医疗纠纷调解协议书 甲方:彭州太平场医院 地址:彭州市致和镇太平社区 联系电话:028-86761789 邮政编码: 611900 乙方: 李运苗 性别: 女 年龄: 35 身份证号码:51xxxxxxxxxxxx 住址:彭州市致和镇元通村4组 联系电话: 130xxxxxxxx 邮政编码:611900 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料)
甲、乙双方就患者 高城志 (身份证号码: 51xxxxxxxxxxxx )
于 2014 年 3 月 17 日在甲方接受阑尾切除术手术后产生的麻醉并发症问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,经双方充分协商,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.甲方就本次医疗纠纷一次性支付乙方人民币40000.00元(肆万元整);
2.本协议达成即日起,乙方出现与此相关所有症状及治疗均与甲方无关;
3.本协议达成即日起,乙方不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任,并放弃一切法律所涉及的诉讼权利;
4.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金人民币
300000.00元(叁拾万元整)。
5.本协议一式 2 份,甲乙双方各执一份,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
6.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
年 月 日 年 月 日
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称:永州市第三人民医院
调解机构:永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者(或代理人)的姓名: 与患者的关系:
患者 于 年 月 日因 在医院方住院(门诊) 科治疗,其间,医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议:
1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿: 人民币 (¥ 元 )。
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结,患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。
4、 本协议一式三份,医患双方各执一份,具有同等法律效力,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方代表人(签章):
调解机构(代表人署名):
患方(或法定代理人)签字:
签注日期: 年 月 日
注:患者或(及)代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。
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