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本人 (身份证号码: )

性别 ，年龄 ，自愿报名参加 昆明中国国际旅行社有限公司 旅行社20xx年 月 日大理丽江西双版纳 天 晚，(散客拼团）旅游团队（详细行程及标准见旅游行程表）。在此期间，如因本人自身身体原因引发的疾病或身故，与旅行社或其它第三方无关，由此产生的费用及一切后果由本人及其亲属自行承担和支付。

特立此据

立据人签字：

监护人签字：

20xx年 月 日

 

第二篇：免责声明

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