工伤事故死亡赔偿协议书(示范文本)
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甲方:××××有限公司(用工企业名称)
法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:
甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生,供养亲属情况:
父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 甲方:(盖印) 委托代理人: 乙方: ××××年××月××日
死亡赔偿协议书
甲方:左权县教育科技局
乙方:
现乙方受受害人供养的全体亲属委托死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码: 乙方 ,于20xx年8月27日在左权四中甲醇爆燃事故中受
伤,经抢救无效死亡。乙方 供养亲属情况:
母亲:姓名 出生日期: 家庭住址:左权县辽阳镇四里垢村
为妥善处理和国合同法》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等
协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元;
二、甲方一次性赔偿死亡补助金元;
三、供养亲属一次性补偿费用元;
四、其他费用:在上述款项基础上,甲方自愿另行一次性赔偿乙
方供养亲属补助金 元。
上述一、二、三、四项合计人民币 元(大写人民币 元整);
四、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方名下的 银行, 银行账号: 。
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
七、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,公安机关留存四份。
甲方:(签章)
委托代理人:
乙方:(捺印)
身份证号:
见证人:(注明与受害人之间的关系)
20xx年10月30日
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