医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名 ： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 职业： 协议地点：

患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）

第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。患者或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打收条领取补偿款。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，并支付双倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期： 年 月 日

 

第二篇：医疗纠纷和解协议

医疗纠纷和解协议

甲方： 医院

乙方： 男(女)， 岁人，住址： 身份证号 代理人（与患者关系身份证 患者 ，主因 于 年 月 日至 年 月 日在甲方住院治疗（就诊）。因乙方对医疗后果不满意，甲、乙双方发生争议，但均愿通过协商解决，故甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商和慎重考虑，达成本协议，共同遵照执行。

第一条 本协议所依据的相关数据：

1度职工平均工；

2度城镇居民平均生活；

3、 市居民最低生活保障标准 元；

4、 市出差伙食补助标准（省内）每天15元。

第二条 赔（补）偿项目及计算方法： 1、 医疗费 2、 误工费÷365

3、 住院伙食补助费：15元

4、 陪护费： 元÷365× ×1人= 元

5、 残疾生活补助费： × 年×？%= 元

6、 被抚养人生活费

7、 精神损害抚慰金

8、 交通费: 元

9、 因患者的不良后果系由疾病本身的复杂性和医疗行为双方面原因所致,故医院赔偿额为（1～8项之和）×？%

第三条 甲方同意自本协议生效后三日内一次性向乙方支付本协议 第二条规定的款项共计人民币 元整。

第四条 自甲方依协议约定支付全部款项后，双赔（补）偿人民币 万元整即转换为乙方向甲方的借款，乙方应无条件返还甲方已向其支付的全部款项，且不以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方（盖章） 乙方：

签名：

年 月 日 年 月 日

法定代表人： 乙方代理人：签名：