工人梁某、许某某俩人抬着一个油盆到油桶（位于本车间内西南角）处汲油。大约取了3.5公斤油的时候，梁、许俩人就把油盆放在油桶边，跑到车间候工椅上准备抽烟（距油桶约10米）。15点30分，另一施工组工人林某、黄某同志又拿着一个油盆到油桶处汲油。当林、黄俩人抬着盛有2公斤汽油的油盆路经梁某身旁、走出车间后，梁某刚好打火机抽烟，突然，他发现距身右侧3.5米远的地方燃着蓝气的火苗，（林、黄俩人经过的地方）沿着林、黄俩人抬油走过的地面上，向油桶方向窜去，随即点燃油盆内的汽油，引起了熊熊大火。由于工人发现及时，全车间的同志奋起灭火，经15分钟后，才将火扑灭。

二、事故原因分折

1．梁某安全意识麻痹，在靠近油桶的候工椅上抽烟，是造成这次事故的主要原因；

2．机修厂修理车间防火管理制度不严，班用的汽油长期存放在车间的角落里，且没做好通风措施，是造成这次事故的次要原因；

3、发生事故的当时，天气闷热风微、气候干燥，工人汲油 61

时，大量的汽油蒸汽散布于车间西南角，加上林某某、黄某俩抬油往回走时，路上漏洒有少量油滴，梁某打火抽烟时，点燃了不远处的汽油蒸气，继而漫延到油盆，导致了这次火警事故发生的另一原因。

三、事故责任

1．梁某对这次火灾事件隐患负有主要责任。明知汽油是易挥发的易燃物品，还在旁边吸烟，导致了这次火灾险情；

2．机修厂领导班子及修理车间班组长负有次要责任。不把清洗机械零件用的汽油，单独存放在通风良好、且易于取用的隔间。同时，没有制定严格的防火制度和汽油使用制度，造成了这次火灾险情。

四、今后防范措施

1．机修厂要制定放火安全责任制度，确定层层负责制，并加强对员工的防火知识培训；

2．车间主任、班组长要加强督促检查班组员工对防火制度的落实情况；

3．机修厂要对经常用的易燃易爆的液体、气体要单独存放，并有专人负责保管，且存放的地方要做好通风预防措施。

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关于变电所发生电击的事故

一、事故经过

某月某日日班，某变电所电工庞某某、黎某某两人当班，因当天是35KV4#柜油开关缺油，队安排利用中午休息时间进行加油。12点20分，班长何某某与当班民工黄某某、庞某某进行加油工作，何某某负责监护，黄某某负责装油，庞某某负责加油。12点40分，何某某提出顺便给10KV3#柜油开关加油（原没计划），随即拧开柜门，进柜欲攀上油开关而超过10KV安全距离时，被电猛击，电流从右手掌通过左臂与柜边缘处产生放电现象，何某某立即被轰倒在柜外地面上休克过去。庞某某见状急忙上前救护，对何某某施行人工呼吸。黄某某则急忙打电话告诉医疗所，后就协助庞某某对何某某进行救护工作，经过约10分钟的人工呼吸后，何某某开始恢复呼吸。庞某某、黄某某两人急忙把伤者抬到门口通风处继续进行抢护。这时，医生已随救护车赶到，对何某某继续施行人工呼吸，随后与赶来抢救的医务人员将何某某抬上救护车，开回医院继续抢救，后何某某脱离了生命危险。

二、事故原因分折

何某某欲对10KV3#柜油开关加油时，一时疏忽了该柜隔离开关没有打开，油开关上部仍然带电，当何某某把手伸向油开关时，是发生电击事故的主要原因。

三、事故责任

何某某对事故负全部责任。何某某作为班长违反规定，欲对10KV3#柜油开关加油时，一时疏忽了该柜隔离开关没有打开，油开关上部仍然带电，当何把手伸向油开关时，就发生了上述电击 63

事故。

四、今后防范措施

1．各单位要加强对员工的安全教育工作，克服麻痹大意，牢固树立安全第一的思想。

2．对电工要定期考核《电气安全操作规程》、《电气检修规程》，提高职工的安全技术水平。

3．要加强对检修制度的管理，严禁遵守安全技术操作规程，非特殊情况，不准带电作业，以杜绝重复性事故的发生。

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