药品销售价格保证协议书
甲方:
乙方:泰州三九医药有限公司
甲,乙双方经友好协商,就乙方代理销售甲方系列产品一事达成如下协议:
1、甲方同意乙方在泰州市范围内代理销售甲方系列产品,其规格为 ,甲方以每盒(件/瓶/包/支/只/张等)元的价格向乙方供货。
2、甲方向乙方提供的相关产品的价格必须为甲乙双方共同确认同意的价格(不含税)。甲方单方面确定的价格,乙方不予采用。
3、甲方应向乙方提供合法、有效的符合国家或省物价部门核定的相关产品的价格批文。
乙方如发现甲方提供的产品价格批文与国家或省物价部门的的定价有出入时,乙方会及时通知甲方进行相应的价格调整,甲方在接到乙方的价格调整书面通知后,应当于3日内将调整后的产品价格以书面形式通知乙方,否则给乙方造成的损失全部由甲方承担。
4、对政府限价、市场指导价和企业自行定价的产品,甲方要明确告知乙方,否则如乙方因甲方未履行告知义务,造成乙方被卫生、药监或价格等政主管部门处罚时,其损失由甲方承担。
5、甲乙双方如有一方发现确认的价格不适应市场或其他原因需要进行价格变更时,双方应当及时沟通,新的价格必须由甲乙双方共同协商确定并重新签订价格协议保证书。
6、甲方有义务向乙方提供底价税票,如乙方对单价、
金额另有要求时,甲方应与乙方主动沟通协商解决。
7、乙方在泰州市范围内代理销售甲方的***系列产品时,享受同城价格保护待遇,在销售过程中,如乙方发现同城其他药店销售该药品的价格低于乙方药店的售价,或有顾客投诉乙方药店所售该产品价格高于其他药店时,乙方将对甲方损害乙方经营形象的行为实施处罚。第一次处罚500元,第二次处罚1000元,同时甲方必须赔偿乙方的经营损失。
8、本协议签定后,乙方若未能在七日内汇款进货,视为放弃,本协议自动失效。
9、当发生不可抗拒因素时,本协议自动终止。如因乙方的违法违规行为造成约定产品在约定区域无法销售时,本协议自动终止。本协议终止后,甲方提供的一些法律文件同时废止。
10、未尽事宜双方协商解决。本协议有效期***年。期满后,如双方同意继续合作,可续签新协议。
11、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签字之日起生效。
甲方: 乙方:
签定日期: 年 月 日 签定日期: 年 月 日
英德市人民医院
使用自费药品协议书
科 室 : 住 院 号: 患者姓名: 性别 年龄 床号 地址: 联系电话:
监于您的病情需要,医师认为需要使用下列药品:
⒈ ⒉ ⒊ ⒋ ⒌ 根据广东省公费医疗、大病统筹的规定、上述药品属于自费范畴,如你同意使用,请在此协议书上签字。
本人(家属)明确表示:
□同意使用 (以上药品序号) □不同意使用 (以上药品序号) 患者签名:
患者家属(配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者特定药物的其他直系亲属)签名:
(需附有效证明号码、身份关系证明材料、授权文书)
年 月 日 告知医师签名:
年 月 日
英 德 市 人 民 医 院
使用乙类药品、特殊检查、特殊治疗协议书 科 室 : 患者姓名: 性别 年龄 床号 住 院 号 地址: 联系电话: 监于您的病情需要,医师认为需要使用以下乙类药品、特殊检查或特殊治疗:
⒈ ⒉⒊ ⒋ ⒌ 根据广东省公费医疗、大病统筹的规定、乙类药品自费10%,血透自费10%,碎石、高压氧仓自费20%,特殊检查(MRI、CT彩超等) 、一次性材料自费30%,晶体自费50%,如你同意使用,请在此协议书上签字。
本人(家属)明确表示:
□同意使用 □不同意使用 (以上药品序号) 患者签名:
患者家属(配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者特定药物的其他直系亲属)签名: 年 月 日 (需附有效证明号码、身份关系证明材料、授权文书)
告知医师签名: 年 月 日
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