卫生院医疗事故赔偿协议书

协 议 书

甲方:_傅村街道卫生院___ (医疗机构) (当事医生)

乙方:____________________ (患方) (患者家属) (与患者关系)

关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

第一条、患者基本情况及事件过程:

姓名:______________住 址:____________________________

身份证号: ____________________________

电话:____________________________

20xx年3月4日患者柳梅花因在傅村街道卫生院输液(丹参注射液)产生过敏反应,经医院积极脱敏处理后转入微山县人民医院。经在人民医院治疗后,现已完全康复。经医生本人(朱九林)和患者家属协商,在微山县人民医院住院费用(壹万陆仟伍佰玖拾元整)由朱九林负担并一次性给付患者现金六千元。至此以后,患者柳梅花与傅村街道卫生院及朱九林不再有任何医疗纠纷。今后,患者柳梅花出现任何情况及疾病均与傅村街道卫生院及朱九林无关。双方达成协议并签字为证。(如因此次(20xx年3月4日)输液过敏反应造成后遗症,经司法部门鉴定确系因此次过敏反应造成,双方协商或经司法部门解决。)

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方除负担住院期间医疗费用外,另外再一次性支付乙方人民币_6000_元,该费用包含误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条 违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方: 见证人: 见证人: 见证人:

日期: 日期: 日期: 日期: 日期:

 

第二篇:医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名: 年龄: 性别: 籍贯:

身份证号: 住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

10、住宿费: 元;

11、精神损害抚慰金: 元;

住 址:

医疗事故赔偿协议书

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: 元(不超过2人) 合计: 元

五、 赔偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

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