陈××工伤死亡赔偿协议书

甲方：1、罗××，陈××之子。

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

3、倪××，陈××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

 

第二篇：甘怀承工伤死亡赔偿协议书12

甘怀承（曾用名谢定宣）工伤死亡赔偿协议书

甲方：刘兴斌

四川省广元市朝天区平溪乡毛坝村一组

身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

乙方：1、甘永显，甘怀承之父 身份证号码： 51xxxxxxxxxxxx

2、付大秀，甘怀承之母 身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

3、甘怀敏，甘怀承之妻 身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

4、甘 果，甘怀承长子 身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

5、甘德昭，甘怀承次子 身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

现 甘怀中、谢定春 受甘怀承供养的全体亲属委托（特别授权）处理甘怀承死亡的相关善后事宜。甘怀中居民身份证号码：51080219691016421ｘ 谢定春居民身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

甘怀承系甲方临时雇用工，因20xx年5月21日在武威市凉州区张义镇中坝村三组组立750kv永金线1回176#铁塔时，从铁塔上跌落，抢救无效死亡。甘怀承，性别 男，41岁，身份证号码：51xxxxxxxxxxxx ，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：甘永显， 年龄：73 岁，出生日期：19xx年 09月 25 日

家庭住址：四川省广元市朝天区转斗乡中心小学

母亲：付大秀， 年龄：72 岁，出生日期：1939 年 03月 20日

家庭住址：四川省广元市朝天区转斗乡黎明村5组

配偶：甘怀敏， 年龄：38 岁，出生日期：1972 年 11 月11日

家庭住址：四川省广元市朝天区转斗乡黎明村5组

长子：甘 果， 年龄：13岁，出生日期： 19xx年 09 月03日

家庭住址：四川省广元市朝天区转斗乡黎明村5组

次子：甘德昭，年龄7个月， 出生日期：2009 年 11月02 日

家庭住址：四川省广元市朝天区转斗乡黎明村5组

为妥善解决甘怀承死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

1

甲方向乙方支付全部费用，包括甲方赔偿乙方丧葬补助金、乙方供养亲属补助

金、甲方一次性赔偿死亡补助金、合计人民币贰拾玖万元（290000.00元）。甲方

支付抢救、遗体停放、火化、以及亲属在出事地的食宿开支。甲方给乙方另加肆仟

元来回路费。

双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政

策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于甘怀承工伤死亡所产生的各项权利及所享有

仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不

得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的

全部款项。

二、付款方式和期限：

甲乙双方商议决定对死者遗体火化后，甲方向乙方支付全部赔偿金贰拾玖元

整，支付方式为转账支付，乙方开具收款收条。甲方愿意支付的肆仟元亲属来回

路费，以现金的形式支付。乙方负责赔偿款在甘怀承供养亲属间依法合理分配。

如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。乙方指定账号：

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。

2、乙方保证在签署本协议时，确认其为甘怀承的全部直系亲属，并已得到

所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所

涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿

的基础上签订本协议。

四、其他

1、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

2、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，自双方签章之日起生效。

甲方签字： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

2