户县第八中学

矛盾纠纷调解协议书

甲方：高三.4班 田 瑾

乙方：高一.3班 张舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。 根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300 ；

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人： 监护人：

乙方当事人： 监护人：

调解人：

户县第八中学

20xx年9月22日

 

第二篇：社会矛盾纠纷调解协议书

青峰初中学生矛盾纠纷调解协议书 当事人甲：姓名：性别：年龄：班级：家长姓名：

家庭住址：联系方式：

当事人乙：姓名：性别：年龄：班级：家长姓名：

家庭住址：联系方式：

当事人丙：姓名：性别：年龄：班级：家长姓名：

家庭住址：联系方式：

矛盾纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

1

2

3

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，每位当事人、学校各持一份。如当事人对本协议存在异议，建议通过司法程序解决。

当事人甲家长（签名或盖章）：当事人乙家长（签名或盖章）：

当事人丙家长（签名或盖章）：

调解人员（签名）：学校（盖章）：

年月日