最新执业医师变更申请表

医师变更执业注册申请审核表

姓名: 

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:         年     月     日

中华人民共和国卫生部监制

填  表  说  明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

 

第二篇：执业医师变更

医师变更执业注册申请审核表

姓 名： 医师资格

医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、 本表提供变更医师执业注册事项使用。

2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面

的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师

执业证书编码。

5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟

变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构

诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、 如填写内容较多，可另加附页。

表1

表2

表3

表4

表5